TIMECTOMIA YMiastenia Gravis

Ricardo Zapata GonzlezServicio de Ciruga Torcica

HOSPITAL VALL DHEBRON

Casos Pacientes con diagnstico de MG valorados en

el HUVH en quienes se realiz Timectomia Mayo 2006 y Diciembre 2010 21 pacientes

16 mujeres 76% 5 hombres 24%

Edad media 39 aos (23 70 aos) Tiempo diagnstico / intervencin 5,6 meses Media seguimiento 29 meses 2 pacientes perdidos

Enfermedad autoinmune 10% 85% pacientes Seropositivos Ningn paciente Ac MuSK (+) 1 paciente debut con crisis e insuficiencia

respiratoria Tratamiento inicial Mestinon ms corticoide SFEMG Anormal 90% pacientes RNS Anormal 55% pacientes TC Trax Anormal 60%

Tcnica quirrgica Esternotoma media parcial Tratamiento prequirrgico protocolizado VEF1 91% (44 138%) CVF 87% (54 130%) Estancia hospitalaria media 4 das No muertes relacionadas con la intervencin

Anatoma Patolgica

Timoma 3 pacientes (14,3%) Tejido Ectpico 38% pacientes

Frecuencia Porcentaje

Normal 3 14,30%

Hiperplasia 15 71,40%

Otros 3 14,30%

Puntuacin de 5 o menos 55% Puntuacin de 10 o menos 20% Puntuasin mayor a 10 20%

QOL (MGFA)Frecuencia Porcentaje

1 2 10%3 2 10%4 1 5%5 6 30%7 1 5%8 3 15%

10 1 5%11 1 5%13 1 5%14 2 10%

En resumen La evolucin de nuestros pacientes ha sido satisfactoria

1 paciente (5,3%) en remisin completa 6 pacientes (32%) en remisin farmacolgica 13 pacientes (62%) asintomticos

2006 se intervinieron 4 pacientes Se debe continuar la evolucin para valorar resultados a 5

y 10 aos Servicio joven en cuanto a manejo quirrgico de la MG Consideramos la timectomia como una alternativa

teraputica Realizamos tratamiento interdisciplinario

Protocolo actuacin

Miastenia Gravis

Enfermedad autoinmune Compromete la placa neuromuscular Caracteriza

Debilidad muscular variable Heterognea y fluctuante Presencia de auto anticuerpos Ataque a las protenas membrana postsinptica

Receptores de Acetilcolina Protenas relacionadas a los receptores

Enfermedad poco frecuente

Incidencia 9 21 nuevos casos por milln habitantes

Prevalencia 14 20 casos por 100.000 habitantes 36000 60000 casos en USA 6000 casos en Espaa

Miastenia Gravis

Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.

Patogenia

Patogenia

Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.

Patogenia

Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.

Patogenia

80% Ac AChR positivos

Ac AChR negativos

50% Ac MuSK

10 12% Seronegativos

Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.

Patogenia

Ac MuSK positivos / Ac AChR negativos

Cambios mitocondriales Miopata Unin neuromuscular relativamente respetada

Ac MuSK

IgG4 Poca fijacin complemento Placa neuromuscular

Ac AChR

IgG1 IgG3 Activacin complemento Placa neuromuscularNO cambios musculares

Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.

Patogenia

TIMOrgano

fundamental Inmunotolerancia

Inmunotoleranciamediada por

Clulas TClulas miodes

Expresin autoantgenos

AChR

80% Miastenia gravis

alteracin tmica

Angelini C. Diagnosis and management of autoinmune Myastenia Gravis. Clin Drug Inv. 31(1) 2011.Farrugia ME. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 23, 2010.Meinoshin O. Biological Implications of thymectomy for myasthenia gravis. Surg Today 40. 2010.

Miastenia Gravis

Formas Clnicas

Ocular Generalizada Juvenil Neonatal Crisis Miastnica Seropositiva Seronegativa

Forma Ocular 50% Seropositivos

Forma Generalizada

90% seropositivos

Miastenia Gravis

Relacin Hombre : Mujer 2:1 Mujeres 2 y 3 dcada Hombres distribucin bimodal

1 pico 3 dcada 2 pico 6 y 8 dcada

Pronstico pobre Mortalidad 5% Carcter crnico Interrecurrente Respuesta variable tratamiento

Miastenia Gravis Sntoma cardinal Debilidad muscular

Debilidad muscular verdadera Empeoramiento contractilidad muscular

Msculos oculares Msculos bulbares Msculos extremidades

Proximales

Msculos respiratorios Msculos cuello y cara Msculos extremidades

Distales

Miastenia Gravis

50% sntoma inicial Ocular

Ocular: 50% desarrollaran forma generalizada

90% MG: Sntomas oculares

15% sntoma inicial Bulbar

< 5% sntoma inicial Extremidades

Miastenia Gravis DIAGNSTICO

Clnica Signos y sntomas Tensilon Test Ice Pack Test

Serologa Ac AChR Ac MuSK

Electrofisiolgico RNS SFEMG

Miastenia Gravis

Tratamiento

Sintomtico Piridostigmina Neostigmina

InmunomoduladorCrnico Corticoides Azatriopina Micofenolato Tacrolimus

InmunomoduladorAgudo Plasmaferesis Inmunoglobulina

Timectomia Transcervical Transesternal Videoasistida Robtica

Timectomia

Miastenia gravis + Timoma NO existe controversia

Miastenia gravis sin Timoma Mayor Polmica A quienes operar? Cuando operar? Beneficio / Efectividad? Va abordaje?

Timectomia Mayor beneficio se alcanza aos despus Probabilidad de remisin completa es 2 veces

mayor Probabilidad de remisin paliativa es 1.5 veces

mayor Estadios II y III, menores de 60 aos y con periodo

corto de enfermedad A menor tiempo enfermedad A menor edad A menor severidad

Timoma peor respuesta

Gronseth GS. Practice parameter: Thymectomy for autoimmune myasthenia gravis. Neurology 2000, 55:7.Mantegazza R. Myasthenia gravis: epidemiological data and prognostic factors. Ann N Y Acad Sci. 2003;998.

Jaretzki A. Thymectomy in the management of myasthenia gravis. Semin Neurol. 2004;24(1).

Timectomia

Remisin / Mejora Enfermedad

CONTROVERTIDA

Gronseth GS. Practice parameter: Thymectomy for autoimmune myasthenia gravis. Neurology 2000, 55:7.Mantegazza R. Myasthenia gravis: epidemiological data and prognostic factors. Ann N Y Acad Sci. 2003;998.

Jaretzki A. Thymectomy in the management of myasthenia gravis. Semin Neurol. 2004;24(1).

Timectomia

Revisin de 28 estudios observacionales Asociacin significativa Timectomia / Mejora Enfermedad

7 de 15 estudios Remisin completa 8 de 12 estudios Remisin paliativa 8 de 13 estudios Mejora clnica 4 de 13 estudios Supervivencia

Timectomia

756 pacientes con miastenia 63% Timectomia Anlisis univariante Remisin completa

Mujer, edad < 40 aos, Timectomia, hiperplasia folicular

Anlisis multivariante Remisin completa Edad < 40 aos, Timectomia

Timectomia

Reseccin todo el timo y la grasa peritmica Tasa remisin a medio plazo es equiparable

VATS / Esternotoma Remisin completa a 6 aos 34% Remisin paliativa a 6 aos 55%

Timectomia

NO estudios randomizados prospectivos

NO estudios perjuicio / Asociacin negativa

Beneficio incrementa con el tiempo post IQ

NO diferencia significativa entre las tcnicas Tasas de remisin Respuesta a largo tiempo

Mortalidad

Timectomia

Vicent C. Extended Transsternal Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 245-252

Timectomia transesternal

Continua siendo la va ms utilizada

Tasa remisin completa Asintomticos Sin tratamiento

Tasa remisin paliativa Asintomtico con tto Mnimos sntomas Sin tratamiento

35% 45%

70% -90%

Vicent C. Extended Transsternal Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 245-252

Timectomia transesternal

Esternotoma media completa Timectomia estndar Timectomia extendida Timectomia mxima

Esternotoma media parcial Timectomia estndar Timectomia extendida

Timectomia transesternal

Timectomia transesternal

Timectomia transesternal

Timectomia transesternal

375 pacientes con Miastenia gravis 286 Sin Timoma / 89 Timoma

Remisin 36% a 3 aos / 30% a 3 aos 45% a 5 aos / 23% a 5 aos 50% a 20 aos / 35% a 20 aos

Timectomia transesternal

Timectomia transesternal

95 Pacientes 48 VATS 47 transesternal (TTE)

Media seguimiento 6 aos VATS 4 aos TTE

Estancia hospitalaria 1.9 das VATS 4.6 das TTE

Resultados similares ambas Tcnicas 96% pacientes mejor

Timectomia VATS

Tasas remisin equiparable Ventajas

Menor estancia hospitalaria Reintegracin a la vida habitual Menor dolor Esttica

Contraindicaciones IMC > 30 Timoma > 2cm Adherencias pleurales

Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.

Timectomia VATS

Abordaje

Derecho

Izquierdo

Bilateral

Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.

Timectomia VATS

Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.

Timectomia VATS

Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.

Timectomia VATS

Tommaso C. Videothoracoscopic Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 253 263.

Timectomia Transcervical 1912 (Sauerbruch) Primera Reporte TTC 1960 (Crile) Populariza tcnica 1988 (Cooper) Reporta tcnica modificada

Indicaciones Pacientes con MG sin Timoma Pacientes con MG y Timoma < 2cm

Pacientes jvenes / delgados

Christopher B. Extended Transcervical Videoassisted Thymectomy. Thorac Surg Clin 20 (2010) 235-243.

Estancia hospitalaria 1.2 das Tasa remisin de 35% a 5 aos 85% pacientes mejora clnica

Timectomia Transcervical

Timectomia Transcervical

Estancia hospitalaria 1.1 das Tasa remisin de 43% a 3 aos Tasa remisin de 45% a 6 aos

Conclusiones

La timectomia es una opcin para incrementar la probabilidad de remisin y mejora

La timectomia esta indicada en pacientes, entre 13 y 60 aos, con miastenia generalizada

La timectomia es el tratamiento recomendado en pacientes con timoma

No hay protocolos de tratamiento No hay estudios randomizados No hay diferencia en cuanto a tasas de remisin y

respuesta entre las diferentes tcnicas

GRACIAS