Hemorragia postparto(smr)
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HEMORRAGIA POSTPARTO
CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ
MEDICINAVIII SEMESTRE
SALA DE PARTO
EPIDEMIOLOGÍA
LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN TODO EL MUNDO
PRINCIPALMENTE EN PAISES EN VIA DE DESARROLLO
En el 2006: HPP Segunda causa de muerte materna después de los fenómenos
hipertensivos
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la
Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-
368pp.
La HPP es causa de mortalidad entre un 25 y 60% en distintos países.
Cuando esta se encuentra en determinada paciente es necesario determinar su causa.
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la
Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
DEFINICIÓNSe denomina hemorragia postparto
a la pérdida de 500 mL de sangre o más en las primeras 24 horas después del periodo expulsivo.
La perdida estimada de sangre por lo general solo es alrededor de la mitad de la perdida real.
Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-
368pp.
FISIOLOGÍADurante el embarazo existe un aumento de hematocrito
por hemodilución y aumenta el gasto cardiaco.
Al final de un embarazo a término, 500-800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto.
Con la separación de la placenta también hay separación de las muchas arterias y venas uterinas que transportan sangre hacia la placenta y desde la misma.
El principal mecanismo de hemostasia se da a través de la CONTRACTILIDAD y RETRACTILIDAD.
Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-
368pp.
CLASIFICACIÓN
La hemorragia postparto se clasifica según el tiempo de presentación en:
Hemorragia Postparto Primaria.Perdida sanguínea de 500ml o más originada en el
canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.
Hemorragia Postparto SecundariaSangrado anormal o excesivo originado en el canal
del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y a las 12 semanas postparto.
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
SEVERA: Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150ml/min, generando la perdida del 50% del volumen en 20 minutos
Perdida estimada de 1000ml o mas, o una perdida menor asociada con signos de shock.
MASIVA: Perdida de todo el volumen sanguíneo en un periodo de 24h o una perdida sanguínea q requiera la transfusión de más de 10U de sangre en un periodo de 24h.
Perdida de mas del 50% del volumen sanguíneo en un periodo de 3h o perdida de mas 150ml/min por 20min
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
ETIOLOGIA
Uterinas:Hipotonía o atonía uterinaRetención placentaria y/o restos.Placentación anormal (Acretismo)Inversión uterina.Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro
cervicalNo uterinas:
Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotomía.
Coagulopatías Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-
368pp.
4 T•Tono (70% de los casos) •Trauma (20%)•Tejido (10%) •Trombina (1%)
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la
Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
CUADRO CLINICO
ATONÍA UTERINASe trata de un cuadro en el que el
útero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterándose así la hemostasia.
Es la causa más frecuente de hemorragia posparto inmediata.
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-
368pp.
Difre J. MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECÓLOGO OBSTETRA . Ginecología y Obstetricia Clínica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-
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Tratamiento
Utero-tonicosOxitocina IV (10 U en 500 ringer a 20-
40ml/min)Metilergotamina o ergotamina 0.2 mg IMProstaglandinas
Misoprostol 50 mg SBL Dosis recomendada: 800 – 1000 mcg
intrarrectales
Masaje UterinoGutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias
Postparto. Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
Preparar soluciones cristaloides y preparar células empacadas
Descartar otras causas
Intervención QuirúrgicaLigadura de la arteria iliaca internaPuntos de sutura compresivos en el úteroTaponamiento uterino
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS
Se entiende como la no expulsión de la placenta dentro de los 30 min. que suceden al parto del feto, o su expulsión parcial.
Interfiere con la contractilidad y retractilidad.
La retención de restos placentarios es la causa más frecuente de hemorragia posparto tardía.
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
Factores predisponentesAntecedente de cesáreaLegrado uterinoFibromatosis uterina Adherencia anormal de la placenta
Lóbulo placentario aberranteMala conducción del parto, mal manejo del alumbramiento.
Extracción manual de la placenta
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
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PLACENTACIÓN ANORMAL
Inserción anormal de la vellosidades coriónicas
De acuerdo al avance de la placenta• Placenta Acrenta: contacta el miometrio, no lo penetra• Placenta Increta: Miometrio invadido por vellosidades• Placenta Percreta: Vellosidades en peritoneo uterino
De acuerdo a la extensión de la placenta• Total• Parcial• Focal
Factores predisponentesMayores de 35 añosAntecedente de cesáreaLegrado uterinoFibromatosis uterina Adherencia anormal de la placentaMultiparidadEndometriosis - Miomatosis
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Laparotomía exploratoria.Histerectomía totalEnucleación focalHisterectomía subtotal
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INVERSIÓN UTERINAEs el prolapso del fondo uterino
hasta el cuello o través, que puede no sobrepasar el cuello, o incluso llegar hasta la vagina.
Platt y Druzin (1981)
Shah-Hosseini y Evrard (1989)
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.
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Causas Predisponentes Atonía UterinaDilatación cervical total
Causas DeterminantesFuerte tracción sobre el cordón o
fondo uterinoParto precipitadoIncorrecta atención en el
alumbramiento
Según el grado de inversión puede clasificarse en:CompletaIncompleta
Dependiendo de la duración, en esta se divide en:Aguda (cuando no hay constricción cervical)Subaguda (después de la constricción) Crónica (luego de cuatro semanas)
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
Técnicas para regresar el útero a su lugar
Inversión Completa vs.. Incompleta
Histerectomía (como ultimo recurso)Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto
1ra ed. (Colombia)Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
DESGARROS DE LAS VÍAS GENITALES
Los traumatismos pueden ser:Desgarros cervicalesDesgarros vaginales
Reparación QuirúrgicaoHematomas Puerperales
Gutiérrez, G. GINECÓLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.(Colombia)
Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
RUPTURA UTERINACausas Determinantes
Estrechez Pélvica Distocias Fetales( hidrocefalia,
siameses, macrosomía)Distocias pasivas de cérvix ( estenosis,
cicatrices)Traumatismos
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Causas PredisponentesCirugías previasMultiparidadHipoplasias uterinasUso de agentes uterotónicos(oxitocina, prostaglandinas)
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia)
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PRE RUPTURA RUPTURA
SÍNTOMAS GENERALES
•Paciente álgida, deshidratada, agitada y angustiada.•Fase activa prolongada o expulsivo prolongado•Hiperdinamia e hipertonía uterina•Difícil palpación de las partes fetales
•Cesación repentina de las contracciones•Auscultación negativa de la fetocardia•Palpación fácil de las partes fetales•Instauración progresiva de anemia y shock.
SÍNTOMAS LOCALES
•Ascenso del anillo fisiológico de Bandl. (S. Bandl)•Palpación de los ligamentos redondos mas tensos(S. Frommel)•Edema vulvar y cervical con pérdida de sangre escasa y negruzca(S. Pinard)
Útero Inhibición, reposición de líquidos, Preparación de cesárea.
•No se alcanza a palpar partes fetales por tacto vaginalPodría palparse la ruptura por exploración vaginal.
TRATAMIENTO
Laparotomía urgente, con estabilización hemodinámica.
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN
El alumbramiento cobra una importancia vital para una correcta atención y prevención de la hemorragia.
Tipos de manejo del alumbramiento:Manejo fisiológico (“expectante”)Manejo activoVergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto
1ra ed. (Colombia)Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
Manejo fisiológico (“expectante”)No se utilizan oxitócicosSe expulsa la placenta por gravedad y el esfuerzo materno
Se pinza el cordón después de la expulsión de la placenta
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
Manejo activoSe administran oxitócicosSe pinza el cordónSe expulsa la placenta mediante tracción controlada del cordón con contratracción sobre el fondo.
Se masajea el fondo
Vergara Sagbini, G. MD. GINECÓLOGO OBSTETRA Atención Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia)
Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
El manejo activo demostró superioridad frente al manejo expectante. 62% en reducción de Hemorragia Posparto > 500ml
67% reducción HPP >1.000ml60% reducción Hb <9 g/dl 66% de transfusiones.
Manejo del Sangrado:Líquidos Endovenosos, Sangre fresca, Plasma
Compresión y masaje bimanualRaspadoTaponamiento uterinoEmbolización RadiográficaProstaglandinas
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
Todas las mujeres gestantes o en el
puerperio que presenten shock hipovolémico de
origen obstétrico o una pérdida mayor
de 1000 ml.
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la
Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
Pérdida de vol (%) y ml para una mujer
de 50 - 70 Kg
Sensorio Perfusión Pulso PAS
Grado de
Choque
10 - 15 %500 - 1000
mlNormal Normal 80 - 90 Norma
lCompensa
do
16 - 25%1000 - 1500
ml
Normaly/o
agitada
Palidez, frialdad
91 - 100
80 - 90 Leve
26 - 35%1500 - 2000
mlAgitada
Palidez, frialdad
más sudoración
101 -120
70 - 80 Moderado
> 35%2000 -- 3000 ml
Letárgica
Inconciente
Palidez, frialdad,
sudoración,
Llenado capilar > 3
seg
> 120 < 70 Severo
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la
Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal.
Trabajar en equipo (capacitado). El organismo tolera mejor la hipoxia que la
hipovolemia (Reponer Líquidos). Soluciones IV: SSN 0.9% ó Hartman. En choque severo UGRE 1eros 15 min. Después de 60 min. Alto riesgo de CID.
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la
Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
SECUENCIA TEMPORAL DEL “CÓDIGO ROJO”
1.Tiempo Cero: Activación del Código Rojo
- Lo activa cualquiera del equipo asistencial.
- Alerta al servicio de laboratorio.
- Alerta al servicio de transporte.
- Empezar a calentar los líquidos a 39º C por 2 min. en microondas.
- Llamar al mensajero.
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la
Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
2. Tiempo 1 a 20 min.: Reanimación y diagnóstico
- Canalizar dos venas catéteres 14 o 16.
- Tomar muestras en 3 tubos (tapa lila, roja y azul).
- Iniciar un bolo de 2000 ml de SSN 0.9% o Hartman.
- Clasificar grado de Choque. - Identificar causas de sangrado.
- Evacuar vejiga, sonda foley. - Mantener Tº estable: arropar.- 2 UGRE O - : Choque severo.
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la
Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
3. Tiempo 20 a 60 min.: Estabilización
- Si el estado de choque persiste mantener relación de líquidos 3cc de LEV por 1cc de sangre perdida.
- Controlado el choque pasar LEV a 300cc/hora.
- Si hay atonía: masaje uterino permanente, bimanual.
- Vigilar signos de perfusión, FR y diuresis.
- Considerar uterotónicos o inotrópicos si persisteVélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD
GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y
Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
4. Tiempo 60 min.: manejo avanzado
- Alta probabilidad de CID (corregir antes de procedimientos Qx)
Usar plaquetas y/o plasma s/ caso.
- Reevaluar pruebas coagulación.
- Reservar hemoderivados y UCI.
- Conservar volumen útil circulatorio.
- Mantener actividades de hemostasia hasta que sea llevada a cirugía.
- Mantener informada a la familia.
Vélez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Código
Rojo: Guía para el Manejo de la Hemorragia Obstétrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecología y
Obstetricia Vol. 60 N° 1 2009 (34-48pp)
CODIGO ROJO
C
- Médico, especialista oenfermera profesional.- Asigna asistente 1 y 2
- Clasifica Choque- Identifica causas de
Choque-Evacua vejiga – Sonda
Foley- Ordena aplicación de
Hemoderivados- Informa a la familia
PELVIS
A1
- Médico, enfermera,auxiliar de enfermería- Explica al paciente
- Feto inutero <20s. Mantener en DLI.
- Dar O2 cánula nasal4 lts/min. o ventury 35%
- Toma PA y pulso. - Arropa paciente.
- Toma pulsooximetría- Informa sobre signos
CABECERA
A2 -Canaliza yelco 14 o 16 -Vigila permeabilidad IV
- Toma muestras- Inicia infusión 2000 ml- Solicita UGRE u otros.
CIRC
- Auxiliar de enf. - calienta LEV y
Entrega a A2.- Identifica tubos
GRACIAS