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Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR)Hospital Universitari Vall d’Hebron (HUVH)
Instituto de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII)
Josep Quer SivilaLab. Malalties Hèpàtiques 006. VHIR-HUVH.
Universitat Autònoma de Barcelona.
Ciber Enfermedades Hepáticas y Digestivas (Ciberehd) del Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
Sociedad Española de Virología (SEV).
El VIRUS de la HEPATITIS C (VHC)
Molina de Segura (MURCIA).12 Marzo 2015
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Virus que infectan al Higado (Hepatotrópicos)
-Epstein Barr virus (Herpesviridae) dsDNA 185kb-Citomegalovirus (Herpesviridae) dsDNA 229kb-Yellow fever virus (Flaviviridae) ssRNA 11kb-Varicela Zoster (Herpesviridae) dsDNA 125kb-Herpes Simplex (Herpesviridae) dsDNA 152kb-Coxsackie virus (Picornaviridae) ssRNA+ 7.5kb-Lassa fever (Arenaviridae) ssRNA bisegm (7.2kb and 3.5kb).-Marburg (Filovirus) ssRNA- 19.1kb-Ebola (Filovirus) ssRNA- 18.9kb-Rift valley fever (Bunyaviridae) ssRNA- trisegmented-Measles (Paramyxovirus) ssRNA- 16kb
-HEPATITIS A (HAV)-HEPATITIS B (HBV)-HEPATITIS C (HCV)-HEPATITIS delta D (HDV)-HEPATITIS E (HEV)
Virus que infectan al Hígado de manera primaria causando una lesión ampliamenteextendida y clínicamente relevante :VIRUS DE HEPATITIS
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VIRUS DE LA HEPATITIS
A B C D EHeces Sangre y
derivadosHeces¿Dónde se
localizan?Sangre y
derivadosSangre y
derivados
Fecal-OralAgua y
alimentosinfectados
Rutas de transmisión
Fecal-OralAgua y
alimentosinfectados
Percutanea.Sexual. Vertical.
Percutanea.Lesión en mucosas
Percutanea.Lesión en mucosas
¿Cronifica? NO SI NO excepto Tx
SI SI
¿Vacuna? SI SI En procesoNO BDEPENDIENTE
¿Tiene envuelta? NO SI NOSI SI del B
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RUTAS deTRANSMISIÓN del VHC
A. PARENTERAL (PARA= diferente de… + ENTERON=intestino):
1. Percutanea:
2. Nosocomial
3. Uso de Drogas Intravenosas
•Receptores de transfusiones
B. Transmisión parenteral no-aparente:1. Tatuajes2. Acupuntura3. Piercings
C. No PARENTERAL:1. Vertical2. Sexual 3. Household
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Viral agent Window period (days) Risk per unit of red blood cellconcentrate
HBV 45 1 : 200,708HCV 10 1 : 31,717,888HIV 11 1 : 1,602,995
Riesgo estimado de transmisión de VHB, VIH y VHC por transfusión asociado al uso de test de rutina de detección de ácido nucleico
Sauleda S et al International Society of Blood Trnasfusion ISBT meeting (Lisboa 2011)
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RUTAS deTRANSMISIÓN del VHC
A. PARENTERAL (PARA= diferente de… + ENTERON=intestino):
1. Percutanea:
2. Nosocomial
3. Uso de Drogas Intravenosas
•Receptores de transfusiones. Riesgo actual prácticamente 0
• Receptores de derivados sanguíneos (factores de coagulación para hemofílicos, concentrados de plaquetas, Inmunoglobulinas Intravenosas). Riesgo actual prácticamente 0
•Hemodiálisis. No seguir las recomendaciones
•Trasplante de órganos. En caso de donantes de órganos VHC+
B. Transmisión parenteral no-aparente:1. Tatuajes2. Acupuntura3. Piercings
C. No PARENTERAL:1. Vertical2. Sexual 3. Doméstico
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RUTAS deTRANSMISIÓN del VHC
A. PARENTERAL (PARA= diferente de… + ENTERON=intestino):
1. Percutanea:
2. Nosocomial (Noso =enfermedad + Komeo = tener cuidado de)
3. Uso de Drogas Intravenosas
B. Transmisión parenteral no-aparente:1. Tatuajes2. Acupuntura3. Piercings
C. No PARENTERAL:1. Vertical. Raro. Asociado a títulos de virus muy altos en la madre (>10 copias/mL y en
madres VIH+). 2. Sexual. Asociado a lesiones en mucosa. 3. Doméstico. Compartir material cortante.
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VHC NO SE TRANSMITE
AGUA
COMIDA
BESOS
ABRAZOS
SUDOR
ESTORNUDOS
LECHE MATERNA
COMPARTIR UTENSILIOS NO CORTANTES
BEBER DEL MISMO VASO
CONTACTO CON SANGRE SIN LESIÓN
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VHC es un virus con ENVUELTA
Catanese et al. PNAS 2013
• Las partículas de VHC son esféricas (50 a 80 nm de diámetro)• En plasma las vemos de múltiples formas.
Cryo-EM analysis
¿CÓMO es una PARTÍCULA de VHC?
Partícula con Envuelta
Cápsida
Envuelta
CápsidaGenoma viral (VHC= ARN de simple cadena )
¿CÓMO ES EL GENOMA del VHC?
1 190
191-383 384-746
747-809
810-1026
1027-1657
1658-17111712-1972
1973-24202421-3011
Core protein
Envelope glycoprotein 1
Envelope glycoprotein 2
Putative ion channel
Autoprotease
Helicase and Serine protease
NS3 co-factor
RNA-dependent RNA polymeraseFormation of
replication complex
Phosphoprotein. Regulation replication
PARTICULA DE VHC circula en plasma dentro o asociada a una gota de grasa (Caballo de Troya?)
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Tightjunctions
Canalículo biliar
HepatocitosMembrana Basal
Membrana Lateral
Membrana Apical
INFECCIÓN DEL HEPATOCITO
Célula endotelial
Endotelio con ventanas
Célula de Kupffer
Célula estrellada
Célula Dendrítica Espacio de Disse
SINUSOIDE
CICLO DE VIDA DEL VHC
Tellinghuisen T L et al. J. Virol. 2007;81:8853-8867
Receptores de entrada: SRB1, CD81, CLDN1, OCLN.Cofactores y otros receptores involucrados en entrada: Tyrosin kinase receptors EphA2, EGFR // NPC1L1
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¿Cuál es la principal diferencia entre los virus clínicamente más relevantes?
16Adaptado de US Food and Drug Administration, Antiviral Drugs Advisory Committee Meeting, April 27-28, 2011, Silver Spring, MD.
IFN6 mos
PegIFN/ RBV
12 mos
IFN12 mos
IFN/RBV12 mos
PegIFN12 mos
2001
1998
2011
StandardIFN
RBV
PegIFN
1991
DAAs
PegIFN/RBV/DAA
IFN/RBV6 mos
6
16
3442 39
55
>70
0
20
40
60
80
100
DAA + RBV
± PegIFN
>90
2015
RVS= Respuesta Virológica SostenidaRNA-VHC neg. 24semanas después de parar el tratamiento.
TASA DE RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA = CURACIÓN
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DIANAS TRATAMIENTO anti-VHCDAA = Direct Acting Antivirals
3‘UTR5‘NCR
STRUCTURAL NO STRUCTURAL
Inhibidores PROTEASA (PI)Bloqueo centro activo proteasa
-PREVIR
NS5A Inhibidores (NS5AI)Bloqueo Complejo Replicación, ensamblaje y liberación de la
partícula viral-ASVIR
NS5B Inhibidor Nucloes(t)idico
(Nucs or NI)Bloqueo centro activoInhibe elongación RNA
-BUVIR
NS5B Inhibidor Non-Nucloes(t)idico
(Non-Nucs or NNI)Centro Alostérico.
Cambio en la estructura tridimensional
-BUVIR
BAJA BR1a Gen./1a ola(G1):TELAPREVIR (TVR) *BOCEPREVIR (BOC) *1a Gen./2a.ola (todos G excepto 3)SIMEPREVIR (SMV) *ASUNAPREVIR &
FALDAPREVIR (FDV) #
PARITAPREVIR/ritonavir *VANIPREVIR (MK-7009)DANOPREVIRMAS ALTA BR2a. Generación. Pangenotípico(poco efectivo para G3):MK-5172 #
ACH-2684
BAJA BR1st Gen. (G1 Y G4. Variable para otros genotipos)DACLATASVIR (DCV) *LEDIPASVIR *OMBITASVIR (ABT-267) *
Ligeramente ALTA BR2a.Gen. (Pangenotipico) MK-8742 #
GS-5816ACH3102SAMATASVIR (IDX719)
ALTA BRPangenotípico (poco efectivo G3)SOFOSBUVIR (SOF) *MERACITABINE #
ACH-3422IDX21437IDX21459
BAJA BREscasa cobertura de genotiposDASABUVIR (ABT-333) *DELEOBUVIR #
BMS-791325 #
PPI-383GS-9669TMC647055
BR= barrera de resistencia. * Aprobado. & Sometido FDA # Fase III. Prevision aprobación 2015-16.
http:www.hepmag.com
10 Octubre 2014 FDA / 15 diciembre 2014 AEMPSTratamiento ORAL libre de IFN.HARVONI: LEDIPASVIR+SOFOSBUVIR(1comprimido).
19 Diciembre 2014 FDA / Marzo 2015 AEMPSTratamiento ORAL libre de IFN (+/- Ribavirina). VIEKIRAX: OMBITASVIR-PARITAPREVIR-ritonavir (2c/1vez /día)+EXVIERA: DASABUVIR (1comprimido dos veces al dia)
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¿DÓNDE ESTÁ EL PROBLEMA?
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A nivel mundial HCV
Infectados 185 millones (2,8%)
Infección crónica (larga duración) del hígado
160 millones (2,27% )(~15% de los infectados lo saben: 50%USA, 25%EU,<3%China...)
Nuevas infecciones / año150000 USA& Europa Occidental350000 Japón (2002)
500000 Egipto#
Muertes relacionadas / año 350.000 a 500.000 &
Carcinomas hepatocelulares / año^^ ~189000
& WHO sheet 164 April 2014http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/enhttp://www.who.int/csr/disease/hepatitis/Hepc.pdf (2002)^^ El-Serag H Gastroenterol 2012: 142:1264-1273Wei L & Lok ASF Gastroenterology 2014;146:1145-1150#DeWolfe Miller & Abu-Raddad PNAS 2010; 107:14757-14762
1.- CARGA DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR VHC
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Estimación personas infectadas
Mundo (2,27%) 160 millones(~15% conscientes de la infección)
Europa (1,87%)13,8 millones
(25% conscientes de la infección)
España (2,5%) ~1,180.000(30% conscientes de la infección)
1.- CARGA DE LA INFECCIÓN CRÓNICA POR VHC
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InfecciónAguda
(%pacientes)
COSTE PPPA(por
paciente y por año)
InfeccióncrónicaF0-F3(70%)
308€
Cirrosis Compensada
F4(15%)
1831 €
Cirrosis Descompensada
(10%)
21688 €
Hepatocarcinoma (3%)34595€
Varices Hemorrágicas21688 €
EncefalopatíaHepática21688 €
Ascitis21688 €
6 semanas 1-2 años a 10-20 años 20-30 años
Seguimiento Post-Trasplante
29911 €
COSTE DE NO TRATAR y/o en caso de FALLO al TRATAMIENTO.
TRASPLANTE HIGADO
(2%)
104542 €
HISTORIA NATURAL VHC
1.- CARGA INFECCIÓN CRÓNICA por VHC. NECESIDAD DE TRATAMIENTO.
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HAV
HBV
HCV
HDV
37bp
5’ 3’27bp 68bp
1 7194ORF3(328)ORF1(5079) ORF2(1980)
CAPSIDAPEPTIDO SEÑALMT Proteasa Helicasa Replicasa
NO ESTRUCTURAL ESTRUCTURAL
ESTRUCTURAL
p73‘NCR5‘NCR
ESTRUCTURAL NO ESTRUCTURAL
C E1 E2 2 3 4B 5A 5B4Ap7
NO ESTRUCTURALVP2 VP3VP45‘NCRVpg
VP1 2A 2B 2C 3Cpro 3Dpol3A 3B3‘NCR
AAAA
HEV
GENOMES. High level of variation in natural isolates.
Cellular RNA polimerase II
Polymerase with Reverse Transcriptase activity
HCV RNA Dependent RNA Polymerase
HIV Reverse Transcriptase
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High level of replication: HBV 1011 // HCV 1012 // HIV 1.03x1010 particles/day
LACK OF PROOFREADING MECHANISMS.
Rate of accumulation (fixation) of mutations (rate of evolution) = substitutions/base/year
HAV: 1x10-3 -10-4
HBV: 1.4-7.9×10−5
HCV: 1.5x10-3
HDV: 3.0–5.0x10-3
HEV: 1.40–1.72x10-3
Mutation rate =substitution/base/replication cycle
HIV 3.4 x 10-5
~106-fold higher than for cellular
DNA
DNA VIRUS
10-7 to 10-9
Human Herpesvirus (HHV): 1,58x10-8
Mean: 0,003 mutations per genome (Drake&Hwang Genetics2005:170:969-970)
VARIABILITY
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CONSENSO
ESPECTROMUTANTES
**
* ** *
** *
**
*
* **
* *
**
*
*
*
*
QUASIESPECIES
Holland JJ et al. Science 1982; 215(4540):1577-1585Domingo E & Holland JJ. Evolutionary biology of viruses. 1994 Martell et al. J.Virol. 1992; 66(5):3225-3229Vignuzzi Nature 2006; 439:344-348Vignuzzi M, et al. Nature 2005.
DE LEJOS TODOS PARECEN IGUALES
PERO DE CERCA LAS COSAS CAMBIAN
2. NATURALEZA EN QUASISPECIES DELVHC.
GRAN CAPACIDAD PARA VARIAR yGENERAR MUTACIONES DERESISTENCIA O ESCAPE A VACUNA.
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Smith D, Bukh J, et al. “Expanded classification of HCV 7 genotypes and 67 subtypes, updated criteria andassignment web source.” Hepatology 2013 Oct 1. doi: 10.1002/hep.26744.
Genotipos30-35% divergencia
Subtipos20-25% divergencia
Diversidad Inter-individual
Quasispecies1-10% divergencia
Diversidad Intra-individual
Aprobado Febrero 2015 VHC
Genotipos 7Subtipos 67
VHC. CLASIFICACIÓN
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DISTRIBUCIÓN de los GENOTIPOS en ESPAÑA
2006*
1a 24,1%1b 41,3%2 3,1%3 19,6%4 11,6%5 0,3%
*Echevarria et al Enferm.Infecc.Microbiol.Clin 2006;24:20-25
RVS (en no cirróticos) G1 G2,3,5,6 G4
pegIFN+RBV (24semanas) 38% 75-80% 38%
pegIFN+RBV (48semanas) 42% 70%
TRATAMIENTO ESTÁNDAR de la Infección Crónica por VHC INTERFERON pegilado alfa 2a/2b + RIBAVIRINA
El GENOTIPO influye en la decisión de tratamiento: Cómo, Cuándo y la Duración
Campos-Varela I et al HCV influences Post-Liver Transplantoutcomes Transplantation. 2014 Sep 10 PMID: 25211520
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El TRATAMIENTO con nuevos INHIBIDORES ES SUBTIPO-DEPENDIENTE
Subtipo 1g presenta la mutación de resistencia T54S (+ P131S+L135F) de manera natural. Este subtipo es resistente a Telaprevir, Boceprevir y Narlaprevir
Cento et al Antiviral Therapy 2013; 18:645-648
Sarrazin et al., Gastroenterology 2010 // Sullivan, et al. EASL 2011 // Jacobson et al., NEJM 2011 // Poordad et al., NEJM 2011 // Manns et al., EASL 2013 // Jacobson et al., EASL 2013 // Ferenci et al., EASL 2013 // Nezam H. Afdhal CCO_2014_AASLD_Satellite // Jensen DM, et al. AASLD 2014. Abstract 45. // Dieterich D, et al. AASLD 2014. Abstract 46.
G1
71
59
7569
58
8079
66
85 84 8792
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Telaprevir Boceprevir Simeprevir Faldaprevir Daclatasvir SOF+SMV+RBVreal world
G1a
G1b
pegIFN+RBV+PI(NS3i) NS5Ai
NS3i +
NS5Bi
Porc
enta
je d
e R
VS
32
33
NO SUBTIPAR LIMITA LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS
Lawitz E, et al. N Engl J Med. 2013;368:1878-1887.0
Overall
SVR
12 (
%)
8996
100100
80
60
40
20
0GT1 GT4 GT5,6
261/292 27/28 7/7n/N =
90
295/327
Gane E et al., EASL 2013 and Jacobson I et al. NEJM 2013;368:1867
EFICÀCIA GLOBAL de los Tratamientos con SOFOSBUVIR
77.19%Donaldson EF et al. Hepatology; 2014; Aug 14 doi: 10.1002/hep.27375
SOFOSBUVIR se considera un INHIBIDOR PANGENOTÍPICO
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VIEKIRA PAK Ttm de cirrosiscompensadas G1
PARITAPREVIR + RITONAVIR+
OMBITASVIR [ABT-267](NS5A)+
DASABUVIR [ABT-333](NS5B)+
Rbv
DASABUVIR [ABT-333](NS5B) no es activo frente a Genotipo 4 (PEARL-I study Hezode et al)
12-week arm
24-week arm
NO SUBTIPAR LIMITA LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS
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3. SUBTIPADO El tratamiento con nuevos DAAs es
SUBTIPO-DEPENDIENTE
G1 probado
Gno-1 se desconoce (no
hay método diagnóstico de subtipado,
hasta ahora)
La infección MIXTA (más de un
Subtipo a la vez) tiene
implicaciones en el tratamiento.
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Mutaciones de Resistencia a DAAs
NS3
NS5A NS5B
37
SIMEPREVIR (NS3 inhibitor) + pegIFN + Rbv para tratar pacientes naive de G1
Jacobson IM et al The Liver Meeting 2013. Abs 1122FDA AVDAC 10.24.2013Choe SS et al The Liver Meeting 2013 1500
38
SIMEPREVIR (NS3 inhibitor) + pegIFN + Rbv para tratar pacientes naive de G1
4a.- Todas las guías de tratamiento recomiendan analizar Q80K
antes de tratar con SIMEPREVIR.
4b- La detección de otras mutaciones de resistencia:
Antes del tratamiento puede ayudar a decidir la terapia
personalizada más eficiente.
Es una necesidad en pacientes que han fallado a tratamiento con
nuevos inhibidores (DAAs).
DATOS que debemos conocer:
Los pacientes CURADOS pueden ser REINFECTADOS.
Los virus mutantes resistentes pueden transmitirse de paciente a paciente.
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PERSONALIZACION DE LOS TRATAMIENTOS. DATOS OBJETIVOS
VIRUSPACIENTEINHIBIDORES (Combinaciones)ACCESO
VIRUS:SUBTIPORESISTENCIAS
PACIENTE:GRADO DE FIBROSISPRE-TRATAMIENTOINTERACCIONES ENTRE MEDICAMENTOSESTADO PERITRASPLANTE
INFECCIONES MIXTAS
PROYECTO CDTI. Ref. IDI-20110115IP. JUAN IGNACIO ESTEBAN
Estudio de quasiespecies de VHB y VHC, y de polimorfismos genómicos asociados a respuesta al tratamiento antiviral por pirosecuenciación.
CONVENIO PUBLICO / PRIVADO
CDTI (Centro para el Desarrollo Tecnológico Industrial), Spanish Ministry of Economicsand Competitiveness (MINECO)
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454 / GS-Junior100.000 secuencias(=reads) 500-800nts
SUBTIPADO DE ALTA RESOLUCION DEL VHC
43
MÓ
DU
LOES
PECI
FICO
MÓ
DU
LO
UN
IVER
SAL
HCV genome 3‘UTR5‘UTR
STRUCTURAL NONSTRUCTURAL
NS5B (HCV RNA Dependent RNA
Polymerase)
8254 8707
RT-PCR
Hemi-Nested M13
ReNested MID
M13f M13r
13N5Bo8254
5Bo8254
13N5Bo8641
5Bo8707
C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS5A NS5BNS4B4A
M13fOligo A+ TCAG MID 5Bo8254 M13f TCAG+Oligo B MID5Bo8641
Sanger sequencing High-resolution HCV subtyping (454/GS-Junior)
454nts
428nts
M13fMID
Oligo A+ TCAG
M13rMID
TCAG+Oligo B
45 490
M13f
M13UTR146
UTR45 Cor490
M13Core490
M13r
385nts
5’UTR-core
446nts
EU PATENT No. WO2015001068 A1
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Smith D, Bukh J, et al. “Expanded classification of HCV 7 genotypes and67 subtypes, updated criteria and assignment web source.” Hepatology2013 Oct 1. doi: 10.1002/hep.26744.
Aprobado en Enero 2015: 7 Genotipos y 67 subtipos.
Las referencias son actualizadas de manera continua. Si la clasificación cambia, las secuencias pueden ser fácilmente re-subtipadas.
G1 (7): a,b,c,e,g,h,lG2 (11): a,b,c,d,e,i,j,k,m,q,rG3 (6): a,b,g,h,i,kG4 (17): a,b,c,d,f,g,k,l,m,n,o,p,q,r,t,v,wG5 (1): aG6 (24): a,b,c,d,e,f,g,h,i,j,k,l,m,n,o,p,q,r,s,t,u,v,w,xaG7 (1): a
45
SUBTIPADO DE ALTA RESOLUCION DEL VHC
46
SUBTIPADO DE ALTA RESOLUCION DEL VHC
Si no difieren en más de un 10% no va a cambiar el subtipo
47G1b
SUBTIPADO DE ALTA RESOLUCION DEL VHC
48
SUBTIPADO DE ALTA RESOLUCION DEL VHC
49
SUBTIPADO DE ALTA RESOLUCION DEL VHC
50G4d
SUBTIPADO DE ALTA RESOLUCION DEL VHC
51
SUBTIPADO DE ALTA RESOLUCION DEL VHC
52G1a
SUBTIPADO DE ALTA RESOLUCION DEL VHC
53
5
Paciente P-IND-32 está infectado por:
G4d (87%) + G1a (13%)
INFECCIÓN MIXTA = Infección por más de un subtipo al mismo tiempo
SUBTIPADO DE ALTA RESOLUCION DEL VHC
54
CASO ESPECIAL:
PACIENTE INFECTADO con 1b + 3a + 2c + 4d + 1a.
SUBTIPADO DE ALTA RESOLUCION DEL VHC
55
Secuenciación SangerNS5B
Subtipado de Alta Resolución del VHC
GS-Junior
NS5B
Versant HCV Genotype 2.0 LiPA Siemens
5’-core
Real Time HCV Genotype II. Abbott
5’-coreNS5B (1a/1b)
ESTUDIO COMPARATIVO J.Clin.Microb. January 2015; 53(1):219-226
56
Muestras G1 (n=82)
Patient code Direct NS5B sequencing
Versant HCV Genotype 2.0
Abbott Real time HCV genotype II.
UDPS HCV Subtyping 454/GS-Junior*
P1-P17 1a 1a 1a 1aP18-61 1b 1b 1b 1b
P62 1a 1 1 1aP63 1a 1a 1 1aP64 1a 1 1a 1aP65 1a 1a 1 1aP66 1a 1 1 1aP67 1a 1 1 1aP68 1a 1 1 1aP69 1a 1a 1 1aP70 1b 1 1b 1bP71 1b 1 1 1bP72 1b 1 1b 1bP73 1b 1 1b 1bP74 1b 1 1b 1bP75 1b 1 1 1bP76 1b 1b 1 1bP77 1b 1b 1b 1b (43%)+3a(35%)+1a (22%)P78 1b 1b 1 1bP79 1b 1/1a 1b 1bP80 1b 1 1b 1bP81 1b 1b 1 1bP82 1b 1b 1 1b
Table summary Untyped G1 samplesNumber of patients Versant/Siemens Rt-PCR/Abbott
G1a 25 5 (20%) 7 (28%)G1b 57 8 (14%) 6 (10%)
Total 82 13 (16%) 13 (16%)
16 % de los Genotipo 1 no fueron subtipadas por las técnicas comerciales usadas en lab. de rutina.
57
P-IND-7 4a 4 4 4aP-IND-8 4a 4a/c/d 4 4aP-IND-9 4d 4 4 4d
P-IND-10 4d 4 4 4dP-IND-11 4d 4a/c/d 4 4dP-IND-12 4d 4a/c/d 4 4dP-IND-13 4f 4f 4 + 5* 4fP-IND-14 4f 4f 4 + 5* 4fP-IND-15 4f Ind 4 + 5* 4fP-IND-16 4f Ind 4 + 5* 4fP-IND-17 4f Ind 4 + 5* 4fP-IND-18 4f Ind 4 + 5* 4fP-IND-19 4f Ind 4 + 5* 4fP-IND-20 4f Ind 4 + 5* 4fP-IND-21 4f Ind 4 + 5* 4fP-IND-22 4f Ind 5 4fP-IND-23 4f Ind 5 4fP-IND-24 4f Ind 5 4fP-IND-25 4f Ind 5 4fP-IND-26 4r Ind 1 + 4 4r
P-IND-27 5a 5a 5 5aP-IND-28 6c neg 5 6c
* 4 or 5
Muestras Genotipo
no-1
P-IND-1 2c 2a/c 2 2cP-IND-2 2c 2a/c 2 2cP-IND-3 3a 3 3 3aP-IND-4 3a 3a ND 3aP-IND-5 3a 3a 3 3aP-IND-6 3a 3a 3 3a
gP-IND-29 4d Ind 4 4d (72%)+1a (28%)P-IND-30 2j 2 ND 2j (95%)+4f (5%)P-IND-31 4p Ind 3 + 4 4p (53%)+3a (47%)P-IND-32 4d Ind 1a + 4 4d (87%) +1a (13%)
24%
56%
9% 7% 1% 3%
HCV SUBTYPE PREVALENCE HUVH BARCELONA 2012-13.
1a
1b
3a
4d
4f
Other
Infecciones Mixtas
2,5% - 5,84 %Infecciones Mixtas
59
DETECCION DE MUTACIONES DE RESISTENCIA
HCV genome
3‘NCR5‘NCR
STRUCTURAL NO STRUCTURAL
NS3 (HCV RNA protease-helicase)
7602 9377
RT-PCR
Nested M13
ReNested MID (15 cycles)
M13f M13r
M13f M13rMID MID
C E1 E2 p7 NS2 NS3 NS5A NS5BNS4B4A
M13fOligo A+ TCAG MID Up M13f TCAG+Oligo B MIDDown
Massive Sequencing 454/GS-Junior platform
Oligo A+ TCAG TCAG+Oligo B
3426 4036
M13f M13r
Primer N up
Primer up Primer down
611ntsPrimer N down
NS5A (replication
control)
6258 7601
NS5B (HCV RNA Dependent RNA
Polymerase)
M13f M13r
1344 nts
MO
DU
LO E
SPEC
IFIC
O
MÓ
DU
LO
UN
IVER
SAL
Primer up Primer downPrimer up Primer down
Primer N up Primer N down
Primer N up Primer N down
1776nts
61V36A Q80R
Paciente tratado con TELAPREVIR que falló (hace 2 años). ¿Podemos volver a tratarlo con TVR o BOC?
62V36A Q80R
Faldaprevir=FDVSimeprevir=SMV
TVRBOC
Paciente tratado con TELAPREVIR que falló (hace 2 años). ¿Podemos volver a tratarlo con TVR o BOC?
63
Subtipar el VHC identificando los 67 subtipos.
Permite la re-clasificación en caso de futuros cambios.
Detectar Infecciones Mixtas.
Detectar Mutaciones de Resistencia.
Estudios de Epidemiologia Molecular.
El Subtipado de Alta Resolución supone una Innovación en el campo de la infección por VHC, permitiendo obtener datos objetivos útiles para
personalizar los tratamientos más efectivos.
USO DE LA SECUENCIACIÓN MASIVA PARA EL ESTUDIO DEL VHC
CONCLUSIONES:
CONSENSO AEEH TRATAMIENTO VHC
65
DIANAS TRATAMIENTO anti-HCVDAA = Direct Acting Antivirals
3‘UTR5‘NCR
STRUCTURAL NO STRUCTURAL
Inhibidores PROTEASA (PI)Bloqueo centro activo proteasa
-PREVIR
NS5A Inhibidores (NS5AI)Bloqueo Complejo Replicación, ensamblaje y liberación de la
partícula viral-ASVIR
NS5B Inhibidor Nucloes(t)idico
(Nucs or NI)Bloqueo centro activoInhibe elongación RNA
-BUVIR
NS5B Inhibidor Non-Nucloes(t)idico
(Non-Nucs or NNI)Centro Alostérico.
Cambio en la estructura tridimensional
-BUVIR
BAJA BR1a Gen./1a ola(G1):TELAPREVIR (TVR) *BOCEPREVIR (BOC) *1a Gen./2a.ola (todos G excepto 3)SIMEPREVIR (SMV) *ASUNAPREVIR &
FALDAPREVIR (FDV) #
PARITAPREVIR/ritonavir *VANIPREVIR (MK-7009)DANOPREVIRMAS ALTA BR2a. Generación. Pangenotípico(poco efectivo para G3):MK-5172 #
ACH-2684
BAJA BR1st Gen. (G1 Y G4. Variable para otros genotipos)DACLATASVIR (DCV) *LEDIPASVIR *OMBITASVIR (ABT-267) *
Ligeramente ALTA BR2a.Gen. (Pangenotipico) MK-8742 #
GS-5816ACH3102SAMATASVIR (IDX719)
ALTA BRPangenotípico (poco efectivo G3)SOFOSBUVIR (SOF) *MERACITABINE #
ACH-3422IDX21437IDX21459
BAJA BREscasa cobertura de genotiposDASABUVIR (ABT-333) *DELEOBUVIR #
BMS-791325 #
PPI-383GS-9669TMC647055
BR= barrera de resistencia. * Aprobado. & Sometido FDA # Fase III. Prevision aprobación 2015-16.
http:www.hepmag.com
GENOTIPO Nº ESQUEMAS TTO (F0-F4) TOTAL
1 21
40 combinaciones
2 33 54 11
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO SEGÚN DOCUMENTO DE CONSENSO DE LA AEEH contra la HEPATITIS C.
26 Enero 2015.
http://aeeh.es/http://www.hcvguidelines.org/full-report-view
¡MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION!