09. Lumbago (Apunte)

8/15/2019 09. Lumbago (Apunte)

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LumbagoReumatología

Definición: Dolor lumbar limitado por elreborde costal, hueso sacro y las alas ilíacas.

Epidemiología: 2º causa de consulta médica en el

mundo, luego del resfrío común 4 de cada 5 personas presentan

lumbago durante su vida

1º causa de pensión de invalidez

Clasificación según evolución:1. Agudo2. Crónico: más de 3 meses de evolución

Clasificación según etiología:1. Benigno o mecánico (más

frecuente)a. Alteraciones musculoligamentosasb. Discopatíasc. Espondilolisisd. HNP

2. Inflamatorio o no benigno o nomecánico:a. Lumbago inflamatorio:

-espondiloartritisanquilosante

-espondiloartropatías (ej:EA seronegativa)

b. Lumbago infeccioso-discitis-osteomielitis

c. Lumbago tumoral (dolordiurno y nocturno)

-benigno (osteoma,fibroma, lipoma)

-malingo (mielomamúltiple, linfoma)-MTT-intraraquídeos

(meningioma, neurinoma,ependimoma)

d. No vertebral o visceral-patología osteoarticular

no vertebral (sacroileítis,cadera)

-GI (Pancreatitis, úlcerapéptica, colecistitis)

-retroperitoneal

(hemorragia, linfoma,fibrosis)-vascular (aneurisma

disecante de la aorta)-genitourinaria

(endometriosis, embarazoectópico)

e. Otros:- Enfermedad endocrina-

metabólica (osteoporosiscon Fx, acromegalia,osteomalacia)

- Enfermedadhematológica (leucemia,hemoglobinopatías,mielofibrosis)

- Misceláneas: sarcoidosis,Enfermedad de Paget

Para evaluar si el paciente presenta un tipode lumbago no mecánico, debemos observar sirefiere “SIGNOS DE ALARMA O BANDERAROJA”, los cuales son:

1. baja de peso/ CEG2. fiebre3. dolor que persiste más de 3semanas o empeora4. parestesias (compromisoneurológico)5. dolor nocturno (aumenta enreposo)6. síntomas vesicales, constipación oalteraciones esfinterianas (compresiónplexo sacro)7. edad mayor de 50 o menor de 20

años


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I.LUMBAGO MECÁNICO 90% de las causas de lumbago La mayoría mejora dentro de 3-4semanas No requiere estudio, si es agudo, primerepisodio y sin signos de alarma 50% de los pacientes presentan

recurrencia al año Existen posturas o deformaciones quecontribuyen:

- Lisis del arco posterior- Listesis (antero/retro)

importa el grado y si haymovilidad

- Escoliosis- Hiperlordosis- Dismetrías pélvicas (> a

10mm se corrige) Examen físico: de pie y en ropainterior. Se exploran los movimientos decolumna lumbar, los cuales deben hacerseen tres planos, flexoextensión, lateralizacióny rotaciones. Diagnóstico diferencial:FIBROMIALGIA:

es una enfermedad crónica que se caracterizapor un dolor músculo-esqueléticogeneralizado y difuso (supra e infradiafragmático). La causa exacta del problemaes desconocida, pero se sabe que lacombinación de distintos factores puedeprovocarla, como las situaciones estresantes,

traumas físicos o emocionales y cambioshormonales. El Colegio Americano deReumatología ha descrito criterios para eldiagnóstico: Dolores generalizados en variaspartes del cuerpo, presentes por más de tresmeses, descartando otras patologías,comprometen el lado izquierdo y derecho delcuerpo. Dolor a la presión del examinador, en11 o más de las 18 zonas especificadas.

II.LUMBAGO ARTRÓSICO ODEGENERATIVOPueden afectar:1. Cuerpo vertebral: cuya patología

puede ser una discopatía o espondilosis(el hueso crece para compensar lainestabilidad formando osteofitos)

2. Arco Vertebral: puede sufrir entesitisinterespinosa (paciente añoso conproblema degenrativo) opelviespondiloartropatía (paciente jovenpor cuasa inflamatoria)

Las manifestaciones degenerativas conmayor prevalencia entre los 40 a 65 años son:

hernia discal con ruptura anular, inestabilidad recurrente (síndrome

facetario, que es el dolor por disfunciónproveniente principalmente de lasarticulaciones interapofisiarias)

inestabilidad progresiva (espondilolistesisque es deslizamiento de una vértebrasobre otra, ya sea antero o retro)

estenosis raquídea con o sin escoliosisdegenerativa, por compresión de la MEpor retroespondilosis.


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III.LUMBAGO INFLAMATORIOCaracterístico de las

pelviespondiloartropatías (espondiloartritisanquilosante, artritis anquilosante, ArtritisPsoriática, Lumbago de EII)

Clínica:

Inicio en gente joven, 30-40 años, másfrecuente en hombres. Dolor de reposo Tendinitis, entesitis y/o artritis a

repetición Sacroileítis (todos la presentan en

algún grado, uni o bilateral) Antecedentes de:

- Psoriasis- Diarrea crónica (EII)- ITU/ ETS: pensando en

artritis reactiva

- Familiares conenfermedad reumática

- Cefalea (pensando enespondilitis reumática)

Rx: Vértebras cuadradas por entesitis Osificación de ligamentos anteriores y

sacroileítis, para el diagnóstico precozde esta última sirve el cintigrama óseo

Sacroileítis:- Ensanchamiento de los espacios

articulares- Luego con el tiempo, esclerosis anivel de 2/3 inferiores de laarticulación

- Etapa final: anquilosisIV.LUMBAGO INFECCIOSO

Antecedentes de contacto,inmunosupresión,instrumentalización genitourinaria ovascular, cirugía de columna.

Patógeno más frecuente:Estafilococo aureus (20- 70% delos casos)

Clínica:- Dolor Agudo (piógenas)- Subaguda (TBC, micóticas)- Signos neurológicos, a veces

por compresión de las raíces- CEG (fiebre, calofríos, baja

peso)- Dolor referido, si hay absceso

V.LUMBAGO TUMORAL Tumores primarios es raro, pero dentro

de éstos el más frecuente maligno es elMieloma

MTT (60-65%) mama y próstata,generalmente con lesiones

osteoblásticas; pulmón, riñón, tiroides,vejiga con lesiones osteolíticas)

Clinica: dolor silente en su inicio,CONTINUO y con rigidez paravertebral.

VI.LUMBAGO METABÓLICO Enfermedad ósea metabólica más

frecuente: Osteoporosis Es asintomática, a no ser que se

fracture Rx:

- disminución ósea- Fx con aplastamiento

vertebral (vértebra depescado) o fx en cuña haciadelante.

VII.LUMBAGO CRÓNICO En la génesis y desarrollo de los

síntomas intervienen factores psico-socio-laborales

Sin causa orgánica

Manejo multidisciplinario

ESTUDIO DE UN PACIENTE CONLUMBAGO

En todo paciente con “signos de alarma obandera roja” o bien en pacientes con lumbagocrónico se realiza estudio, de imágenes ylaboratorio según historia clínica y examenfísico.

Estudio de laboratorioPoco específico, pero la VHS permite

discriminar el lumbago mecánico delinflamatorio, pero si no está alterado tampocodescarta un lumbago tumoral por ejemplo.Según la probable etiología del lumbago es lanecesidad de solicitar otros exámenesbioquímicos, histológicos o microbiológicos.


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Estudio imagenológico Radiografías AP, lateral, oblicua y

dinámica (de pie, extensión y flexión máxima) Según la hipótesis diagnóstica se pueden

solicitar RNM (partes blandas), TAC (óseo),

cintigrafía ósea (si se hace con leucocitosmarcados orienta a lumbago infeccioso) oelectromiografía.

TRATAMIENTO DEL LUMBAGOMECÁNICO

La mayoría pueden ser tratadosmédicamente.

Cerca del 15% de los pacientesrequieren opciones de tratamiento queincluyen tanto terapia médica como

intervenciones quirúrgicas. Ante una lumbalgia aguda sin

criterios de bandera roja, no está indicadorealizar ningún examen complementariohasta la cuarta semana de evolución, y eltratamiento corresponde a lo que se detalla:1. Reposo

• Se recomienda, como máximo, 3 díasde reposo en cama, porque se perpetúa

más el dolor.

2. Ejercicio

3. Diversas modalidades de terapia física(en fase aguda del lumbago, y queproporcionan analgesia y relajaciónmuscular)

• Entre ellas Calor superficial-Ultrasonido- Frío local- Masaje

4. Terapia farmacológica

• Analgésicos:•

Paracetamol, como primera elección adosis recomendadas de 1g cada 8 a 6horas por día.

• Combinación de Paracetamol más AINEó Codeína. Si ésta falla se recomiendaun curso corto de relajante muscular solo a asociado a AINE.

• AINES:• Todos igual de efectivos en lumbago

agudo.

• Relajantes musculares: si hay muchacontractura, cuidado en ancianos por caídas• Diazepam (2 a 4 mg 3 veces al día por 3

a 7 días)– Ciclobenzaprina• Corticoides:

• En radiculopatías lumbares, comoalternativa al tratamiento no quirúrgico,se debe considerar como una opción eluso de corticoides orales por un períodocorto (10 a 15 días) o la infiltaciónepidural de corticoides.

• Antidepresivos:• En lumbago crónico más efectivos que

placebo.• Amitriptilina entre 25 a 75 mg/ noche por

4 a 6 semanas.

5. Corsets

• Controversial. Su uso por un corto período detiempo (algunas semanas) puede estarindicado en pacientes con fracturasosteoporóticas.

6. Educación del paciente.

7. Evaluación y manejo psicológico.

8. Técnicas terapéuticas intervencionistas

• Dolor facetario

• Inyecciones intraarticulares: alivio acorto plazo (no recomendable)

• Inyecciones epidurales (no recomendable)

9. Tratamiento quirúrgico

• Indicaciones:• Sindrome de cola de caballo

• Defecto neurológico progresivo

• Defecto neurológico que no mejora

después de 4 a 6 semanas de tratamientono quirúrgico

• Ciática persistente con alteraciones

neurológicas consistentes por 4 a 6semanas

Atención de la patología a nivel primarioManejo con analgésicos, antiinflamatorios,relajantes musculares y fisiokinesiterapia


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Recuerdo AnatómicoLa columna vertebral reúne dos propiedades

fundamentales y simultáneas; rigidez yflexibilidad , que le permiten mantener elcuerpo erecto y móvil.

Existen dos hechos que explican la extensa

patología traumática, inflamatoria, reumática,degenerativa que presenta la columna

1. 6 articulaciones por cada vértebra2. rica conformación muscular y

ligamentosa.

La columna se divide en dos segmentos.- Segmento anterior: Conformado porlos cuerpos vertebrales y discos, cuya funciónes la de soportar peso y fijar un cuerpovertebral al otro.- Segmento posterior: Formado por losarcos, las apófisis y las articulaciones, lafunción es proteger la médula espinal y lasraíces, permitiendo los movimientos deextensión y rotaciones.

Ligamentos: nos dan el soporte pasivo ycontribuyen en la motilidad, son losligamentos longitudinales anterior yposterior. El ligamento longitudinal posteriores el más ricamente inervado, muy importanteen la génesis del dolor lumbar, por su estrecha

relación con las capas posteriores del anillofibroso discal. El ligamento amarillo (el cualcubre las láminas y está constituido por fibraselásticas), ayuda a mantener la posturaerecta. Los ligamentos amarillos,interespinosos y los supraespinosos constituyenla banda de tensión posterior.

Músculos paravertebrales y tendones:el trauma directo o la distensión

de la musculatura o tendones provocaedema e inflamación.


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Disco: La degeneración discal se producecon el paso de los años, dada por disminuciónde las prostaglandinas, proteínas de la matriz ydisminución de la hidratación discal. En eltercio externo del anillo fibroso discalexisten finas terminaciones (nerviosinuvertebral) responsables del dolor producido

por ruptura, degeneración y protrusión delnúcleo pulposo.Existe importante sobreposición de

ramos ascendente y descendentesde estos nervios, por lo tanto el dolor no

tiene puntos precisos y se irradia.

Raíz y ganglio espinal: el dolor esproducido por compresión del ganglio

dorsal y de las raíces o por acción deinterleukinas, fosfolipasa A2 y óxido nítrico queson liberados a partir del núcleo pulposo y el

anillo fibroso al romperse (hernia). También elestimulo compresivo al igual que losmediadores químicos irritan al ganglio dorsal ya las vías aferentes provocando dolor local oirradiado con o sin parestesias. Otra causamecánica de dolor es la producida por lavibración que permite cambios en lasconcentraciones de neuropéptidos enganglios espinales dando dolor lumbarcrónico.

Articulaciones interapofisiarias: estasarticulaciones que presentansinovial tienen doble inervación, los

nervios articulares primarios y los nerviosarticulares accesorios. Ambos tipos de nerviosposeen fibras nerviosas propioceptivos ynociceptivos. Estos últimos responden aestímulos mecánicos(inestabilidad ligamentosa,distensión capsular, trauma directo) o químicos.La sinovial irritada produce edema e hipertrofiadistendiendo la cápsula articular.

Hueso y periostio: el dolor óseo esproducido por microfracturas, inflama-

ción del periostio, distorsión por tumores oinfección, congestión vascular e isquemia.

Por estas consideraciones ya señaladas ellumbago se convierte en una patología

compleja y debemos lidiar con la discordanciaclínico-imagenológica, convirtiéndose lahistoria clínica y un examen físico meticulosopiedras fundamentales que permiten precisaren lo posible la causa del dolor.

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