HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: DOLOR ABDOMINAL CÓDIGO: HP-GAST-GM-04

,1' DEPENDENCIA: UNIDAD MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 09-02-2012 VERSIÓN: 02

- G S E D PROCESO: HOSPITALIZACION

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HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

1. OBJETIVO

Brindar los parámetros e indicaciones correctas a los médicos tratantes del Hospital militar para el manejo de síndrome de DOLOR ABDOMINAL.

2. METODOLOGIA

La presente guía se baso en información de la Asociación Colombiana y Americana de Gastroenterología.

3. ALCANCE

Pacientes usuarios de la Dirección General de Sanidad Militar y otras EPS que requieran atención en la Institución con cuadro clínico de Dolor Abdominal en las diferentes fases.

4. POBLACION OBJETO

Usuarios mayores de 14 años del sistema de salud de las FUERZAS MILITARES, particulares y de otras EPS con convenio vigente con la Institución.

5. RECOMENDACIONES

DOLOR ABDOMINAL,

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El dolor abdominal se define como la manifestación clínica de muchos procesos de carácter agudo o urgente que pueden poner en peligro la vida o ser

consecuencia de una enfermedad crónica, y que en ocasiones hay poca correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad del proceso.

Es el síntoma más frecuente en la patología de las enfermedades digestivas, también puede ser manifestación de lesiones extraintestinales. Dolor Agudo: de decisión rápida, exige una evaluación de sus posibles causas para poder instaurar una terapia adecuada. Estudio del Paciente: Lo mas primordial en el estudio es la historia clínica, debido a que en algunas ocasiones la exploración física es anodina o confusa y los hallazgos de laboratorio y radiológicos obligan a esperar o carecen de valor.

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CODIGO

5. RECOMENDACIONES

CARACTERISTICAS DEL DOLOR ABDOMINAL Clase y localización: nos aproxima a la naturaleza de la enfermedad causal, siendo el de tipo visceral (distensión de una víscera hueca) poco localizado y

frecuentemente se presenta a nivel de la línea media. El dolor tipo cólico, si se origina en la válvula ileocecal, suele localizarse por encima y alrededor del

ombligo, si procede del colon se percibe a nivel de hipogastrio y cuadrantes inferiores. El dolor somático es por inflamación peritoneal y es de instauración

rápida y más preciso sobre la región afecta (apendicitis aguda, distensión de la cápsula hepática, renal, esplénica), éste se acentúa con los movimientos,

manteniendo al paciente inmóvil. El dolor biliar o debido a obstrucción uretral se manifiesta de forma muy intensa (el paciente "se retuerce").La

irradiación es útil para la localización: a hombro derecho (origen hepatobiliar), a hombro izquierdo (origen esplénico), irradiado al centro de la espalda

(procesos pancreáticos); si se irradia a flancos se relaciona con el sistema urinario proximal, si es a ingle la relación es con sistema urinario distal o

aparat genital. Duración y tipo: nos orienta sobre la naturaleza y gravedad del proceso causal de la enfermedad, aunque las crisis de abdomen agudo pueden ser

insidiosas o aparecer en el seno de un dolor crónico.

Corre/aciones anatómicas en las distintas regiones abdominales

Hipocondrio derecho

Epigastrio

Hipocondrio izquierdo

Hígado

Estómago

Estómago

Vesícula biliar

Duodeno

Bazo

Angulo hepático del colon

Páncreas

Cola pancreática

Riñón derecho

Hígado

Riñón izquierdo

Glándula suprarrenal

Glándula suprarrenal

Flanco derecho

Mesogastrio

Flanco izquierdo

Colon ascendente

Epiplón

Colon descendente

Riñón derecho

Mesenterio

Riñón izquierdo

Duodeno

Duodeno

Yeyuno e ileon

Yeyuno

Yeyuno e ileon

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Fosa ilíaca derecha Hipogastrio Ciego-apéndice-ileon Ileon

Uréter derecho Vejiga Cordón espermático dcho. Útero Ovario derecho

Fosa ilíaca izquierda Colon sigmoide

Uréter izquierdo

Cordón espermático izdo.

Ovario izquierdo

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5. RECOMENDACIONES

FACTORES QUE PRECIPITAN O ALIVIAN EL DOLOR:

Ingesta de alimentos: alteraciones de procesos digestivos altos, isquemia intestinal, enfermedades pancreáticas o biliares. Micción: procesos genitourinarios o coló rectales.

Defecación: provienen de región coló rectal.

Cambios posturales: relacionados con reflujo gastroesofágico, enfermedades pancreáticas o alteración del sistema musculoesquelético. Respiración: afecciones hepatobiliares o pleuropulmonares.

Ejercicio físico: afecciones musculoesqueléticas, isquemia coronaria o intestinal.

Procesos ginecoobstétricos: ciclo menstrual, menarquia, embarazo, presencia de dispositivos intrauterinos, alteraciones tuboováricas o endometriales (endometriosis).

Cambios emotivos: trastornos de la motilidad, dispepsia no ulcerosa, colon irritable.

Ingesta de fármacos o alimentos: reflujo gastroesofágico, procesos pancreáticos o musculoesqueléticos, trastornos de la motilidad digestiva, intolerancia alimentaria, insuficiencia suprarrenal, productos tóxicos.

Cuadros metabólicos o genéticos: involucrados dentro de los antecedentes familiares (porfiria, hiperlipemia, poliposis intestinal). SINTOMAS ACOMPAÑANTES: Fiebre y escalofríos: procesos inflamatorios, infecciones e infartos.

Nauseas y vómitos: obstrucción, procesos metabólicos, EII(enfermedad inflamatoria intestinal), infecciones.

Disfagia u odinofagia: de origen esofágico o tumores que comprimen la luz, enfermedades reumatológicas sistémicas (esclerodermia). Saciedad precoz: alteraciones gástricas.

Hematemesis: orofaringeo, esofágico o gastroduodenal.

Estreñimiento: procesos colorrectales, perianales o genitourinarios. Ictericia: hemólisis, causas hepatobiliares.

Diarrea: EII, malabsorción, infecciones, tumores secretores, procesos isquémicos o de origen genitourinario. Disuria, hematuria, leucorrea o secreción peneana: Procesos genitourinarios. Hematoauesia: de origen colorectal, en raras ocasiones urinario.

Alteraciones cutáneas, oculares o articulares: Infecciones bacterianas o virales, procesos inflamatorios.

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5. RECOMENDACIONES

FACTORES PREDISPONEN TES: Antecedentes familiares: tumores, pancreatitis, EII.

Hipertensión, arteriosclerosis: valorar patología isquémica.

Diabetes mellitus: trastornos de la motilidad digestiva, cetoacidosis.

Conectivopatías: trastornos motores, serositis.

Depresión: trastornos de la motilidad. Consumo de tabaco v alcohol: patología isquémica, abandono del tabaco (brote de colitis ulcerosa),

Trastornos motores, hepatobiliares,, pancreáticos, gastritis, enfermedad ulcerosa pépt'ca.

EXPLORACION FISICA: Buscar signos de traumatismos anteriores o recientes, antecedentes de cirugías previas. Valorar distensión abdominal, oleada ascítica, signos de

hipovolemia, presencia de líquido o aire, dolor de rebote e hipersensibilidad referida o irradiada, hepatomegalia o esplenomegalia, presencia de soplos o

masas abdominales, alteración de los ruidos intestinales (aumentados, disminuidos o abolidos), masas pulsátiles o hernias. Explorar región rectoanal:

búsqueda de masas sólidas o fluctuantes, dolor o presencia de sangre (macroscópica u oculta). Exploración ginecológica: a cargo de ginecólogos, es

primordial en mujeres. Exploración general: buscar signos de descompensación hemodinámica, trastornos del equilibrio ácido-base, coagulopatías,

estigmas de hepatopatías (asterixis, signos cutáneos), carencias nutritivas, arteriopatías oclusivas, adenopatías, signos de disfunción cardiaca y posibles

lesiones cutáneas.

DOLOR ABDOMINAL PSICOGENO: Sensación de dolor inexplicable sin existir estímulo periférico, enmarcado dentro de la patología digestiva por negativa de los pacientes a ser valorados

desde el punto de vista de psiquiátrico. Se agrava la clínica con el estrés, generalmente hay una resistencia del paciente a los esfuerzos destinados a

mejorarles. Cabe destacar la ausencia de deterioro físico o analítico.

DOLOR ABDOMINAL AGUDO CATASTRÓFICO: Inicio brusco, intenso, acompañado de hipotensión, síncope o de un estado tóxico del paciente; esto exige por parte del médico una evaluación rápida y

ordenada, pensar en una rotura de víscera hueca o perforación, disección o rotura de grandes vasos, especialmente aneurisma aórtico; embarazo

ectópico, infarto agudo de miocardio (inferior), tromboembolismo pulmonar, Hepatocarcinoma, rotura de bazo, biopsia percutánea, sepsis abdominal,

ulcus péptico, cetoacidosis diabéticas y crisis addisonianas.

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5. RECOMENDACIONES

CAUSAS

HISTORIA Valorar

rectorragias, Datos

COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO

en de

CAUSA FORMA LOCALIZACION CARACTER TIPO IRRADIACIO N

INTENSIDAD

Apendicitis Gradual Periumbilical Difuso Dolor Fosa ilíaca izq. Moderada Colecistitis Rápida Hipocondrio der. Localizado Presión Escápula der. Moderada Diverticulitis Rápida Flanco-F.Ilíaca der. Localizado Dolor Ninguna Moderada Ulcus péptico perforado

Brusco Epigastrio Localizado al >inicio

Quemazón Ninguna Severa

Obstrucción de I. Delgado

Gradual Periumbilical Difuso Retortijón Ninguna Moderada

Isquemia Mesentérica

Brusco Periumbilical Difuso Intenso Ninguna Severa

Aneurisma Aórtico roto

Brusco Abdomen, espalda Difuso Desgarran-te Espalda Severa

Pancreatitis Rápido Hipocondrio der. Localizado Sordo Espalda Moderada-Severa Gastroente-ritis Gradual Periumbilical Difuso Cólico Ninguna Moderada E. Inflamatoria Intestinal

Gradual Hipogastrio-Pelvis Localizado Dolor Caderas Moderada

Embarazo Ectópico roto

Brusco Hipogastrio- pelvis

Localizado Punzante Ninguna Moderada

CLINICA Y EXPLORACION fiebre, hipotermia, hiperventilación,

signos de coagulopatía, de laboratorio: Hematocrito

FISICA ABREVIADA:

cianosis, dolor abdominal directo o de rebote, soplos abdominales, masas abdominales pulsátiles, ascitis, dolor hipogástrico o rectal.

y hemoglobina; esto nos puede confundir ya que puede estar normal en hemorragias agudas o aumentado iones en sangre y orina, gases arteriales, nitrógeno ureico sanguíneo, creatinina, glucemia, amilasa, lipasa, análisis de tórax, abdomen simple y en bipedestación o si no es posible en decúbito lateral izquierdo.

posibles abscesos, signos de colecistitis, tumores, presencia de litiasis, valora calibre u obstrucción de vía biliar, renales o del sistema excretor, ovarios.

de perforación intestinal, infarto de una víscera sólida, inflamación, hemorragia retroperitoneal, tumores o abscesos,

deshidratación; valorar leucocitosis, orina, test de embarazo, radiografías Ecografía abdominal: nos diagnostica diámetro de grandes vasos, alteraciones Tomografía computarizada: signos lesiones vasculares.

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GULA DE MANEJO DOLOR ABDOMINAL

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5. RECOMENDACIONES

TRATAMIENTO INMEDIATO: Corregir trastornos ácido-base importantes que pongan en riesgo la vida, corregir hipovolemia, anemia, signos de insuficiencia respiratoria, valoración de

intervención quirúrgica urgente, seguimiento específico y repetitivo de la exploración física y controles analíticos, en caso de analgesia, realizarla cuando

se tenga un diagnostico certero; se deberá evitar sedación profunda.

DOLOR ABDOMINAL EN PACIENTE VIH: Descartar una complicación directa del SIDA, puede ser resultante de una infección oportunista gastrointestinal, siendo la más frecuente por el

citomegalovirus (CMV) que infecta a vías biliares, intestino o bazo siempre que la población linfocitaria de CD4< 50 cel/mm3. Si existe perforación

intestinal por C'1V la mortalidad es muy alta (50-70%), debido al retraso en el diagnóstico. La obstrucción intestina' se debe a problemas relacionados con

su enfermedad de base como linfoma intestinal, sarcoma de Kaposi o Mycobacterium avium-intracellulare; a nivel del hilio hepático la afectación

ganglionar puede presentarse con clínica de ictericia. La apendicitis y la colecistitis aguda son entidades poco frecuentes, los síntomas son similares a

todos los pacientes en general, la colecistitis puede ser debida a la contaminación biliar por CMV o Cryptosporidium. La evaluación y el seguimiento inicial de estos pacientes no debe diferir del resto salvo la consideración de realizar un T.C. urgente. Ante una cirugía hay

que tener presente las complicaciones y el pronóstico a corto y a largo plazo.

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5. RECOMENDACIONES

VALORACION SINDROMICA DEL D OLOR ABDOMINAL

DOLOR ABD:DIvIINAL.

SHOCK ETIOPATOGENIA

An.4_~ DOS VIAS PERIFERICAS LOCALIZACION

1 CONTROL. Alqr LITIGO INTENSIDAD

SNG, SONDA URINARIA, TACTO RECTAL CRONOLOGIA.

DIAGNOSTICO ETIOLOGICO

1 FACTORES DESNIADE.NANTFS

VALORACION POR CIRUJANO

SINTOIVIAS ACOMPAÑANTES

A.NALORSIA. PRUEBAS COMPLEIvIENTARIA.S

1

ANALITICA, RX, TC, ECO.E.DA

TR.N.TAIvIIEI,TTO ESPECIFICO

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y

EXAMEN FISICO COMPLETO

EXAMENES

VALORACIÓN INICIAL (INSPECCION)

INTERROGATORIO

INTERVENCIÓN (MANEJO)

OBSERVACIÓN Y / O CONTROL

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6. ALGORITMO

7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

1 No Aplica Se realizo revisión de la Guía de Manejo y no

hubo cambios. Febrero

de 2012

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8. ANEXOS

APROBACION

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

ELABORÓ

Jaime Obregón Coordinador Servicio de

Gastroenterología Febrero de 2012

1.":1:1941; Y 3

o . 4 NAVA 1

RO

REVISÓ

slIA jIM_EA,71111i

1 \

APROBÓ CR.MD. Clara E. Galvis Díaz. Subdirección Medica Febrero de 2012 4 41

PLANEACION —CALIDAD Asesoría Técnica del Formato

Adriana del Pilar Duarte Torres

Coordinadora Área de Calidad

Febrero de 2012 "W;Irks ' e t ; ti" -

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