Post on 14-Apr-2015
ValvulopatíasValvulopatías.Etiología,Endocarditis .Etiología,Endocarditis Infecciosa y Fiebre ReumáticaInfecciosa y Fiebre Reumática
Tema 11Tema 11
SISTEMA CIRCULATORIOSISTEMA CIRCULATORIO
Valvulopatías-EtiologíaValvulopatías-Etiología
• DegenerativaDegenerativa
• IsquémicaIsquémica
• EndocardítisEndocardítis
• ReumáticaReumática
• CongénitaCongénita
• TraumatismosTraumatismos
• Tóxica(fenfluramina...)Tóxica(fenfluramina...)
Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa
Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa
• Proceso de etiología generalmente bacteriana,y Proceso de etiología generalmente bacteriana,y con menor frecuencia fungica que se localiza en el con menor frecuencia fungica que se localiza en el endocardio, en particular en la superficie de las endocardio, en particular en la superficie de las válvulasválvulas
• Incidencia:3,2/100.000/añoIncidencia:3,2/100.000/año• más frecuente en varonesmás frecuente en varones
• más frecuente en válvulasmás frecuente en válvulas
• Aumenta con la edadAumenta con la edad
Endocarditis InfecciosaEndocarditis Infecciosa
Válvula General (%)
Frec Frec ADVP (%)
Mitral 28-45 1 4 11
Aórtica 5-36 2 2 18
Ao+M 0-35 3 3 13
Tricusp <6 4 1 52
Frecuencia de afectación valvular
Endocarditis Infecciosa
• Válvula nativaVálvula nativa• Válvula protésicaVálvula protésica
– Temprana < 12 mesesTemprana < 12 meses
– tardía > 12 mesestardía > 12 meses
• Drogadictos(ADVP)Drogadictos(ADVP)
• Aguda <2 semanasAguda <2 semanas• Subaguda 5 semanasSubaguda 5 semanas• Crónica 3 mesesCrónica 3 meses
Clasificación
Endocarditis infecciosa
Lesión endotelialLesión endotelialpor factores -hemodinámicospor factores -hemodinámicos
-traumáticos-traumáticos
Presencia deinmunocomplejos
Depósito de fibrina
Endocarditis trombóticano bacteriana
Maniobras que producenManiobras que producentraumatismo de piel y/otraumatismo de piel y/omucosas:drogadicciónmucosas:drogadicción focosépticofocoséptico
Bacteriemiatransitoria
Adherencia ycolonización
VEGETACIONVEGETACION SÉPTICASÉPTICADestrucción
valvular
Bacteriemia persistente
Embolia pulmonaro sistémica
MANIFESTACIONESCARDÍACAS MANIFESTACIONES EXTRACARDÍACAS
Aneurismasmicóticos
Inmunocomplejosvasculitisglomerulonefritis
Metastásissépticas
Esplenomegalia
FisiopatologíaFisiopatología
Lesiónendotelial
Agregación plaquetar
ETA
colonización
Endocarditisinfecciosa(vegetación)
Endocarditis infecciosa
Bacteriemia
Velovalvular
cicatrización
FibrinaFibrina
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Carácter multisistémicoCarácter multisistémico– infección valvularinfección valvular– embolizaciónembolización– bacteriemia-infección metastásicabacteriemia-infección metastásica– manifestaciones inmunológicasmanifestaciones inmunológicas
Mnifestaciones clínicas generales
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
AI
VI
Ao
Localización de vegetaciones
Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticas
Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticas
Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticas
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticas
Vegetaciones endocardíticasVegetaciones endocardíticasEmbolismoEmbolismo
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• FiebreFiebre
• Soplo cardíacoSoplo cardíaco
• EsplenomegaliaEsplenomegalia
• Lesiones cutaneomucosasLesiones cutaneomucosas
• Hemocultivos (+) y aislamiento del Hemocultivos (+) y aislamiento del germengermen
Manifestaciones clínicas generalesManifestaciones clínicas generalesSIGNOS CLASICOSSIGNOS CLASICOS
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Soplo (85%)Soplo (85%)
• Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca
• Alteraciones del ritmo y conducciónAlteraciones del ritmo y conducción
Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas
CardíacasCardíacas
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Hemorragias en astillaHemorragias en astilla
• Nodulos de OslerNodulos de Osler
• Lesiones de JanewayLesiones de Janeway
• Petequias (vasculitis y embolismo)Petequias (vasculitis y embolismo)
Manifestaciones clínicasPerifericas
Lesiones vascularesLesiones vasculares
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Oftalmológicas:Oftalmológicas:– manchas de Rothmanchas de Roth
• Pulmonares:Pulmonares:– Edema pulmonarEdema pulmonar– Distres respiratorioDistres respiratorio– Infiltrados pulmonares(embolismo)Infiltrados pulmonares(embolismo)
Manifestaciones clínicas
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• NeurológicasNeurológicas– Embolismo cerebralEmbolismo cerebral– Abceso cerebralAbceso cerebral– Aneurismas micóticosAneurismas micóticos– Encefalopatía tóxicaEncefalopatía tóxica– MeningitisMeningitis
• RenalesRenales– Insuficiencia renal(glomerulonefritis)Insuficiencia renal(glomerulonefritis)– Embolismo renal(HTA + hematuria)Embolismo renal(HTA + hematuria)
Manifestaciones clínicas
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• HemocultivoHemocultivo• HemogramaHemograma
– anemia normocitica y normocrómicaanemia normocitica y normocrómica– trombopeniatrombopenia– >VSG>VSG– leucocitosis(20%)leucocitosis(20%)– Factor reumatoideo (+ en 50%)Factor reumatoideo (+ en 50%)– inmunocomplejos circulantesinmunocomplejos circulantes
Datos de laboratorio
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Sensibilidad (50-90%) para vegetacionesSensibilidad (50-90%) para vegetaciones• Aumenta con ETEAumenta con ETE• No detecta vegetaciones <2mmNo detecta vegetaciones <2mm• Un estudio negativo no excluyeUn estudio negativo no excluye• Util para indicar Tto. QuirurgicoUtil para indicar Tto. Quirurgico• Diagnóstico de complicacionesDiagnóstico de complicaciones
– Abceso perivalvularAbceso perivalvular– Rotura de cuerdaRotura de cuerda– FístulasFístulas– Abceso miocárdicoAbceso miocárdico
• RNM es más sensibleRNM es más sensible
Ecocardiograma
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
Hemocultivo + para EIHemocultivo + para EI• microorganismo típico en dos hemocultivos separadosmicroorganismo típico en dos hemocultivos separados
Viridans,bovis,HACEKViridans,bovis,HACEK Stafilococo aureusStafilococo aureus
• Hemocultivo + persistentementeHemocultivo + persistentemente hemocultivos + con más de 12 horashemocultivos + con más de 12 horas 3 de 3 o la mayoría si son mas3 de 3 o la mayoría si son mas
Signos de afectación endocárdicaSignos de afectación endocárdica• ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia)ECO + para EI(vegetación,abceso,dehiscencia)• Regurgitación valvular nuevaRegurgitación valvular nueva
CRITERIOS MAYORESCRITERIOS MAYORES
Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosaCriterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)Criterios Diagnósticos de DURACK (DUKE)
• Predisposición(afectación cardíaca previa)Predisposición(afectación cardíaca previa)• Fiebre>38ºCFiebre>38ºC• Fenómenos vascularesFenómenos vasculares
» embolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micoticoembolias,infarto pulmonar septico,aneurisma micotico» hemorragias,lesiones de Janewayhemorragias,lesiones de Janeway
• Fenómenos inmunitariosFenómenos inmunitarios» glomerulonefritis,nódulo de Oslerglomerulonefritis,nódulo de Osler» manchas de Roth,factor reumatoidemanchas de Roth,factor reumatoide
• Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)Pruebas microbiológicas(sin ser criterio mayor)• ECO compatible sin ser criterio mayorECO compatible sin ser criterio mayor
CRITERIOS MENORES
Endocardítis infecciosaEndocardítis infecciosa
• 2 mayores2 mayores
• 1 mayor y 3 menores1 mayor y 3 menores
• 5 menores5 menores
Diagnóstico por criterios clínicos
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• EstreptococoEstreptococo• SubagudaSubaguda• Tardía valvular protésicaTardía valvular protésica
• EstafilococoEstafilococo• AgudaAguda• Temprana valvular Temprana valvular • ADVPADVP
• Gram (-)Gram (-)• AgudaAguda• ADVPADVP
Germenes más frecuentes
Endocarditis infeccciosaEndocarditis infeccciosa
• Guiado por hemocultivo y antibiogramaGuiado por hemocultivo y antibiograma• EmpiricoEmpirico
• Vancomicina+gentamicinaVancomicina+gentamicina
• Estreptococo sensible a penicilinaEstreptococo sensible a penicilina• Penicilina+gentamicinaPenicilina+gentamicina• CeftriaxonaCeftriaxona• Vancomicina en alergia a PenicilainaVancomicina en alergia a Penicilaina
• Estafilococo AureusEstafilococo Aureus• Nafcilina + gentamicinaNafcilina + gentamicina
• Valvula protésicaValvula protésica• Nafcilina+gentamicina+rifampicinaNafcilina+gentamicina+rifampicina• Vancomicina+gentamicina+rifampicinaVancomicina+gentamicina+rifampicina
» Meticilin resistentesMeticilin resistentes
TRATAMIENTO
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• EmboliasEmbolias
• Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca
• Abcesos miocárdicos perivalvularesAbcesos miocárdicos perivalvulares
• Embolización no septicaEmbolización no septica
• Infección metastásicaInfección metastásica
ComplicacionesComplicaciones
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
IC III-IV
Tratamientomédico
Respuesta No respuesta
Curso completo
Sustitución valvularsegún situación hemodinámica
SUSTITUCIONSUSTITUCIONVALVULARVALVULARURGENTEURGENTE
Insuficienciaaórtica agudasevera
IC<II
Tratamientomédico
Estable
Empeoramiento
Hongos
Tratamiento quirurgico
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Regurgitación valvular aguda no controlada rápidamenteRegurgitación valvular aguda no controlada rápidamente
• Insuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésicaInsuficiencia cardíaca secundaria a disfunción protésica
• Sepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correctaSepsis persistente (>10 días) pese a antibioterapia correcta
• Endocarditis por microorganismos Endocarditis por microorganismos difíciles:hongos,gram(-),estafilococo aureus(especialmente en prótesis difíciles:hongos,gram(-),estafilococo aureus(especialmente en prótesis y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento y siempre que no haya una respuesta inmediata al tratamiento antibiotico)antibiotico)
• Abceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacasAbceso perivalvular o periprotésico o fístulas intracardíacas
• Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de Embolismos de repetición con persistencia de imágenes de vegetaciones grandes y móviles en ecocardiogramavegetaciones grandes y móviles en ecocardiograma
INDICACIONES DE CIRUGIA
OtrasOtras
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• PrótesisPrótesis• C.CongénitasC.Congénitas• ValvulopatíasValvulopatías• MCHOMCHO• Antecedentes de EIAntecedentes de EI
Profilaxis antibiótica
• Manipulación dentalManipulación dental• TonsilectomiaTonsilectomia• Inyección intraligamentosaInyección intraligamentosa• C.genitourinariaC.genitourinaria• C.gastrointestinalC.gastrointestinal
Cardíacas No CardíacasCardíacas No Cardíacas
INDICACIONES
Endocarditis infecciosaEndocarditis infecciosa
• Amoxicilina 2gr 1 hora antesAmoxicilina 2gr 1 hora antes
• Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en Ampicilina 2gr IM 30 minutos antes (en intolerancia oral)intolerancia oral)
Alergia a penicilinaAlergia a penicilina
• Clindamicina 600 mg 1 hora antes Clindamicina 600 mg 1 hora antes
• Cefalexina 2gr 1 hora antes Cefalexina 2gr 1 hora antes
Profilaxis antibiótica en en procedimientos dentales,Profilaxis antibiótica en en procedimientos dentales, cavidad oral,respiratorio y esófagocavidad oral,respiratorio y esófago
Fiebre reumáticaFiebre reumática
• Enfermedad inflamatoria multisitemica por Enfermedad inflamatoria multisitemica por infección del estreptococo beta hemolítico infección del estreptococo beta hemolítico del grupo Adel grupo A
• Tratamiento y profilaxis con penicilinaTratamiento y profilaxis con penicilina
Fiebre reumáticaFiebre reumática
Fiebre reumáticaFiebre reumática
Fiebre reumáticaFiebre reumática
Fiebre reumáticaFiebre reumática
Fiebre reumáticaFiebre reumática
Fiebre reumáticaFiebre reumática
Fiebre reumáticaFiebre reumática
• CarditisCarditis
• PoliartritisPoliartritis
• CoreaCorea
• Nodulo subcutaneoNodulo subcutaneo
• Eritema marginadoEritema marginado
Criterios MayoresCriterios Mayores
Criterios diagnósticos de JonesCriterios diagnósticos de Jones
Fiebre reumáticaFiebre reumática
Fiebre reumáticaFiebre reumática
• Antecedente de Fiebre reumáticaAntecedente de Fiebre reumática
• ArtralgiaArtralgia
• FiebreFiebre
• VSG alta,Proteina C reactivaVSG alta,Proteina C reactiva
• LeucocitosisLeucocitosis
• PR prolongadoPR prolongado
Criterios menoresCriterios menores
Criterios diagnósticos de JonesCriterios diagnósticos de Jones
Fiebre reumáticaFiebre reumática
• Enfermedad estreptocócica previaEnfermedad estreptocócica previa
• Cultivo faringeo (+)estreptococo Beta Cultivo faringeo (+)estreptococo Beta hemoliticohemolitico
• EscarlatinaEscarlatina
• ASTO elevadoASTO elevado
Criterios PLUSCriterios PLUSEvidencia de infección estreptocócicaEvidencia de infección estreptocócica
Criterios diagnósticos de JonesCriterios diagnósticos de Jones
Fiebre reumáticaFiebre reumática
• Dos mayoresDos mayores
• uno mayor+2menores+plusuno mayor+2menores+plus
DiagnósticoDiagnóstico