HEMORRAGIA POSTPARTO

Ministerio de SaludEstrategia Nacional de Salud Sexual y ReproductivaHemorragia Postparto

Secuencia entre los extremos de salud y muerte durante el embarazoEmbarazo parto y puerperio no complicadoComplicacin(Morbilidad)Complicacin severa(Morbilidad severa)Complicacin que implica riesgo inminente de muerteSanaRecuperadaSobrevivienteMMEMuertaHEMORRAGIA POST PARTOObjetivos de la sesinDefinir HPPExaminar su frecuencia y factores causalesDiscutir las mejores prcticas para el diagnstico y manejoDefinicin y frecuenciaPERDIDA de 500 mL ms de sangre a partir del tracto genital femenino, despus de la expulsin del nioDefinicin y frecuenciaTEMPRANA (Primaria): en las 24 Hs PPTARDIA (Secundaria): despus de las 24 Hs hasta 6 semanas postpartoFRECUENCIA: Desde 5% a 10% y 20% de los partosCausasde HPPTEMPRANA (Primaria):-Placenta retenida-Cotiledn (s) retenido (s)-Atona uterina-Traumatismo: episiotoma, desgarros del canal por instrumentacin del parto, trauma espontaneo-CID-Inversin uterina

Causasde HPPTARDIA (Secundaria):-Corioamnionitis, endometritis-Tejido (membranas) retenidoCONDICIONES PREDISPONENTESAntes del embarazoGran multiparidadLeiomiomas uterinos

Enfermedades hematolgicasAnemiaEdad mayor de 35 aosAntes del parto (Durante el embarazo)Placenta previaDPPPolihidramniosEmbarazo mltipleMuerte fetal intratero.Feto macrosomico.Antecedente de complicaciones del III perodo del partoEHEHepatitisDurante el partoInduccin o esti-mulacinTrabajo de parto prolongado u obs-trudoParto precipitadoUso de forceps o vacumSin embargo, a pesar de todo no es previsibleDurante el partoOperacin cesareaUso de anestesia general o epiduralCorioamnionitisCID

Sin embargo, a pesar de todo no es previsibleCuadro clnico generalPrdida sanguinea profusa por va vaginalTaquicardiaHipotensinPalidezAlteraciones mentalesOliguriaShock hipovolmicoCuadro clnico especfico

15Manejo clsico del III perodoAlumbramiento espontaneo ocurre en 5-30` despus del expulsivoSignos de desprendimiento: dolor, contrac-ciones, descenso del tero, cordn no ascien-de al elevar el teroAl asomar placenta: sostenerla y con la otra mano elevar tero

Manejo clsico del III perodoUna vez expulsada, examinar la placenta.Durante alumbramiento : controlar pulso, PA, sangrado, signos de desprendimiento. Vigilar palidez, taquicardia o hipotensin.Ergonovina IM postalumbramiento.Suturar y vigilar funciones vitales,tono uterino y volumen de loquios durante 2 Hs.Manejo activo del III perodoTener preparada una jeringa con oxitcicoSalido el nio, colocarlo en el pecho de la madrePinzar y cortar el cordn. Colocar la pinza en el cordn lo ms cercana al perinAplicar IM 10 UI de oxitocina 0.2. mg de metilergonovina

Retencin de placentaTomar medidas si luego de 30`del expulsi-vo no se produce alumbramientoSi no hay hemorragia masajear el tero, aplicar 5-10 UI de oxitocina en 500 mL de suero salino, 20 gotas/m. Retencin de placentaSi no hay alumbramiento o hay hemorragia, hacer extraccin manual de placenta bajo analgesia. AntibiticosAplicar ergonovina 0.2 mg im. luego de extraccin placentaria. Extraccin manual de placenta

Extraccin manual de placenta

ATONIA UTERINA:

PREVENCIONConsiderar factores asociadosPolihidramniosEmbarazo mltipleMacrosoma fetalParto disfuncionalParto prolongadoSedacin excesivaUso de anestesiaAmnionitisDPPAnemiaGran multiparidadUtero miomatosoPrimeriza aosaUso de tocolticosMACROSOMIA FETAL

Durante el parto Venoclisis con aguja gruesa Abbocath N18.NaCl AL 9/ A 30 gotas/Min.Disponer Hb-Hto, grupo sanguineo y Rh

Durante el parto y postpartoMasaje del fondo uterinoOxitocina 20 UI en NaCl al 9/ a 30 gotas /min.Ergonovina 0.2 mg. IM o IV.Aplicacin de 04 tabletas de misoprostol de 200 ugrs. transrectal.Vigilancia estricta en las 2 Hs postparto.Carbetocina vs Oxitocina en la prevencin de la Atona despus de una Cesrea.American Obtet. Gynecol. 1999Carbetocina.Anlogo sinttico de la oxitocina.Vida media: 4 10 veces mayor.Dosis nica EV lentamente en un minuto.Tiene mayor actividad que la infusin continua de oxitocina.100 mg mantiene el tono uterino y evita la prdida sangunea intraoperatoria y postoperatoria.

CarbetocinATONIA UTERINA:

TRATAMIENTOTratamiento de la atonaMasaje del fondo uterino.Agregar 20 UI de oxitocina en 1L de solucin salina IV, a 60 gts X IM 10 UIContinuar con 2litro de solucin salina con 20 UI de oxitocina, a 40 gts por minuto. Dosis mxima 3Litros.Vigilar F. Vitales en forma estricta por 6 Hs .Estar atento a la aparicin de signos de shock hipovolmico.Cruzar uno o dos paquetes globulares.Tratamiento de la atonaCompresin bimanual del uteroCompresin de la aortaSi no cede, proceder al tto Qx: ligadura de arterias uterinas, de hipogstricas.Suturas de B-Lynch.Histerectoma .

Masaje uterino externo e interno

La arteria hipogstrica

PUNTOS DE B-LYNCH EN EL UTERO

Prevencin y diagnostico de hemorragias por laceraciones del canal del partoInspeccionar el canal y el perin despus de todo partoExplorar instrumentalmente en caso de parto precipitado y parto operatorioPrevencin y diagnostico de hemorragias por laceraciones del canal del partoRevisar la cavidad uterina luego de parto vaginal en cesareada anterior. Alerta: sangrado persistente con utero contraido, sensacin de pujo o dolor analManejo de desgarro cervical

Hemorragias Puerperales Tardas.Hemorragias Puerperales Tardas: Concepto.Sangrados uterinos que se producen luego de las 24 h del parto.

Hemorragias Puerperales Tardas: Etiologa.

Retencin de restos.Endometritis.Miomas uterinosHemorragias Puerperales Tardas: Cuadro Clnico.Sangrado uterino luego de 24 h post parto.Leve o profuso.Continuo o irregular.Subinvolucin uterina.Anemia, palidez y mareos.

Hemorragias Puerperales Tardas: Cuadro Clnico.Endometritis:Loquios c/mal olor.Fiebre.tero dolorosoRetencin de restos:No hay mal olor.tero no doloroso.No hay fiebre.

Hemorragias Puerperales Tardas: Conducta.Solicitar: Hemograma completo.Retencin de restos:Legrado puerperal.Goteo oxitcico post legrado.

Hemorragias Puerperales Tardas: Conducta.2.-Subinvolucin uterina:Goteo oxitcico EV.Ergonovina VO.LU puerperal si no resuelve con lo anterior.

Hemorragias Puerperales Tardas: Conducta.Endometritis Puerperal:

Iniciar antibioticoterapia endovenosa:PNG o AMP + CAF + GTM.CLIND+ GTM o AMK.AMP + Sulbactan.Metronidazol + Ceftriazona.Ciprofloxacina + metronidazol

Hemorragias Puerperales Tardas: Conducta.Endometritis Puerperal:

Legrado Uterino vs HAT.Goteo oxitcico

Actividades para reducir HPP y sus consecuenciasEducacin a la comunidad: CPN y signos de alarmaFacilitar acceso a CPN y a la atencion del parto institucional.Detectar complicacionesReferencia a nivel apropiado (Clave roja).Educacin para donar sangreOtras prcticas que reducen HPPUso del partograma con curvas de alerta, reduce el parto prolongadoHacer episiotoma res-trictiva cuando corone la cabezaEl vacum aparentemen-te produce menor sangrado que el forcepsGRACIAS

HALLAZ-GOSATONIA UTERINAPLACENTA/RESTOS RETENIDALACERA-CIONES

Al palpar teroblandoa veces suave y luego durofirme y contrado

Al observar placentacompletaincompleta o partes reteni-das en el terocompleta

Al observar genitalesnormalnormaldesgarro cervical, vaginal.