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El Electrocardigrafo

El electrocardigrafo es bsicamente un voltmetro, que permite registrar en papel la actividad elctrica

del conjunto de las clulas del corazn. Sus componentes son:

El cable paciente, el cual capta la seal elctrica de la superficie corporal y la manda a un

preamplificador. Este sirve para aumentar la corriente, ya que la misma es muy pequea. A su vez el

preamplificador transmite la seal a un amplificador que aumenta an ms la seal. Por ltimo viaja

hasta un voltmetro (el galvanmetro) el cual hace mover el stilo o aguja inscriptora. La aguja recupera

su posicin central por medio de un resorte. sta posee calefaccin para imprimir el papel. Un control

de la temperatura del stilo permite variar el ancho y la oscuridad del trazo de registro.

Cable paciente

Es un cable especial blindado contra interferencias que posee 4 terminales o electrodos para los

miembros y 1 6 terminales precordiales.

Los terminales estn identificados por colores, con un cdigo segn sea el origen del equipo (americano

o europeo). En Argentina el ms difundido es el cdigo europeo.

Cdigo de colores Europeo

Miembro 5 Terminales 10 Terminales

Brazo derecho Rojo Rojo

Brazo izquierdo Amarillo Amarillo

Pierna derecha Negro Negro

Pierna izquierda Verde Verde

Precordial V1 Blanco Rojo

Precordial V2 Amarillo

Precordial V3 Verde

Precordial V4 Marrn

Precordial V5 Negro

Precordial V6 Violeta

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El electrocardigrafo y sus componentes

Selector de derivaciones

Con la llave selectora de derivaciones se seleccionan los electrodos del paciente, que permiten el

registro de cada una de las 12 derivaciones.

La primera posicin de la llave selectora de derivaciones corresponde a STD. En esta posicin, pulsando un botn denominado STD (1 mV), se conecta una tensin continua de 1 mV a la entrada del amplificador, permitiendo la calibracin del instrumento. Se acostumbra a fijar la ganancia de tal

modo que la seal de 1 mV produzca un desplazamiento del stilo de 1 cm. Se realiza esta calibracin

antes de comenzar cada trazado con los siguientes motivos:

1. Controlar que el electrocardigrafo est funcionando correctamente. 2. Con el STD se puede saber con que amplitud fue tomado el ECG.

Una vez realizado el STD, haremos el ECG, cambiando de derivacin en derivacin.

Cuando se utiliza un cable de 5 terminales (slo presenta una electrodo precordial), al llegar a las

precordiales se deber cambiar el electrodo (chupete) de posicin para que capte desde otra derivacin.

Es interesante considerar que nos podemos encontrar con la situacin de que una de las derivaciones

precordiales del cable paciente de 10 terminales no funcione, por ejemplo V2. Entonces puedo utilizar

el electrodo (chupete) de V1 y colocarlo en la posicin de V2, pero la llave selectora debe estar en la

posicin de V1, para que capte la seal del cable rojo, o sea de V1.

Para la realizacin del ECG todo equipo presenta tres posiciones o teclas:

1. Insto (o stop): bloquea la posicin del stilo. Se utiliza al encender el equipo, para esperar la calefaccin del stilo y colocar el cable paciente. Tambin acta al cambiar de derivaciones, pues

de no existir esta funcin al cambiar de derivaciones se producira un movimiento muy brusco

del stilo, pudindose romper.

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2. Visualizacin (o check): se observa el movimiento electrocardiogrfico del stilo pero sin que corra el papel, se utiliza para observar la calidad y centrado de la seal. Para el centrado se

utiliza una ruedita, que permite subir y bajar el stilo.

3. Run (o start): activa el motor de arrastre de papel y se produce el trazado.

Filtros

Filtro de lnea: Por distintos motivos la interferencia de 50 Hz provocada por la corriente elctrica

domiciliaria puede infiltrarse como seal diferencial y ser amplificada por el equipo.

Filtro de temblor muscular: A la seal de ECG frecuentemente se le adiciona la seal elctrica

proveniente de las clulas de los msculos de brazos y piernas.

Transporte o velocidad de papel

El papel de registro es arrastrado por un motor con control de velocidad. Un conmutador permite

seleccionar una velocidad normal de 25 mm/seg o una velocidad alternativa de 50 mm/seg cuando se

presenta un caso de frecuencias cardacas altas.

Puesta a tierra del electrocardigrafo

Bsicamente son dos los motivos fundamentales para la puesta a tierra:

1. En caso de ser un equipo alimentado por la red elctrica domicialiaria, debemos tener en cuenta que pueden existir corrientes de fuga de considerable importancia, si el equipo no tiene descarga

a tierra, las mismas pueden circular por el paciente u operador provocando riesgo de muerte.

2. Pueden existir pequeas corrientes de fuga no percibible por el cuerpo humano, pero son suficientemente importantes relacionadas con el bajo nivel de las seales que estamos midiendo

(1 mV), por lo que podran provocar alteraciones en el trazado.

Este efecto y el anterior se minimizan cuando el equipo en cuestin es alimentado con batera interna.

Preferiblemente la puesta a tierra debe ser a travs de jabalinas especiales a una profundidad importante.

En caso de no contarse con ello, se puede recurrir a una canilla de agua corriente.

IMPORTANTE: NUNCA UTILIZAR PARA PONER A TIERRA LA INSTALACIN DE GAS POR RIESGO DE EXPLOSIN.

Papel de inscripcin

El papel electrocardiogrfico es una cuadrcula

milimetrada, tanto en sentido horizontal como

vertical. Est formado por cuadraditos y

cuadrados. Cada cuadradito es la unidad de

medida del papel electrocardiogrfico, midiendo

cada uno 40 milisegundos o 0,04 segundos en

sentido horizontal y 1 mm o 0,1 mV en sentido

vertical. Cada cuadrado tiene 5 cuadraditos, los

cuales hacen 200 milisegundos o 0,20 segundos

en sentido horizontal y 5 mm o 0,5 mV en sentido

vertical. Cinco cuadrados grandes son 1segundo.

Muchos papeles de registro presentan en su borde superior una serie de marcas o rayas, que pueden

estar presentes cada 15 cuadrados grandes o 3 segundos.

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Las lneas verticales de la cuadrcula miden

el voltaje o amplitud de las ondas.

Convencionalmente los aparatos de

electrocardiografa estn calibrados de

forma que 1 cm (10 mm) de amplitud

equivale a un potencial de 1 mV y 1 mm

equivale a 0,1 mV.

En ocasiones podemos estandarizar el

electrocardiograma a medio milivoltio,

cuando por ejemplo, las ondas del

electrocardiograma son demasiado grandes

y no caben en el papel de inscripcin. En

otras ocasiones se necesita calibrar a 2 mV,

por ejemplo, cuando las ondas del

electrocardiograma son tan pequeas que

su anlisis se hace difcil.

La velocidad del papel considerada estndar es de 25 mm/seg. En ciertos casos, como las arritmias de

alta frecuencia se puede reducir la velocidad del papel a 50 mm/seg., para diferenciar la morfologa de

las ondas.

Tcnica de realizacin del electrocardiograma

1. Ubicar el paciente en una camilla.

Se le pide que se acueste cabeza hacia el equipo y boca arriba. Una vez acostado empiezo a acomodar los miembros desde arriba hacia abajo. Tiene que colocar las palmas de las manos

sobre la camilla y al costado del cuerpo. Para que el paciente no mueva las manos se le puede

pedir que meta las mismas debajo de la cola, sin que queden flexionadas las muecas y dejando

al descubierto el antebrazo para que puedan colocarse las pinzas. Luego que separe las piernas

y relaje los pies. Una manera prctica es que los deje caer hacia el costado.

2. Colocar el cable paciente sobre el cuerpo del paciente.

En primera instancia siempre hay que colocarse del lado izquierdo del paciente, ya que vamos a trabajar con el hemitrax izquierdo. Segundo debo tener los cables que tienen pinzas

(electrodos de los miembros) en la mano que est del lado de las piernas y los cables que tienen

chupetes en la mano que est del lado del trax. Colocar los cables de los miembros entre las

dos piernas y los del precordio sobre la panza y el trax del paciente.

3. Separar los electrodos de los miembros superiores de los inferiores y ponerlos cercanos a sus respectivas ubicaciones.

Los cables de los miembros inferiores quedarn entre las piernas, mientras que los cables de los miembros superiores los puedo ubicar sobre la panza por encima de los cables del precordio

o directamente ubicarlos sobre los antebrazos. Para que este paso sea ms rpido se puede atar

con una cinta los dos cables de los miembros superiores y los dos cables de los miembros

inferiores, de esta manera ser menos factible que se enrosquen.

4. Mojar un pedazo de algodn con alcohol.

Es ms prctico tener un algodn con alcohol preparado, como as tambin los circulitos de algodn que irn debajo de los chupetes en caso de que el paciente tenga muchos pelos en el

pecho.

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5. Pasar el algodn mojado con alcohol por la parte interna de la porcin distal de la pierna izquierda y derecha.

6. Tomar la pinza verde y colocarla sobre la superficie mojada de la pierna izquierda. Realizar lo mismo con la pinza negra sobre la pierna derecha. De la pinza lo que va a contactar con la

superficie mojada debe ser la chapita.

Es importante que la chapita quede completamente tocando la piel del paciente y que se mantenga derecha.

7. Luego ubicar la pinza roja en el brazo derecho y la amarilla en el izquierdo, de igual manera que lo realizado con las pinzas de los miembros inferiores.

Es indistinto colocar la pinza en la parte distal o proximal del miembro. En relacin a esto es importante tener en cuenta que se puede separar los dos brazos de la pinza y utilizar solamente

uno. Esto es importante cuando tiene un miembro de gran grosor o por ejemplo el paciente

viene con un yeso en el antebrazo o en la pierna, o tiene las dos piernas amputadas, etc.. a tal

punto que el brazo de la pinza se puede colocar a la altura del deltoides.

8. Ubicar los puntos precordiales donde irn ubicados los electrodos.

Se pueden ubicar uno por uno, localizndolos con la yema de los dedos, luego pasndoles alcohol y por ltimo colocando el electrodo (chupete). Este punto quizs sea el de mayor

dificultad en la tcnica de registro. Pero lo podemos simplificar ubicando V1-V2 a ambos lados

del esternn apenas 1 cm aproximadamente por encima de la tetilla. Luego puedo ubicar V4 por

debajo de la tetilla y despus ubicar V3 en diagonal y hacia abajo de V2, entre este y V4. Por

ltimo V5 en la lnea axilar anterior y V6 en la lnea axilar media, manteniendo la

horizontalidad con V4. Estos dos ltimos chupetes a veces pueden ser de difcil ubicacin por el

tamao del brazo del paciente, etc. En este caso se puede colocar siguiendo la misma lnea que

V4 hacia la izquierda.

9. Si el sujeto tuviera mucho pelo, no pedirle que se saque la remera, ya que la misma nos servir para sostener los chupetes. Para mejorar el registro de los electrodos precordiales que van sobre

una superficie con pelos, puedo colocar un algodn hmedo con alcohol por debajo del chupete.

10. Pedirle al sujeto que no se mueva, que relaje los pies (fundamental) y que respire normal sin mucha amplitud.

11. Es fundamental que el paciente relaje los pies, que no estn contrados y que no est tocando con alguna parte del cuerpo la pared (hace descarga a tierra).

Qu hacer cuando el registro no tiene un buen trazado?

Hay que controlar:

Que la descarga a tierra este bien conectada.

Controlar que la ficha del cable paciente este bien conectado al equipo.

Controlar los filtros.

Que los electrodos estn bien agarrados a las pinzas y chupetes precordiales.

Se puede mover los cables que entran a la cajita del cable paciente, por si alguna terminal se est desoldando.

Que los cables no estn muy enroscados.

Que no tenga celular, aparatos electrnicos, alarmas de auto (no siempre influyen en el trazado).

Que cualquier parte del cuerpo no est tocando la pared.

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Si est nervioso que trate de tranquilizarse.

Si tiene las manos sobre la camilla, que coloque las manos debajo de la cola con las palmas hacia abajo, de esta manera las manos no se movern. Los dedos deben estar levemente

estirados. La idea es que no haya ninguna parte del cuerpo en tensin.

Repasar con el algodn bien mojado las superficies que toman contacto con la chapita de la pinza y la chapita misma tambin.

Registro del electrocardiograma

Cada ECG debe ir precedido de tres o cuatro seales del estndar. El mismo marcar el voltaje en que

se registre el ECG y adems es importante observar la forma que presenta, la cual nos informara sobre

el calibrado del equipo.

Se deben realizar 12 derivaciones, 6 del plano frontal y 6 del horizontal. A veces pueden ser 13 o 14,

por realizar un DIII y/o aVF inspirado.

Por cada derivacin se requiere de por lo menos 3 a 5 latidos, tratando de que la lnea de base sea lo ms

recta posible.

Si encontramos alguna alteracin en el trazado de la cual necesitamos ms complejos para que se

exprese mejor, podemos hacer un DII largo, que consta de por lo menos 3 rayas (6 segundos) de las que estn ubicadas en el margen superior del papel de registro.

Tener en cuenta que cuanto ms largo sea el ECG, es posible observar ms detalles. Sobre todo en

aquellos pacientes con alteraciones, como las arritmias.

Estndar

El registro electrocardiogrfico comienza con una seal de calibrado del equipo que grafica la amplitud

de 1 mV representando 1 cm de altura.

Esta seal no solamente mide la altura de las ondas en milivoltios, sino, que es de singular importancia

porque permite conocer el grado de amortiguacin del sistema de registro, por medio del cual

obtenemos la calibracin del equipo. El estndar con amortiguacin critica es el que se considera normal.

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Hay que considerar que los estilos tienen una

cierta inercia. Entonces cuando estn en

movimiento y tienen que frenar para cambiar de direccin necesitan tener una

cierta friccin o una amortiguacin para no

pasarse de largo del punto en el que deberan

hacerlo. Si tiene poca amortiguacin se

desliza un poco ms de lo normal

producindole una espiga en el primer ngulo

del estndar, lo que se denomina estndar con

Over-shoot. Por otro lado si la amortiguacin es superior a la normal

empieza a friccionar y a doblar antes,

produciendo una curva en el ngulo superior

del estndar. Este sobreamortiguamiento se denomina damping.

El correcto trazado del estndar debe tener una pequea espiga. Esto es as ya que el QRS no tiene un

ascenso como el estndar, es ms empinado, entonces se trata de que tenga una cierta amortiguacin.

Estos cambios del estndar son importantes para la realizacin de un correcto paso del QRS al

Segmento ST. Si el estilo tiende a hacer damping, producir un frenado del trazado al pasar de la rama

descendente del QRS al Segmento ST, y de esta manera va a elevarlo o a hacerlo ms redondeado como

si lo tirar hacia arriba. Si por el contrario tiene over-shoot va a tender a no frenar en el momento

adecuado y va a dibujar un infradesnivel del ST.

En la actualidad, con las tcnicas de inscripcin ms avanzadas, como matrices de puntos, sistemas

lser, computarizados, etc., los sistemas de registro prcticamente carecen de partes mecnicas no

existiendo posibilidad de sobre o subamortiguacin y se pueden observar seales milivoltios de

respuestas lineales sin deformaciones.

Artefactos del electrocardiograma

Es posible observar, en algunos casos, fallas tcnicas en el registro del electrocardiograma. Una de las

ms frecuentes es una vibracin fina en la lnea de base por temblor o contractura muscular del

paciente. En oportunidades, la entrada de corriente alterna al equipo por mal aislamiento o falta de

conexin a tierra, permite registrar una lnea de base ancha con un trazado regular, que es la frecuencia

de la corriente alterna. En

algunas situaciones donde

no se aplica el gel conductor

adecuadamente al paciente,

se observa una lnea de base

irregular.

Como estas alteraciones,

tambin pueden existir las

propias del cable paciente,

cuando alguna derivacin

tiene su cable desconectado

o la ficha que va al aparato

esta salida de lugar.

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Prctico 1: Las Derivaciones del Electrocardiograma.

Un electrocardiograma normal de rutina consta de 12 derivaciones (ventanas) que deben registrarse

siguiendo el siguiente orden:

DI DII DII aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6.

Con los equipos digitales resulta sencillo muchas veces distinguir la derivacin registrada y el cambio a

una nueva derivacin, ya que suelen estar marcadas con su respectivo nombre, pero con los equipos

analgicos, esta tarea puede resultar un tanto mas difcil.

Es fundamental en estos casos agudizar el ojo para rescatar mnimos detalles que puedan sugerir el

cambio de derivacin, y apoyarnos en ciertos reparos como:

1) Recordar que siempre la primer derivacin debe ser DI, por lo cual la siguiente ser DII. Teniendo en cuenta que en un ECG normal, todas las ondas de la derivacin aVR sern de

polaridad negativa (o predominantemente negativa), podremos dar cuenta fcilmente de esta

derivacin, y deducir que la derivacin anterior ser DIII,, y la siguiente aVL.

2) Muchas veces encontramos una muesca o desnivel entre derivacin y derivacin a nivel de la lnea de base que traduce el cambio de derivacin.

3) Comparar entre complejo y complejo (entre un latido y el siguiente) cambios de morfologa, polaridad (inscripcin hacia arriba o hacia abajo), duracin o voltaje (altura de la onda).