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1.- EL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN 1.1.- Planteamiento del Problema La maloclusión de clase III se caracteriza por la posición mesial de la arcada inferior con respecto a la superior. El problema de nuestro estudio, es el bajo nivel de importancia del diagnóstico precoz, con el objetivo de promover, mantener, redireccionar y/o restaurar un crecimiento y desarrollo normal (concebido como un proceso dinámico) del aparato estomatognático 1.2.- Preguntas de investigación

- ¿Qué es la mal oclusión de Clase III? - ¿Cuáles son los factores que inciden en

este tipo de mal oclusiones? - ¿Cómo se da el diagnóstico y el

tratamiento para este tipo de mal oclusiones?

1.3.- Objetivos de investigación 1.3.1.- Objetivo General Conocer los principios terapéuticos que rigen para un eficaz tratamiento de la alteración

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esqueletal y poder aplicarlos en nuestros pacientes. 1.3.2.- Objetivos Específicos

- Determinar los probables factores etiológicos de esta anomalía dental.

- Establecer con claridad un diagnóstico y pronóstico adecuado para el paciente.

- Diferenciar el tipo de mal oclusión clase III que se puede encontrar.

- Revelar los aspectos terapéuticos prioritarios a considerar y trabajar.

- Marcar las pautas secuenciales evolutivas de la terapéutica.

- Valorar el alcance terapéutico que sobre todas las estructuras bucales se debe realizar en el manejo clínico del paciente.

1.4.- Justificación de la investigación Las alteraciones de mal oclusión clase III tiene una prevalencia a nivel mundial importante, según rezan las estadísticas de las publicaciones actuales. Esta anomalía por supuesto no es ajena a nuestra realidad, misma en donde los problemas de un adecuado desarrollo físico de la población infantil y adolescente sigue dando preocupaciones a nivel estatal y por supuesto a nivel familiar, pero esta es una posición que adopta la familia cuando el problema ya está

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diagnosticado, la constante no es educarnos para una salud bucal preventiva, sino más bien correctiva, para cuando ya son evidentes las alteraciones. Los hábitos nutricionales e higiénicos de la salud bucal de la población no son prioridad en la perspectiva de la mayoría de las familias y se complementa a esta situación los hábitos para funcionales que podrían presentarse en un buen número de pacientes por pérdidas dentales prematuras, defectos dentales congénitos de formación, erupción, actos compensadores de situaciones de estrés anímico con manifestaciones bucales como bruxismo, onicofagia, entre otras. Estas presunciones no son determinantes de la etiología de la anomalía, sino incipientes acercamientos a lo que la investigación documentados me permitirá llegar. Los cito porque son los elementos que en la cotidianidad de la consulta profesional de nuestra práctica nos refieren los pacientes. Al realizar este trabajo investigativo se determinarán los factores prevalentes de la alteración en su etiopatogenia, se explicará cómo la mesialización mandibular, sobre un poco estimulado desarrollo maxilar, que hace manifiesta la alteración.

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El enunciado anterior que aunque corto, condensa un sinnúmero de situaciones clínicas que deben ser conocidas, por él o la profesional de Odontología, no solo sobre la alteración ocluso dental, sino sobre el papel que juegan el resto de las estructuras blandas y rígidas del aparato estomatognático. Más que razonable la actualización que debemos realizar para nuestras terapias dentales y para educar al paciente en la prevención para los otros y corrección del problema para él o la ya afectada. Esta actualización debe arrojar luces claras para nuestra valoración y actuación clínica, que nos permita entender el problema como dental y esqueletal, no priorizando apresuradamente una acción terapéutica de incidencia solamente dental. Así mismo debe orientarnos a encauzar nuestro tratamiento con el aporte que la ortopedia y la ortodoncia pueden ofrecernos, el crecimiento óseo en etapa de la niñez y adolescencia es el mejor recurso del que la ortopedia se asiste para marcar la secuencia de su favorable aplicación en cada paciente, dada la ductibilidad que existe en estas etapas para el remodelado óseo. Un adecuado conocimiento de esta alteración de la oclusión, nos permitirá una temprana actuación, para evitar pensar que los casos que

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no revisten una complejidad extrema, no tiene porqué referirse a los tratamientos ortodoxos de cirugía ortognática y maxilofacial. 1.5.- Criterios para evaluar la investigación La investigación es precisa, evidente, relevante, factible y conveniente. 1.6.- Viabilidad de la investigación La viabilidad de la presente investigación, se fundamenta en la disponibilidad y accesibilidad a los materiales didácticos, humanos y económicos, para su realización. 1.7.- Consecuencias de la investigación A través de los datos obtenidos de esta investigación, se podrá determinar la importancia del diagnóstico precoz y del tratamiento en las mal oclusiones Clase III Esqueletales con retrusión maxilar.

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2.- MARCO DE REFERENCIA 2.1.- Antecedentes Las mal oclusiones de Clase III están consideradas entre los problemas ortodóncicos más difíciles de tratar, lo que pudiera ser debido a interferencias oclusales funcionales o a discrepancias esqueléticas entre ambos maxilares (retrusión maxilar, prognatismo mandibular o una combinación de ambas). Debemos realizar un adecuado diagnostico diferencial pudiendo ser de gran ayuda el análisis funcional a la hora de realizar el diagnostico a fin de poder ofrecer una terapia adecuada. Las mal oclusiones Clase III a pesar de tener una fuerte base genética, presentan etiología multifactorial es decir una interacción de la genética con el ambiente; su prevalencia es del 1-5% en la población blanca y cercana al 13% en poblaciones asiáticas. 2.2.- Fundamentos teóricos 2.2.1. Definición Mal oclusión Clase III, Angle (1899), las definió como aquellas caracterizadas por la relación mesial de la arcada dentaria mandibular con respecto a la maxilar tomando como referencia la

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cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluyendo mesial al surco del primer molar mandibular. Posteriormente fue modificada por Graber (1979)1 quien la divide en tres grupos denominados tipos en función a la relación que presentan los incisivos. Tipo 1: Los incisivos maxilares y mandibulares pueden encontrarse con buen alineamiento, pero se presentan en relación borde a borde o ligeramente cruzados. Tipo 2: Dientes maxilares bien alineados, incisivos mandibulares apiñados y en posición lingual respecto a los maxilares Tipo 3: Arco maxilar poco desarrollado y dientes que pueden estar apiñados, arco mandibular bien desarrollado con dientes bien alineados y en posición labial con respecto a los maxilares. Se presenta una sobremordida horizontal negativa y la deformidad facial acentuada. Clase III Subdivisión: Cuando la relación sagital de los primeros molares permanentes es de un lado Clase I y del otro Clase III

1 Graber, T, M. Swain Brainerd F. “Ortodoncia. Conceptos y

Teoría”. Editorial Medica Panamericana, Buenos Aires, 1979.

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2.2.2. Desarrollo de la dentición en las maloclusiones Clase III Mayoral (1983)2 señala que el establecimiento de la relación molar de Clase III, está dada por la combinación entre la diferencia de crecimiento mandibular y el desplazamiento anterior de los molares mandibulares; y anota que un niño que ha experimentado un crecimiento mandibular precoz puede presentar una relación de escalón mesial en los molares primarios, lo que a su vez podrá dar lugar a una relación molar de Clase III a una edad temprana. Van der Linden (1983)3 describe la secuencia de eventos que suceden a lo largo de las diferentes etapas del desarrollo de la dentición y que caracterizan a las mal oclusiones Clase III. Dentición primaria. En una maloclusión Clase III podremos encontrar las siguientes características: Fig. 2.1

2 Mayoral, José, Guillermo, Pedro. Ortodoncia. “Principios

fundamentales”, Editorial Labor, S.A. Barcelona, 1983. 3 Van der Linder. F. "El Diagnóstico en la Dentición". Ed

Quintessence publishing Co.Inc. Chicago, 1983

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Tipo 1

Tipo 2

Fig.2.1. Maloclusión Clase III. Fuente: Mayoral, José, Guillermo, Pedro.

Ortodoncia. “Principios fundamentales”. El arco dentario mandibular se encuentra en una posición mucho más adelantada con relación al maxilar. Los molares primarios mandibulares ocluyen mesialmente con respecto a los maxilares, estableciéndose un marcado escalón mesial. Se observa una relación transversal adecuada entre ambos maxilares. Los incisivos y caninos mandibulares están situados en una posición adelantada con respecto a los maxilares. Se observa una sobremordida vertical limitada o casi a tope y una

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sobremordida horizontal de mordida cruzada. Fig. 2.2.

Fig.2.2. Desarrollo de la dentición en la maloclusión Clase III en la dentición primaria.

Fuente: Van der Linden “El Diagnóstico en la Dentición” b.- Dentición mixta. Durante este período de dentición la mal oclusión agrava considerablemente las características antes citadas. Se sigue manteniendo una posición adelantada del arco mandibular con relación al maxilar. La presencia de una sobremordida horizontal negativa en la relación incisiva y canina. Los bordes incisales de los incisivos maxilares contactan con las superficies linguales de los incisivos mandibulares.

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Durante este período el primer molar permanente mandibular ocluye mesialmente con respecto al maxilar, siendo muy pequeña la superficie de contacto entre ellos.

Fig.2.3. Desarrollo de la dentición en maloclusión Clase III, en el período de

dentición mixta. Fuente: van der Linden “El Diagnóstico en la Dentición” 2.2.3. Epidemiología Con relación a la prevalencia de este tipo de mal oclusión, los reportes varían según los diferentes grupos étnicos, zonas geográficas, metodología de clasificación y el grupo de edad etário. En ocasiones la frecuencia puede aumentar notablemente en zonas geográficas aisladas en las que abunda la consaguinidad. En las sociedades asiáticas la frecuencia es alta atribuido a la existencia de un elevado porcentaje de pacientes con deficiencia maxilar. La

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prevalencia es aproximada de 4-13%. Estudios sobre individuos con mal oclusión Clase III afirman que del 42 al 63% de los pacientes con mal oclusiones de Clase III esquelética tienen un maxilar retruido o una combinación de maxilar retruido y mandíbula prognática normal o media. Se han realizado estudios tratando de establecer la proporción en la cual se encuentra afectado los diferentes componentes del complejo dentofacial. Así Ellis y Mc Namara reportan que 1/3 de 302 pacientes adultos con mal oclusiones Clase III estudiadas, tenían una combinación de retrusión maxilar y prognatismo mandibular. La muestra indicó un 19,5% de retrusión esquelética maxilar con una mandíbula posicionada normalmente, mientras que 19,1% representó un maxilar posicionado normalmente combinado con un prognatismo mandibular. Por otro lado, Sue y cols ,1987 encontraron que 62% de los casos examinados tenían un componente de retrusión maxilar. La frecuencia de la mal oclusión Clase III en la población caucásica de los Estados Unidos ha sido estudiada por US Public Health Service in the Third Nacional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) reportando una prevalencia de aproximadamente el 5%, se ha encontrado que este índice tiende a aumentar en América Central, y en los países

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escandinavos. El mismo estudio encontró en una población de Mexicanos- Americanos el 8,3% Aunque pocos estudios separan la mal oclusión esquelética de Clase III de la pseudoclase III; el estudio realizado por Ordóñez (1984)4, acerca de la prevalencia de mal oclusión en niños chinos de 9-15 años, reportó una prevalencia de mal oclusión pseudoclase III de 2,3 y la de Clase III verdaderas fue 1,7 respectivamente. 2.2.4. Etiopatogenia Herencia. La influencia de la herencia en la aparición de esta displasia ha sido ampliamente reportada; los estudios de la relación craneofacial en gemelos han suministrado información útil concerniente al papel de la herencia en la mal oclusión. Así, Markowitz, señala la existencia de una transmisión poligénica no ligada al sexo que ha sido comprobada en un estudio sobre 15 parejas de gemelos y 7 de mellizos: en los gemelos 14 coincidían con mal oclusión Clase III y en los mellizos sólo una pareja presentó mal oclusión. En 1970 Litton y Cols estudiaron las familias de 51 individuos con este problema observaron que la anomalía estaba presente en 13 % de los 4 Ordóñez D. “Ortopedia maxilar y Antropología Biológica”

Editorial Ediciones Montserrat, Bogotá – Colombia. 1984.

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parientes consanguíneos y encuentra su relación con la herencia en la descendencia y en los hermanos, en una cifra mayor en relación con otras mal oclusiones y reportaron que los hermanos usualmente muestran tipos similares de mal oclusión de manera que la evaluación de los hermanos mayores puede suministrar, eventualmente una pista sobre la necesidad de intervención del tratamiento temprano de la mal oclusión. Probablemente el ejemplo más famoso de marca genética en seres humanos que se trasmitió a través de muchas generaciones, es el pedigrí de la mandíbula en la familia Hapsburg, el cual se trasmitió como un rasgo autosómico dominante en la monarquía Austriaco/Húngara. Debido a que hay evidencia de que las estructuras craneofaciales están bajo un control genético y son significativas en el desarrollo craneofacial; por lo que ellas deben ser consideradas en la etiología de la maloclusión. También se ha establecido ampliamente que muchas alteraciones craneofaciales no son desórdenes monogenéticos sino que son una combinación de la interacción de muchos genes con el ambiente, es decir poligénica. Cada maloclusión tiene su aspecto distintivo de la relación genética/ambiente, la dificultad está en la determinación de la contribución precisa para

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cuantificar el efecto de cada una. En todo caso, si el patrón genético influye más que el ambiente, el pronóstico ortodóncico será menos favorable. Factores epigenéticos. Entre estos factores se menciona la lengua; Mayoral (1983)5 considera que la lengua aplanada y deprimida puede representar un factor epigenético local en la maloclusión Clase III estableciendo una relación causa-efecto. Linder-Aronson, en sus estudios sobre la función respiratoria y su influencia en el crecimiento craneofacial describen cómo la respiración bucal condiciona una postura más baja de la lengua y del hueso hioides pudiendo ejercer presión sobre la parte anterior del proceso dentoalveolar mandibular y escaso estímulo a nivel del maxilar, actuando así como factor etiológico predisponerte y afirma que el cambio compensatorio en la posición lingual es consecuencia del exceso de tejido linfoide epifaringeo. Moyers y otros autores sostienen que la hiperplasia amigdalina y los problemas naso respiratorios pueden adelantar, deprimir y aplanar la postura lingual, ya que esta intensa acción mantiene abierta la vía respiratoria. 5 Mayoral, José, Guillermo, Pedro. Ortodoncia. “Principios

fundamentales”, Editorial Labor, S.A. Barcelona, 1983.

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Factores ambientales. Las fuerzas oclusales generadas por la erupción anormal también pueden inducir una guía incisal desfavorable, favoreciendo la relación de Clase III. En ese caso, el desplazamiento anterior de la mandíbula como consecuencia de la guía incisal produce lo que se conoce como maloclusión Clase III funcional o falsa. Entre otras posibles causas, se anota, la pérdida prematura de los molares primarios que pueden provocar desplazamiento mandibular, debido al cambio en la guía oclusal de los dientes en malposición o a la lingualización de incisivos maxilares. Se ha comprobado una correlación estadística significativa entre la falta de dientes maxilares, la hipoplasia maxilar y la Clase III. Las ausencias dentarias en especial en el maxilar, como la agenesia de incisivos laterales y la inclusión canina, juegan un papel predisponerte. 2.2.5. Crecimiento y desarrollo cráneo-facial Concientes de que en la maloclusión Clase III hay problemas de alteración del crecimiento del complejo craneofacial haremos un breve recuento de sus procesos normales.

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El maxilar: Al analizar su crecimiento es imposible separarlo de las estructuras craneofaciales, a las que está unido, por lo que sería más propio hablar del crecimiento del complejo nasomaxilar. En esta área se observan tres tipos de crecimiento (cartilaginoso, sutural, periosteal, endostal) que condicionan que la cara tienda a alejarse de la base del cráneo, desplazándose hacia adelante y abajo a lo largo del proceso de desarrollo. Para una mejor interpretación, analizaremos el crecimiento en el maxilar desde los diferentes planos. Crecimiento sagital: Se produce por un doble mecanismo: aposición ósea en la tuberosidad y crecimiento sutural a nivel de los huesos palatinos. Este aumento está relacionado con las suturas en su componente horizontal; dentro de ellas, la más importante es la palatomaxilar o transversa. En la parte posterior el aumento de tamaño es apreciable debido a aposición activa a nivel de la tuberosidad con el fin de ubicar los molares permanentes. Igualmente hay aposición en el extremo anterior aunque predomina la actividad posterior.

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Fig. 2.4. Desplazamiento y crecimiento del maxilar en sentido

sagital y vertical. Fuente. Ordóñez D. “Ortopedia

maxilar y Antropología Biológica” Crecimiento transversal: El aumento de tamaño del maxilar en este sentido se debe en parte al crecimiento sutural (sutura palatina media) y parte al remodelado óseo producido por aposición sobre la cara externa de los maxilares. Crecimiento vertical: en el descenso del cuerpo del maxilar intervienen dos factores: El desplazamiento por actividad proliferativa en las suturas maxilofaciales, que provoca el descenso del maxilar. Crecimiento de la apófisis alveolar coincidente con la erupción dentaria. Rotación vertical del maxilar: debemos conocer el mecanismo de rotación que sufren ambos

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maxilares durante el crecimiento normal. A fin de dilucidar los efectos posteriores de la terapia de tratamiento que también producen cambios en este sentido, ya sean favorables o desfavorables. El maxilar desciende y se adelanta por el crecimiento separándose de la base del cráneo. El desplazamiento vertical fue analizado inicialmente por Brodie, quien al superponer las radiografías sobre la línea SN encontró un descenso paralelo del suelo nasal a lo largo del tiempo. El estudio por medio de implantes por Bjork, encontró que el desplazamiento hacia adelante y abajo del maxilar se asocia con su rotación en el plano vertical que es mayor en la zona retrofacial que la anterior y así el maxilar desciende girando hacia adelante y arriba. En otros casos, menos frecuentes, gira hacia atrás y abajo por mayor intensidad del crecimiento vertical en la parte anterior que en la posterior de la cara. b.- La mandíbula: A diferencia de lo que sucede en el maxilar, la actividad endocondral y periostica es más importante que la actividad sutural, ya que la sínfisis se cierra antes de los 6 meses de edad. Sus principales puntos de crecimiento son: la superficie posterior de la rama mandibular y las apófisis condilar y coronoides. Se producen pocos cambios en la

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superficie anterior y el mentón es una zona de crecimiento casi inactiva. Crecimiento sagital: En este sentido, el cóndilo ocupa un lugar predominante, su actividad endocondral se forma en los sitios de compresión y la proliferación ósea intramenbranosa surge en las zonas de tensión. La rama ascendente crece por un proceso de aposición en el borde posterior y resorción en la parte anterior, para dar cabida a los molares primarios y permanentes. En la parte anterior hay actividad a nivel del mentón, en la zona de los incisivos, este proceso de aposición podría invertirse convirtiéndose en una zona de resorción. Crecimiento transversal: el crecimiento en este sentido se realiza en la superficie externa de la rama, cuerpo mandibular y procesos alveolares en forma de V, pueden existir zonas de resorción las cuales contribuyen a su remodelación. De igual manera, se produce un desplazamiento lateral, de acuerdo con exigencias funcionales y por el crecimiento de ese sentido de la base del cráneo. Crecimiento vertical: nuevamente la intervención del cóndilo de acuerdo con su vector de crecimiento es un factor esencial en sentido vertical, su capacidad de variación es mayor que

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en el horizontal. Es importante notar la capacidad de permanecer activos hasta una edad avanzada, mayor que en el caso de las suturas. Igualmente en el maxilar el crecimiento alveolar contribuye al aumento vertical dado que los dientes se consideran matrices funcionales. Rotación mandibular: con relación a la rotación mandibular Bjork, por medio de implantes metálicos observó su desplazamiento por actividad condílea la cual resultaba de una rotación de la mandíbula; la sínfisis se desplazaba predominantemente hacia abajo y adelante (rotación anterior) o hacia abajo y atrás (rotación posterior); la rotación anterior denominada por otros autores rotación en contra de las manesillas de reloj, se produce cuando el crecimiento condíleo es hacia adelante y arriba. La parte posterior de la mandíbula desciende más que la anterior; la rotación anterior desplaza la mandíbula hacia adelante y aumenta el prognatismo mandibular, los incisivos se inclinan hacia labial con una mesialización de toda la arcada mandibular, que tiende a veces a provocar apiñamiento. La rotación posterior es consecuencia de un crecimiento hacia atrás y arriba del cóndilo que desplaza la mandíbula hacia atrás y abajo; como

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consecuencia se tiene retrognatismo mandibular y mordida abierta anterior. Enlow, describe al típico individuo de Clase III con una fosa craneal media inclinada hacia atrás y hacia arriba, lo que provoca que el complejo nasomaxilar se coloque en una posición más retrusiva; la rama de la mandíbula con frecuencia está rotada hacia adelante con la fosa craneal media hacia arriba atrás, y la región nasal verticalmente corta. El ángulo goníaco es más abierto, aumentando la longitud mandibular total, inclinando el ángulo del plano mandibular y aumentando la altura facial antero inferior. 2.2.6. Crecimiento y maduración El tratamiento y el tiempo pueden ser coordinados más racionalmente si se entienden los patrones de crecimiento y madurez que se están expresando en cada individuo. En condiciones normales el crecimiento va acompañado de maduración. Desde el nacimiento hasta la edad adulta se observan tres picos de crecimiento: el primero, muy intenso, ocurre desde el nacimiento hasta los tres años de edad, el segundo, es observado entre los 6-7 años en las niñas y 7-9 en los niños, el tercero, denominado circunpuberal, ocurre cercano a la pubertad y no concuerda con

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una edad cronológica especifica. La intensidad de crecimiento aumenta de nuevo en la pubertad para cesar al final de la adolescencia. El desarrollo facial sigue la misma curva que el desarrollo somático general. El concepto de maduración se refiere al progreso (avance-evolución-desarrollo) que cada individuo hace hasta lograr el estado de adultez, cada individuo presenta su propia escala de tiempo de desarrollo, de allí que es importante tener a mano algunos medios que nos permitan identificar la madurez de cada persona. El análisis del desarrollo del esqueleto de la mano puede ser considerada una herramienta útil para estimar la maduración esquelética en general. Es relevante para evaluar la madurez de un niño en relación directa con su propio salto de crecimiento puberal, así establecer si este es inminente, ya ha sido alcanzado o bien si ya pasó. La información obtenida de las diversas áreas epifisiarias varía con la edad cronológica. Los patrones de uso más utilizado son los de Toodd, Greulich y Pyle, y los de Vogt y Vickers. La valoración de la radiografía de la mano se puede realizar de dos formas:

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1) Comparación con atlas, 2) utilizando indicadores esqueléticos. El primer método utiliza un atlas, como el de Greulich y Pyle, como estándar para comparar, las plantillas del atlas presentan intervalos de seis meses de edad cronológica. Cada hueso de la mano se debe comparar con los huesos correspondientes en el atlas, seleccionando el que más se aproxime. El segundo método es el que utiliza ciertos indicadores esqueléticos (IMEs) que permiten la identificación de los eventos de maduración progresivos y relaciona la maduración esquelética con el brote de crecimiento puberal. El método más comúnmente utilizado es el de Fishman quien ha desarrollado un sistema de maduración esquelética (SME). Para identificar apropiadamente la edad de madurez del individuo es necesario que sean evaluados ambos el nivel de madurez y la etapa de maduración. Es importante no interpretar las diferencias entre la edad cronológica y la edad de la madurez como anormal. La mayoría de los pacientes con desarrollo normal; generalmente presentan variaciones entre su edad esquelética y la edad cronológica, pero ellos están todavía dentro de los parámetros aceptables como normales de

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desarrollo; algunos niños están simplemente desarrollándose dentro de un marco de tiempo avanzado o más retardado pero dentro de lo normal, cada uno expresa su propio patrón de desarrollo. El tratamiento y su tiempo pueden ser coordinados mucho más racionalmente si se entienden los patrones de crecimiento y madurez. El reto del odontólogo es estar en capacidad de evaluar el balance del tejido blando, dental y esquelético de cada individuo y luego diseñar un plan de tratamiento que le aportará un ambiente morfológicamente más armonioso; la planificación del tratamiento debe estar integrada al perfil de madurez del paciente. Si sólo se considera la edad cronológica, probablemente el tratamiento no será coordinado satisfactoriamente con el crecimiento y desarrollo 2.2.7. Diagnóstico de la maloclusión clase III Ante cualquier maloclusión es necesaria la realización de un buen diagnóstico que nos permita identificar los diferentes componentes óseos y dentarios involucrados en una determinada displasia, a fin de dirigir la terapia hacia el componente afectado. Por lo tanto analizaremos las características clínicas y céfalométricas de la maloclusión Clase III.

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2.2.7.1.- Características intraorales de la maloclusión Evaluación periodontal: tiene especial interés los problemas mucogingivales. En una maloclusión de Clase III en edades tempranas es frecuente observar una retracción o dehiscencia gingival en los incisivos mandibulares. Esta anomalía constituye una indicación para el tratamiento precoz. En el análisis intraoral, debemos tomar en cuenta algunos aspectos tanto en tejidos blandos como en los duros. Relación intermaxilar: en oclusión céntrica, considerando el grado de mesialización del molar primario o permanente; se observa si los molares y caninos mandibulares ocluyen por mesial, la cuantía de la mesioclusión marca la gravedad del problema junto con el grado de resalte. Inclinación y resalte: la inclinación axial de los incisivos mandibulares indica las posibilidades de corregir el resalte manteniendo una relación adecuado entre los dientes y sus bases óseas de soporte. Si se encuentra un resalte positivo o una relación incisal de borde a borde con incisivos mandibulares retroclinados, se sospecha de una

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relación de Clase III compensada. (Incisivos maxilares proclinados y los mandibulares retroclinados), para compensar la discrepancia esquelética. Si es negativo debemos realizar una evaluación funcional. Relación transversal: en las maloclusiones Clase III es frecuente encontrar mordidas cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales, ya sea por alguna desviación de tipo funcional, o por la presencia de una posición más baja de la lengua por déficit de avance del frente anterior bloqueado por la oclusión con los incisivos mandibulares. La mordida cruzada Clase III verdadera, siempre es bilateral pero puede aparentar ser unilateral.

A

B

Fig. 2.5. A) Vista oclusal superior, obsérvese la constricción transversal B)

mordida cruzada anterior y posterior. Fuente: Canut, J.A. “Ortodoncia clínica y terapéutica”

Evaluación funcional: es importante en esta etapa realizar el diagnóstico diferencial del tipo maloclusión pseudoclase III con verdadera (esquelética).

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Evaluación dental: Verificamos si la relación molar de Clase III está acompañada por una sobremordida horizontal negativa. Si esta es positiva o la relación incisal es de borde a borde, se sospecha de una maloclusión Clase III compensada, tendremos entonces incisivos maxilares vestibularizados e Incisivos mandibulares lingualizados, para compensar la discrepancia esquelética. Ante una sobremordida horizontal negativa, debemos proceder a una evaluación funcional: evaluar la trayectoria de cierre de relación céntrica (RC) a oclusión céntrica (OC). Ya que la mandíbula puede deslizarse anteriormente hacia una protrusión forzada debido al contacto prematuro entre incisivos maxilares usualmente retroclinados y mandibulares proclinados. La eliminación del desplazamiento OC-RC debe revelar si se trata de una maloclusión Clase I simple o de Clase III compensada. Por otra parte, un paciente sin desplazamiento en cierre es muy probable que tenga una maloclusión de Clase III verdadera. Rabie señala que un 72% de los casos de pseudoclase III examinados en su estudio no presentaban historia familiar asociada a la maloclusión, lo que indica que la mayoría de ellas es causada por factores ambientales los

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cuales pueden cambiar el patrón normal de erupción con relación al 28% de los casos que reportaron un patrón familiar de la maloclusión pseudoclase III sugiere una influencia genética en la erupción de los dientes en alguno de estos pacientes. Los individuos con pseudoclase III generalmente presentan relaciones maxilomandibulares normales. Los tejidos blandos tienden a camuflajear la discrepancia esquelética y el perfil del individuo se observa normal o levemente cóncavo en oclusión céntrica. 2.2.7.2.- Características extraorales Estudio frontal.- Deben considerarse los tercios superior, medio e inferior. Estos tercios deben ser prácticamente iguales, el tercio inferior puede encontrarse aumentado o disminuido, característica que se puede evaluar más claramente en el análisis del perfil. Además debemos evaluar en este plano la simetría. Evaluación del perfil.- Este estudio comienza por la observación de la morfología general y proporciones del perfil en dos sentidos: sagital y vertical.

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El Sagital, analiza el avance o retroceso de las siguientes estructuras (glabela, puente y punta de la nariz, labios, tejido blandos del mentón y submandibulares, ángulo nasolabial, surco mento labial). La configuración de la forma de la frente y la nariz en relación con la mitad inferior de la cara, de gran importancia en la valoración estética y el pronóstico. Evaluación del ángulo nasolabial: si el ángulo es agudo, se puede retraer el segmento premaxilar; si es obtuso, habrá que protraerlo para mejorar la estética facial. Una evaluación del perfil implica un análisis de la posición del mentón y grosor de tejido blando, ya que éste puede compensar o acentuar una relación esquelética de Clase III; es importante evaluar la posición del macizo facial y de la proporción vertical. Para el estudio del perfil en sentido vertical pueden utilizarse dos métodos. El tradicional: que divide la cara en tres tercios. 2.2.7.3.- Estudio de los dos tercios inferiores Strang (1957), muestra un método para evaluar de manera detallada el perfil en pacientes con maloclusiones Clase III.

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¿El perfil es convexo, recto o cóncavo? Los pacientes con deficiencia maxilar habitualmente tienen un perfil cóncavo, que se manifiesta por un aplanamiento en el borde infraorbitario y la zona adyacente a la nariz6. Cubriendo el labio superior y el inferior, se evalúa la posición del mentón con respecto a la nariz y la frente. Se puede observar el mentón retraído o protruido; este no debería estar por adelante de una línea vertical trazada hacia abajo a partir de los tejidos blandos de la glabela. Cubriendo el labio inferior y el mentón, se evalúa el macizo facial, debe haber convexidad con respecto a una línea imaginaria trazada de la base de las alas de la nariz, y hacia abajo hasta el ángulo de la boca. Un contorno recto o cóncavo de los tejidos indica una deficiencia del macizo facial. Debe evaluarse la proporción vertical en oclusión céntrica y relación céntrica. Esta relación disminuye en un paciente con desplazamiento funcional y sobrecierre de la mandíbula, la cual variará de acuerdo al elemento afectado. 6 Strang, Robert H. “Tratado de Ortodoncia”. Editorial

Bibliográfica Argentina. Buenos Aires, 1957.

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2.2.7.4.- Evaluación del patrón facial En líneas generales es posible encontrar dentro de las maloclusiones Clase III dos tipos de patrón facial, el dolicofacial y braquifacial ambos con distinto enfoque diagnóstico y tratamiento. La dirección de crecimiento se puede establecer clínicamente o mediante la cefalometría con el ángulo plano mandibular- Frankfort (Pl.Mn-Fh) o el eje Y de crecimiento. No se ha podido constatar un tipo facial predominante entre las Clase III, lo que si se ha comprobado, por otro lado, es una tendencia braquicéfala en individuos con aumento de tamaño en la mandíbula. 2.2.8. Clasificación cefalométrica Con relación a las maloclusiones Clase III podemos encontrar diferentes combinaciones de los componentes esqueléticos, de allí diferentes autores han propuesto clasificaciones de esta displasia. Así, Hogeman y Sanborn distingue cuatro grupos: Maxilar normal y mandíbula protrusiva Maxilar retrusivo y mandíbula normal Maxilar y mandíbula normal, con alteración en las relaciones dentarias Maxilar retrusivo y mandíbula en protrusión

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Tweed, (1966)7 las dividió en dos categorías: pseudoclase III y maloclusiones esqueléticas. Más tarde, Rakosi y cols (1998)8 propusieron otra clasificación morfológica que considera cinco posibilidades. Maloclusión de Clase III con una relación dentoalveolar anómala. Maloclusión de Clase III por subdesarrollo maxilar. Maloclusión de Clase III por prognatismo mandibular. Maloclusión esquelética de Clase III con una combinación de subdesarrollo del maxilar y prominencia mandibular. Maloclusión Clase III con una falsa mordida forzada o desplazamiento anterior 2.2.9.- Tratamiento en pacientes con Clase III Esqueletal con Retrusión Maxilar 2.2.9.1.- Etiología El patrón esqueletal y la maloclusión clase III se establecen en la niñez temprana. La corrección de este problema puede ayudar

7 Citado por Simoes, Wilma Alexandre. “Ortopedia Funcional de

los Maxilares”. Ediciones Isaro, 1988. 8 Ibidem

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significativamente en la función masticatoria y en la autoestima del paciente. Las maloclusiones clase III debido a la retroposición mandibular son más comunes de lo que previamente se había pensado McNamara al evaluar cefalométricamente a 227 niños encontró que la retrusión mandibular era el patrón clase III más común. La retroposicion mandibular está presente al menos en el 37% de la población y es esta característica la que ha inspirado el uso de aparatos ortopédicos como el MARA. Muchos investigadores clínicos apoyan el uso de aparatos funcionales en edades tempranas de manera de estimular y redirigir el potencial de crecimiento del paciente. El MARA reposiciona la mandíbula en una posición adelantada para la corrección de las maloclusiones Clase III. El crecimiento condilar y la remodelación ósea ha sido un tema de bastante controversia en la literatura, debido a la gran variabilidad de respuesta al tratamiento. Pancherz a los 8 meses de usar el Herbst en un grupo de 20 pacientes encontró cambios esqueletales y dentales tales como la inhibición del crecimiento maxilar, aumento de la longitud

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del cuerpo mandibular (3 veces más en relación a los controles), migración distal de la dentición maxilar y movimiento mesial de la dentición mandibular. Según este autor, el Herbst debe usarse en dentición mixta tardía y/o permanente justo después del máximo pico del crecimiento puberal McNamara encontró crecimiento condilar a las 2 semanas de usar el Herbst en monos jóvenes rhesus Pancherz confirmó a través de la resonancia magnética crecimiento condilar a las 6 semanas de iniciarse la terapia con el Herbst y evidenció también remodelación a nivel de la cavidad glenoidea. Sin embargo, Ahlgren J. cree que los cambios óseos encontrados en animales puedan producirse en humanos. En relación con los tratamientos con el MARA, McNamara comparó los efectos de tratamiento de este aparato con los del Herbst y Fränkel, reportando que el MARA produjo los mismos resultados de tratamiento que el Herbst pero con mayores efectos dentoalveolares que el Fränkel. Recientemente Pangrazio encontró que los resultados de tratamiento con el MARA son similares a los encontrados con el Herbst pero con menos efecto distalizador en la maxila, menos intrusión molar y menos labioversión de los incisivos mandibulares.

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Las ventajas del tratamiento con este aparato y los resultados obtenidos hacen de esta terapia una buena alternativa tanto para los operadores como para los pacientes Está influida por factores ambientales, esqueléticos, dentales y hereditarios. 2.2.9.2.- Importancia de la Ortopedia Es un medio terapéutico que influye en la redirección o modificación del crecimiento y de el desarrollo maxilofacial, ya sea aplicando fuerzas directas sobre un centro de crecimiento o por medio de fuerzas que den estímulos neuromusculares y transformen ésta fuerza en los maxilares. La ortopedia se aplica a pacientes en crecimiento. Las maloclusiones clase III son una de las alteraciones más complejas que se presenta en un 57% en población norteamericana1, del 1-4% encaucásicos y del 1-13% en asiáticos. Hagg y col. encontraron una alta incidencia en la población china1 de cada 20 individuos; en el Japón se encuentra alrededor del 48%, mientras que en Colombia representa el 10% de las maloclusiones.

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La etiología se asocia con la herencia, influencias del medio ambiente y hábitos, aunque se reconoce que las influencias funcionales tienen sólo una incidencia secundaria o adaptativa. La valoración diagnóstica de este tipo de maloclusión debe ser exhaustiva y completa incluyendo exploración clínica, análisis funcional, estudio radiológico, análisis cefalométrico, análisis de modelos de estudio y exploración de tejidos blandos. Es importante diferenciar los tipos de maloclusión Clase III: 1. Dental. Se caracteriza por un overjet negativo, mordida cruzada anterior, discrepancia entre tamaño dental y tamaño del arco. Los molares están en relación El perfil facial es normal en relación céntrica y en oclusión céntrica y la relación esqueletal postero-anterior es normal. 2. Esquelética. Se puede presenta por: a. Deficiencia del maxilar superior con disminución del tercio medio y base de cráneo; retrusión maxilar, mandíbula en normo-posición

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con tamaño normal y disminución de la altura del tercio medio facial. b. Exceso mandibular con relación a base de cráneo, mandíbula protruída o un volumen aumentado en dirección sagital y vertical, altura del tercio inferior aumentada, al igual que el ángulo goníaco, vestibularización de incisivos superiores, lingualización de incisivos inferiores y relaciones maxilares alteradas en sentido antero posterior o sagital y con puntos de contacto “prematuros” a nivel de los incisivos. En la cefalometría, el paciente con maloclusión clase III presenta un ángulo ANB negativo, menor de -5°, cara larga con altura facial antero inferior aumentada, longitud efectiva mandibular (cóndilo-gnation) aumentada, ángulos del plano mandibular disminuidos, patrón de crecimiento que se relaciona con una base de cráneo pequeña y el complejo nasomaxilar se encuentra retruído contribuyendo con la rotación anterior. Ellis y McNamara en 1990 reportan una combinación de protrusión mandibular y retrusión maxilar en algunos casos de maloclusión clase III. 3. Funcional (Pseudoclase III). En relación céntrica o en posición postural el paciente presenta una convexidad normal,

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desplazamiento anterior mandibular por interferencias oclusales porque los incisivos contactan en una relación borde a borde y los molares en clase I de Angle pero se manifiesta un cuadro falso de clase III. Además los incisivos superiores se encuentran retroinclinados mientras que los inferiores están proinclinados. Las posibilidades terapéuticas en la clase III dependerán de la edad biológica del paciente y del tipo de maloclusión. Se puede tratar el problema en las diferentes etapas de desarrollo, pero las probabilidades de éxito son mucho mayores con el tratamiento precoz. De acuerdo al diagnóstico encontrado, se pueden presentar diferentes posibilidades: • En la relación clase III funcional, en donde el maxilar se desliza anteriormente hacia una relación borde a borde o de mordida cruzada, se debe equilibrar cuidadosamente los dientes o expandir la arcada superior. • Cuando el defecto causante de la maloclusión se encuentra en el maxilar inferior (prominente y cuerpo alargado), el tratamiento se debe centrar primordialmente en la base mandibular. Durante el periodo de crecimiento se puede inhibir o reorientar eficazmente en la dentición decidua o al comienzo de la dentición mixta

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ejerciendo control ortopédico con mentonera o activador inverso (de clase III). • Si el defecto se encuentra en el maxilar superior, con base retrognática y corta, se puede estimular el desarrollo del maxilar superior con activador o aparato de Frankel en casos leves y en algunos casos aplicando fuerza de protracción extraoral con máscara facial. El tratamiento resulta más efectivo especialmente durante la erupción de los incisivos superiores. • En los casos de combinación de maxilar retrusivo y mandíbula protrusiva, se requiere control terapéutico de ambas estructuras. • Si el problema es fundamentalmente dento-alveolar con incisivos superiores inclinados palatinamente y los inferiores vestibularmente, el objetivo prioritario del tratamiento es la corrección de la mordida cruzada incisiva y el enderezamiento de los dientes con medidas ortopédicas u ortodónticas fijas apropiadas. 2.2.9.3.- Clasificación de las maloclusiones clase III Es posible distinguir tres tipos de clase III:

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Clase III verdaderas, que corresponden a una displasia ósea. La mandíbula es grande y el maxilar pequeño y la desproporción de la base ósea es el origen topográfico de la mala oclusión. Clase III falsas o seudoprogénicas, que se caracterizan por un adelantamiento funcional de la mandíbula en el cierre oclusal. En este caso, la retoclinación de los incisivos superiores y la preinclinación de los inferiores interfieren en el contacto oclusal fisiológico, y fuerzan los cóndilos a mesializarse para lograr establecer la oclusión máxima. Mordida cruzada anterior, cuya anomalía está circunscrita a la oclusión invertida de los incisivos por linguoversión de la corona de los superiores con labioversión de los inferiores. 2.2.9.4.- Etiología de las maloclusiones clase III Hereditarias Exceso mandibular Deficiencia maxilar 2.2.9.5.- Características dentales de las maloclusiones clase III Mesialización de la arcada dentaria inferior Relación interincisal alterada

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Mordida cruzada anterior Mordida borde a borde Mordida cruzada posterior bilateral Dientes inferiores retroclinados y superiores retroclinados 2.2.9.6.- Características faciales de las maloclusiones clase III Aplanamiento de la región suborbitaria Labio inferior hundido Comisuras caídas Perfil cóncavo debido a la retrusión maxilar o al prognatismo mandibular Mentón prominente Tercio inferior aumentado Ángulo nasolabial cerrado y mentolabial abierto 2.2.9.7.- Valoración esquelética de las maloclusiones clase III Debe apreciarse si la clase III se debe, sagitalmente, a una mandíbula prognática con un maxilar normal, a una mandíbula normal con una retrusión del maxilar superior o a una combinación de ambas. Transversalmente, las diferencias existentes entre el hueso basal y el alveolar serán las que orientarán al profesional, al indicarles la posibilidad de compresión o expansión de los maxilares.

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2.2.10.- Corrección ortopédica con expansión palatal El maxilar se articula con otros nueve huesos del complejo craneofacial: frontal, nasal, lagrimal, etmoidal, palatino, vómer, zigomático, cornete nasal inferior, maxilar opuesto y algunas veces con el esfenoides. La expansión palatal desarticula el maxilar y comienza la respuesta celular en las suturas permitiendo una reacción positiva a las fuerzas de protracción. También comienza un movimiento hacia abajo y adelante del maxilar retruído. Otra ventaja es la corrección de la mordida cruzada posterior que a menudo la encontramos en los retrognatismos maxilares debido al deficiente crecimiento transversal del maxilar y la relación anormal anteroposterior del maxilar con la mandíbula. La expansión rápida del maxilar no sólo separa la sutura media palatina sino también el sistema sutural circunmaxilar y ensanchamiento de la vía aérea nasal ósea. Las suturas craneomaxilares son zonas de mayor influencia en los cambios del maxilar, estas suturas son: frontomaxilar, pterigomaxilar, lacrimomaxilar, palatomaxilar, maxiloetmoidal, cigomáticomaxilar, cigomáticotemporal.

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Según estudios de Haas (1961)9 indicó que la sutura media palatina se reosifica al cabo de 3 meses, por tal motivo se necesita de tres meses de una retención. La expansión rápida del maxilar (ERM) es recomendable en dentición mixta y permanente temprana. En la ERM no hay recidiva después de 5 años. 2.2.11.- Protacción Maxilar Una de las técnicas es el uso de máscara facial de Petit, se coloca después de 10 días de haber comenzado la expansión. Los elásticos de los cuales se hará la tracción, deben dirigirse en sentido horizontal ligeramente descendente. Según Petit, recomienda el uso de elásticos de 800gr por lado e inclusive hasta 1500gr por lado es decir 3000gr en total. El uso de la máscara facial será de 3 a 6 meses, hasta obtener un overjet de 2-5 mm, se recomienda por un periodo adicional de 3- 6 meses. 2.2.12.- Pan de Tratamiento Inicial 1. - Colocación de Hass modificado, con activación de 2 vueltas diarias (Fig. 2.6)

9 Citado por Graber, T, M. Swain Brainerd F. “Ortodoncia.

Conceptos y Teoría”. Editorial Medica Panamericana, Buenos

Aires, 1979.

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Fig. 2.6 Colocación de Hass modificado, con ganchos para tracción. Fuente. Saldivar O. “Maloclusiones clase III. Dentista y paciente”.

2. - Colocación de máscara facial tipo Petit . Se tracciona con ligas de 14 y 16 onzas por un periodo de 5 meses (Fig.2.7)

Fig. 2.7. Colocación de máscara facial tipo Petit. Fuente: Saldivar, O. Maloclusiones clase III. Dentista y

paciente. 3.- Se bordean los cuatro dientes anteriores superiores (2x4)(Fig. 2.8)

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Fig. 2.8 Bordeado de los dientes anteriores. Fuente:

Saldivar, O. Maloclusiones clase III. Dentista y paciente.

4.- Se "amarra" el tornillo de expansión con acrílico y se deja como retenedor por 6 meses (Fig. 2.9).

Fig. 2.9. Tornillo de expansión. Fuente: Saldivar, O. Maloclusiones clase III.

Dentista y paciente. 5.- Se lleva a cabo la secuencia de arcos hasta acero 0.017" x 0.025" y se coloca cadena de lateral a lateral superior. (Fig.2.10).

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Fig. 2.10. Cierre de espacios. Fuente: Saldivar, O.

Maloclusiones clase III. Dentista y paciente. 6.- Se retira el uso de la máscara facial y se coloca un Frankel III como retenedor. (Fig. 2.11 y 2.12)

Fig. 2.11 Frankel III. Fuente:

Saldivar, O. Maloclusiones clase III.

Dentista y paciente.

Fig. 2.12 Colocación de R F3. Fuente: Saldivar, O.

Maloclusiones clase III. Dentista y paciente.

7.- Se retiran los brackets y se colocan retenedores fijos (barra lingual y palatina) (Fig. 2.13 y 2.14) y removibles (guardas) (Fig. 2.15). Estos últimos de uso nocturno.

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Fig. 2.13. Retiro de Brackets. Fuente: Saldivar, O. Maloclusiones

clase III. Dentista y paciente.

Fig. 2.14. Retiro de Brackets Fuente: Saldivar, O. Maloclusiones

clase III. Dentista y paciente.

Fig. 2.15. Removibles (Guardas) Fuente: Saldivar, O. Maloclusiones clase III. Dentista y paciente.

Duración del tratamiento: 12 meses.

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2.2.13.- Resultados Se logró una sobremordida horizontal de 4mm, una sobremordida vertical de 20%, líneas medias coincidiendo y una buena interdigitación molar. (Fig. 2.16, 2.17 y 2.18) Los cambios cefalométricos consistieron en una marcada variación del ángulo ANB de -1º a 3º y del ángulo SNA de 78º a 82º. El ángulo de convexidad se modificó de -7º a 0º. El ángulo nasolabial sufrió una variación de 130º a 90º (Fig. 2.19 y 2.20)

Fig. 2.16. Sobremordida horizontal. Fuente: Saldivar, O. Maloclusiones

clase III. Dentista y paciente.

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Fig. 2.17. Sobremordida vertical. Fuente: Saldivar,

O. Maloclusiones clase III. Dentista y paciente.

Fig. 2.18. Interdigitación molar. Fuente:

Saldivar, O. Maloclusiones clase III. Dentista y paciente.

Fig. 2.19. Cambios cefalométricos Fuente: Saldivar, O. Maloclusiones

clase III. Dentista y paciente.

Fig. 2.20. Cambios cefalométricos. Fuente: Saldivar, O. Maloclusiones

clase III . Dentista y paciente.

Según Turpin en 1981 se deben tratar tempranamente los pacientes con maloclusión clase III con factores positivos (buena estética

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facial, desarmonía esqueletal leve, ausencia del prognatismo familiar, desplazamiento funcional anteroposterior, crecimiento condíleo simétrico y pacientes en crecimiento y colaboradores). McNamara en 1994 reporta que el tiempo óptimo para comenzar es en dentición mixta temprana con la erupción de los incisivos centrales superiores mientras que Hickham en 1991 trata a los pacientes mayores de 8 años y Proffit en 1992 recomienda el inicio de la protracción a los 9 años para producir cambios esqueletales y menor movimiento dental. Es interesante anotar que otros autores reportan el inicio del tratamiento a los 3-4 años o antes. Para tratar al paciente correctamente se debe tener en cuenta cuatro factores: 1) Identificación de la severidad del problema, 2) Intervención temprana para eliminar los grandes cambios esqueletales que se pueden presentar, 3) Eliminación de las contribuciones al problema etiológico, como por ejemplo problemas de respiración, de amígdalas, alergias y posición anormal lingual; 4) Se debe tener en cuenta la historia familiar.

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Sin embargo, el éxito del manejo temprano depende del crecimiento craneofacial y la adaptación. Con estos parámetros, el paciente tratado en dentición mixta para producir como lo mencionó Proffit en 1992; cambios esqueletales marcados pero con menor movimiento dental. En la planificación del tratamiento de acuerdo a las prioridades en el paciente se tomó en cuenta las relaciones transversales como primera instancia para dar una estabilidad oclusal. Igualmente reganar el espacio perdido por exodoncias prematuras fue un objetivo inicial. La pérdida prematura de los molares deciduos también puede provocar desplazamientos mandibulares debido a la guía oclusal de los dientes en maloclusión o a la lingualización de los incisivos superiores. En cuanto a las relaciones anteroposteriores bimaxilares y de acuerdo al diagnóstico esqueletal, se sabe que es posible alargar la base del maxilar superior con el tratamiento y que cuanto mas joven sea el paciente, mayor será la posibilidad potencial de corrección. Las investigaciones clínicas muestran que el tratamiento puede influir sobre la longitud de la

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base el maxilar superior hasta los diez años de edad. La máscara facial de protracción ha sido usada desde 1944 cuando Oppenheim sugirió mover el maxilar hacia adelante. Esta fue perfeccionada en 1960 por Delaire, siendo modificada más adelante por Petit (1971)10, quién aumentó la magnitud de la fuerza generada por el aparato reduciendo el tiempo del tratamiento. En 1987, el doctor McNamara introdujo el uso de un aparato de expansión para protraer el maxilar. Este aparato extraoral corrige las discrepancias de relación céntrica y oclusión céntrica, protracción esquelética del maxilar, movimiento de los dientes superiores, inclinación de los incisivos inferiores a lingual, redirección del crecimiento mandibular. Para realizar el adelantamiento se requiere de 300 a 600 g de fuerza por lado, dependiendo de la edad del paciente y con un uso de 12 horas diarias. Estas fuerzas van dirigidas en sentido postero anterior para afectar las suturas circunmaxilares y avanzar el tercio medio facial. Se deben utilizar en etapas activas de crecimiento y desarrollo, antes de los 10 años,

10 Ordóñez D. “Ortopedia maxilar y Antropología Biológica”

Editorial Ediciones Montserrat, Bogotá – Colombia. 1984.

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por un tiempo total de 4 a 6 meses o cuando se logre un overjet positivo de 2-5 mm. Para minimizar una mordida abierta por retroposición, el elástico se une al canino superior con una angulación de 30° con respecto al plano oclusal. Si la fuerza de protracción se aplica paralela al plano oclusal se presenta una rotación anterior y hacia delante del maxilar, mientras que al usar una fuerza de protracción 10mm por encima del plano horizontal de Frankfort crea rotación posterior con movimientos hacia delante. En 1996 Ngan reportó que los tejidos blandos y esqueletales se mejoraban a los 6 meses de tratamiento con expansión maxilar y protrusión del maxilar. Sin embargo, Takada reporta que la protracción genera desplazamiento más anterior del maxilar con crecimiento natural en el periodo prebuperal y mediopuberal. En estudios longitudinales se reporta que no existen influencias sobre la articulación temporo-mandibular. En el paciente reportado el tratamiento se inició en noviembre del 2002 y a pesar de que no fue muy colaborador, se observó un cambio en su oclusión y en su aspecto facial a los 5 meses por el efecto de protracción de la máscara facial.

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Nanda en 1980, McNamara en 1987, Chen KF en 1996 reportaron cambios esqueletales y oclusales usando la protracción en combinación con la expansión. Con la máscara se consigue una protracción horizontal con un rango entre -0.8 a 5.5mm y movimientos verticales del maxilar en un rango -3.5mm a 5mm; se mejora el perfil del paciente, la posición de los labios y el overjet. En el paciente se realizó expansión con el Quad Helix. A los 9 meses se observó una protracción horizontal de 2mm y una mejoría del perfil y de la posición labial. La presencia de un overbite ayuda a mantener la corrección dental después del tratamiento. Para aquellos pacientes con patrón de crecimiento hiperdivergente y un mínimo overbite se recomienda una expansión palatina con control de la erupción vertical de los molares. Una expansión maxilar rápida produce un movimiento hacia delante del punto A y un movimiento hacia delante y abajo del maxilar. En cuanto a la parte dental, los molares al extruirse resultan en un incremento de la altura facial inferior, incremento en el ángulo del plano mandibular y un movimiento posterior de la mandíbula.

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El paciente estuvo en tratamiento activo durante doce meses y desafortunadamente no asistió a controles posteriores. A pesar que se alcanzó a intervenir sólo en la primera fase de tratamiento, se observó una mejoría en el perfil y relaciones intermaxilares que haría suponer un buen pronóstico para el logro de los objetivos propuestos. Luego de realizarse el tratamiento con la máscara facial y lograr los objetivos buscados, varios autores proponen colocar un aparato para retención como el bionator tipo III o una placa de Hawley. 2.3.- Elaboración de Hipótesis El diagnóstico precoz de las maloclusiones clase III esqueletal con retrusión maxilar, permitirá aplicar un mejor tratamiento ortodontico. 2.4.- Identificación de las Variables Dependiente.- Detección precoz de las maloclusiones clase III esqueletal con retrusión maxilar. Independiente.- Permitirá aplicar un mejor tratamiento ortodóntico.

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3.- METODOLOGÍA 3.1.- MATERIALES Y MÉTODOS 3.1.1.- MATERIALES 3.1.1.1.- Lugar de la investigación Universidad de Guayaquil Escuela de Postgrado de la Facultad de Odontología 3.1.1.2.- Período de la investigación 2010 - 2011 3.1.1.3.- Recursos empleados 3.1.1.4.- Recursos Humanos Investigadora, Tutores. 3.1.1.5.- Recursos Materiales Libros, internet, hojas. 3.2.- MÉTODOS 3.2.1.- Universo y muestra El universo es de 300 pacientes. La muestra tomada es de 35 pacientes

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3.2.2.- Tipo de investigación La investigación fue participativa, analítica y descriptiva. 3.2.3.- Diseño de la investigación Aplicada y experimental.

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4.- CONCLUSIONES Los objetivos del clínico deben ir más allá de los dientes considerando al paciente como una totalidad, revalorizando los conceptos holísticos que sostienen que todas las partes trabajando al mismo tiempo contribuyen más que en forma individual, en el tratamiento de la clase III debemos remarcar la importancia del diagnóstico oportuno y su abordaje debe ser precoz. Si el paciente está en crecimiento y la maloclusión no es interceptada de forma temprana, podrá convertirse en una disgnasia severa, cuya única solución una vez cesado el crecimiento será la cirugía. Muchos pacientes tratados con ortopedia-ortodoncia, en dentición temporal o mixta durante el primer periodo transicional, no requieren más tratamiento. Por lo que podemos afirmar que los cambios funcionales son mucho más exitosos en pacientes jóvenes.

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5.- RECOMENDACIONES El uso de aparatos ortopédicos en pacientes en crecimiento son muy útiles y su manejo es relativamente sencillo; con éstos acrílicos podemos lograr cambios esqueletales importantes los cuales a futuro nos van a simplificar el tratamiento de ortodoncia y evitar posibles extracciones o incluso una cirugía ortognática. Hacemos hincapié en la retención, el uso de un FK III después de una tracción con máscara facial es una solución muy aceptable, se mantiene el maxilar en su lugar y se disminuye las posibilidades de una posible recidiva ósea. Es importante apoyarnos en un diagnóstico oportuno y en un tratamiento precoz, así como contar con todos los recursos necesarios para llevar a cabo la corrección.

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6.- BIBLIOGRAFÍA

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• Mayoral, José, Guillermo, Pedro. Ortodoncia. “Principios fundamentales”, Editorial Labor, S.A. Barcelona, 1983.

• Ordóñez D. “Ortopedia maxilar y Antropología Biológica” Editorial Ediciones Montserrat, Bogotá – Colombia. 1984.

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• Simoes, Wilma Alexandre. “Ortopedia Funcional de los Maxilares”. Ediciones Isaro, 1988.

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• Van der Linder. F. "El Diagnóstico en la Dentición". Ed Quintessence publishing Co.Inc. Chicago, 1983