Redalyc.EL DELIRIUM. UNA REVISIÓN ORIENTADA A LA …

Revista de la Asociación Española de

Neuropsiquiatría

ISSN: 0211-5735

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Asociación Española de Neuropsiquiatría

España

Alonso Ganuza, Zuria; González-Torres, Miguel Ángel; Gaviria, Moisés

EL DELIRIUM. UNA REVISIÓN ORIENTADA A LA PRÁCTICA CLÍNICA.

Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, vol. 32, núm. 114, 2012, pp. 247-270

Asociación Española de Neuropsiquiatría

Madrid, España

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Zuria Alonso Ganuza a, Miguel çngel Gonz�lez-Torres b, Mois�s Gaviria c.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259. doi: 10.4321/S0211-57352012000200003

El Delirium. Una revisi�n orientada a la pr�ctica cl�nica.Delirium. A review focused on clinical practice.

RESUMEN: El delirium es un s�ndrome cl�nico que afecta a un importante porcentaje de los pacientes hospitalizados. A pesar de su elevada incidencia, es un s�ndrome a menudo infradiagnosticado, que implica relevantes consecuencias negativas para los pacientes y profesionales, y adem�s puede prevenirse. Un abor-daje inadecuado puede condicionar un peor pron�stico tanto a inmediato como a largo plazo para el paciente, en cuanto a su estado de salud y calidad de vida, as� !"!# $% &'"'%()&# *!+# !+('+# +)%$()&$!+,# -.'%($/ )%.!#las causas que pueden desencadenarlo, evitar compli-caciones iatrog�nicas, garantizar adecuado soporte de hidrataci�n y nutrici�n, evitar el deterioro funcional, as� como educar al paciente y su familia forman parte de los principios generales de su manejo.El objetivo de este art�culo, es se�alar lo que se consi-dera esencial para el reconocimiento y tratamiento de este s�ndrome.PALABRAS CLAVE: delirium, presentaci�n cl�nica, diagn�stico, tratamiento.

ABSTRACT: Delirium is a clinic syndrome that affects a significant percentage of hospita-lized patients. Despite its high incidence, often it isn«t recognised, that involves major negative consequences for patients and professionals and can be also prevented. An inadequate treatment carries an inmediate worsening of the patient«s state and is also very harmful in the long term for the patient«s health and quality of life, as more '01'%+$2'# 3!&# (4'# +)%$()&5# +5+('",# 6!# $.'%($35#its causes, to avoid iatrogenic complications, to vouch for a correct hydratation and nutrition, to avoid the functional impairment, and to educate the patient and his family are some of the main tasks of the handling of delirium.The aim of this paper is to point out what is considered essential for the recognition and treatment of this syndrome. KEY WORDS: delirium, clinical presentation, diagnosis, treatment.

aServicio de Psiquiatr�a. Hospital de Basurto, Espa�a. bServicio de Psiquiatr�a. Hospital de Basurto, Espa-

�a. Departamento de Neurociencias. Universidad del Pa�s Vasco, Espa�a. cDepartamento de Psiquiatr�a.

Universidad de Illinois-Chicago, Estados Unidos.

Correspondencia: Zuria Alonso Ganuza ([email protected] / [email protected])

Recibido: 15/07/2011; aceptado: 21/10/2011

Introducci�n

El delirium es un s�ndrome, no una enfermedad, de etiolog�a compleja y a menudo multifactorial, que culmina en un patr�n similar de signos y s�ntomas re-ferentes al nivel de conciencia y deterioro de funciones cognitivas del paciente.7*8+$ )"'%('9#'*#.'*$&$:"#($'%'#:%#$%$ $!#+;<$(!#=4!&)+#!#.>)+?9#+:#'2!*: $@%#'+#<&'-2'#5#A: (:)%('9#"'B!&)%.!#&81$.)"'%('#+$#+'#$.'%($/ )#5#'*$"$%)#'*#3) (!&# ):+)*9#):%C:'#(!.)+#'+()+# )&) ('&>+($ )+#1:'.'%#2)&$)&#+'D;%#'*#1) $'%(',# La denominaci�n de delirium apareci� en el DSM-IV-TR como un intento de !%+!*$.)&#*!+#";*($1*'+#(E&"$%!+#'0$+('%('+#=+>%.&!"'# !%3:+$!%)*#)D:.!9#+>%.&!-

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ORIGINALES Y REVISIONES

Z. Alonso, M. A. Gonz�lez-Torres, M. Gaviria

"'# '&'<&)*#)D:.!9#'% '3)*!1)(>)#"'()<@*$ )9#1+$ !+$+#(@0$ )9#$%+:/ $'% $)# '&'<&)*#)D:.)9#'+().!#"'%()*#)*('&).!9F?#'%#:%)#;%$ )#'($C:'()#.$)D%@+($ ),#

Epidemiolog�a

# G)#1&'2)*'% $)#.'*#.'*$&$:"#'%#*)#1!<*) $@%#D'%'&)*#'+#.'*#H9I#J#'%#).:*(!+#.'#'.).#$D:)*#!#+:1'&$!&#)#KL#)M!+#5#.'*#K9KJ#'%#$%.$2$.:!+#.'#'.).#$D:)*#!#+:1'&$!&#)#55 a�os.# N1&!0$").)"'%('9#.'*#KH#)*#OHJ#.'#*!+#$%D&'+!+#4!+1$()*)&$!+#+'#.'<'%#)#*)#1&'+'% $)#.'#.'*$&$:"9#"$'%(&)+#C:'#.'*#KHJ#)*#PHJ#.'#*!+#1) $'%('+#.'+)&&!**)&8%#este s�ndrome durante la hospitalizaci�n (1).# G)#$% $.'% $)#5#1&'2)*'% $)#.'#'+('#(&)+(!&%!#2)&>)%#+'D;%#*)#'.).9#'*#1) $'%('#5#'*#*:D)&#.'#4!+1$()*$Q) $@%,#R%#:%# !%('0(!#C:$&;&D$ !#'+()# $3&)#2)&>)#.'#:%#KH#)#SHJ9#+$'%.!#")5!&#'%# $&:D>)+# )&.>) )+#=PHJ?#5#.'# ).'&)#=")5!&#)#SHJ?#=O?,#N+$"$+"!9#'+('#(&)+(!&%!#+'#!<+'&2)#'%#'*#OSJ#.'#1) $'%('+#!% !*@D$ !+#5#'%#'*#LHJ#.'#*!+#1) $'%('+#('&"$%)*'+,#R%(&'#*!+#1) $'%('+#4!+1$()*$Q).!+#")5!&'+#.'#TS#)M!+9#*)+# $3&)+#!+ $*)%#'%(&'#'*#KHJ#5#IHJ#=K?,

Fisiopatolog�a

# G)#/+$!1)(!*!D>)#$"1*$ ).)#'%#'*#.'*$&$!#'+#1! !# !%! $.),#R+#&'+:*().!#.'#*)#$%('&) $@%#.'#:%#'+().!#%':&!<$!*@D$ !#1&'2$!#2:*%'&)<*'#5#:%!#!#";*($1*'+#)D'%-('+#.'+'% ).'%)%('+#!#1&' $1$()%('+,#R+(!+#)D'%('+#) (;)%#)#(&)2E+#.'#"' )%$+"!+#%':&!1)(!DE%$ !+# );%#%!#<$'%# !%! $.!+# !"!# *)#.$+"$%: $@%#.'*#"'()<!*$+"!#!0$.)($2!# '&'<&)*9#*)#&'+1:'+()#%':&!'%.! &$%!*@D$ )#)%('#+$(:) $!%'+#.'#+(&'++#5#la liberaci�n de citoquinas. Estos procesos pueden interactuar entre s� produciendo una disfunci�n cerebral que afecta a estructuras corticales y subcorticales encarga-das de mantener el nivel de conciencia y la atenci�n.# U)%#+$.!#1&!1:'+()+#";*($1*'+#4$1@('+$+9#C:'#1:.$'&)%# !%+$.'&)&+'# !"1*'-"'%()&$)+#'%#*:D)&#.'#'0 *:5'%('+,#G)+#1&$% $1)*'+#+!%#*)#4$1@('+$+#.'#*)#.'1&$2)- $@%#.'#!0$D'%!9#4$1@('+$+#.'#*!+#%':&!(&)%+"$+!&'+#'#4$1@('+$+#$%A)")(!&$)#=P?, Hip�tesis de la deprivaci�n de ox�geno# G)#.$+"$%: $@%#.'*#"'()<!*$+"!#!0$.)($2!#'%#'*# '&'<&!# ):+)&>)#.$+3:% $@%#cerebral debido a alteraciones en distintos sistemas de neurotransmisores. Asimis-"!9# *)# 4$1!0$)# '&'<&)*# 1:.$'&)# 1&!2! )&# :%)# .$+"$%: $@%# '%# *)# 1&!.: $@%# .'#acetilcolina (3).

249


El Delirium. Una revisi�n orientada a la pr�ctica cl�nica.

Hip�tesis de los neurotransmisores# R*#.E/ $(#.'#*)#3:% $@%# !*$%E&D$ )#5#:%#'0 '+!#.'#*)#) ($2$.).#.!1)"$%E&-gica, ya sea en t�rminos absolutos o en el equilibrio relativo entre ambos, son las alteraciones neuroqu�micas m�s frecuentes e importantes involucradas en la pato-genia del delirium; no obstante, neurotransmisores como la serotonina, histamina, GABA o glutamato, se encuentran frecuentemente implicados. Estas alteraciones <$!C:>"$ )+#()"<$E%#'01*$ )%#*)#'3' ($2$.).#.'#.'('&"$%).!+#38&") !+#:($*$Q).!+#en el tratamiento o el efecto adverso de otras sustancias que, indicadas en determi-nados procesos, podr�an desencadenar un episodio de delirium (3,4). Acetilcolina:

# R*#.E/ $(#.'#) '($* !*$%)#'+#'*#"8+#3&' :'%('"'%('#$"1*$ ).!#'%#*)#1)(!D'%$)#del delirium. La activaci�n (arousal), el ciclo sue�o-vigilia, la atenci�n, el aprendi-zaje y la memoria, dependen en gran medida, de la acci�n de la acetilcolina a trav�s de los receptores neuronales nicot�nicos y muscar�nicos. Los f�rmacos con acci�n anticolin�rgica pueden provocar s�ntomas de de-*$&$:"9#5#)*D:%)+#(!0$%)+# !%#) $@%#)%($ !*$%E&D$ )#1:'.'%#.'+'% ).'%)&#:%#.'-lirium. Adem�s de los f�rmacos que se sabe alteran la funci�n del receptor de la acetilcolina como la atropina, muchos otros tienen actividad anticolin�rgica. Entre E+(!+#+'#$% *:5'%#*)#3:&!+'"$.)9#.$D!0$%)9#('!/*$%)9#V)&3)&$%)9#%$3'.$1$%!9# $"'($-dina, ranitidina y prednisolona.# G)#.'/ $'% $)#.'#($)"$%)9#*)#4$1!0$)#5#*)#4$1!D*: '"$)#()"<$E%#) (;)%#&'.:-ciendo la acetilcolina por efecto en las v�as metab�licas del ciclo de �cido c�trico, que provee AcetilCoA, precursor para su s�ntesis (3,4). La actividad anticolin�rgica s�rica es predictora de delirium, ya que se ha ob-servado c�mo la actividad anticolin�rgica s�rica es superior en pacientes confusos, y �sta disminuye en pacientes cuyo delirium se resuelve (5). Dopamina:

Este neurotransmisor interviene en el mantenimiento de la atenci�n, el apren-dizaje en serie, el pensamiento, la percepci�n y el control de los movimientos. # 7!"!#+'#.'+ &$<$@#)%('&$!&"'%('9#:%)#.'/ $'% $)#'%#*)#%':&!(&)%+"$+$@%# !*$%E&-gica y/o una hiperfunci�n dopamin�rgica se considera el trastorno neuroqu�mico m�s !";%#.'*#.'*$&$:",#R+(!+#%':&!(&)%+"$+!&'+#($'%'%#:%)#)"1*$)#$%('&) $@%#'%(&'#+>,#La estimulaci�n del receptor D2 produce disminuci�n de la liberaci�n de acetilcolina, por lo que el bloqueo de los receptores D2 por los neurol�pticos no s�lo bloquea los receptores dopamin�rgicos, sino que tambi�n produce un aumento de la liberaci�n de acetilcolina, reequilibrando as�, la relaci�n entre ambos sistemas de neurotransmisi�n, *!#C:'#1!.&>)#+'&#3:%.)"'%()*#1)&)#'01*$ )&#'*#1)1'*#.'#*!+#%':&!*E1($ !+#'%#'*#.'*$&$:",# N+>9#1!&#'B'"1*!9#*)#4$1!0$)#$"1$.'#*)#&' )1() $!%#.'#.!1)"$%)9#$% &'"'%-()%.!#+:+#%$2'*'+9#)#*)#2'Q#C:'#.$+"$%:5'#*)#+>%('+$+#.'#) '($* !*$%),#R*#'0 '+!#.'#.!1)"$%)#'01*$ )#*)#+$%(!")(!*!D>)#1+$ @($ )#1&'+'%('#'%#'*#.'*$&$:"#=P9I?,

250



Serotonina:

La serotonina#$%A:5'#'%#*)#&'D:*) $@%#.'#*)#2$D$*$)9#)('% $@%#5#&$("!# $& ).$)%!,# Tanto el incremento como el descenso de los niveles de serotonina cerebral pueden producir delirium. En los cuadros infecciosos, en el s�ndrome serotonin�r-gico y la encefalopat�a hep�tica, la serotonina cerebral se halla aumentada, mien-tras que en delirium relacionado con la deprivaci�n de alcohol o tras una interven-ci�n, sus niveles se hallar�an disminuidos (3). Histamina:

# 6)%(!#'0 '+!+# !"!#.'3' (!+#.'#4$+()"$%)# +'# &'*) $!%)%# !%#'*#.'+)&&!**!#de delirio. F�rmacos bloqueadores de receptores histamin�rgicos tienen capacidad para inducir delirium y disfunci�n cognitiva. GABA:

El GABA es el principal neurotransmisor con funci�n inhibitoria. El receptor GABA A adem�s del lugar de uni�n para el GABA tiene tambi�n otros dos luga-&'+#.'#:%$@%,#W%!#.'#'+(!+#.!+#*:D)&'+#'+#*$D)%.!#.'#<)&<$(;&$ !+9#"$'%(&)+#C:'#'*#otro lugar es ligando de benzodiacepinas. Los f�rmacos que se unen a estos sitios, potencian el efecto del GABA en el receptor. Por ello, cuanto mayor es la dosis de estos f�rmacos, mayor es el efecto inhibitorio sobre las neuronas. En la encefalopat�a hep�tica los niveles elevados de amonio contribuyen a aumentar la glutamina y el glutamato, amino�cidos precursores del GABA, produ-ci�ndose un aumento de la actividad cerebral de este neurotransmisor, lo que podr�a estar implicado en el delirium asociado a esta encefalopat�a. Por el contrario, la subestimulaci�n de receptores GABA puede estar relacionada con el delirium aso- $).!#)#*)#1&$2) $@%#.'#<'%Q!.$) '1$%)+9#)* !4!*#5#<)&<$(;&$ !+#=P?, !"#$%&'"' "()*+*%,-"* El estr�s f�sico derivado del dolor, la p�rdida sangu�nea, el da�o tisular,É es-timula la secreci�n de interleucinas a nivel perif�rico y central, las cuales producen "!.$/ ) $!%'+#'%#*)#1'&"')<$*$.).#.'#*)#<)&&'&)#4'")(!'% '38*$ ),#R+(!# !%**'2)#una alteraci�n en la s�ntesis y liberaci�n de neurotransmisores (3,6).

Etiolog�a

El delirium generalmente es un s�ndrome multifactorial. As�, en el paciente hospitalizado se da la concurrencia de factores predisponentes y factores precipi-tantes (tabla 1). El primer factor predisponente es la propia hospitalizaci�n. Otros factores +!%#*)#'.).9#'*#.E/ $(# !D%$($2!9#*!+#38&") !+9#*!+#.E/ $(+#+'%+!&$)*'+9#*)# !"!&<$-lidad y la deshidrataci�n.

251



En cuanto a los factores precipitantes o desencadenantes, los m�s frecuentes son las infecciones (ITU, neumon�a) y los f�rmacos (administraci�n o deprivaci�n de f�rmacos psic�tropos y la administraci�n de f�rmacos anticolin�rgicos). Tam-bi�n los trastornos hidroelectrol�ticos, el dolor, la iatrogenia derivada de la propia hospitalizaci�n y las restricciones f�sicas (7,8).

Tabla 1Factores predisponentes y precipitantes del delirium (7, 8)

Factores predisponentes7)&) ('&>+($ )+#.'"!D&8/ )+X - Edad 65 a�os o m�s. - Var�n

F�rmacos:# Y#6(!,# !%#";*($1*'+#1+$ !(&!1!+ - Polimedicaci�n (anticolin�rgicos, antiarr�tmi- cos, analg�sicos) - Abuso de alcohol

Estado cognitivo: - Demencia - Deterioro cognitivo

Historia previa de delirium

Trastornos del �nimo: - Depresi�n - Ansiedad

Comorbilidad: - Enfermedades graves - Pluripatologia - Enf. cr�nica renal � hep�tica - ACV previos - Enfermedades neurol�gicas - Trastorno metab�lico - Fractura o trauma - Enfermedad terminal - VIH positivo

Estado funcional:# Y#ZE/ $(#3:% $!%)*9#.'1'%.'% $) - S�ndrome de inmovilidad - Historia de ca�das

Deprivaci�n sensorial:# Y#ZE/ ($+#2$+:)*'+#5[!#):.$($2!+

Trastornos en la ingesta: - Deshidrataci�n - Desnutrici�n

Factores desencadenantesF�rmacos: - Benzodiacepinas - Anticolin�rgicos - Anticonvulsionantes - L-dopa - Antagonistas H2 - Analg�sicos, AINEs - Polimedicaci�n - Deprivaci�n de drogas, f�rmacos o alcohol.

Enfermedades neurol�gicas primarias: - ACV - Hemorragia intracraneal - Meningitis o encefalitis

Patolog�a intercurrente - Infecciones - Alteraciones del equilibrio hidroelectrol�tico - Enfermedades agudas severas - Fiebre# Y#U$1!0$) - Dolor - Desnutrici�n - Alteraciones metab�licas - Cirug�a

Ambientales: - Ingreso en UCI - Restricciones f�sicas - Sonda vesical# Y#\;*($1*'+#1&! '.$"$'%(!+ - Estr�s emocional

Trastornos del sue�o

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Manifestaciones cl�nicas

El delirium se caracteriza por una alteraci�n aguda o subaguda de la concien-cia, atenci�n y el deterioro en otros dominios de la funci�n cognitiva (9). # W%)#.'#*)+# )&) ('&>+($ )+#1&$% $1)*'+9#'+#*)#('%.'% $)#.'*# :).&!#)#*)#A: (:)- $@%#)#*!#*)&D!#.'*#.>)9#!+ $*)%.!#.'+.'#:%#3)**!#">%$"!#4)+()#*)#.$/ :*().#.'#+'&#activado y al estupor. El trastorno suele agravarse por la noche y primeras horas de la ma�ana y a veces s�lo se presenta por la noche. La presentaci�n nocturna puede '01*$ )&+'#1!&#*)#"'%!&#'+($":*) $@%#+'%+!&$)*#=KH?,# En principio suele ser reversible, de corta duraci�n, y suele acompa�arse de manifestaciones asociadas a alteraciones del ciclo vigilia-sue�o, del comporta-miento psicomotor y de las emociones.# ]'#1&!.: '#:%#.E/ $(#'%#*)#)('% $@%9# !%#$% )1) $.).#1)&)#.$&$D$&9#3! )*$Q)&9#sostener o cambiar la atenci�n). Hay trastornos en memoria (defecto en el registro y retenci�n de nueva informaci�n), acompa�ados de desorientaci�n y el pensa-miento suele ser incoherente y desorganizado (10). Las alteraciones de la percepci�n van a ser frecuentes, con falsos reconoci-mientos de personas y lugares, ilusiones perceptivas, y en casos m�s graves habr� presencia de alucinaciones. El ciclo sue�o/vigila tambi�n suele verse alterado, con inversi�n del ciclo, per�odos de somnolencia diurna e insomnio por la noche (9).# ^!&#;*($"!9#(!.)+#'+()+#)*('&) $!%'+#1:'.'%#$&#) !"1)M).)#.'#(&)+(!&%!+#1+$-comotores y emocionales (desde irritabilidad sutil, ansiedad hasta disforia o inclu-so euforia).# G)#1&'+'% $)#.'#(&)+(!&%!+#1+$ !"!(!&'+9#1'&"$('#*)# *)+$/ ) $@%# *>%$ )#.'*#.'*$&$:"#'%#4$1'&) ($2!9#4$1!) ($2!#5#"$0(!#=()<*)#O?,

Tabla 2Caracter�sticas de los subtipos de delirium, (11, 12).

Tipo

S�ntomas

Causas

Fisiopatolog�a

Hiperactivo

Hiperalerta, agitado

Alucinaciones, delirios, agitaci�n psicomotriz

S�ndromes de abstinencia, uso de esteroides.

Metabolismo cerebral elevado o normal. EEG normal o r�pido. Disminuci�n de la actividad gaba�rgica.

Hipoactivo

Hipoalerta, letargia

Somnoliento, deca�do, bradips�quico

R% '3)*!1)(>)+#"'()<@*$ )+9#$%(!0$ ) $@%#1!&#benzodiacepinas, deshidrataci�n

Disminuci�n del metabolismo cerebral. EEG: enlentecimiento difuso. Sobreestimulaci�n de los sistemas GABA.

253



Diagn�stico

El diagn�stico del delirium es b�sicamente cl�nico y se hace a la cabecera de la cama del paciente. Los criterios cl�nicos m�s utilizados son los del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM IV-TR) (13) y la herramienta diagn�stica m�s frecuente es el Confusion Assessment Method (CAM) (14,15). La CAM es una escala de f�cil y r�pida aplicaci�n. Estudios recientes (14,15), indican que la CAM es el instrumento de mayor utilidad para diagnosticar el deli-&$:"9# !%#:%)#+'%+$<$*$.).#.'*#_PJ#5#:%)#'+1' $/ ).#.'*#L_J, Una vez diagnosticado cl�nicamente el delirium, se debe iniciar un estudio &'D*).!#.'#*)+# ):+)+#=6)<*)#P?# !%#'*#/%#.'#'+()<*' '&#:%#).' :).!#(&)()"$'%(!9#bien etiol�gico o meramente sintom�tico (16).

Cuadro 1. Criterios diagn�sticos para el delirium seg�n el DSM IV-TR (13).

Criterios diagn�sticos

A. Alteraci�n de la conciencia (p. ej., disminuci�n de la capacidad de atenci�n al entorno) con disminuci�n de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atenci�n. B.#7)"<$!#'%#*)+#3:% $!%'+# !D%!+ $($2)+#= !"!#.E/ $(#.'#"'"!&$)9#.'+!&$'%() $@%9#)*('&) $@%#.'*#*'%D:)B'?#!#1&'+'% $)#.'#:%)#)*('&) $@%#1'& '1($2)#C:'#%!#+'#'01*$ )#1!&#*)#'0$+('% $)#.'#:%)#.'"'% $)#1&'2$)#!#'%#.'+)&&!**!,#C.#G)#)*('&) $@%#+'#1&'+'%()#'%#:%# !&(!#1'&>!.!#.'#($'"1!#=4)<$(:)*"'%('#'%#4!&)+#!#.>)+?#5#($'%.'#)#A: (:)&#)#lo largo del d�a.D.#Z'"!+(&) $@%#)#(&)2E+#.'#*)#4$+(!&$)9#.'#*)#'01*!&) $@%#3>+$ )#5#.'#*)+#1&:'<)+#.'#*)<!&)(!&$!#.'#C:'#*)#)*('&) $@%#

'+#:%#'3' (!#/+$!*@D$ !#.$&' (!#.'#:%)#'%3'&"'.).#"E.$ ),

Cuadro 2. Escala CAM, (14,15) .

ESCALA- CAM (Confussion Assessment Method)

./ 0("1", *234, 5 13-', )31%3*(%&

`R0$+('#'2$.'% $)#.'#)*D;%# )"<$!#)D:.!#'%#'*#'+().!#"'%()*# !%#&'+1' (!#)*#<)+)*#.'*#1) $'%('a`G)# !%.: ()#)%!&")*#A: (;)#.:&)%('#'*#.>)9#)*('&%)%.!#1'&>!.!+#%!&")*'+# !%#'+().!+#.'# !%3:+$@%#.'#+'2'&$.).#variable?2. Desatenci�n`^&'+'%()#'*#1) $'%('#.$/ :*().'+#1)&)#/B)&#*)#)('% $@%a#=1,#'B,9#+'#.$+(&)'#38 $*"'%('9#+$'%.!#.$3> $*#")%('%'&#:%)# !%2'&+) $@%b#*)+#1&'D:%()+#.'<'%#&'1'($&+'9#1'&+'2'&)#'%#:%)#&'+1:'+()#1&'2$)9# !%('+()#:%)#1!&#!(&)#!#($'%'#.$/-cultad para saber de que estaba hablando)3. Pensamiento desorganizadoÀPresenta el paciente un discurso desorganizado e incoherente, con una conversaci�n irrelevante, ideas poco claras o il�gicas, con cambios de tema de forma impredecible?4. Alteraci�n del nivel de conciencia`c:E#%$2'*#.'# !% $'% $)#= !"!# )1) $.).#.'#+'&#$%A:$.!#1!&#'*#'%(!&%!?#1&'+'%()#'*#1) $'%('a1. Alerta (normal)2. Vigilante (hiperalerta, muy sensible a est�mulos ambientales)3. Let�rgico (inhibido, somnoliento)4. Estuporoso (es dif�cil despertar)

^)&)#'*#.$)D%@+($ !#.'#.'*$&$:"#+!%#%' '+)&$!+#*!+#.!+#1&$"'&!+# &$('&$!+#5#1!&#*!#"'%!+#:%!#.'#*!+#.!+#;*($"!+

254



Tabla 3. Estudio diagn�stico del delirium (16).

Evaluaci�n cl�nica:Anamnesis dirigida (atenci�n especial a los f�rmacos)R01*!&) $@%#3>+$ )# !"1*'()#=.'+ )&()%.!#$"1) () $@%#3' )*#5#&'('% $@%#.'#!&$%)?R01*!&) $@%# !D%$($2)#=$% *:$.)#7N\?Pruebas complementarias:An�lisis est�ndar: - Hemograma - Coagulaci�n - Bioqu�mica sangu�nea (incluidos electrolitos, funci�n renal y hep�tica) - Pruebas funci�n tiroidea - Sedimento y cultivo de orina# Y#N%8*$+$+#(!0$ !*@D$ !#.'#+)%D&'#5#!&$%) - Anticuerpos frente al VIH# Y#]'&!*!D>)#.'#+>/*$+ - ECG - EEG# Y#])(:&) $@%#.'#!0>D'%!#=1:*+$!0>"'(&!?# Y#d0#(@&)0N%8*$+$+#).$ $!%)*'+#+'D;%#$%.$ ) $@% - TAC o RM cerebral - Punci�n lumbar y an�lisis del LCR - Cultivos de sangre, orina y LCR - Concentraciones de B12 y �cido f�lico

Diagn�stico diferencial Es preciso establecer el diagn�stico diferencial con otras entidades, esencial-mente con cuadros psic�ticos y demencias. Delirium frente a demencia

Diversas caracter�sticas cl�nicas contribuyen a distinguir entre delirium y de-mencias (tabla 4). Los principales puntos diferenciales entre ambas entidades son el ($'"1!#4)+()#*)#)1)&$ $@%#.'*#(&)%+ :&+!#5#'*#%$2'*#A: (:)%.!#.'#)('% $@%#'%#'*#.'*$-rium en comparaci�n con una atenci�n relativamente consistente en la demencia. Delirium frente a psicosis

Algunos pacientes con trastorno psic�tico, habitualmente esquizofrenia o '1$+!.$!+#")%>) !+9#1:'.'%#1&'+'%()&#1'&>!.!+#.'# !%.: ()#'0(&'").)"'%('#.'+-organizada y dif�cil de distinguir del delirium. En general, sin embargo, las ideas delirantes de pacientes con esquizofrenia son m�s constantes y est�n mejor or-ganizadas que las de pacientes con delirium. Las alucinaciones presentadas son t�picamente auditivas, mientras que en el delirium predominan las visuales. Los 1) $'%('+# !%#(&)+(!&%!+#1+$ @($ !+#%!#+:'*'%#'01'&$"'%()&# )"<$!+#'%#'*#%$2'*#.'#consciencia o en la orientaci�n (16).

255



Evoluci�n y pron�stico

El delirium puede evolucionar de forma variable, bien hacia la curaci�n o bien puede provocar la muerte.# ]$#'*#(&)()"$'%(!#4)#+$.!#1&' !Q#5#'/ )Q#=$.'%($/ ) $@%#5# !&&' $@%#.'*#3) -tor causal) puede constituir un estado transitorio y reversible que se resuelve en un intervalo de 3 a 7 d�as, aunque esto depende de las caracter�sticas del paciente. ^)&' '#'0$+($&# !%+'%+!#'%#C:'#'*#.'*$&$:"#+'#)+! $)# !%#:%#$% &'"'%(!#.'#*)#"!&-bimortalidad. Se ha demostrado que la morbilidad no es despreciable, ya que puede 1&!.: $&#.E/ $(# !D%$($2!# $&&'2'&+$<*'#4)+()#'%#:%#OSJ#.'# *!+# )+!+# =Ke?9#1:'.'#alargar el tiempo de hospitalizaci�n con las consecuencias que ello conlleva, su-pone un mayor riesgo de institucionalizaci�n, sobre todo en ancianos, y puede precisar cuidados y medidas rehabilitadoras continuados. Respecto a la mortalidad, +'#4)# !%/&").!#C:'#'+#'*'2).)#+!<&'#(!.!#'%#)% $)%!+#4!+1$()*$Q).!+9#5#()"<$E%#transcurridos unos meses tras ser diagnosticado el cuadro. Este mayor riesgo de morbimortalidad se asocia a una serie de factores pron�sticos como la edad, la etio-*!D>)9#*)#1&'+'% $)#.'#1)(!*!D>)#%':&!*@D$ )#1&'2$)9#*)#1*:&$1)(!*!D$)#<)+)*#'0$+('%('#as� como la duraci�n y severidad de los s�ntomas. Se ha estimado que la cifra de mortalidad entre los pacientes que ingresan con :%#.$)D%@+($ !#.'#.'*$&$:"#!+ $*)#'%(&'#:%#KHJ#5#OTJ9#'*'28%.!+'#4)+()#:%#OOJYeTJ#'%#*!+#1) $'%('+#C:'#.'+)&&!**)%#:%#.'*$&$:"#.:&)%('#+:#'+()% $)#4!+1$()*)&$)#=K?,

Tabla 4. Diagn�stico diferencial entre demencia y delirium (9).

Caracter�sticasInicioCursoConcienciaAtenci�nCognici�nAlucinacionesActividad psicomotora

PensamientoMovimientos involuntarios

Delirium];<$(!FluctuanteDisminuidaGlobalmente alteradaGlobalmente alteradaComunes, generalmente visualesVariable, incrementada, reducida o cambiante de forma imprede-cibleDesorganizadoN+('&$0$+#!#('"<*!&

DemenciaInsidiosoEstableNormalNormal, salvo casos gravesDeteriorada globalmenteA menudo ausentesA menudo normal

EmpobrecidoA menudo ausente

256



Manejo y tratamiento

Un abordaje satisfactorio del delirium incluye los siguientes aspectos: 1. Medidas preventivas dirigidas a evitar los factores de riesgo. Se han ela-borado protocolos que recogen las intervenciones para controlar determinados 3) (!&'+#.'#&$'+D!,#U)%#.'"!+(&).!#+:#'/ ) $)#'%#'*#+'%($.!#.'#&'.: $&#.'#3!&")#+$D%$/ )($2)#*)#$% $.'% $)#5#.:&) $@%#.'#'+('# :).&!# *>%$ !,

Tabla 5. Factores de riesgo de delirium y potenciales intervenciones (18, 21).

Factor de riesgoDeterioro cognitivo

Deprivaci�n de sue�oInmovilizaci�n

ZE/ $(#2$+:)*ZE/ $(#):.$($2!

Deshidrataci�nDesnutrici�n

Intervenci�nProgramas de actividades terapeuticasProgramas de orientaci�nMedidas higiene del sue�oMovilizaci�n precozMinimizar los factores de inmovilizaci�n: reducci�n de sondaje vesical, restriccio-nes f�sicas, etc.Provisi�n de ayudas para la visi�n: luz especial, gafas,Éd' :&+!+#.'#)"1*$/ ) $@%#.'#+!%$.!Retirar tapones de ceraAud�fonosR�pida detecci�n y repleci�n volumenRenutrici�n

# O,#-.'%($/ ) $@%#5#(&)()"$'%(!#.'#*)+# ):+)+#+:<5) '%('+,#R+#*!#3:%.)"'%()*9#5)#que el tratamiento etiol�gico conlleva, en algunos casos, la resoluci�n del delirium. 3. Cuidados de soporte y rehabilitadores. Dirigidos a alcanzar el mayor grado .'#&' :1'&) $@%#:%)#2'Q#C:'#'*#.'*$&$!#+'#4)#.'+)&&!**).!,#R0$D'#:%#'%3!C:'#$%('&-disciplinario en el que tambi�n se debe implicar a la familia. Incluye una serie de medidas generales, como mantener un adecuado grado de nutrici�n e hidrataci�n, facilitar y promover la movilizaci�n, proteger al paciente de ca�das, cuidados intes-tinales, del tracto urinario y de las zonas de presi�n. Tambi�n se necesitan medidas ambientales que permiten una adecuaci�n del entorno al paciente como mantener :%)#<:'%)#$*:"$%) $@%9#'2$()&#'*#'0 '+!#.'#&:$.!#!#3) $*$()&#!<B'(!+#C:'#*'#1'&"$()%#orientarse (19,20). 4. Control de s�ntomas. Cuando el soporte familiar y las medidas medioam-<$'%()*'+#+!%#$%+:/ $'%('+#1)&)# !%(&!*)&#*)#+$%(!")(!*!D>)#.'*#.'*$&$:"9#+'#4)#.'#recurrir a las medidas farmacol�gicas (19,20). Tratamiento farmacol�gico

Los dos principales s�ntomas del delirium que pueden requerir tratamiento farmacol�gico son la psicosis y el insomnio. Los neurol�pticos han demostrado ser los f�rmacos de elecci�n para el tratamiento de estos s�ntomas.

257


# ]'D;%#:%)#&'2$+$@%#1:<*$ ).)#1!&#*)#7! 4&)%'#'%#OHH_9#'*#4)*!1'&$.!*#)#.!+$+#<)B)+#1&'+'%()#*)#"$+")#'/ ) $)#'%# !"1)&) $@%# !%#*!+#)%($1+$ @($ !+#)(>1$ !+9#!*)%-Q)1$%)#5#&$+1'&$.!%)9#'%#'*#(&)()"$'%(!#.'*#.'*$&$!9#+$%#1&'+'%()&#")5!&#1'&/*#.'#'3' -tos adversos que estos f�rmacos. A dosis altas, el haloperidol presenta una incidencia mayor de efectos secundarios (parkinsonismo y acatisia), que los antipsic�ticos at�-picos, principalmente en pacientes ancianos. Los estudios realizados, apoyan que el haloperidol en sus distintas v�as de administraci�n (oral, intramuscular e intravenosa) 1:'.'#+'&#'/ )Q#1)&)#&'.: $&#'*#D&).!#5#*)#.:&) $@%#.'*#.'*$&$!9#'%# !"1)&) $@%# !%#placebo y antipsic�ticos at�picos. No obstante, estas conclusiones se basan en estu-dios peque�os y limitados, por tanto requieren estudios adicionales antes de conver-($&+'#'%#&' !"'%.) $@%#'+1' >/ )#1)&)#'*#(&)()"$'%(!#.'*#.'*$&$:"#=OO?, Los antipsic�ticos at�picos ser�n considerados como f�rmacos de primera l�nea para el delirio en los pacientes que requieran haloperidol a dosis alta para el control .'*#.'*$&$!#!#C:'#($'%'%#:%)#")5!&#1&!<)<$*$.).#.'#.'+)&&!**)&#")%$3'+() $!%'+#'0(&)-1$&)"$.)*'+#!# )&.>) )+#)#*)#(!0$ $.).#.'*#4)*!1'&$.!*#=OO?,#Z!+$+#<)B)+#.'#!*)%Q)1$%)#+!%# '/ ) '+#1)&)# &'.: $&# *)+# )*('&) $!%'+# !%.: (:)*'+# 5# +$%(!")(!*!D>)# 1+$ @($ )#)+! $).)#'%# :).&!+# !%3:+$!%)*'+9#)#*)#2'Q#C:'#<$'%#(!*'&).),#6)"<$E%#'0$+('%#.)(!+#+!<&'#*)#'/ ) $)#5#*)#(!*'&)<$*$.).#.'#*)#C:'($)1$%)#'%#'*#(&)()"$'%(!#.'*#.'*$&$:"#=OP?,# Un estudio publicado recientemente, en el que se compara la efectividad de risperidona frente a olanzapina para reducir la cl�nica del delirio, encuentra que ambos son igualmente efectivos. No obstante, se observa que la respuesta a la ris-peridona es menor en pacientes por encima de 70 a�os (24). # G)+#<'%Q!.$) '1$%)+# !%+($(:5'%#*)#"'.$ ) $@%#$%.$ ).)#'%#+$(:) $!%'+#'+1' >/-cas, como los cuadros de delirium secundarios a s�ndrome de abstinencia por sedantes o alcohol, y el control del insomnio. Se administrar�n benzodiacepinas de semivida corta o intermedia, evitando el uso de benzodiacepinas con semivida larga a menos que se est�n empleando como parte del tratamiento del trastorno subyacente (delirium por )<+($%'% $)#)* !4@*$ )#!#+'.)%('+?#=KT9OT?,#d'+1' (!#)#'+('#1:%(!9#*)#;*($")#&'2$+$@%#presentada por la Cochrane en 2009 sobre el uso de benzodiacepinas en el delirium, +!*!#)1!5)#+:#:+!#'%#'*#(&)()"$'%(!#.'*#+>%.&!"'#.'#)<+($%'% $)#)* !4@*$ )9#)/&")%.!#que su uso en el resto de casos puede empeorar el estado del paciente con delirium (27). Aunque la tendencia actual es el uso de intervenciones no farmacol�gicas para la prevenci�n del delirium reservando las medidas farmacol�gicas para el tra-tamiento del delirium una vez desarrollado, en un estudio reciente se demuestra que la administraci�n de 10 mg de olanzapina perioperatoria, frente a placebo, est� )+! $).)#)#:%)#"'%!&#$% $.'% $)#.'#.'*$&$:"#.'#3!&")#+$D%$/ )($2),#f!#!<+()%('9#en los pacientes tratados con olanzapina que presentaron delirium, la severidad y duraci�n del delirium fue mayor, lo que relacionan con los efectos anticolin�rgicos de este f�rmaco (25). Se trata de un estudio limitado que requerir� estudios poste-riores.


258



Conclusiones

El delirium es un trastorno habitual, aunque frecuentemente infradiagnosti-cado, principalmente el subtipo hipoactivo. Este s�ndrome supone una complica-ci�n grave que asocia un aumento de la mortalidad y un importante consumo de recursos, con elevada estancia media. Generalmente es de etiolog�a multifactorial y compleja. El tratamiento adecuado incluye el abordaje simult�neo de los factores 1&' $1$()%('+#5#1&'.$+1!%'%('+,#G)#)1&!0$") $@%#%!#3)&") !*@D$ )#.'<'#:+)&+'#'%#todos los individuos mientras que los f�rmacos deben reservarse para los casos m�s graves.

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A. Pedr�s Rosell� a, J. M» Ten�as Burillob.

Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 261-270. doi: 10.4321/S0211-57352012000200004

Estudio de seguimiento a cinco a�os de la psicosis aguda: evoluci�n diagn�stica y adaptaci�n psicosocial.Five years follow-up study of the acute psychosis: diagnostic evolution and psychosocial adjustment.

dR]W\RfX#-%(&!.: $@%,#R0$+('#:%#D&:1!#.'#1+$ !+$+#agudas que presenta un pron�stico m�s favorable. Sin embargo, algunas de estas psicosis pueden evolucionar hacia enfermedades cr�nicas psic�ticas o afectivas. El objetivo de este trabajo es el estudio de la evoluci�n diagn�stica y pron�stico en psicosis aguda.M�todo. Estudio observacional durante cinco a�os de una muestra poblacional de pacientes con psicosis aguda. d'+:*().!+,#N#*!+# $% !#)M!+#'*#eP,OJ#.'#*!+#IK#1)-cientes analizados recibe un diagn�stico de enfer-medad psic�tica o afectiva cr�nica, presentando mayor deterioro en su adaptaci�n y calidad de vida. N1&!0$").)"'%('#:%#SHJ#.'#*!+# )+!+# !%#1+$ !+$+#<&'2'#)*#$%$ $!#.'*#'+(:.$!# !%($%;)#")%('%$'%.!#.$ 4!#.$)D%@+($ !,#N:%C:'#%!#'0$+('%#.$3'&'% $)+#'%#*)#'2!-luci�n diagn�stica en relaci�n al g�nero, las mujeres presentan un menor grado de deterioro con una mejor adaptaci�n.Conclusiones. A los cinco a�os la mayor�a de los pa-cientes han desarrollado una enfermedad psic�tica o )3' ($2)# &@%$ ),#R*#;%$ !#.$)D%@+($ !# !%#")5!&#'+()-bilidad y mejor pron�stico es el de trastorno psic�tico breve, sobre todo con acontecimientos vitales desen-cadenantes. Las mujeres presentan un menor deterioro y mejor adaptaci�n y calidad de vida que los hombres.PALABRAS CLAVE: Psicosis aguda. Adaptaci�n so-cial. Calidad de vida. Estudios de seguimiento.

ABSTRACT: Introduction. A group of acute ps-ychosis presents a more favourable prognosis. However, some of these can develop into chronic psychotic or affective disorders. The objective is the study of diagnostic stability and prognosis in acute psychosis. Method. Five years follow-up study of acute psy-chosis in a population sample. d'+:*(+,#o$(4$%#/2'#5')&+9#eP,OJ#!3#(4'#IK#1)($'%(+#studied received a diagnosis of chronic psychotic or affective illness, presenting further deterioration $%#(4'$&#).)1()($!%#)%.#C:)*$(5#!%#*$3',#N11&!0$")-('*5#SHJ#!3# )+'+#V$(4#<&$'3#1+5 4!+$+#)(#<)+'*$%'#maintained that diagnosis. Although there were no differences in the diagnoses with respect to gender, V!"'%# '04$<$('.# )# *'++'&# .'D&''# !3# .'D&).)($!%#along with better adjustment.Conclusions. The majority of patients diagnosed developed a chronic psychotic or affective illness .:&$%D#(4'#/2'#5')&#1'&$!.,#64'#!%*5#.$)D%!+$+#V$(4#a greater stability and better prognosis was that of brief psychosis disorder, especially triggered with *$3'#'2'%(+,#o!"'%#'04$<$('.#)#<'(('&#'2!*:($!%#)%.#ability to adapt than men. KEY WORDS: Acute psychosis. Social adjustment. Quality of life. Follow up studies.

aServicio de Psiquiatr�a, X�tiva, Espa�a. bUnidad de Apoyo a la Investigaci�n del Hospital General Man-

cha Centro, Alc�zar de San Juan, Espa�a.

Correspondencia: A. Pedr�s Rosell� ([email protected])

d' $<$.!X#PH[HT[OHKKb#) '1().!# !%#"!.$/ ) $!%'+X#K_[KH[OHKK

Introducci�n

# R0$+('%#'+(:.$!+#C:'#)1!5)%#*)#'0$+('% $)#.'#:%#D&:1!#.'#1+$ !+$+#)D:.)+#C:'#suponen un mejor pron�stico. Se habla de psicosis con un inicio agudo (menos de dos semanas), sintomatolog�a dram�tica y polimorfa y una r�pida resoluci�n (1). R+()+#1+$ !+$+#)D:.)+#!#(&)%+$(!&$)+#.$/'&'%#.'#.$)D%@+($ !+#"8+#'+()<*'+# !"!#'+-

262


A. Pedr�s, J. M» Ten�as

C:$Q!3&'%$)9#'+C:$Q!)3' ($2!#!#<$1!*)&9#!<+'&28%.!+'#:%)#"'%!&#'+1' $/ $.).#=O?,#A trav�s de trabajos de seguimiento se ha observado que estos episodios psic�ti-cos agudos pueden ser el inicio de un posterior diagn�stico de trastorno psic�tico o afectivo de evoluci�n cr�nica. En estos casos es la evoluci�n en el tiempo, en ! )+$!%'+#+'#4)<*)#.'# $% !#)M!+9#*)#C:'#'+()<*' '#:%#.$)D%@+($ !#"8+#.'/%$($2!,#R*#an�lisis de la estabilidad diagn�stica de la psicosis aguda es de crucial importancia para el pron�stico (3-6). Por este motivo, resulta de especial importancia poder $.'%($/ )&#2)&$)<*'+#!#3) (!&'+#C:'#1:'.)%# !%(&$<:$&#)#:%#.$)D%@+($ !#3:(:&!#"8+#favorable. El objetivo de este trabajo de investigaci�n es analizar la evoluci�n diag-n�stica y funcionamiento a los cinco a�os de pacientes diagnosticados al inicio de 1+$ !+$+#)D:.)#'#$.'%($/ )&#3) (!&'+#C:'#1:'.)%#$%A:$&#'%#'*#1&!%@+($ !,#

M�todo.

Muestra. En un estudio previo se analiz� el diagn�stico a los dos a�os de 48 pacientes inicialmente diagnosticados de psicosis aguda (trastorno psic�tico breve, trastorno 1+$ @($ !#%!#'+1' $/ ).!9#(&)+(!&%!#1+$ @($ !#$%.: $.!#1!&#.&!D)+?,#G!+#'1$+!.$!+#psic�ticos deben cumplir adem�s los siguientes criterios: inicio agudo (menor a cuatro semanas), con o sin factores desencadenantes y sin haber recibido trata-"$'%(!#%':&!*E1($ !#1&'2$!# )*# $%D&'+!,#G!+# &$('&$!+#.'# '0 *:+$@%# +!%#.$)D%@+($-co previo de psicosis cr�nica y sospecha de origen org�nico del episodio actual. Asimismo, se estudia un grupo de pacientes con trastorno esquizofreniforme que precisan de ingreso durante el mismo per�odo (7). En este trabajo se presentan los resultados del estudio a los cinco a�os de seguimiento. Se contacta por tel�fono o correo con el paciente y se concierta una entrevista en el servicio de Psiquiatr�a del H. Llu�s Alcany�s de X�tiva (Valencia). Se realiza una valoraci�n mental y diagn�stico psiqui�trico de los pacientes y un '+(:.$!#.'#+:#3:% $!%)"$'%(!#1+$ !+! $)*#.:&)%('#'+(!+#)M!+,#G)#":'+(&)#/%)*#1)&)#este seguimiento es de 41 pacientes (n = 41), tras 7 p�rdidas por abandono o recha-Q!9#OL#4!"<&'+#=TL9PJ?#5#KP#":B'&'+#=PK9eJ?9# !%#:%)#'.).#"'.$)#.'#PO,L#)M!+#(DE: 8,6 a�os, rango de 22 a 60 a�os). Procedimiento. La valoraci�n del estado mental se realiza mediante entrevista cl�nica abierta, aplicaci�n de la MINI Entrevista Neuropsiqui�trica Internacional (8) y la Escala para el S�ndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (PANSS) (9). El diagn�s-($ !#.'/%$($2!#+'#&')*$Q)# !%# &$('&$!+#Z]\Y-i#=KH?9#&')*$Q8%.!+'#:%#)D&:1)"$'%(!#

263


Estudio de seguimiento a cinco a�os de la psicosis aguda: evoluci�n diagn�stica y...

sindr�mico para el an�lisis estad�stico (psicosis cr�nica, afectivo cr�nico y psicosis aguda). Para el estudio del funcionamiento del paciente se abordan distintos aspectos como: funcionamiento general (escala heteroaplicada OMS-DAS: total, cuidado personal, ocupacional, familia y social) (11), adaptaci�n social (escala autoaplica-da SASS) (12) y calidad de vida (cuestionario autoaplicado CSCV) (13). An�lisis estad�stico. Se lleva a cabo un an�lisis descriptivo de las variables cuantitativas, median-te medidas de tendencia central (medias) y de dispersi�n (desviaci�n est�ndar) y :)*$()($2)+9#)#(&)2E+#.'#3&' :'% $)+#)<+!*:()+#5#&'*)($2)+9#'01&'+).)+# !"!#1!& '%-tajes. Posteriormente, se realiza un an�lisis bivariante mediante contrastes de las escalas en relaci�n a diferentes variables de agrupaci�n (g�nero, grupo diagn�s-($ !?9#.'<$.!#)*#<)B!#%;"'&!#.'#'3' ($2!+#+'#:($*$Q)# *)#W#.'#\)%%Yo4$(%'5#1)&)#contrastes entre dos grupos (g�nero) y la prueba de Kruskal-Wallis para grupos de m�s de dos categor�as (diagn�stico). Finalmente, se llevan a t�rmino correlaciones '%(&'#'+ )*)+#5#!(&)+#2)&$)<*'+#%:"E&$ )+#='.).?9#+'#'+($")%#*!+# !'/ $'%('+#.'# !-rrelaci�n no param�tricos de Spearman (Rho) al no poder asumir la normalidad ni la linealidad de las correlaciones.# ]'#:($*$Q@# !"!#%$2'*#.'#+$D%$/ ) $@%#:%)#1pH,HS,#6!.!+#*!+# 8* :*!+#+'#&')-lizaron con el paquete estad�stico SPPS (versi�n 12.0).

Resultados.

Estabilidad y evoluci�n del diagn�stico de psicosis aguda a los cinco a�os.# N#*!+# $% !#)M!+#:%#eP,OJ#.'#*!+#1) $'%('+#&' $<'#:%#.$)D%@+($ !#.'#1&! '-+!#1+$ @($ !#!#)3' ($2!# &@%$ !9#"$'%(&)+#C:'#:%#OT,LJ# !%($%;)#")%('%$'%.!#'*#diagn�stico de psicosis aguda inicial. En esta evoluci�n se debe destacar el cambio )#'+C:$Q!3&'%$)#=PI,OJ?9#+'D:$.!#.'#'+C:$Q!)3' ($2!#=K_,SJ?#=()<*)#K?,#N*#)%)*$Q)&#la evoluci�n de los diagn�sticos de forma individualizada se observa que los pa-cientes diagnosticados como esquizofreniforme evolucionan en su mayor�a a es-quizofrenia. Frente a ello, m�s de la mitad de pacientes con diagn�stico inicial de psicosis breve mantiene dicho diagn�stico (remitido) a los cinco a�os (tabla 2). 6*-"*78&' ',1",4&+,2-9:1*' 5 4"*2($'%"1, * 8,' 1"(1, *;,'/# ]'# )%)*$Q)%# (&'+# 2)&$)<*'+# C:'#1:'.'%# ('%'&# $%A:'% $)# '%# *)# '2!*: $@%#.'*#diagn�stico (edad, g�nero y acontecimientos vitales previos al inicio de la psico-+$+?,#G)#'.).#)*# $%$ $!#.'*#'1$+!.$!#1+$ @($ !#)D:.!#%!#1)&' '# $%A:$&#'%#'*#.$)D-n�stico a los cinco a�os. En los hombres se observa, una mayor tendencia a sufrir

264



una enfermedad psic�tica cr�nica (en su mayor�a esquizofrenia y esquizoafectivo), ):%C:'#+$%#+$D%$/ ) $@%#'+().>+($ )#=1#q#H,KK?,#G)#'0$+('% $)#.'#) !%(' $"$'%(!+#vitales en la precipitaci�n del episodio psic�tico agudo inicial se asocia con el man-tenimiento de un diagn�stico de psicosis aguda (remitida) a los cinco a�os, mien-tras que la mayor�a de los pacientes sin acontecimientos vitales desencadenantes =LI,TJ?#'2!*: $!%)%#4) $)#'+C:$Q!3&'%$)#!#'+C:$Q!)3' ($2!#=1#q#H,HL?#=()<*)#P?,

Tabla 1. Diagn�stico individual a los 5 a�os.

Tabla 2. Evoluci�n diagn�stica a los 5 a�os.

Tabla 3. !"#!$%&'(')*#)+&,)-"./*!'(0(+#!-12'3#*)(!(%)'(4(!5)'6

Diagn�stico DSM-IVTno. esquizofr�nico desorganizadoTno. esquizofr�nico paranoideTno. esquizofr�nico residualTno. esquizofr�nico indiferenciadoTno. esquizofreniformeTno. esquizoafectivoTno. bipolarTno. deliranteTno. psic�tico breve6%!,#1+$ @($ !#%!#'+1' $/ ).!6%!,#.'1&'+$2!#%!#'+1' $/ ).!

N (%)K#=O9IJ?L#=K_9SJ?P#=e9IJ?O#=I9_J?O#=I9_J?L#=K_9SJ?I#=_9LJ?K#=O9IJ?e#=Ke9KJ?I#=_9LJ?K#=O9IJ?

<= :(*8

Dx inicial Tno. esquizofreniformeTno. psic�tico inducido por drogasTno. psic�tico breve6%!,#1+$ @($ !#%!#'+1' $/ ).!Total

Variable

EdadG�nero Mujeres (13) Hombres (28)Acontecimientos vitales No (13) S� (28)

Psicosis cr�nica

KP#=KHHJ?P#=SH9H#J?S#=PL9SJ?I#=II9IJ?OS#=TK9HJ?

Psicosis cr�nica(n=25)

26,3 (6,5)

S#=OHJ?OH#=LHJ?

KK#=LI9TJ?KI#=SHJ?

Afectivo cr�nico 0

K#=KT9eJ?K#=e9eJ?P#=PP9PJ?S#=KO9OJ?

Afectivo cr�nico (n=5)

29,6 (13,6)

O#=IHJ?P#=THJ?

0S#=Ke9_J?

Psicosis Aguda

0O#=PP9PJ?e#=SP9LJ?O#=OO9OJ?KK#=OT9LJ?

Psicosis Aguda(n=11)

30,5 (10,3)

T#=SI9SJ?S#=IS9SJ?

O#=KS9IJ?_#=PO9KJ?

Total

13613941

p*

0,380,110,08

P = 0,008 (Ji cuadrado)

d'+:*().!+#'01&'+).!+# !"!#%#=J?9#'0 '1(!#'.).X#\'.$)#=ZR?* Ji cuadrado; Edad: ANOVA

265



Diagn�stico, sintomatolog�a psic�tica y funcionamiento del paciente (adaptaci�n social, discapacidad y calidad de vida) a los cinco a�os.# G!+# &'+:*().!+# !<('%$.!+#":'+(&)%# :%)# !4'&'% $)# $%('&%)# 5# +$D%$/ ) $@%#estad�stica, llegando a determinar una evoluci�n y funcionamiento diferente para cada grupo de diagn�stico. La sintomatolog�a psic�tica positiva y negativa en los pacientes con proceso psic�tico o afectivo cr�nico y los diagnosticados de psico-+$+#)D:.)#1&'+'%()%#.$3'&'% $)+#'+().>+($ )"'%('#+$D%$/ )($2)+9#+!<&'#(!.!# :)%.!#se analiza el s�ndrome negativo (p < 0.001). Al estudiar el funcionamiento de los pacientes, se obtienen tres niveles de adaptaci�n/satisfacci�n claramente delimita-dos. Los pacientes con diagn�stico de psicosis cr�nica, presentan un mayor nivel de discapacidad (personal, ocupacional, familiar y social), un nivel de adaptaci�n social menor y un nivel de calidad de vida m�s desfavorable que los pacientes con diagn�stico de bipolar. Los pacientes que a los cinco a�os mantienen un diagn�s-tico de psicosis aguda (remitida) muestran el mejor nivel de adaptaci�n social, con un menor grado de discapacidad y una valoraci�n m�s favorable de su calidad de 2$.),#6!.)+#'+()+#)+! $) $!%'+#":'+(&)%#:%#")& ).!#%$2'*#.'#+$D%$/ ) $@%#'+().>+-tica (tabla 4).

Tabla 4. Diagn�stico a los 5 a�os y puntuaciones en las escalas PANSS, SASS, OMS-DAS y CSCV.

Escala

PANSS-PositivaPANSS-NegativaPANSS-CompuestaPANSS-GeneralSASSOMS-DAS-TotalOMS-DAS-PersonalOMS-DAS-OcupacionalOMS-DAS-FamiliarOMS-DAS-SocialCSCV-FavorableCSCV-Desfavorable

Psicosis cr�nica(n=25)

18,8 (12,5)21,2 (10,9)-2,6 (9,9)

39,8 (16,1)33,4 (10,5)8,5 (5,5)1,2 (1,4)2,5 (1,8)2,2 (1,5)2,6 (1,6)

41,6 (11,4)109,2 (34,5)

Global(n=41)

15,5 (11,2)16,6 (10,9)-1,3 (8,4)

32,7 (16,7)38,0 (11,3)6,0 (5,7)0,8 (1,2)1,8 (1,8)1,6 (1,5)1,9 (1,7)

46,1 (11,6)95,5 (33,7)

Afectivo cr�nico (n=5)

14,4 (10,3)12,8 (9,7)1,6 (9,6)

29,0 (17,2)40,4 (7,5)3,4 (4,8)0,4 (0,5)1,2 (1,8)0,8 (1,1)1,0 (1,4)44,8 (7,4)86,0 (23,5)

Psicosis Aguda(n=11)

8,2 (1,6)7,8 (1,8)0,4 (0,9)18,1 (2,9)47,4 (8,6)1,6 (2,2)

0 (0)0,6 (0,8)0,6 (0,7)0,8 (0,3)56,7 (5,7)

68,7 (12,6)

p*

0,01<0,001

0,49<0,001

0,010,0020,0070,0090,0050,001

<0,0010,003

d'+:*().!+#'01&'+).!+# !"!#"'.$)#=.'+2$) $@%#'+(8%.)&?* Kruskall-Wallis

266



La sintomatolog�a psic�tica positiva y negativa presenta una correlaci�n po-+$($2)#5#+$D%$/ )($2)# !%#*)#.$+ )1) $.).9#).)1() $@%#+! $)*#5#2)*!&) $@%#.'+3)2!&)-ble de la calidad de vida de los pacientes (Rho > 0.72 en todos los casos; p < 0.01). Asimismo, los s�ntomas psic�ticos positivos se correlacionan de forma positiva con los s�ntomas negativos (Rho = 0.79; p < 0.01). La adaptaci�n social de los 1) $'%('+#+'# !&&'*) $!%)#.'#3!&")#1!+$($2)#5#+$D%$/ )($2)# !%#:%)#2)*!&) $@%#3)-vorable de su calidad de vida y de manera negativa con la valoraci�n desfavorable de su calidad de vida (Rho = -0.61; p < 0.01). >&"(2-&','? @*-"*78&' ',1",4&+,2-9:1*' A&4*4 5 2B(&-,C? '"(%,+*%,8,2D* psic�tica y funcionamiento del paciente (adaptaci�n social, discapacidad y ca-lidad de vida) a los cinco a�os. En cuanto a los reingresos psiqui�tricos como indicador de evoluci�n se ob-($'%'#:%)#.$3'&'% $)#+$D%$/ )($2)#=1#q#H,HK?#'%(&'#*!+#D&:1!+#.$)D%@+($ !+,#R*#THJ#(n = 15) de los pacientes diagnosticados de psicosis cr�nica reingresa durante el +'D:$"$'%(!9#3&'%('#)*#OHJ#=%#q#K?#.'#*!+#1) $'%('+# !%#(&)+(!&%!#<$1!*)&#5#()%#+@*!#'*#_,KJ#=%#q#K?#.'#*!+#1) $'%('+#C:'#")%($'%'%#'*#.$)D%@+($ !#.'#1+$ !+$+#)D:.),#Si se analiza el hecho de reingresar, sin considerar el diagn�stico, se observa que estos pacientes presentan una mayor sintomatolog�a psic�tica positiva y negativa, as� como una menor adaptaci�n social, mayor discapacidad y una valoraci�n m�s .'+3)2!&)<*'#.'#+:# )*$.).#.'#2$.)9#(!.!#'**!# !%#+$D%$/ ) $@%#'+().>+($ )#=()<*)#S?,

Tabla 5. Reingresos y puntuaciones en las escalas PANSS, OMS-DAS, SASS y CSCV.

Escala


No (24)11,6 (8,6)13,0 (9,0)-1,4 (7,0)

24,7 (13,6)40,7 (9,7)3,5 (4,6)0,4 (0,9)1,1 (1,6)0,9 (1,2)1,1 (1,5)

48,4 (10,6)82,3 (29,3)

S� (17)20,9 (12,5)21,7 (11,5)-1,2 (10,4)43,9 (14,2)34,1 (12,6)9,7 (5,0)1,4 (1,4)2,8 (1,6)2,6 (1,3)2,9 (1,3)

42,8 (12,5)114,2 (31,2)

Global(n=41)

15,5 (11,2)16,6 (10,9)-1,3 (8,4)

32,7 (16,7)38,0 (11,3)6,0 (5,7)0,8 (1,2)1,8 (1,8)1,6 (1,5)1,9 (1,7)

46,1 (11,6)95,5 (33,7)

p*

0,020,0090,99

<0,0010,07

<0,0010,0050,003

<0,0010,0010,170,001

d'+:*().!+#'01&'+).!+# !"!#"'.$)#=.'+2$) $@%#'+(8%.)&?* U de Mann-Whitney

Reingresos

267



G)#'.).#)*#$%$ $!#.'*#'1$+!.$!#1+$ @($ !#%!#&'A'B)#%$%D:%)# !&&'*) $@%# !%#*)#+$%-(!")(!*!D>)#1+$ @($ )#'0$+('%('#)#*!+# $% !#)M!+9#)+># !"!#'%#+:#).)1() $@%#+! $)*9#.$+ )1) $.).#!# )*$.).#.'#2$.)#=d4!9#(!.!+#*!+#2)*!&'+#%!#+$D%$/ )($2!+9#1#r#H,HS?,Al analizar las diferencias por g�nero, se obtiene que los hombres presentan ma-yor sintomatolog�a psic�tica (positiva y negativa) a los cinco a�os (p = 0.09 y p =0.05, respectivamente). El nivel de adaptaci�n social es menor en los hombres (p = 0.01). El grado de discapacidad es mayor en los hombres que en las mujeres, +$'%.!#*)#.$3'&'% $)#+$D%$/ )($2)#'%# :$.).!#1'&+!%)*#=1#q#H,HIe?,#h$%)*"'%('9#*)+#mujeres realizan una valoraci�n m�s favorable de su calidad de vida y los hombres la describen de forma m�s desfavorable, aunque en ambos casos sin presentar sig-%$/ ) $@%#)#%$2'*#'+().>+($ !#=()<*)#T?,

Tabla 6. G�nero y puntuaciones en las escalas PANSS, OMS-DAS, SASS y CSCV.

Escala


Hombres (28)17,8 (12,6)19 (11,7)

-1,4 (10,1)35,8 (17,3)35,0 (11,4)7,2 (6,0)1,1 (1,4)2,1 (1,9)1,9 (1,5)2,1 (1,8)

43,9 (12,3)102,2 (36,8)

Mujeres (13)10,4 (4,8)11,5 (6,9)-1,1 (2,5)

25,9 (13,8)44,4 (8,3)3,5 (4,0)0,2 (0,4)1,2 (1,4)1,0 (1,2)1,2 (1,3)

50,8 (8,6)83,2 (22,2)

Global(n=41)

15,5 (11,2)16,6 (10,9)-1,3 (8,4)

32,7 (16,7)38,0 (11,3)6,0 (5,7)0,8 (1,2)1,8 (1,8)1,6 (1,5)1,9 (1,7)

46,1 (11,6)95,5 (33,7)

p*

0,090,050,500,090,010,070,0470,120,090.120,110,17

d'+:*().!+#'01&'+).!+# !"!#"'.$)#=.'+2$) $@%#'+(8%.)&?* U de Mann-Whitney

Reingresos

Discusi�n.

# N:%C:'#*)#":'+(&)#/%)*#'+#1'C:'M)#=%#q#IK?9#*)#1E&.$.)#'+#) '1()<*'#=%#q#e9#KI,SJ?#1)&)#(&)()&+'#.'#:%#'+(:.$!#.'#+'D:$"$'%(!#)# $% !#)M!+,#R%#'+('# ($1!#.'#trabajos las muestras habitualmente son peque�as y las p�rdidas mayores (6, 14).# R%#'*#'+(:.$!#1&'2$!9#)#*!+#.!+#)M!+9#:%#IP,LJ#.'#*!+#1) $'%('+#+!%#.$)D%!+-ticados de esquizofrenia, esquizoafectivo y bipolar (7). A los cinco a�os casi el eSJ#.'#*!+#1) $'%('+9# $%$ $)*"'%('#.$)D%!+($ ).!+#.'#1+$ !+$+#)D:.)9#&' $<'%#:%#diagn�stico de enfermedad psic�tica o afectiva cr�nica. Esta tendencia es recogida en la revisi�n realizada recientemente por Castagnini y Berrios (15). La mayor estabilidad diagn�stica se observa en los pacientes con trastorno psic�tico breve

268


5#"8+#+$#'*#'1$+!.$!#>%.$ '#+'#$%$ $)#(&)+#*)#'0$+('% $)#.'#) !%(' $"$'%(!+#2$()*'+9#en contra de los diagnosticados provisionalmente de trastorno esquizofreniforme. Z'#'+()#")%'&)9#'+('#;*($"!#.$)D%@+($ !#%!#+'#")%($'%'#'%#%$%D;%# )+!#)#*!+# $%-co a�os, mientras que los que sufrieron un episodio psic�tico breve con factores .'+'% ).'%)%('+#$.'%($/ )<*'+9#*)#"$().#%!#4)#'2!*: $!%).!#4) $)#*)# &!%$ $.).,#En otros estudios tambi�n se obtiene una mayor estabilidad para el diagn�stico de psicosis breve, sin bien el per�odo de seguimiento en estos trabajos es menor (16-19). No se aprecian diferencias destacables en la evoluci�n diagn�stica respec-to a g�nero o edad de inicio. Las puntuaciones en todas la escalas de la PANNS 1&'+'%()%#(&'+#%$2'*'+#+$D%$/ )($2!+9#.'#")5!&#)#"'%!&9#'%(&'#*!+#.$)D%!+($ ).!+#de psicosis cr�nica, afectivo cr�nico o psicosis aguda (remitida). Los resultados muestran, de nuevo, tres funcionamientos bien diferenciados. Aquellos que man-tienen el diagn�stico original de psicosis aguda muestran a los cinco a�os una mayor satisfacci�n con su vida, menor discapacidad funcional y mayor calidad de vida al contrario de los diagnosticados de psicosis cr�nica, generalmente trastor-no esquizofr�nico o esquizoafectivo. En una situaci�n intermedia se encuentran aquellos pacientes que han presentado una evoluci�n hacia enfermedades afectivas cr�nicas como el trastorno bipolar. Estos resultados coinciden con estudios sobre pron�stico y adaptaci�n en pacientes con esquizofrenia, esquizoafectivo y bipolar (20-25).# R%#'*#'+(:.$!#&')*$Q).!#)#*!+#.!+#)M!+#+'#!<+'&2)#5)#:%#P_,TJ#.'#&' )>.)+#=e?,#R%#'+('#+'%($.!#*)#'0$+('% $)#.'#&' )>.)+#1+$ @($ )+9#5)#!<+'&2).)+#.:&)%('#*!+#.!+#1&$"'&!+#)M!+9# !%**'2)#:%# )"<$!#'%#'*#.$)D%@+($ !#1&!1!& $!%)*#)*#%;"'&!#de ellas (7). Los reingresos a los cinco a�os son sensiblemente menores que en otros estudios (14, 26). En nuestro estudio se valora el reingreso como indicador indirecto de reca�da y evoluci�n cl�nica, obteni�ndose una marcada diferencia entre los tres grupos analizados, siendo mayor en los que presentan una psicosis cr�nica. El reingreso conlleva mayor puntuaci�n en la PANNS, menor satisfacci�n, mayor discapacidad y menor calidad de vida. Aunque no se observan diferencias respecto a g�nero en la evoluci�n cl�ni-ca o diagn�stico a los cinco a�os, s� que se describe un mejor funcionamiento en las mujeres, de forma que �stas presentan menores puntuaciones en la PANNS, mayor satisfacci�n personal, menor grado de discapacidad en su actividad y una 1'& '1 $@%#.'# )*$.).#.'#2$.)#"8+#3)2!&)<*',#^!.&>)#)/&")&+'#'%#'+('#+'%($.!9#C:'#el diagn�stico a los cinco a�os es id�ntico entre hombres y mujeres, pero el funcio-namiento, adaptaci�n y satisfacci�n con la vida y por lo tanto un pron�stico m�s 3)2!&)<*'#'+#")5!&#'%#'*#+'0!#3'"'%$%!#=OeYPH?,


269



Conclusiones.

Se observa que una mayor�a de los pacientes evolucionan hacia un diagn�s-tico psic�tico o afectivo cr�nico, y que es necesario un seguimiento de al menos $% !#)M!+9#1)&)#1!.'&#)1!&()&#:%)#")5!&#/)<$*$.).#5#'+()<$*$.).#)*#.$)D%@+($ !#realizado. Entre los criterios diagn�sticos utilizados en este estudio (DSM-IV), se puede concluir que un diagn�stico inicial y provisional de trastorno esquizofreniforme 1)&' '#)+'D:&)&#)#*!+# $% !#)M!+#:%#.$)D%@+($ !#"8+#.'/%$($2!#.'#'+C:$Q!3&'%$)#!#esquizoafectivo. Frente a ello, el haber padecido un trastorno psic�tico breve y la '0$+('% $)#.'#3) (!&'+#.'+'% ).'%)%('+#'%#'*#'1$+!.$!9# !%**'2)#:%#"'B!&#1&!%@+($-co y funcionamiento general. Finalmente, en nuestro estudio las mujeres presentan un funcionamiento y adaptaci�n m�s favorable que los hombres, aunque padezcan la misma enfermedad.

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