MESA REDONDALA ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN

La reorientación a la Cronicidad: Kit de supervivencia

para la medicina públicaJosé R. Repullo

Escuela Nacional de Sanidad / Instituto de Salud Carlos IIIjrepullo@isciii.es

i• 1- Malos tiempos:

– década “chunga”

• 2- Sostenibilidad: – ¡nos la jugamos!

• 3- Kit de supervivencia: – yes we can!

• 4- Los crónicos son parte del problema, – ¡pero también de la solución!

• 5- El cambio organizativo a explorar

• Epílogo

1Malos

tiempos: – la década “chunga”

Malos

tiempos: – la década “chunga”

Digamos la verdad…

• El marco económico– 5 años malos– 5 años de “ya veremos”

• Escenario actual– Lo que recaudamos nos deja sin dinero en

noviembre– Lo que debemos (deuda soberana) obliga a pagar

cada año 575 € de interés per cápita– Añadir la “soberana deuda” en los cajones (400 €

per cápita en la sanidad autonómica?)– Si quisiéramos “liquidar” la actual deuda (700.000

millones de €) tocaríamos cada uno a 15.000 € • Ojo; como el PIB/capita son 23.874 €, si se hiciera

proporcional a la renta las enfermeras pagarían 30.000 y los médicos de 45.000 para arriba)

¿qué haremos?

• Opciones:– Recorte en el gasto

• Podadora• Bisturí

– Cambios organizativos• Mejorar eficiencia de organizaciones públicas

– Cambios estructurales• Cambiar componentes de la arquitectura

económica e institucional– ¿hay conciencia o voluntad de hacerlo?

• NO HACEMOS NADA– ¿esperamos a una milagrosa reactivación

económica?

2 Sostenibilidad: ¡nos la jugamos!

Sostenibilidad: ¡nos la jugamos!

Década crítica para los servicios públicos de salud

• Escenario peligroso– Insuficiencia fiscal crónica y grave– Mayores necesidades sociales

• Compiten por presupuesto

• Deslizan demandas asistenciales

– Complejo tecnológico e industrial muy activo, influyente y desesperado

– Profundización de la medicalización del malestar (+demanda)

– Cambios: envejecimiento y cronicidad (+necesidad)

– Erosión de valores de solidaridad y equidad

• ¡sálvese quien pueda!

CONGRESO SEDAP CORUÑAPeter Key ha lanzado una advertencia muy seria: “La próxima década va a traer grandes retos para los sistemas sanitarios, estamos al borde de una gran crisis, quizás la peor en la historia de los sistemas. Asegurar el futuro es el gran reto: no quiero asustar, pero hay un peligro real, en la próxima década, para cosas de los sistemas sanitarios que nos importan muchísimo; esta crisis es la peor, costará más recuperarse”…http://saludequitativa.blogspot.com/2010/11/xiii-congreso-de-la-sedap-el-medico.html

No vale lo de siempre…

• Situación comparable con la crisis de los 70

• Es la segunda gran crisis de los sistemas sanitarios desarrollados– La de mitad los 70 fue

financiera, de racionalidad y de legitimación

– La actual añade los componentes de globalización, mal gobierno y valores

• Globalización…– Reajuste planetario de

riqueza y bienestar

– Sólo los países inteligentes, ingeniosos y cooperativos, retendrán niveles significativos de mayor bienestar

3 Kit de supervivencia:

yes we can!

Kit de supervivencia:

yes we can!

Contamos con reservas de la década prodigiosa

• Sanidad ha crecido más que la economía en estos años

• Hay músculo y hay grasa

• Usar la grasa para la travesía del desierto

Cómo movilizar los recursos (sostenibilidad interna)

1. Aumentar la productividad de centros, servicios y profesionales: delegación, informatización organización.

2. Movilidad intra-sectorial de los recursos: redes hospitalarias abiertas y reorganización regional de la “alta especialidad”

3. Redistribución de cargas y ajuste correspondiente de recursos: sistemas de capitación ajustada y contratos de gestión de segunda generación (pivotados desde atención primaria)

4. Priorizar lo que añade más valor (función planificadora inteligente, y limitación de distractores políticos en la asignación)

5. Reorientación del sistema hacia los pacientes con enfermedades crónicas: combatir la triple crisis…

6. Fomentar y desplegar motivaciones intrínsecas y trascendentes:– los sanitarios deben apropiarse en positivo el SNS para defenderlo de todos los

que por acción o por omisión lo ponen en peligro (tanto jefes como compañeros)

http://www.atlasvpm.org/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=521&hijos=462&indice=1&subindice=0&nieto=15&marcado=1

Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad

AHORRAR EN LO INAPROPIADO

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3

Bryan Jennett. High technology medicine: benefits and burdensLondon : The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1984.

(traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf )

• 1) si es innecesario, es decir que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos;

• 2) si es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento;

• 3) si es inseguro, porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio;

• 4) si es inclemente, porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y

• 5) si es insensato, porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas [22].

4Los crónicos son parte del problema,

¡pero también de la solución!

Los crónicos son parte del problema,

¡pero también de la solución!

Gil V, Barrubés J, Alvarez JC, Portella E. Sostenibilidad financiera del sistema sanitario. 10 medidas estructurales para afrontar las causas del crecimiento del gasto. Barcelona: Antares Consulting S.A; 2010 http://www.antares-consulting.com/content/update/publicaciones/documentos/1306313081104045.pdf

Triple crisis + paciente crónico

• Tres dolencias relacionadas– Medicina– Médicos– Sistema Sanitario

• Un cambio del entorno desfavorable– Enfermo crónico,

pluripatológico y frágil

La triple crisis sería…

• Una “mala medicina” basada en “excelentes procedimientos”,

• médicos insatisfechos que no entienden su malestar y lo atribuyen a sistemas sanitarios o a pacientes

• y sistemas sanitarios cada vez más ineficientes e insostenibles

MEDICINA: ciencia y arte médico

• Pérdida del paciente en medio de tanto desarrollo de la ciencia la técnica

• Hiper-especialización ingobernable

• Repliegue del rol profesional al de experto o tecnólogo

Los médicos somos cada vez más infelices practicando la medicina atolondrada

• El decálogo de la práctica clínica atolondrada por la hiper-especialización

1. Cada síntoma una exploración2. Cada órgano una especialidad3. Cada parámetro anormal un medicamento corrector4. Cada problema una intervención5. Cada efecto adverso o complicación una nueva acción (ni un

paso atrás)6. Nunca un adiós, sólo un hasta luego (revisión a los 12 meses)7. Prohibido pensar en más de un síndrome o problema a la vez8. Prohibido mirar lo que no es nuestro en la historia clínica9. Prohibido hablar con otras especialidades (del enfermo, claro…)10.Ignorar al médico de primaria salvo que queramos mandar al

paciente a la “papelera de reciclaje”

La comorbilidad se reinterpreta como problema principal

• Si el paciente que llega tiene un problema agudo y bien acotado, que cae de lleno en la especialidad, la respuesta asistencial es razonablemente buena;

• pero si tiene otra comorbilidad, lo habitual es derivarlo a otro servicio especializado (raramente a la atención primaria), y mucho menos abordarlo directamente con los propios conocimientos médicos generalistas que se suponen a cualquier facultativo).

• El servicio interconsultado recibe al paciente, y tiende a identificar la comorbilidad como problema principal instaurando procesos diagnósticos o terapéuticos no acoplados con el proceso principal.

• La historia clínica electrónica permite saber qué está ocurriendo en paralelo… pero no garantiza que seamos conscientes de la multiplicidad de intervenciones: no percibimos lo que no miramos

Conciencia creciente de la irracionalidad del modelo

• Rendimientos decrecientes del gasto sanitario en salud

• Evidencias dolorosas de la fragmentación asistencial

• Movimientos autocríticos desde la propia profesión:– Garantía de calidad,

evaluación tecnológica, MBE, bioética, etc.

• Se introduce con fuerza creciente los paradigmas de gestión clínica e integración

MBE y buena medicina: alineada con la sostenibilidad de los sistemas

• En un contexto de crisis de la innovación efectiva– Mejor medicina es más económico,

más apropiado y más compasivo

• Quedan por resolver algunos dilemas: – ¿qué hacer con lo escasamente

efectivo pero insoportablemente caro?– ¿qué hacer con la medicalización del

malestar en las sociedades post-modernas?

¿Soluciones sofisticadas?

• Muchos términos– Organizaciones

Sanitarias Integradas– Modelo Kaiser– Chronic Care Model– …

• Pero tratar bien a pacientes con enfermedades crónicas no puede ser ni tan difícil ni tan sofisticado

Soluciones¿High tech?: alta tecnología¿High touch?: alto contacto

Se trata de cambiar la visión, elementos de organización, y modular los potentes incentivos e inercias que impiden a los profesionales ser virtuosos

Cambio progresivo en el concepto de cronicidad

– Temporalidad:• enfermedad crónica

– Afrontamiento del paciente

– Complejidad• Efecto multiplicador de la

comorbilidad– Manejo clínico

– Fragilidad• Vulnerabilidad biológica, psicológica

y social (complejidad ingobernable)– Manejo socio-sanitario,

antropológico y humanístico

En esencia los “modelos” dicen:

• Estratificar y focalizar atención singularizada a los más frágiles y complejos (case management)– Bueno para ellos y para la

organización sanitaria (altos frecuentadores inplanificables y para los cuales los servicios sanitarios actuales son tóxicos)

Y también dicen…

• Que para las demás enfermedades se haga– Una buena medicina

colaborativa (red) basada en la evidencia y orientada a la prevención

• “disease management”

– Y una capacitación y responsabilización del paciente y su familia para que asuman los autocuidados

En resumen, se orientan a:

• Focalizar esfuerzos en aquellos que más lo necesitan

• Delegar para facilitar la productividad de los esfuerzos

• Construir organización que facilite acciones razonables

Redirigir la atención a los que más nos necesitan

Lo que decían Cochrane y Holland en 1971

“Es más agradecido tratar sanos que enfermos”

Cochrane A, Holland WW. Validation of screening procedures. Be Med Bull. 1971;27:30-4

5 El cambio organizativo a explorar

El cambio organizativo a explorar

Cambios en los Sistemas Sanitarios

• Políticas de gestión del conocimiento y MBE– La efectividad está alineada

con la sostenibilidad

• Políticas de atención al enfermo crónico– Al enfermo, no a la cronicidad

de cada especialidad

• Políticas hacia la integración asistencial – Organizativa– Funcional– De servicios – Clínica

• ¿Integración basada en el hospital o en la atención primaria?

Razones clínicas para que la Atención Primaria tenga un papel determinante

• Diagnósticas– Evitas achicharrar a los falsos positivos

• Pronósticas– Evitas sustos de muerte a los verdaderos positivos cuando no

hay alternativa• Balance de cuidados

– Evitas despilfarro en recursos haciendo las mismas cosas más racionalmente (delegación, automatización, abstención)

• Sensatez clínica– Evitas acciones insensatas por acumulación de problemas y de

especialistas adheridos a los problemas• Autonomía del paciente

– Facilitas respetar la no intervención que desea el paciente, y evitas intervenciones inclementes (¡no me salveís de nuevo la vida, por favor!)

¿Compatible MBE y Complejidad?

¿Una guía cura, dos dudan, y tres guías… muerte segura?

Es compatible MBE y la Complejidad, si…

• la mejor evidencia ayuda a informar las decisiones,

• pero consideramos la estandarización clínica como herramienta de utilidad menor cuanto más domina la fragilidad

• Y aceptamos que: – donde decae la guía ha de tomar el relevo el

profesional; – Y donde decae el profesional debe tomar el

relevo el cuidador sensato y compasivo

Cambios de roles (1)

• DE GENERALISTA A SUPRA-ESPECIALISTA

• Starfield B Primary care: Balancing health needs, services and Technologies, New York: Oxford University Press

• GENERALISTA: antiguo médico sin formación especializada; el especialista en atención primaria sería un SUPRA-ESPECIALISTA

– contrastaría con los SUB-ESPECIALISTAS de las especialidades hospitalarias (que habitualmente se autodenominan SUPER-ESPECIALISTAS

Cambios de roles (2)

• INTERNISTA EN EL HOSPITAL ABIERTO– Generalista dentro del hospital: INTER-ESPECIALISTA

• aporte de conectividad y racionalidad clínica al paciente con comorbilidad y pluripatología;

– Otro rol de TRANS-ESPECIALISTA (trans=“cruzando, al otro lado de…”)• cuando la complejidad de un cuadro desborda la comprensión de un enfoque de

órgano o sistema, debe haber una inteligencia integradora de alto nivel capaz de conceptualizar la complejidad y ordenar acciones clínicas no habituales o estandarizables

• Alianza médico de atención primaria + médico internista: principal promesa de racionalidad y eficiencia clínica

e Epílogo…Epílogo…

Crisis y cambio de paradigma

• Crisis de los años 70– Contención de costes– Racionalismo

planificador– Gerencialismo– Competición e

incentivos– Inicio de gestión

clínica

• Crisis de los 2010– Desarrollo pleno de la

gestión y gobierno clínico ?

– Expansión del patrón hacia la integración asistencial?

• Reingeniería del enfermo pluripatológico y frágil

• Inicio de integración socio-sanitaria?

Ciencia y caridad, Picasso 1889, Museo Picasso de Barcelona