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XXIII Curso de Actualización en Patología Digestiva
S/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA
Concepto, etiología y diagnóstico
Antonio González Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife.
XXIII Curso de Actualización en Patología DigestivaS/C de Tenerife. 30 de Marzo de 2004
EHNA
Concepto
Complicación necroinflamatoria de una esteatosis hepática persistente
Entidad anatomo-clínica caracterizada por:
Esteatosis hepática
Diferentes grados de inflamación y fibrosis
Hallazgos semejantes a la hepatopatía alcohólica
Ausencia de ingesta significativa de alcohol
EHNA
Concepto (2)
Incluiría un amplio espectro de lesiones:
Esteatosis hepática simple
Esteatohepatitis no alcohólica
Cirrosis hepática (criptogenética)
EHNA
Concepto (2)
Incluiría un amplio espectro de lesiones:
Esteatosis hepática simple
Esteatohepatitis no alcohólica
Cirrosis hepática (criptogenética)
ENFERMEDAD HEPATICA POR DEPOSITO DE GRASA NO ASOCIADA AL CONSUMO DE ALCOHOL
EHNA
Concepto (3)
Asociación con resistencia a la insulina
Manifestación hepática del síndrome metabólico:
Resistencia insulínica / hiperinsulinismo / DM tipo II
Obesidad
Dislipemia (TG >180 o HDL-col <40)
HTA
EHNA
Etiología
Trastornos metabólicos / nutricionales
Enfermedades gastrointestinales
Fármacos
Enfermedades metabólicas hereditarias
Miscelánea
Idiopática
EHNAEtiología (2)
Trastornos metabólicos
Obesidad
Diabetes Mellitus
Hipertrigliceridemia / hipercolesterolemia
Pérdida de peso rápida
Kwashiorkor
Desnutrición aguda
NPT
EHNAEtiología (2)
Trastornos metabólicosObesidad - Valoración
IMC = Peso (kgs)/ talla (m)2
Bajo peso: <18.5Normal: 18.5 - 24.9Sobrepeso: 25 - 29.9Obesidad I: 30 - 34.9Obesidad II: 35 - 39.9Extrema: > 40
EHNAEtiología (3)
Enfermedades gastrointestinales
Bypass yeyunoileal o yeyunocolónico
Síndrome de intestino corto
Gastroplastia
Derivación biliopancreática
Celiaquía
E.I.I.
EHNAEtiología (4)Fármacos
Amiodarona
Maleato de perhexilina
Estrógenos
Corticoides
Tetraciclinas
Tamoxifeno
Nifedipino
Otros
EHNAEtiología (5)
Metabolopatías hereditarias
Abetalipoproteinemias
Hipobetalipoproteinemias
Galactosemia
Tirosinemia
Enfermedad de Wilson
Síndrome de Weber-Christian
EHNAEtiología (6)Miscelanea
Síndrome del aceite tóxico
Diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento bacteriano
Síndrome de Reye
Hígado graso del embarazo
Cirrosis infantil de la India
Lipodistrofia de miembros
VHC (??)
EHNA
Etiopatogenia
TEORIA DEL DOBLE IMPACTO
PRIMERO: Resistencia insulínica
- Acúmulo de ácidos grasos libres
Esteatosis simple
Day C, James O. Gastroenterology 1998; 114: 842-5
EHNA
Etiopatogenia
TEORIA DEL DOBLE IMPACTO
PRIMERO: Resistencia insulínica
- Acúmulo de ácidos grasos libres
Esteatosis simple
SEGUNDO: Factor adicional de estrés oxidativo
- Supera mecanismos defensivos celulares
- Dispara vías proinflamatorias y proapoptóticas
Esteatohepatitis Cirrosis
Day C, James O. Gastroenterology 1998; 114: 842-5
EHNAEtiopatogenia (2)
Resistencia insulínica
EHNAEtiopatogenia (3)
Aumento de aporte de AGL al hepatocito
Aumento de la síntesis hepática
Disminución / Saturación de betaoxidación mitocondrial
Disminución de síntesis y/o secreción de VLDL
Acumulación de AGL
ESTEATOSIS
EHNAEtiopatogenia (4)
Progresión a Esteatohepatitis Oxidación microsomal (sobreexpresión de citocromo P450-2E1)
Betaoxidación peroxisomal
Radicales libres de oxígeno
Estrés oxidativoPeroxidación lipídica
Necrosis hepatocitaria
EHNAEtiopatogenia (5)
Estrés oxidativoPeroxidación lipídica
TNF-alfaIL-6, IL-8
EstímulosQuimitácticos
Célulasestrelladas
Antígenosproteicos
Inflamación Fibrosis H. Mallory
EHNA
Diagnóstico
Síntomas y signos
Laboratorio
Pruebas de imagen (ecografía)
Exclusión de consumo excesivo de alcohol
Exclusión de otras causas de hepatopatía y alteración PFH
Biopsia hepática
EHNADiagnóstico (2)
Síntomas y signos
Asintomático (50-75%)
Síntomas inespecíficos: astenia, dolor HCD (30-40%)
Hepatopatía descompensada (5-10%)
Hepatomegalia (55-85%)
Signos físicos de hepatopatía avanzada (5-10%)
Castellano G. Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 13-19
EHNADiagnóstico (3)
Laboratorio
Elevación de transaminasas
- Menor de 5 veces VN
- GPT > GOT
Elevación de GGT y fosfatasa alcalina
Alteración de parámetros de función hepática (cirrosis)
Hiperglucemia
Hipertrigliceridemia / hipercolesterolemia
Sobrecarga férrica / heterocigotos gen HFE
Autoanticuerpos
EHNADiagnóstico (4)
Ecografía
Técnica de primera elección
Patrón hepático brillante con atenuación posterior
Sensibilidad total del 60% / 90% si esteatosis >25%
Especificidad del 60%
Signos de cirrosis y/o HTP
EHNADiagnóstico (4)
Ecografía
Técnica de imagen de primera elección
Patrón hepático brillante con atenuación posterior
Sensibilidad total del 60% / 90% si esteatosis >25%
Especificidad del 60%
Datos de cirrosis y/o HTP
No distingue esteatosis de EHNA
EHNADiagnóstico (5)
Otras pruebas de imagen
TAC abdominal
- Hígado hipodenso respecto al bazo y a vasos intrahepáticos
- Correlación de valores de atenuación con grado de esteatosis
Resonancia Magnética
- Valor en estudio de esteatosis focal
- Secuencias potenciadas en T1 y técnicas eco de gradiente
- RMN con espectroscopia, empleando 13C
Martí-Bonmati L. Gastroenterol Hepatol 1999; 22:25-26
EHNADiagnóstico (5)
Otras pruebas de imagen
TAC abdominal
- Hígado hipodenso respecto al bazo y a vasos intrahepáticos
- Correlación de valores de atenuación con grado de esteatosis
Resonancia Magnética
- Valor en estudio de esteatosis focal
- Secuencias potenciadas en T1 y técnicas eco de gradiente
- RMN con espectroscopia, empleando 13C
Estimación semicuantitativa del grado de esteatosis
Martí-Bonmati L. Gastroenterol Hepatol 1999; 22:25-26
EHNADiagnóstico (6)
Exclusión de consumo de alcohol
Concepto: > 20 g/día / > 40 g/semana
Anamnesis cuidadosa a paciente y entorno
Analítica básica: VCM, GGT, GOT/GPT > 2
Isoenzima mitocondrial de la GOT
Transferrina desialilada o deficiente en hidratos de carbono
EHNADiagnóstico (6)
Exclusión de consumo de alcohol
Concepto: > 20 g/día / > 40 g/semana
Anamnesis cuidadosa a paciente y entorno
Analítica básica: VCM, GGT, GOT/GPT > 2
Isoenzima mitocondrial de la GOT
Transferrina desialilada o deficiente en hidratos de carbono
Transf. des / transf. total > 0.013
S: 81% E: 98%
EHNADiagnóstico (7)Biopsia hepática
Establece el diagnóstico de certeza
• Esteatosis macrovesicular
• Balonización hepatocitaria y necrosis
• Hialina de Mallory
• Megamitocondrias, núcleos glucogenados
• Infiltrado inflamatorio polinuclear
EHNADiagnóstico (7)Biopsia hepática
Establece el diagnóstico de certeza
• Esteatosis macrovesicular
• Balonización hepatocitaria y necrosis
• Hialina de Mallory
• Megamitocondrias, núcleos glucogenados
• Infiltrado inflamatorio polinuclear
• Fibrosis: pericelular perivenular portal puentes
Fase de la enfermedad y gravedad de las lesiones
EHNADiagnóstico (8)
BH: Clasificación de Brunt
Grado de esteatosis
0: no I: <33% II: 33-66% III: >66%
Grado de actividad de EHNA
1. Leve: esteatosis +/++ balonización +, infiltrado + (central)
2. Moderado: balonización ++ (central), infiltrado ++ (portal)
3. Grave: balonización +++, infiltrado +++ (difuso)
Estadío de fibrosis de EHNA
I. Perisinusoidal / pericelular (pericentral)
II. Portal o periportal
III. En puentes
IV. CirrosisBrunt et al. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2467-74
EHNADiagnóstico (9)
BH: argumentos en contra
Pacientes asintomáticos
Díagnóstico de presunción sencillo
Pronóstico relativamente bueno
No existe tratamiento eficaz establecido
Costes y riesgo de la BH
EHNADiagnóstico (10)
BH: argumentos a favor
Confirma diagnóstico y excluye otros
Clasifica a los pacientes según lesión, grado y estadío
Existen pacientes con lesiones serias en BH inicial
Transaminasas normales no excluye formas avanzadas
Gran utilidad para establecer el pronóstico
Imprescindible en un estudio terapéutico
Angulo P. Hepatology 1999; 30: 1356-62
EHNADiagnóstico (11)
BH: valor pronóstico
0
5
10
15
20
25
30
35
40
EHNA
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Incidencia decirrosis (%)
Matteoni CA. Gastroenterology 1999; 118: 1413-9
EHNADiagnóstico (12)
BH: valor pronóstico
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
EHNA
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Mortalidadhepática (%)
Matteoni CA. Gastroenterology 1999; 118: 1413-9
EHNADiagnóstico (13)
Factores de riesgo de fibrosis
Edad > 45 años
GOT / GPT > 1
GGT / GPT > 1
GPT > 2 VN
IMC > 28 kg/m2
DM tipo II
Hipertrigliceridemia
Enfermedades asociadas a EHNA Angulo P. N Engl J Med 2002; 346: 1221-31
EHNADiagnóstico (14)
Indicaciones de biopsia hepática
Establecer pronóstico
Decisión terapéutica y ensayos clínicos
NO: si se sospecha esteatosis simple
SI: ante sospecha de EHNA
Cuando existan dos o más factores de riesgo de fibrosis
García-Monzón C. Gastroenterol Hepatol Cont 2004; Vol 3