EQUIP D’ATENCIÓ AL PACIENT CRÒNIC COMPLEXE DEL BAIX LLOBREGAT NORD

 

Institut Català de la SalutServei d’Atenció Primària Alt Penedès-Garraf-Baix Llobregat Nord

Silvia Porcuna AlférezInfermera gestora de casos

INTRODUCCIÓ

• El procés d’envelliment en les últimes dècades per l’augment de l’esperança de vida de la població ha fet augmentar la incidència i la prevalença de malalties cròniques, degeneratives i incapacitats.

• Això fa que les necessitats de salut de la població siguin cada cop més complexes i s’hagi de canviar el model d’atenció creant nous serveis per atendre aquest tipus de persones.

• Des de el nostre territori es va valorar la implantació de la nostra Unitat per millorar la qualitat i continuïtat de les cures d’aquest pacients.

Al nostre territori disposàvem d’una infermera d’enllaç des de 2005. Al 2009 s’incorpora una altre infermera gestora de casos. Totes dues donaven servei a part del nostre territori.

Al 2010 s’inicia un projecte de seguiment telefònic per pacients crònics a un ABS del territori .

ELS INICIS

Gestió del Cas

Funció Enllaç

Seg.

telefònic

U T A C C

Al 2011 es va plantejar unir les tres funcions i fer-les extensibles a tot el Baix Llobregat Nord.

TERRITORI I DISTRIBUCIÓ DE LA POBLACIÓ

• Població: 131.258 habitants• 6 Equips AP• 18 Centres d’Atenció Primària• 12 municipis• Extensió total: 254’12 km2

6

DESCRIPCIÓ DE LA UTACC.

• Es tracta d’una Unitat Territorial d’Atenció a la Cronicitat i la Complexitat inicialment formada per 4 infermeres gestores de casos d’atenció primària.

• Cada una de les infermeres som referents a una zona del nostre territori per integrar els processos d’enllaç, gestió de casos i seguiment telefònic al pacient amb complexitat.

A LA ACTUALITAT

• Al 2014 s’afegeix una infermera per desenvolupar les mateixes funcions a les residències del territori i un metge.

• S’incorpora el EAR (Equip d’atenció a les residències).

OBJECTIUS

• Identificar pacients amb situació de complexitat o amb risc i/o alta dependència, i oferir a la persona i als seus cuidadors una prestació de serveis integrats adequats a les seves necessitats de forma planificada.

• Fer suport als equips d’Atenció Primària en el control i seguiment del pacient crònic complex i en situació de malaltia crònica avançada (PCC/MACA).

• Seguiment proactiu i/o vigilància per a prevenir descompensacions, reduint visites a urgències i reingressos innecessaris (PCC/MACA)

OBJECTIUS

• Garantir el continuum assistencial en un model de xarxa de serveis sanitaris i socials (Programa PREALT).

• Millorar la autocura i la qualitat de vida del pacient.

• Prevenir o retardar la discapacitat i mantenir o millorar la capacitat funcional .

• Atenció al final de vida

• Garantir el recurs més adient per al pacient en funció de la situació i necessitats de salut.

PORTA D’ENTRADA

Equips d'Atenció Primària

Hospitals d’Aguts

Centres sociosanitàris

Recerca Proactiva

VALORACIÓ INTEGRAL PACIENT/CUIDADOR

•Funcional: ABVD (Barthel) Instrumental (Lawton-Brody)

•Cognitiva: Pfeiffer

•Social: Tirs, situació llei dependència, ajudes a domicili.

•Riscos: Nutricional (Desnutrició, disfagia...), Caigudes de repetició, UPP x immobilitat.

Valoració – tests i escales

•Exploració del Pacient

•Pressa de constants

Exploració:

•Verificar adherència ttmt. Farmacològic

•Compliment terapèutic: dieta, exercici, técnica inhaladors, oxigenoteràpia...)

•Utilització de blister setmanal

Revisió tractament

•Signes i síntomes de inici descompensació.

•Recomanacions higiènico-dietétiques

•Horaris i telèfons de contacte per assegurar atenció 7 x 24.

•Es deixa tot per escrit amb el nostre telèfon mòbil per consultes

Educació sanitaria

ES PROGRAMA 1ª VISITA DOMICILIARIA:

Es programarà visita domiciliaria de seguiment• Exploració del pacient i pressa de constants.• Avaluació del compliment terapèutic (farmacològic i no

farmacològic).• Avaluació de l’educació sanitària.

Planificació proactiva de l’atenció

• Seguiment telefònic i visites a domicili per gestora de casos.

• Coordinació visites amb el seu EAP.• Elaboració d’un Pla d’Intervenció Individualitzat.• Consultes directes del pacient/cuidador al telèfon

referència.

Activació de recursos territorials o vinculació amb diferents serveis assistencials

SEGUIMENT EN SITUACIÓ D’ESTABILITAT

REAGUDITZACIÓ O DESCOMPENSACIÓ

Descompensació al domicili

• Activar visita domiciliaria (UTACC, EAP, CUAP) per valoració situació.• Valorar signes de alarma segons patologia crónica UCIES• Si no presenta signes d’alarma evaluar aumentar tractament

farmacològic o activació de altre dispositiu territorial Seguiment 24h.

• Recordar telèfons, horaris i signes de reconsulta.

REAGUDITZACIÓ O DESCOMPENSACIÓ

Situació d’hospitalització

• Inclussió en programa PREALT• Programació de domicili a l’alta per valorar canvis a la situació previa

ingrés.• Conciliació terapèutica.• Activació de recursos si precisa.• Coordinació amb EAP

CARACTERíSTIQUES DEFINITORIES

CoordinacióComplexitat

La GESTORA DE CASOS es caracteritza per :

COORDINACIÓ

• Oxigeno a domicili.

• Rehabilitació domiciliaria

• Residències• Centres de Dia• Serveis Socials

• Especialistes• UFISS –Prog.

PREALT• Hospital de Dia• UCIES

• PADES• U.

Deteriorament Cognitiu

• Hospital de Dia

Atenció Primària

Treball Social

Hospitals

d’Aguts

Socio-sanitaris

GESTORA DE CASOS

COMPLEXITAT

MULTIMORBIDITAT

MULTIPLICIDAD

INESTABILIDAD

PROGRESSIÓ

FRAGILITAT

GRAVETAT

INCERTESA

MANCA D’ACORD

CAS CLÍNIC

Home de 82 a. amb MPOC Gold IV que ha ingressat per agudització. S’activa PREALT que la UFISS del Hospital en envia a la UTACC.

La infermera referent de At. Primària fa visita domiciliària per valoració post-alta hospitalària

Es deriva a UTACC per valoració gestora de casos. Pacient amb multimorbilitat (MPOC, DM, ICC) amb 3 ingressos per descompensació a darrer any.

CAS: VALORACIÓ MULTIDIMENSIONAL

VALORACIÓ FUNCIONAL

•Barthel 60. Lawton-brody 4•Deambula amb dificultat amb bastó. •Precisa Supervisió, no refereix caigudes.•Mínima ajuda per transferències i per pujar –baixar escales.•Dispnea a petits esforços. Portador d’oxigen domiciliari. Incontinència urinària d’urgència

VALORACIÓ COGNITIVA

•Pfeiffer 1 error. Moryscky-Green: 2•Estudis primaris. Treballava de soldador. •Molt comunicatiu, fa preguntes, participa durant la visita. Expressa que vol estar a casa, no vol separar-se de la seva dona

CAS: VALORACIÓ MULTIDIMENSIONAL

ADHERÈNCIA TRACTAMENT

•No pren correctament diürètics per evitar anar al WC. •Es detecta dificultat de compresió del tractament farmacològic.•No utilitza càmara inhalatòria.

VALORACIÓ SOCIAL

•Conviu amb la seva dona de 78 anys, amb limitacions funcionals per malaltia osteoarticular i dèficit auditiu.•Tenen suport dels fills que no conviuen al domicili pero la càrrega de l’atenció recau en una filla.•No tenen valoració llei dependència ni cap suport social•Test Zarit (filla): 58 Sobrecàrrega intensa.

PACIENT CRÒNIC COMPLEX

VALORACIÓ INTEGRAL

Tos des de nit amb augment de dispnea i mucositat. No expectoració

Roncus i sibilants •Sat O2: 94%, aument de l’expectoració i canvis color

Avisem al seu MG que modifica tractament•Es programa visita de seguiment en 24h•Millora de síntomes. Es deixa programació de visites

CONSULTA TELEFÒNICA

Exploració:•Aument de 3 kg de pes, edemes mal.leolars.•Aument del cansament i del perimetre abdominal•Ortopnea . Sat O2 94%

La adherència al tractament es adequada.•No hi ha canvis en el hàbits dietétics.

Coordinació amb el seu metge•Es pauta aument del diürètics•Seguiment a les 72h, no hi ha millora•Es deriva a Hospital de DIA per tractament endovenós

VISITA SEGUIMENT

CONCLUSIONS

El entorn determina la complexitat del cas

La adherència terapèutica i la educació sanitària com a punt clau en la evolució del malalt

La INFERMERA GESTORA DE CASOS optimitza i agilitza l’accés al dispositiu més adient per al pacient en funció de la seva

situació clínica.