1 6 33 35 UZÓN DE LA EVIDENCIA - Ibañez y Plaza S.L. · PDF fileapoyos recibidos...

Actualidad Científica

Actualidad ProfesionalEntrevistaDaniel Montaner: “Estamosviviendo los años dorados de la especialidad”

Noticias de la SVRLa Sociedad Valenciana deReumatología edita su primeraobra: “Enfermedades reumáti-cas. Actualización SVR”

48 Celebración del 25 aniversario de la SociedadValenciana deReumatología

49 La SVR celebra su XII Reunión Intercongreso

Volumen 2 Número 4 Abril 2008

EDITORIAL: RecambioJ. Rosas

ORIGINALES

Rituximab: Eficacia y seguridad a corto plazoen pacientes con Lupus Eritematoso SistémicoSenabre JM, Chalmeta I, Fernández-Llanio N, Beltran-Catalán E, Román-Ivorra JA,Alegre-Sancho JJ y cols.

REVISIONES

Consulta multidisciplinarde Oftalmología-Reumato-logía: resultados tras dosaños de funcionamientoBeltrán-Catalán E, Martínez-Costa L, Román JA, Ivorra J,Ale-gre JJ, Fernández-Llanio N y cols.18 Manifestaciones musculo-esqueléticas de la diabetesmellitusMínguez M, Panadero G, Bernabeu P21 Enfermedad cardiovascu-lar y Anti-TNF: Considera-ciones sobre la eficacia yseguridad de la terapia bioló-gica en ReumatologíaSantos G, Martín R, Rosas J

CASOS CLÍNICOS

Arteritis de TakayasuValls E, Román JA, Chalmeta I, Senabre JM,Alegre JJ,Fernández-Llanio N y cols.

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13

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33

35

45

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27 Meningitis por Listeria Monocytogenes enpaciente con LESRueda A, González-Cruz MI, Campos-Fernández C,Calvo J30 Síndrome de Sweet secunda-rio a enfermedad por arañazo degatoÁlvarez de Cienfuegos A,Tevar Sán-chez MI, Galicia Puyol S

GALERÍA DE IMÁGENES

Reacción de fototoxicidad pornaproxenoIvorra J, Muñoz S, Chalmeta I, SenabreJM,Valls E, Fernández-Llanio N y cols.Fibrosis pulmonarBelmonte MRadiografía AP de hombroMartín R, Rosas J, Santos G

BUZÓN DE LA EVIDENCIA

¿Está indicado el uso de aspirina durante elembarazo en pacientes con Lupus Eritemato-so Sistémico con Síncrome antifosfolípido?varez de Cienfuegos A,Tevar MI, Galicia S36 Actitud en un paciente con biológico y apari-ción de ANA/AntiDNA positivos sin síntomasRuiz de Alda MG, Mínguez M40 Seguridad del tratamiento con antipalúdi-cos en pacientes con conectivopatías: revisiónde la evidenciaChalmeta I, Ivorra J, Román J

ISSN 1133-4800

Revista de la Sociedad Valenciana de Reumatología

EDITOR

José Rosas Gómez de Salazar

SECRETARIO DE REDACCIÓN

José Ivorra Cortés

COMITÉ EDITORIAL

José Román IvorraJuan Alegre Sancho

Mauricio Mínguez VegaFrancisco Pérez Torres

Miguel Belmonte Serrano

E-mail: [email protected]

DISEÑOY COORDINACIÓN EDITORIAL

Ibáñez&Plaza Asociados, [email protected]

www.ibanezyplaza.com

IMPRESIÓN

Tintas y Papel, S.L.

DEPÓSITO LEGAL

V-1350-1993

SOPORTE VÁLIDO

SV02/92

ISSN 1133-4800

SOCIEDAD VALENCIANA

DE REUMATOLOGÍA

Presidente: José Andrés Román IvorraSecretaria: Nagore Fernández-Llanio

ComellaTesorero: Inmaculada Chalmeta VerdejoVice-presidente: Carmen Paloma Vela

Casasempere Vocal Valencia: Javier Calvo CataláVocal Alicante: Mª Isabel Ibero DíazVocal Castellón: Ana Victoria Carro

MartínezPresidente electo: José Carlos Rosas

Gómez de Salazar

Avda de la Plata, nº 20 46013 Valencia

http://www.svreumatologia.com

a publicación del cuarto número de la revista de laSVR, coincide con el cambio de la Junta Directi-va de nuestra Sociedad, en la que el Editor ySecretario de Redacción de la revista actual,pasan a ocupar los cargos de Presidente y Vice-presidente respectivamente de la SVR. Es porello que se ha aprovechado para realizar la reno-

vación de estos cargos en la revista. Contamos para ello con lailusión y entusiasmo de dos compañeras apreciadas por todos. Elpuesto de editora lo desempeñará la Dra. Cristina Fernández Car-ballido y el de la Secretaría de Redacción, la Dra. Cristina Cam-pos Fernández, a las que deseamos mucho éxito en su gestión.

Para el Dr. José Ivorra y para mí ha sido un honor el que se nosconfiara la puesta en marcha de este proyecto por parte de laSVR. Resaltar el apoyo incondicional por parte de toda laJunta Directiva y especialmente de su Presidente, el Dr. JoséRomán. Aunque con el tiempo pueden variar, la revista y suestructura parecen consolidados. Desde aquí agradecer losapoyos recibidos por un numeroso grupo de compañeros ycentros, sin olvidar a las dos Unidades Docentes de Reumato-logía de nuestra Comunidad, especialmente a sus Residentes.Somos conscientes del esfuerzo que significa escribir cual-quier tipo de colaboración o trabajo científico. El objetivo ini-cial se ha conseguido, si bien el futuro sigue abierto a lasinquietudes de los socios de la SVR.

En este número de la revista, en la sección de Actualidad Cien-tífica, contamos de nuevo con trabajos de interés práctico entodas las secciones: un artículo original, sobre rituximab enpacientes con LES, y 3 trabajos en cada una de las secciones decasos clínicos, revisiones y buzón de la evidencia. En el apartado de la Sección de Actualidad Profesional, quierodestacar la entrevista entrañable realizada a nuestro primerPresidente, el Dr. Daniel Montaner, y el reportaje sobre la reu-nión conmemorativa del 25 aniversario de la SVR, realizadarecientemente en Valencia en un entorno espectacular.

José RosasEditor de la Revista de la SVR

Recambio

ACTUALIDAD CIENTÍFICA |

Rev. Sociedad Val. Reuma. 2008, 2;4:1

Editorial

L

Normas de publicación de trabajos

La Revista de la Sociedad Valencianade Reumatología (Rev. Sociedad Val.Reuma.), es una publicación semes-

tral, orientada para la formación, informa-ción y expresión de los socios de la SVR.

La Rev. Sociedad Val. Reuma., puedeincluir las siguientes secciones:

1. SECCIÓN DE CONTENIDO CIENTÍFICO:�Editorial�Original �Revisión y puesta al día de la SVR�Presentación de casos y dificultades �Cartas al Director�Galería de imágenes�Buzón de la evidencia�Bibliografía comentada�Herramientas y utilidades para la práctica clínica

2. SECCIÓN DE AGENDA/NOTICIAS:�Entrevista�Noticias/Agenda SVR�Grupos de trabajo. Estudios en marcha�Buzón del socio�Biografía. Datos históricos de la SVR �Consulta jurídica�Ocio/Cultura/Viajar y Conocer la Comunidad

NORMAS DE PUBLICACIÓN DE TRABAJOS EN LA REVISTA DE LA SVR:

1.- Los trabajos serán mecanografiadosen español, a doble espacio en hojas DIN-A4numeradas correlativamente, empleandouna sola cara. Se remitirán en soporte infor-mático a la dirección de correo electrónico:[email protected] y copia enpapel a la sede de la SVR (Avda de la Plata,nº 20. 46013 Valencia).

2.- En la primera página figurará el títulodel trabajo, nombre y apellidos del autor oautores, seguido por el nombre del Centrode Trabajo. En la esquina inferior derechafigurará el nombre, la dirección postal y decorreo electrónico del autor con quien debemantenerse correspondencia.

3.- Originales: Se refiere a trabajos sobrecualquier campo de la patología reumática.En la segunda hoja figurará un resumen, conun máximo de 200 palabras en español, des-cribiendo los objetivos, metodología, resulta-

dos y conclusiones del trabajo. En esta mismahoja se incluirán tres palabras clave, que faci-liten la identificación del trabajo, con las mis-mas características de idioma. Los apartadosque debe incluir son: introducción; pacientes,material y método; resultados; discusión; ybibliografía. La extensión máxima será de 12folios de 30 líneas de 70 pulsaciones, a dobleespacio y se admitirán hasta un máximo de 6figuras y 6 tablas.

4.- Presentación de Casos Clínicos: Enla segunda hoja figurará un resumen delcaso, con un máximo de 100 palabras enespañol. En esta misma hoja se incluirán trespalabras clave, que faciliten la identificacióndel trabajo, con las mismas características deidioma. A continuación el esquema a seguirincluirá; introducción, descripción del caso ydiscusión. La bibliografía incluirá un máxi-mo de 15 citas. La extensión máxima será de5 folios de 30 líneas de 70 pulsaciones, adoble espacio y se admitirán hasta un máxi-mo de 3 figuras y 3 tablas. Una vez presenta-do el caso, se incluirá en formato de tabla ocaja, a juicio del autor, las dificultades delcaso y tras la discusión del mismo, las llama-das de atención o aprendizaje del mismo.

5.- Cartas al Director: En esta secciónse publicarán objeciones o comentarios rela-tivos a artículos o casos clínicos publicadosrecientemente en la Revista. La extensiónmáxima será de 2 folios como máximo y seadmitirá una figura o una tabla. La bibliogra-fía será de 10 citas como máximo.

6.- Revisión y puesta al día: En esteapartado se incluirán en formato de resumen,las charlas de los ponentes invitados, presen-tadas en las reuniones, Simposium y/o Con-gresos de la SVR. La extensión máxima seráde 5 folios de 30 líneas de 70 pulsaciones, adoble espacio y se admitirán hasta un máxi-mo de 3 figuras y 3 tablas. El autor incluiráun máximo de 5 aspectos relevantes de surevisión, que podrán ser incluidas en el apar-tado de Conclusiones.

7.- Galería de Imágenes: Se admitiránimágenes sobre cualquier campo de la Reu-matología. Se deberá aportar la interpreta-ción de la misma, con una extensión máximade 100 palabras.

8.- Buzón de la Evidencia: En esta sec-ción se intentará contestar, según la mejorevidencia posible, a preguntas surgidas en lapráctica clínica cotidiana. En la estructura depresentación, quedará al inicio de forma

clara la formulación de la pregunta. Poste-riormente la contestación, en un máximo de3 folios, describirá la ruta de búsqueda reali-zada, los comentarios y conclusiones. Seadmitirán un máximo de 20 citas y hasta 2tablas. Se podrán remitir preguntas con sucontestación realizado por alguno de lossocios de la SVR, o preguntas a contestar enesta sección mediante el apartado de buzónde socio y ser contestadas por alguno de lossocios de la SVR, designado por el ComitéEditorial de la Rev. Sociedad Val. Reuma.

9.- Herramientas útiles en la asistencia:En este apartado se aceptarán aportaciones delos socios de la SVR, en forma de tablas, for-mulaciones, árboles de decisión, frases oaxiomas clínicos contrastados, etc, que pue-dan ser de utilidad para la práctica clínica coti-diana. La extensión máxima será de 1 folio.

10.- Bibliografía comentada: A peti-ción del Comité Editorial de la Rev. Socie-dad Val. Reuma. y por ser considerados deinterés, se publicarán por encargo, comenta-rios o análisis de trabajos publicados a nivelnacional o internacional. La extensión máxi-ma será de 2 folios.

11.- Grupos de trabajo y Estudios enmarcha: Se incluye la publicación de infor-mación acerca de los grupos de trabajo, den-tro de la SVR, en cualquier aspecto de la pato-logía reumática y de los estudios en fase derealización o en fase de diseño, con el ánimode aumentar la participación en los mismos.

12.- Buzón del socio: En esta sección sepodrán recibir comentarios, ideas y sugeren-cias de los socios de la SVR, en aspectosreferidos a la propia SVR o a la Revista, encualquiera de sus apartados.

13.- Resto de secciones, quedará a criteriodel Comité Editorial de la Rev. Sociedad Val.Reuma. para su publicación en cada número:entrevista, noticias/agenda, biografía y/odatos históricos de la SVR, consulta jurídica,ocio, conocer la Comunidad Valenciana.

El Comité Editorial de la Rev. SociedadVal. Reuma. acusará recibo de los trabajosenviados e informará de su aceptación porcorreo electrónico. Este mismo comité sereserva el derecho a rechazar los trabajosenviados, así como proponer modificacionesen ellos, cuando lo considere necesario.

Las fechas límite para remitir paravalorar su publicación en cada número(trabajos, consultas, imágenes, etc), serán:15 de Junio y 15 de diciembre, de cada año.

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Rev. Sociedad Val. Reuma. 2008, 2;4:6-9

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INTRODUCCIÓN

El pronóstico del lupus eritemato-so sistémico (LES) ha experi-mentado una notable mejoría en

las últimas décadas1. Esto ha sido posi-ble gracias a las mejoras en el diagnósti-co y al uso más correcto de los glucocor-ticoides, inmunosupresores, antibióti-cos, vasodilatadores, hemodiálisis, tras-plante renal o plasmaféresis, entre otrasposibilidades terapéuticas. No obstante,encontrar el tratamiento óptimo enpacientes con formas graves puederesultar difícil. Son muchos los pacien-tes que, a pesar de la administración dedosis altas de esteroides e inmunosupre-sores no consiguen alcanzar remisiónclínica o que presentan efectos secunda-rios, fundamentalmente infecciones que

contribuyen notablemente al aumentode la mortalidad. A pesar de ello, la tasade supervivencia en los pacientes conLES ha mejorado considerablemente enlos últimos 50 años, situándose alrede-dor del 80% a los 15 años de diagnósti-co, en las últimas series publicadas. Laciclofosfamida ha demostrado ser efi-caz en la nefritis y en otras complicacio-nes graves del LES, pero dada la elevadafrecuencia de toxicidad gonadal, vesicale infecciones se reserva únicamentepara tratamiento de inducción, y se utili-zan otras terapias menos tóxicas demantenimiento.

En los últimos años, el conocimientocada vez más amplio de las bases fisiopa-tológicas y celulares de la enfermedad haposibilitado el desarrollo de nuevas estra-tegias terapéuticas entre las que se

encuentra Rituximab (RTX), anticuerpomonoclonal quimérico específico de lamolécula de superficie CD20 que seexpresa en las células B (combina la frac-ción variable para CD20 de origen muri-no con la constante de Ig G1 humana).Este anticuerpo tiene la capacidad deunirse a células citotóxicas y de activar elcomplemento y es muy eficaz en ladepleción de linfocitos B. Las célulasmadre y las células plasmáticas de vidamedia larga, que probablemente son lasresponsables de producir los anticuerposanticardiolipina, anti-Ro y anti-nuclea-res, no se ven afectadas por el RTX.

OBJETIVOSEl objetivo del presente estudio es larevisión retrospectiva de los resultadosobtenidos de eficacia y seguridad tras la

El pronóstico del lupus eritematoso sistémico (LES) ha mejorado con-siderablemente en los últimos años debido, en parte, a la aparición denuevos tratamientos. El objetivo del presente estudio es la revisión retrospectiva de losresultados obtenidos de eficacia y seguridad tras la administración deRituximab (RTX) en pacientes con LES que previamente habían res-pondido de forma insatisfactoria a tratamiento convencional con cor-ticoides e inmunosupresores.Material y método: se incluyeron 6 pacientes con diversas manifesta-ciones clínicas. Las indicaciones de tratamiento fueron: nefropatíamembranoproliferativa refractaria a tratamiento secuencial con ciclo-

fosfamida, altas dosis de corticoides y micofenolato (2 pacientes),poliartritis con respuesta insatisfactoria a antipalúdicos, leflunomiday metotrexato (3 pacientes) y un paciente tenía un síndrome antifos-folípido catastrófico. La actividad de la enfermedad fue evaluada porel Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI). Resultados: la respuesta fue considerada satisfactoria en 4. La mediade SLEDAI disminuyó de 10 a 5.2 puntos. RTX fue bien tolerado portodos los pacientes sin observarse efectos secundarios significativos. Conclusión: RTX se presenta como una alternativa válida en el trata-miento de pacientes con LES que han fracasado a otros tratamientosconvencionales.

Rituximab: Eficacia y seguridad a corto plazo enpacientes con lupus eritematoso sistémicoSENABRE JM, CHALMETA I, FERNÁNDEZ-LLANIO N, BELTRÁN-CATALÁN E, ROMÁN-IVORRA JA,ALEGRE-SANCHO JJ, IVORRA J, MUÑOZ-GIL S,VALLS ESección Reumatología - Hospital Universitario Dr Peset - Valencia

Correspondencia: José Miguel Senabre - Sección Reumatología Hospital Universitario Dr Peset - Gaspar Aguilar 90 - 46017 Valencia� [email protected]

Palabras clave: Rituximab, Lupus eritematoso sistémico

� RESUMEN

Originales



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administración de RTX en pacientes conLES que previamente habían respondi-do de forma insatisfactoria a tratamientoconvencional con corticoides e inmuno-supresores.

MATERIAL Y MÉTODOSelección de pacientesSe incluyó a pacientes diagnosticadosde LES en base a los criterios ACR y quehabían fracasado previamente a otrostratamientos convencionales. En todosellos se solicitó como uso compasivo, sedescartó la existencia de una TBC laten-te y se procedió a vacunación antineu-mocócica 1 mes antes de la administra-ción del tratamiento (según protocolo denuestro Servicio de Reumatología). Lascaracterísticas clínicas de los pacientesse resumen en la tabla 1.

TratamientoLa forma de administración consistió en4 dosis de 375 mg/m2 de RTX semanalprecedidas de 125 mg de metilpredniso-lona intravenosa. La media de segui-miento ha sido de 6 meses y, hasta elmomento, los pacientes han recibido 1sólo ciclo de tratamiento.

Evaluación clínicaEn todos los pacientes se recogierondatos clínicos y analíticos correspon-dientes al número de articulaciones

dolorosas y tumefactas, reactantes defase aguda (PCR Y VSG), proteinuria yfunción renal. La actividad de la enfer-medad fue evaluada por el SystemicLupus Erythematosus Disease ActivityIndex (SLEDAI).

RESULTADOSRTX se administró en 6 pacientes conLES y diferentes manifestaciones clíni-cas: 2 pacientes diagnosticados de nefro-patía membranoproliferativa refractaria atratamiento secuencial con ciclofosfami-da, altas dosis de corticoides y micofeno-lato que en el momento de iniciar RTXtenían proteinuria >3g/24h y sedimentourinario activo. Tres pacientes presenta-ban una poliartritis con respuesta insatis-factoria a antipalúdicos, leflunomida ymetotrexato. Por último, una pacientetenía asociado un síndrome antifosfolípi-do catastrófico que cursaba fundamen-talmente con úlceras en miembros infe-riores que persistían a pesar de tratamien-to con ciclofosfamida, inmunoglobulinasy sildenafilo.

Evaluación de eficaciaLa respuesta fue considerada satisfacto-ria en 4 pacientes (en los dos pacientescon nefropatía persiste la proteinuria enrango nefrótico, si bien es cierto quesólo hace 4 meses de la administracióndel tratamiento por lo que lo considera-

mos una respuesta parcial). La evolu-ción del número de articulaciones tume-factas (NTA) y de proteína c reactiva(PCR) en los pacientes con poliartritispuede verse en los gráficos 1 y 2. Laevolución de parámetros de poteinuria ycreatinina en los pacientes con nefropa-tía puede verse en los gráficos 3 y 4. Enla paciente con síndrome antifosfolípidose ha producido la resolución total de lasúlceras en miembros inferiores. Lamedia de SLEDAI disminuyó de 10 a5.2 puntos.

Evaluación de seguridadRTX fue bien tolerado por todos lospacientes sin observarse efectos secunda-rios significativos infusionales. Una de laspacientes tuvo una reactivación de herpeszoster que ya había presentado anterior-mente a la administración del tratamiento.Sólo se objetivó un efecto adverso grave(lo consideramos así porque precisó ingre-so hospitalario a pesar de la estabilidadhemodinámica de la paciente); se trata deun sangrado rectal por diverticulitis, y queno relacionamos directamente con laadministración de RTX.

DISCUSIÓNRituximab se ha utilizado desde 1998para el tratamiento del linfoma no hodg-kiniano y desde el 2006 en artritis reu-matoide, donde ha demostrado su efica-

TABLA 1

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES TRATADOS CON RTX

Caso Género Edad Evolución Indicación Tratamientos Respuesta(años) (años) tratamiento previos

1 M 52 6 Poliartritis MTX, LFN, HC, Cs Completa

2 M 30 10 Nefropatía tipo IV MTX, HC, CF, MF, Cs Parcial

3 V 42 2 Nefropatía tipo IV HC, CF, MF, Cs Parcial

4 V 46 11 Poliartritis HC, MTX, SLZ, LFN, Cs Completa

5 M 60 5 Poliartritis Completa

6 M 40 12 LES+ Antifosfolípido HC,AZA, CF, Cs Completacatastrófico

Originales

LFN:leflunomida; HC:hidroxicloroquina; Cs:corticoides; CF:ciclofosfamida; MF:micofenolato; SLZ:salazopirina; AZA:azatioprina

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cia en ensayos clínicos aleatorizadoscontrolados2. La posibilidad de que ladepleción de linfocitos B mediante eluso de RTX pudiera ser útil en el LES sedemostró por primera vez en un estudioabierto en el año 20023, donde se combi-naban dos infusiones de 500 mg de RTXcon dos infusiones de 750 mg/m2 deciclofosfamida y corticoides orales adosis altas.

Más recientemente, se ha comunica-do la eficacia a corto4 y largo5,6 plazo endiferentes manifestaciones del LES conrespuesta insatisfactoria a otros trata-mientos.

Los ensayos clínicos2,7,8 y pequeñasseries de casos4 ponen de manifiesto quese trata de un fármaco con un perfil deseguridad bueno. La mayor parte dereacciones adversas se relacionan conla infusión. En concreto, el síndrome deliberación de citoquinas y el síndromede lisis tumoral se limitan a pacientescon linfoma. Sin embargo, en lospacientes con enfermedades autoinmu-nes, la frecuencia de reacciones infusio-nales es menor9 de un 36% frente a un71% en linfoma10 y puede prevenirsepremedicando con corticoides, parace-tamol y antihistamínicos 30 minutosantes de la infusión.

Hasta el momento, no se han comu-nicado infecciones por gérmenes opor-tunistas. La reactivación de la infecciónpor el virus de la hepatitis B ha sido des-crita en un paciente con desenlace mor-tal; sin embargo, parece que la profila-xis con lamivudina puede prevenir lareactivación en pacientes portadores delvirus11,12.

En nuestro grupo de pacientes losresultados han sido satisfactorios, fun-damentalmente en aquellos pacientes enlos que la indicación de RTX fue polia-tritis. No podemos extraer una conclu-sión respecto a la eficacia en nefropatíarefractaria a ciclofosfamida y micofeno-lato porque sólo hace 4 meses de laadministración del tratamiento y, aun-que ha disminuido la proteinuria progre-sivamente en ambos pacientes, todavíapersiste en rango nefrótico. La toleran-cia ha sido buena y similar a la referidapor otros autores en la literatura médica.



Originales

FIGURA 1

FIGURA 2

EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE ARTICULACIONES TUMEFACTAS

EVOLUCIÓN DE PCR (MG/L)

14

12

10

8

6

2

4

0

-2Pre-Tto.

Paciente 4Paciente 1

2º Mes 4º Mes

��

�

�

�

�

�

Paciente 5��

� �

�

60

50

40

20

30

10

0Pre-Tto.


2º Mes 4º Mes�

��

�

�

�Paciente 5�

�

� �

�

FIGURA 3

EVOLUCIÓN DE LA PROTEINURIA (g EN ORINA 24 h)

14

12

10

8

4

6

2

0Pre-Tto.


2º Mes 4º Mes

�

�

�

�

�

� �

�

FIGURA 4

EVOLUCIÓN DE LA CREATININA (mg/dl)

2,12,42,7

3

1,81,51,2

0,60,9

0,30

Pre-Tto.


2º Mes 4º Mes

��

�

�

� ��

�

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CONCLUSIONA pesar de las limitaciones de nuestroestudio por su carácter retrospectivo y elescaso número de pacientes, parece queRituximab, por su perfil de eficacia yseguridad, es una alternativa terapéuticaválida en el tratamiento de pacientes conLES.

�BIBLIOGRAFÍA1.- Gladman DD, Urowitz MB. Progno-sis mortality and morbidity in systemiclupus erythematosus: In: Wallace DJ,Hahn BH, eds. Dubois' Lupus erythe-matosus, 6th edn. Philadelphia: Lippin-cott, Williams and Wilkins, 2002:1255-74.2.- Cohen SB, Emery P, Greenwald MW,Dougados M, Furie RA, Genovese MC,Keystone EC, Loveless JE, BurmesterGR, Cravets MW, Hessey EW, Shaw T,Totoritis MC; REFLEX Trial Group.Rituximab for rheumatoid arthritisrefractory to anti-tumor necrosis factortherapy: Results of a multicenter, rando-mized, double-blind, placebo-contro-lled, phase III trial evaluating primaryefficacy and safety at twenty-fourweeks. Arthritis Rheum. 2006Sep;54(9):2793-806.

3.- Leandro MJ, Edwards JC, Cambrid-ge G, Ehrenstein MR, Isenberg DA. Anopen study of B lymphocyte depletion insystemic lupus erythematosus. ArthritisRheum. 2002 Oct;46(10):2673-7.4.- García-Hernández FJ, Díaz-CobosC, Callejas-Rubio JL, Ocaña-Medina C,Ortego-Centeno N, Sánchez-Román J,de Ramón-Garrido E, Camps-GarcíaMT. Experiencia con rituximab en eltratamiento de pacientes con lupus erite-matoso sistémico. Reumatol Clin.2006;2(1):23-30.5.- Smith KG, Jone RB, Burns SM,Jayne DRW. Long term comparison ofrituximab treatment for refractorysystemic lupus erythematosus and vas-culitis: remission, relapse and retreat-ment. Arthritis Rheum 2006;54(9):2970-72.6.- Leandro MG, Cambridge G, EdwarsJG, Enhresistein MR, Isenberg DA. B-cell deplection in the treatment ofpatients with systemic lupus erythema-tosus: a longitudinal analisis of 24patients. Rheumatology (Oxford).2005;44:1542-5.7.- Looney RJ; Anolik JH; Campbell D;Felgar RE; Young F; Arend LJ; SloandJA; Rosenblatt J; Sanz I. B cell depletionas a novel treatment for systemic lupus

erythematosus: a phase I/II dose-escala-tion trial of rituximab. Arthritis Rheum.2004;50(8):2580-9.8.- Anolik JH; Barnard J; Cappione A;Pugh-Bernard AE; Felgar RE; LooneyRJ; Sanz I. Rituximab improves peri-pheral B cell abnormalities in humansystemic lupus erythematosus. ArthritisRheum. 2004;50(11):3580-90. 9.- Edwards JC, Szczepanski L, Sze-chinski J, Filipowicz-Sosnowska A,Emery P, Close DR, Stevens RM, ShawT. Efficacy of B-cell-targeted therapywith rituximab in patients with rheuma-toid arthritis. N Engl J Med. 2004 Jun17;350(25):2572-81.10.- Kimby E. Tolerability and safety ofrituximab (MabThera). Cancer TreatRev. 2005 Oct;31(6):456-73.11.- Hamaki T, Kami M, Kusumi E,Ueyama J, Miyakoshi S, Morinaga S,Mutou Y. Prophylaxis of hepatitis Breactivation using lamivudine in apatient receiving rituximab. Am JHematol. 2001 Dec;68(4):292-4.12.- Kami M, Hamaki T, Murashige N,Kishi Y, Kusumi E, Yuji K, Miyakoshi S,Ueyama J, Morinaga S, Mutou Y. Safetyof rituximab in lymphoma patients withhepatitis B or hepatitis C virus infection.Hematol J. 2003;4(2):159-62.



Originales

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Revisiones

INTRODUCCIÓN

En la mayoría de las denominadasenfermedades inflamatorias sisté-micas se puede producir también

inflamación de las distintas estructurasoculares en algún momento evolutivo de laenfermedad. En ocasiones es el síntomaocular el que nos pone en alerta, precedien-do a las demás manifestaciones sistémicasde la enfermedad; o desvelando mediantela exploración física y un interrogatoriodirigido una clínica que había pasado des-apercibida hasta ese momento. En otrasocasiones se trata de pacientes ya controla-dos en Reumatología con patología sisté-mica conocida, que por diferentes motivosen la evolución de su enfermedad presen-tan problemas oculares inflamatorios. Larelación de enfermedades reumatológicasque presentan manifestaciones oculares esextensa y se detalla en la (tabla 1). Entreellas se encuentran enfermedades como lasespondiloartropatías o la Artritis Reuma-toide que por su cronicidad y su prevalen-cia suponen un volumen importante en lasconsultas de Reumatología, y otras infre-cuentes, como las vasculitis en las que lasmanifestaciones oculares pueden ayudar aestablecer el diagnóstico o ser la causa delinicio de un tratamiento inmunosupresor.Aunque en muchas ocasiones los brotesinflamatorios articulares y oculares no sepresenten simultáneamente, el tratamientode ambas manifestaciones de la mismaenfermedad se realiza muchas veces con

los mismos fármacos. Por las razones ante-riormente expuestas, es obvio que esimprescindible una buena comunicaciónentre oftalmólogos y reumatólogos.

En los últimos años se han creado enalgunos centros consultas multidisciplina-rias de uveítis para facilitar la valoraciónclínica conjunta, el diagnóstico y trata-miento de estos pacientes, que ayudan adisminuir la frecuencia de sus asistenciashospitalarias y optimizan la terapia sisté-mica que se les administra. En nuestro cen-tro esta consulta lleva dos años de funcio-namiento. En el presente trabajo expone-mos los resultados que esta colaboraciónha tenido en cuanto a la optimización derecursos, el diagnóstico precoz y el trata-miento más adecuado a nuestros pacientes.

UVEÍTISComo breve recuerdo a la anatomía oculardestacar que la úvea constituye la capaintermedia de las tres que forman el globoocular que se sitúa entre la esclera y la reti-na. Es una capa vascular en la que se distin-guen tres zonas anatómicas bien diferen-ciadas: la úvea anterior formada por el iris,la intermedia o cuerpo ciliar y la posterioro coroides. A la inflamación de la úvea sele denomina de forma general “uveítis”,incluyéndose en este término tanto lasenfermedades que afectan el tracto uveal(iris, cuerpo ciliar y coroides) como las quecomprometen estructuras vecinas (vítreo,retina, nervio óptico y vasos). Por tanto, eltérmino genérico de uveítis en la prácticahace referencia a la inflamación de cual-quiera de las estructuras intraoculares.

El origen de la inflamación ocularpuede atribuirse a mecanismos endógenoso exógenos, formar parte de una enferme-dad sistémica o afectar al ojo de forma ais-lada. Las entidades que provocan una afec-tación únicamente ocular son las que deno-minamos síndromes primariamente ocula-res o uveítis “oftalmológicas”. Comomecanismos productores exógenos hayque destacar las infecciones, que puedenser únicamente oculares, o presentarse enel contexto de una infección generalizada.

ClasificaciónEn 2004 se creó un grupo de trabajo inter-nacional que se denominó grupo SUN(Standarization of Uveitis Nomenclature)1

con el fin de estandarizar la nomenclaturade las uveítis. Se decidió que las uveítisdebían clasificarse según el lugar anatómi-co predominante en el que se sitúa la infla-mación. Así, hablamos de Uveítis Anterio-res, cuando existe inflamación del iris o dela porción anterior del cuerpo ciliar (pue-den recibir también el nombre de iritis o iri-dociclitis). Uveitis Intermedias, cuando lainflamación se localiza en la pars plana y lacavidad vítrea (denominadas también uve-ítis periféricas, vitritis o pars planitis).Uveitis Posteriores, cuando afectan a lacoroides, retina y vasos (coroiditis, corio-rretinitis, vasculitis retiniana). Panuveítis,cuando la inflamación afecta por igual a lossegmentos anterior y posterior del globo

BELTRÁN-CATALÁN E*, MARTÍNEZ-COSTA L, ROMÁN JA*, IVORRA J*,ALEGRE JJ*, FERNÁN-DEZ-LLANIO N*, CHALMETA C*, RUEDA A*, MUÑOZ-GIL S*,VERDEJO L**, SENABRE JM*,VALLS E*.*Sección Reumatología**Servicio Oftalmología Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Correspondencia: Emma Beltrán Catalán - Servicio de Reumatología - Hospital Uni-versitario Dr. Peset - Avda Gaspar Aguilar, 90 - 46017 Valencia�[email protected]

Consulta multidisciplinar de Oftal-mología-Reumatología: resultadostras dos años de funcionamiento

TABLA 1

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS

SISTÉMICAS CONAFECTACIÓN OCULAR

Úvea

Córnea y esclera

Nervioóptico

Espondiloartropatías HLA B-27SarcoidosisE. BehcetArtritis crónica juvenil

Lupus eritematoso sistémicoArtritis reumatoide oE. Sjögren

Arteritis de células gigantes

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ocular. Son unilaterales cuando afectan aun solo ojo, aunque las recurrencias pue-den ocurrir en el contralateral. Y bilateralescuando se afectan los dos ojos en el mismobrote. Además se establecieron gradacio-nes comunes para algunos de los signosvisibles en examen ocular, como la presen-cia de células inflamatorias (tyndall) y pro-teinas (flare) en cámara anterior (figuras 1y 2). También se definieron criterios comomejoría, empeoramiento o remisión de lainflamación ocular.

A efectos de clasificación, la localiza-ción anatómica debe combinarse con elcurso evolutivo de la uveítis. El GrupoInternacional para el Estudio de las Uveítis(IUSG) considera ataque agudo cuando laduración es menor de 3 meses y crónicocuando supera los 3 meses de duración apesar de un tratamiento adecuado. Por otraparte, se habla de uveítis recidivante cuan-do la uveítis evoluciona en forma de brotesagudos repetidos.

Con estos parámetros que hemos defi-nido hasta el momento se pueden estable-cer los diferentes “patrones de presenta-ción de las uveítis” (tablas 2 y 3) que nosaproximan al diagnóstico etiológico encada caso2. El tratamiento se basa en elpatrón de afectación ocular, de ahí la gran

importancia que se deriva de una buenaexploración oftalmológica, que nos ayudaa diferenciar los síndromes primariamenteoculares de otros en que debemos valorarla existencia de patología sistémica asocia-da, de causa infecciosa o inmune.

Es conocido que muchas de las enfer-medades autoinmunes pueden producirsíndrome de ojo seco de mayor o menorgravedad. Pero además existe una afecta-ción de la cornea periférica y de la escleraen algunas de estas enfermedades. La que-ratopatía periférica puede presentarsecomo una única entidad o asociarse a casos

de ojo seco severo con afectación en estecaso de cornea central y periférica y graveriesgo de sobreinfección en la cornea afec-ta. (figuras 3 y 4).

Escleritis y epiescleritis. La enferme-dad inflamatoria escleral incluye frmasleves superficiales (epiescleritis) y formasmás graves cuando se afectan las capasprofundas de la esclera (escleritis). Aproxi-madamente un 30% de las epiescleritis yun 40% de las escleritis se asocian con unaenfermedad autoinmune sistémica4. Gene-ralmente las manifestaciones articularesanteceden a la inflamación escleral. Las

TABLA 2

PATRONES DE PRESENTACIÓN

DE LAS UVEÍTIS

Clasificación según “patrón de presentación”

Uveítisanteriores

Uveítisposteriores

UveítisIntermedias

Panuveítis

Aguda unilateral recidivanteAguda unilateral no recidivanteAguda bilateralCrónica

Coriorretinitis unilateralCoriorretinitis bilateralVasculitis retiniana

con Coriorretinitiscon Vasculitis retinianacon Desprendimiento exudativocon Vitritis

TABLA 3

APROXIMACIÓN DIAGNÓSGTICAAL PACIENTE CON UVEÍTIS SEGÚN EL PATRÓN

DE PRESENTACIÓN

UAA Unilateral recidivante

UAA bilateral

UA Crónica

Uveítis Intermedias

Uveítis posteriores con coriorretinitis

Uveítis posteriores con vasculitis retiniana

Panuveítis con coriorretinitis

Panuveítis con vasculitis

Panuveítis con desprendimiento exudativo

Escleritis

PUK (queratitis ulcerativa periférica)

SpA, HLA B27Rx axial y sacroilíacasIdiopática, psoriasis, SpA, TINU

IdiopáticaAIJ, SjögrenSarcoidosis

Pars planitis (oftalm autoinmune)Sarcoidosis, Esclerosis múltipleE. Whipple, E. Lyme, SpA

Toxoplasmosis, TBC, SífilisCoroidopatía Birdshot HLA A29Neoplasias

IdiopáticasLESSíndrome abtifosfolípidoBeçhetVasculitis necrotizantes

Infecciones, Birdshot HLA A29SarcoidosisBeçhet, LES, S. AntifosfolípidoEnf. inflamatoria intestinal

Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

InfecciosasAR, LES, SjögrenEspondiloartropatías

ARPAN, Wegenrer, Churg-Strauss

UAA: uveítis anterior aguda; SpA: espondiloatropatía; TINU: nefritis tubulo-intersticial y uveítis; AIJ:artritis idiopática juvenil; TBC: tuberculosis; LES: lupus eritematoso sistémico; AR: artritis reumatoide.(Tabla adaptada de las referencias 2, 6, 7 y 8).

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epiescleritis pueden remitir espontánea-mente o bien requerir colirios de corticoi-des en tandas cortas. Por el contrario, lasescleritis en ocasiones requieren trata-miento sistémico, que por este orden inclu-ye: (1) los AINEs sistémicos como la Indo-metacina, (2) los esteroides vía oral o encasos graves en megadosis endovenosa y(3) los inmunosupresores. El tratamientoagresivo en formas graves de escleritis,como las asociadas a enfermedad deWegener, se debe mantener hasta la com-pleta remisión de la inflamación escleral.

Queratopatía ulcerativa periférica(PUK). Este término hace referencia a unainflamación destructiva del estroma corne-al yuxtalímbico en forma de semiluna quese asocia a defecto del epitelio cornealsuprayacente, escleritis y epiescleritis(figura 3). La cornea periférica posee unascaracterísticas anatómicas e inmunológi-cas que la predisponen a las reaccionesinflamatorias3. Aproximadamente en lamitad de los casos se asocia a infeccionesoculares (blefaritis, obstrucción lagrimal,queratopatía herpética) y en la otra mitadse asocia con enfermedades autoinmunessistémicas, sobre todo artritis reumatoideaevolucionada y con menor frecuenciaLupus eritematoso sistémico, Panarteritisnodosa, S. de Churg-Strauss o E. de Wege-ner. La incidencia estimada de queratopa-tía periférica asociada a enfermedad sisté-mica en una región del Reino Unido4 seestimó en 3,01 casos/millón de habitan-tes/año. La mayoría de los casos se encon-traron en enfermos con artritis reumatoidede 20 o más años de evolución. En loscasos de PUK grave se produce un adelga-zamiento corneal extremo que puede con-ducir a una perforación corneal sin el trata-miento adecuado. Además la presencia deformas graves de PUK deben alertar de laposibilidad de inicio de una vasculitis sisté-mica potencialmente letal. Por ello, enestos casos es necesario administrar trata-miento corticoideo e inmunosupresoragresivo, tanto para preservar la integridaddel globo ocular como para evitar el des-arrollo de vasculitis sistémica. Discernirentre los casos de PUK grave y leve es difí-cil en ocasiones en las fases iniciales, peroel dolor ocular intenso, la asociación conescleritis necrotizante y el adelgazamiento

mayor del 50% del espesor corneal enpacientes con enfermedad sistémica agre-siva o mal controlada deben alertar al clíni-co. En estos casos se necesita una vez másde una estrecha colaboración entre el reu-matólogo y el oftalmólogo para adminis-trar el tratamiento sistémico de forma pre-coz.

Según estudios epidemiológicos la inci-dencia global de uveítis en la poblacióngeneral es de 52 casos por 100.000 habi-tantes-año con una prevalencia de un0.1%5. Si nos fijamos únicamente en laprevalencia de uveítis anterior aguda

vemos que aumenta hasta un 0.2% que seconvierte en un 1% si nos centramos en lapoblación con HLA B27 positivo6. Aproxi-madamente en un 40% de los pacientescon uveítis es posible identificar una enfer-medad sistémica de base, en la mayor partede los casos se trata de patología reumato-lógica. Se conoce que la probabilidad deencontrar una enfermedad sistémica aso-ciada a una uveítis es mayor en las uveítisanteriores y en las panuveítis (alrededor deun 40% en ambos grupos). La mayor partede las uveítis posteriores corresponden acuadros infecciosos, y las intermedias a

FIGURA 1

UVEÍTISANTERIORAGUDA SEVERA

Uveítis anterior aguda severa en un enfer-mo con espodiloartopatía HLA-B 27 evolu-cionada. Se observa hiperemia ciliar,pupila irregular por sinequias posteriorese hipopion (flecha).

FIGURA 2

Células inflamatorias en cámara anterior(Tyndall) (flecha) en el mismo paciente.

FIGURA 4

ABSCESO CORNEAL

Absceso corneal sobre queratopatía perifé-rica en paciente con Artritis reumatoide ySíndrome de Sjögren secundario.

FIGURA 3

PUK

Queratopatía ulcerativa periférica (PUK)en una paciente con Artrítis Reumatoideevolucionada. Este infiltrado corneal (fle-cha) coincidió con la supresión de Inflixi-mab por ineficacia y se resolvió con Rituxi-mab.

UVEÍTISANTERIORAGUDA SEVERA

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síndromes idiopáticos primariamente ocu-lares de etiología autoinmune7.

La forma más frecuente de uveítis es laanterior (hasta un 60% de los casos),seguida de las panuveítis (20%), uveítisposteriores (15%) e intermedias (5%)8.Aproximadamente en la mitad de lospacientes con uveítis no es posible llegar aun diagnóstico etiológico después de reali-zar una evaluación clínica exhaustiva, yson diagnosticados finalmente de uveítisidiopáticas. La mayoría de estos casos tie-nen una base patogénica autoinmune, porlo que en algunas ocasiones también esnecesario instaurar un tratamiento inmu-nosupresor en estos pacientes.

Las complicaciones oftalmológicasmás frecuentes de las uveítis son las cata-ratas, el edema macular y el glaucoma.Para el control de la evolución y segui-miento del edema macular es muy útil larealización periódica de la tomografía decoherencia óptica (OCT). (figura 5 A y B).

CONSULTA MULTIDISCIPLINARMétodoEn la consulta multidisciplinar que realiza-mos entre oftalmólogos y reumatólogos ennuestro centro un día a la semana, atende-mos pacientes con uveítis que procedendel servicio de Urgencias de Oftalmolo-gía, del centro de especialidades y de lasconsultas externas de Reumatología o deOftalmología. A todos se les realiza unaexploración oftalmológica que nos orientahacia un determinado patrón de uveitis yposteriormente una completa historia clí-nica con anamnesis dirigida hacia patolo-gía sistémica reumatológica. A todos lospacientes con anamnesis negativa paraenfermedades sistémicas se les realizaanalítica básica, radiología de tórax y sero-logía luética, porque se conoce que la sar-coidosis y la sífilis pueden producir cual-quier patrón de uveítis con un interrogato-rio dirigido negativo.

La valoración de otras exploracionescomplementarias, como son las pruebasinmunológicas, radiología axial y desacroiliacas, gamagrafía, TAC o RNM yserologías infecciosas (VIH, Toxoplasma,Borrelia, Brucella, Barthonella…) se rea-liza en función de la orientación diagnósti-ca inicial. Además, a todos los pacientes

que van a precisar tratamiento con dosiselevadas de corticoides u otros fármacosinmunosupresores se les realiza un estudiopara descartar tuberculosis latente median-te la intradermorreacción de Mantoux ybooster, y se solicitan las serologías deVHB, VHC y VIH.

Experiencia y resultadosAunque en nuestro centro la consulta mul-tidisciplinar se inició atendiendo única-mente a los pacientes que padecían uveítis,en el último año hemos empezado a incluirla patología inflamatoria de la cornea aso-ciada a enfermedades autoinmunes comola artritis reumatoide, el lupus eritematososistémico, el síndrome de Sjögren y algu-nas otras conectivopatías.

Actualmente un total de 76 pacientesestán en seguimiento en la consulta multi-disciplinar (edad media: 46.5±3.8 años),siendo el 63% mujeres. Con los datos adiciembre de 2007, cada día de consulta serealizan una media de 5 primeras

Respecto a la presentación clínica, el54% de los pacientes están afectos de unauveítis anterior aguda (fotos 1 y 2), seguidoen frecuencia por las panuveítis (13%),uveítis intermedia (6%) y posteriores(6%). Cabe destacar que con mayor fre-cuencia lo hacen en forma de brotes agu-dos recidivantes (60%), seguidos de for-mas agudas no recidivantes (29%) y enúltimo término como formas crónicas(11%).

El 50% de las uveítis anteriores agudasse producen en el contexto de una espondi-loartropatía, y un 15% asociadas a HLAB27 sin participación musculoesqueléticaen el momento del diagnóstico. El resto seconsideran idiopáticas. La incidencia deuveítis intermedias y posteriores es muchomenor en nuestra serie, tenemos un 6% depacientes con uveítis intermedias y poste-riores y un 13% con panuveítis. La mayo-ría de las uveítis intermedias son de causaprimariamente ocular y su patogenia estambién autoinmune (figura 6). Dentro delgrupo de las panuveitis con vasculitis reti-niana es importante destacar la enferme-dad de Beçhet, ya que es una forma habi-tual de presentación en nuestro medio7(figura 7). Teniendo en cuenta la totalidadde pacientes con diferente patología ocular



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FIGURAS 5A-5B

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

Tomografía de coherencia óptica (OCT).Edema macular (flecha) en una pacientecon uveítis anterior asociada a espondilo-artropatía HLA B-27 (arriba). Mácula nor-mal en el ojo contralateral (abajo).

FIGURA 6

Uveitis intermedia con vitritis. La presen-cia de células inflamatorias en el vítreoimpide ver la retina con nitidez.

UVEITIS INTERMEDIA CON VITRITIS

FIGURA 7

Vasculitis oclusiva en un paciente conenfermedad de Behçet.

VASCULITIS OCLUSIVA

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controlados en nuestra consulta, el 76%presentaron una afectación unilateral fren-te al 24% que debutaron con afectaciónocular bilateral.

Los 7 pacientes con diagnóstico dePUK (figuras 3 y 4) de nuestra serie estánafectos de una artritis reumatoide seroposi-tiva y erosiva de larga evolución (15±7años), 3 de estos 7 pacientes asocian ANApositivos. De los siete pacientes con PUK,tres fueron consideradas como graves pre-sentando clínica de dolor ocular intenso,con fotofobia, lagrimeo e hiperemia con-juntival y una falta de respuesta a corticoi-des sistémicos. En estos tres pacientes seinició terapia biológica con anti-TNF alfaobteniendo respuesta satisfactoria en unode ellos. A los otras dos pacientes se lesadministró como segunda opción trata-miento con Rituximab obteniéndose unaresolución total de la clínica con curación.Los 4 pacientes con PUK leve habían sus-

pendido temporalmente y por distintosmotivos el tratamiento con Infliximab,metotrexato y ciclosporina y en estospacientes se obtuvo la curación completa alreiniciar su tratamiento habitual y asocian-do tratamiento tópico ocular con lágrimasartificiales y corticoides.

�BIBLIOGRAFÍA1.- Standardization of Uveitis Nomencla-ture for Reporting Clinical Data. Results ofthe First International Workshop. Am JOphthalmol 2005;140: 509–516.2.- Bañares A, Jover JA, Fernández-Gutié-rrez B, Benítez del Castillo JM, García J,Vargas E, Hernández-García C. Patterns ofuveitis as a guide in making rheumatologicand immunologic diagnoses. ArthritisRheum. 1997 Feb;40(2):358-70.3.- Elisabeth M. Messmer and C. StephenFoster. Vasculitic Peripheral Ulcerative Kera-titis. Surv Ophthalmol 43:379–396, 1999.

4.- M McKibbin, J D Isaacs and A JMorrell. Incidence of corneal melting inassociation with systemic disease in theYorkshire Region, 1995-7. Br. J. Ophthal-mol. 1999;83;941-9435.- Gritz DC, Wong IG. Incidence and pre-valence of uveitis in Northern California;the Northern California Epidemiology ofUveitis Study. Ophthalmology. 2004Mar;111(3):491-500.6.- Muñoz-Fernández S, Martín-Mola E.Uveitis. Best Pract Res Clin Rheumatol.2006 Jun;20(3):487-505.7.- Hernández-García C, Bañares Cañiza-res A, Jover Jover JA. Aproximación diag-nóstica al paciente con inflamación ocular.Rev Esp Reumatol 1997;24:168-178.8.- Hernández-García C, Benítez del Casti-llo JM, Morado Quiñoa IC, García Gil deBernabé J, Godoy Ochoa FJ et al. Uveítis yenfermedades sistémicas. Rev Esp Reu-matol 1995;22:83-88.



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Boletín de suscripción

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INTRODUCCIÓN

Con frecuencia, si preguntamos aun paciente diabético sobre loscuidados que debe tener o lee-

mos en una guía sobre las evaluacionesque deben seguir, hablarán de la retino-patía, los riesgos cardiovasculares, loscuidados de la piel, la diabetes gestacio-nal, etc, pero pocos mencionarán laimportancia de las valoraciones y cuida-dos musculoesqueléticos (ME). Sinembargo, el reconocimiento de lasmanifestaciones ME debe formar partede la evaluación que se realice a unpaciente diabético. Esto debería ser asíporque la incidencia de la enfermedades elevada –en la actualidad se calculaque alrededor del 1.5-2.5%- y va enaumento, y la esperanza de vida de estospacientes se ha incrementado, por lo quees de prever que cada vez nos tengamosque enfrentar los reumatólogos a másproblemas ME, algunos de ellos con unamorbilidad asociada severa (ejemplo: laartropatía neuropática).

Las manifestaciones ME de la diabe-tes son muy numerosas1,2, (tabla 1),vamos a comentar en este artículo algu-nas de ellas.

INFARTO MUSCULAREl infarto muscular es una manifesta-ción rara de la diabetes, con unos 120casos descritos en la literatura. Se debesospechar ante la aparición de dolorsúbito sobre un músculo, en ocasionesacompañado de una masa palpable.Dicho dolor tiende a desaparecer en díaso semanas. Es una alteración más fre-cuente en diabéticos tipo I, sobre todomujeres (2:1), de una edad media entre

37 y 43 años, con enfermedad de largaevolución (duración media de la diabe-tes de 14 años) y con mal control de lasglucemias. Normalmente son pacientesque ya han sufrido otras complicacionesderivadas de su diabetes, especialmenteretinopatía o neuropatía.

El músculo que con más frecuenciase afecta es el cuádriceps (62%) peroprácticamente cualquiera puede afectar-se3. El método diagnóstico preferido esla RMN que mostrará como hallazgoinespecífico, edema muscular. La histo-logía también es inespecífica pero si serealiza una biopsia, confirmará lanecrosis de las fibras musculares. Analí-ticamente, las cifras de creatinkinasaserán normales o ligeramente elevadas.En cuanto a la patogenia no es clara,pero parece ser que el daño microangio-pático juega un papel importante. Elreposo y la analgesia son parte esencialdel tratamiento y, dada la tendencia a larecurrencia de infartos musculares enlos mismos pacientes, los antiinflamato-rios y antiagregantes pueden ser benefi-ciosos tanto en la resolución del cuadroagudo como en la prevención de losnuevos episodios4.

ARTROPATÍA NEUROPÁTICA(ARTROPATÍA DE CHARCOT)Descrita en 1868 por Jean Martin Char-cot en pacientes con tabes dorsal, en laactualidad, la causa más frecuente es ladiabetes. Se trata de una artropatía des-tructiva, atribuida a los microtraumatis-mos en pacientes en los que empeora lasensibilidad pero se mantiene la funciónmotora. Está presente en un 0.1-0.4 % dediabéticos, con una edad media de 50-69

años y una duración media de su diabetesde 10-15 años. La localización más fre-cuente es el mediopie y tobillo, aunquepodemos observarlo en otras articulacio-nes, fundamentalmente las de carga.Típicamente se presenta como un pieedematizado y caliente pero relativamen-te indoloro. Es una alteración clínica querequiere una alta sospecha clínica paraevitar su progresión, ya que los hallazgosradiográficos característicos (disminu-ción de la interlinea articular, microfrac-turas con gran destrucción ósea y defor-midad) son tardíos y están ausentes al ini-cio del cuadro. La RMN muestra deforma precoz un gran edema óseo, perode nuevo estamos ante un hallazgo ines-pecífico. Por eso, lo más prudente paraevitar la progresión, es tener una alta sos-pecha diagnóstica e indicar reposo ydescarga del miembro afecto. Existenestudios realizados con bifosfonatos5,6,especialmente los intravenosos quedemuestran un efecto beneficioso en lafase aguda, tanto por la reducción de laactividad osteoclástica y con ello de laprogresión de la destrucción articular,como por el alivio del dolor. Con el quemás experiencia se cuenta es con el pami-dronato, y hay autores que recomiendansu administración de forma precoz anteun pie edematizado y caliente en unpaciente diabético, ya que además no ten-dría ningún efecto deletéreo en caso detratarse de una osteomielitis (que es eldiagnóstico diferencial que con más fre-cuencia se suele plantear)7.

HIPEROSTOSIS ESQUELÉTICA DIFU-SA IDIOPATICA (DISH)Es mucho más frecuente en diabéticosque en población sana (13-49% frente a1.6-13%) y, en concreto, mucho más enpacientes diabéticos tipo II. No se rela-ciona con la duración de la diabetes y, noes raro que el diagnóstico del DISH pre-ceda al de la diabetes. De hecho, se reco-mienda excluir la diabetes ante unhallazgo radiológico de hiperostosis. Enlos diabéticos tipo II, el mecanismoimplicado es la elevación de insulina yfactores de crecimiento insulin-like quefavorecen la osificación y calcificaciónde ligamentos y áreas de entesis. Su tra-

MÍNGUEZ M, PANADERO G, BERNABEU PUnidad de Reumatología - Hospital Clínico Universitario de San Juan - Alicante

Correspondencia: Mauricio Mínguez Vega - Unidad de Reumatología - Hospital Clí-nico Universitario de San Juan - Carretera Alicante-Valencia s/n - 03550 Alicante�[email protected]

Manifestaciones musculoesqueléticasde la diabetes mellitus



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tamiento no difiere del de los pacientesno diabéticos.

OSTEOPENIASu riesgo es controvertido y el mecanis-mo continúa sin aclarar. Los diabéticostipo I tienen tendencia a una menormasa ósea (10-20% menor que los con-troles), sin embargo, los tipo II tienenuna masa ósea normal e incluso incre-mentada8,9.

En las mujeres posmenopáusicas condiabetes mellitus tipo I existe un riesgoincrementado de fracturas de cadera res-pecto a mujeres no diabéticas del mismogrupo de edad10. Quizás este incrementode fracturas pueda también deberse a lamayor prevalencia de factores de riesgode caídas tales como las alteraciones dela visión, la enfermedad cerebrovascularo la neuropatía.

SINDROME DEL TUNEL CARPIANOPhalen – que describió el test diagnósticoque lleva su nombre para el diagnósticode este síndrome-, ya afirmaba que ladiabetes era la enfermedad sistémica quemás se asocia al síndrome del túnel car-piano (STC).Un 10-15 % de pacientesdiagnosticados de STC serán diabéticosy un 10-20 % de diabéticos lo desarrolla-rán (hasta el 75% si además padecen elsíndrome de movilidad articular limita-da). Su incidencia es similar en diabéti-cos tipo I y II, siendo más frecuente en

mujeres. No se relaciona con el controlmetabólico de la diabetes pero sí con suduración. El tratamiento no difiere delde los pacientes no diabéticos11.

ENFERMEDAD DE DUPUYTRENSe caracteriza por fibrosis y apariciónde nódulos de la fascia palmar, que ori-gina secundariamente la contractura enflexión de los dedos. Se calcula que estápresente entre el 15-40% de los diabéti-cos. Al igual que los otros trastornosque afectan a las manos12, con la excep-ción del síndrome de movilidad articu-lar reducida, no se relaciona con el con-trol metabólico de la diabetes pero sícon la edad y la duración de la enferme-dad. A diferencia de los Dupuytren deotro origen, en los que los dedos másafectados son el 4º y 5º, en la diabetes sesuelen afectar el 3º y el 4º dedos, siendoademás más moderado y no suele preci-sar cirugía. La tendencia es a presentar-se de forma bilateral.

Si observemos un enfermo conDupuytren debemos descartar la presen-cia de diabetes, especialmente la diabe-tes tipo II (al igual que se ha comentadoen el apartado de DISH).

En cuanto al tratamiento, pese a noexistir evidencias de sus beneficios, sesigue recomendando un buen controlglucémico y fisioterapia. En los casosque se realiza cirugía la tendencia es a larecidiva.

TENOSINOVITIS DE FLEXORESSe caracteriza por el engrosamiento detendones flexores con aparición de nódu-los y de dedos en resorte. Con frecuenciaafecta a ambas manos y sobre todo los tresprimeros dedos. Aparece en un 5-20% dediabéticos, siendo más frecuente en lostipo I que en los II (20% frente al 3%). Seasocia a la duración pero no al control dela diabetes. Suelen responder bien a lainfiltración local (aunque son menos efi-caces que en no diabéticos por razones nobien entendidas)

CAPSULITIS ADHESIVA (HOMBROCONGELADO)Caracterizada por la restricción progre-siva y dolorosa de la movilidad del hom-

bro por la adhesión de la capsula articu-lar a la cabeza humeral. Cursa en tresfases: dolor, adhesión y resolución. Escinco veces más frecuente en diabéticosque en controles, si bien en los diabéti-cos tiende a ser menos dolorosa y ocu-rrir en gente más joven. Un 17 % depacientes con capsulitas adhesiva sondiabéticos. De nuevo es un trastornoasociado a la duración de la diabetes. Esmás frecuente en pacientes con retino-patía – no con neuropatía ni nefropatía- .Con frecuencia estos pacientes asocianotros trastornos en la mano como elDupuytren o el síndrome de movilidadarticular limitada. En cuanto al trata-miento, es el mismo empleado en lapoblación general (infiltraciones, anal-gesia y ejercicio), si bien estos pacientesresponden peor, siendo lo más impor-tante tranquilizar al paciente –pues laenfermedad tiende a resolverse con eltiempo- y proporcionarle una buenaanalgesia.

SÍNDROME DE MOVILIDAD ARTICU-LAR LIMITADA (QUEIROARTROPA-TIA DIABÉTICA)Se trata de una pérdida de la movilidadarticular, fundamentalmente de lasmanos, de forma indolora y con pérdidade la funcionalidad. La tendencia es aafectar las metacarpofalángicas y lasinterfalángicas proximales y, con menosfrecuencia, las distales, codos, muñe-



Revisiones

TABLA 1

MANIFESTACIONES DE LA DIABETES

-Infarto muscular-Síndrome movilidad articular reduci-da (queiroartropatía diabética)-Enfermedad de Dupuytren-Capsulitis de hombro-Tenosinovitis de flexores-Síndrome túnel carpiano-Artropatía neuropática (Charcot)-Hiperostosis Difusa Vertebral Idiopá-tica (DISH)-Ostopenia-Procesos infecciosos.-Pseudoesclerodermia

FIGURA 1

MANO DE PLEGARIA

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Revisiones

cas, hombros, rodillas, articulaciones delos pies y esqueleto axial. Su prevalen-cia es alta (8-58% de diabéticos) y esmás frecuente en pacientes con DM tipoI. El riesgo se incrementa con la edad yduración de la enfermedad, por el taba-quismo y por el mal control metabólicode la diabetes. Realmente es la únicaafectación de miembros superiores queguarda relación con el control de las glu-cemias, de ahí que su incidencia se hayareducido en las dos últimas décadas.

Cabe mencionar que los pacientescon neuropatía y afectación de las meta-tarsofalángicas tienen más riesgo desufrir ulceras en pies13.

El mecanismo patogénico no esconocido, si bien parecen implicadas lasalteraciones en el depósito de colágenoperiarticular (defectos en la glicosila-ción, en la formación de puentes decolágeno y en la hidratación de susfibras), la micrangiopatía y la neuropa-tía.

El diagnóstico es clínico, existiendodos maniobras diagnósticas, la “mano deplegaria” (figura 1) en la cual el pacientees incapaz de contactar completamente lasuperficie de los dedos de sus manos porno lograr la extensión completa de lasarticulaciones cuando pone las manos enposición de rezo y el “test del tablero” enel que el paciente de nuevo es incapaz deque sus dedos contacten completamentecontra la superficie de la mesa sobre laque apoya la mano.

En el tratamiento de este síndrome síque es muy importante optimizar loscontroles glucémicos. El sorbinil, laaminoguanidina y la penicilamina sonfármacos empleados con resultados dis-pares y que no parece justificado suempleo de forma generalizada en estosenfermos.

ESCLERODACTILIA DIABÉTICATambién denominado pseudoesclero-

dermia, ya que la piel sufre un engrosa-miento similar al de la esclerodermia.Suele afectar al dorso de los dedos y seasocia al síndrome de limitación de lamovilidad articular. Se diferencia de laverdadera esclerodermia por la ausenciade anticuerpos, de calcicosis o de fenó-meno de Raynaud.

COMENTARIOSLa intención de está revisión es poneralerta a los médicos ante los problemasmusculoesqueléticos de los diabéticos.Como en casi todas las enfermedades, lasospecha diagnóstica para iniciar pre-cozmente un tratamiento y evitar la pro-gresión va a ser esencial. Somos cons-cientes de que no hemos mencionadostodas estas complicaciones, algunasporque requerirían un monográfico,como por ejemplo las infecciosas de losdiabéticos, y otras cuyo listado seríaamplio, porque aunque su prevalenciasea mayor en los diabéticos, no existendatos diferenciales con los no diabéti-cos, como la periartritis calcificans dehombro o la distrofia simpático refleja.

�BIBLIOGRAFÍA1.- Arkkila PE, Gautier JF. Musculoske-letal disorders in diabetes mellitus: anupdate. Best Pract Res Clin Rheumatol.2003 Dec;17(6):945-70.2.- Smith LL, Burnet SP, McNeil JD.Musculoskeletal manifestations of dia-betes mellitus.Br J Sports Medicine2003;37:30-35.3.- Ran X, Wang C, Wang H, Zhao T,Tong N, Song B, Bu H, Luo Y, Tian H, LiX. Muscle infarction involving musclesof abdominal and thoracic walls in dia-betes. Diabet Med. 2005 Dec;22(12):1757-60.4.- Kapur S, McKendry RJ. Treatmentand outcomes of diabetic muscle infarc-tion. J Clin Rheumatol. 2005 Feb;11(1):8-12.

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Revisiones

INTRODUCCIÓN

La alerta emitida sobre la seguri-dad cardiovascular en el empleode terapias contra el factor de

necrosis tumoral (anti-TNF) se funda-menta en los resultados preliminares de2 ensayos clínicos con etanercept (ETN)y 1 estudio piloto con infliximab (INF),para el tratamiento de pacientes coninsuficiencia cardiaca (IC) moderada ysevera. En estos, se evidenció un incre-mento en la incidencia de eventos car-diovasculares (ECV) graves (hospitali-zación y muerte), especialmente en elgrupo de los que recibieron dosis másaltas (ETN 150 mg/sem ó INF 10mg/kg). La magnitud de este riesgo seríaligeramente superior a 1 para ETN yhasta 2.84 para INF, en una compara-ción frente a placebo1,2,3.

RELEVANCIA DE LA ENFERMEDADCARDIO-VASCULAR EN LA ARTRITISREUMATOIDEEn los trabajos de Nicola y cols, se esta-blece un incremento de la incidencia deIC en la Artritis Reumatoide (AR). Esteincremento sería independiente de losfactores relacionados habitualmente conel desarrollo y evolución de la IC, talescomo la edad, el sexo masculino, la car-diopatia isquémica previa, o la hiperten-sión, entre otros.

El riesgo acumulado se situaría en el34% después de 30 años de seguimien-to, unos 9 puntos por encima del riesgo

que se observó entre la población noafecta de AR4,5,6. En otros trabajos quedaexpresado como un incremento de larazón de incidencia de IC en AR de 1.99frente a 1.16 en personas sin AR porcada 100 personas y año de seguimiento(HR 1.87, 95% CI: 1.47-2.39). Siendoademás este incremento más acusadoentre los pacientes con factor reumatoi-de (FR) positivo (HR: de 2.59, 95% CI:1.95-3.43), frente a los que presentanFR negativo (HR 1.28, 95% CI: 0.93-1.78)7,8. Este incremento del riesgo tam-bién era perceptible en mujeres con AR:272 versus 96 (en mujeres sin AR)x100.000 persona/año, con un RR deIAM en AR frente a personas sin AR de2.0 (95% CI: 1.23-3.29), que se incre-menta en AR de más de 10 años de evo-lución hasta 3.10 (95% CI: 1.64-5.87)11.

El incremento de la incidencia deECV aparece de forma más notable enausencia de antecedentes de la misma yen el grupo de edad entre 18 y 39 años;aunque la incidencia sería siempre máselevada en el grupo de mayores de 75años13,14.

Los factores de riesgo para ECV enlos pacientes con AR más relevantesson: historia de cardiopatía coronaria,IC congestiva, tabaquismo, HTA, disli-pemia, IMC bajo, diabetes, menopausia,FR positivo, elevación de la VSG yPCR, presencia de sinovitis, erosiones,nódulos, afectación pulmonar y vasculi-tis reumatoide, así como la comorbili-

dad (enfermedad. vascular periférica o.cerebrovascular, patología. pulmonarcrónica, demencia, ulceras, malignidad,nefropatía,. hepatopatía, alcoholismo),los tratamientos y la duración de laenfermedad9.

Este incremento de incidencia seacompaña también de un aumento en lastasas de mortalidad4,12, cuyo riesgo rela-tivo sería de 39 x 1000 personas y año deseguimiento en AR, frente a los 29 delresto de población4.

Resumiendo, estos datos sugierenque el riesgo de ICC y de mortalidad porcausa cardiovascular esta incrementadoentre los pacientes con AR5,6. A estodebe sumarse que estos también son“víctimas” de un fenómeno de oculta-miento, con elevación del OR de ingre-sos por IAM (OR: 3.17), pero tambiénpor cardiopatía isquémica no reconoci-da (OR 5.86, 95% CI: 1.29-26.64)10.

APROXIMÁNDOSE A UNA EXPLICA-CIÓN DEL INCREMENTO DE LA INSU-FICIENCIA CARDIACA EN LA ARLos hechos que nos pueden ayudar acomprender este fenómeno incluye: a)la presencia de disfunción sistólica ydiastólica en el VD; b) con una razónestandarizada de prevalencia de LVEF<40% de 3.20 (95% IC: 1.65-5.59) enpacientes con AR frente a 1.8% entre loscontroles23,24; c) y con un preocupanteincremento de la presión sistólica enarteria pulmonar (30.3 + 8.0 mm Hg)frente a controles (26.2 + 4.8) (P=0.004), alcanzando cifras de > 35mmHg en el 21% frente al 4% entre loscontroles17; d) además de alteracionescon valor pronóstico, detectadas inclusoen pacientes sin evidencia clínica deenfermedad. cardiaca15 y que se correla-cionarían con la edad y con la duraciónde la enfermedad16,24.

Otros mecanismos que explicarían elincremento de la incidencia de ECV enAR son un mayor peso de los mecanis-mos que promueven la aterogénesis ace-lerada, como serían la hiperlipide-mia18,19,20; la persistente elevación deVSG (el riesgo -HR- de mortalidad enAR con VSG > 60 mm Hg en al menos 3ocasiones sería de 2.03, 95% CI: 1.45-

SANTOS G, MARTÍN R, ROSAS JSección ReumatologíaHospital Marina Baixa - Villajoyosa - Alicante

Correspondencia: Gregorio Santos Soler - Alcalde Jaime Botella Mayor, 7 - 03570 Villajoyosa - Alicante�[email protected]

Enfermedad cardiovascular y Anti-TNF: Consideraciones sobre la eficacia y seguridad de la terapiabiológica en Reumatología

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2.83)21 y PCR (HR de mortalidad en ARcuando la PCR es > 5 mg/L sería de 3.3,95% CI: 1.4-7.6; alcanzando 4.22 paramujeres, y hasta 7.4 en AR FR positi-vo)22.

EL EFECTO POSITIVO SOBRE LAENFERMEDAD CARDIOVASCULARDEL CORRECTO CONTROL DE LAACTIVIDAD DE LA AREn una cohorte de pacientes con AR, eleficaz control de la enfermedad median-te el empleo de FAME y la consecuciónde objetivos terapéuticos, obtuvo unareducción del RR de ingreso hospitala-rio por ECV hasta 0.7 (95% CI 0.6-0.9),siendo mejor con fármacos anti-TNF: 0.5 (95% CI: 0.2-0.9), frente a unincremento entre los que utilizaron rofe-coxib (RR 1.3, 95% CI: 1.0-3.1)5.

En un estudio sueco se apreció bene-ficio, entre los pacientes con AR sin his-toria previa de ECV, en los que el trata-miento con anti-TNF se acompañó deuna menor incidencia de primeros even-tos de ECV (14 frente a 35.4 por 100personas y año de observación), con unareducción del riesgo ajustado por laedad y sexo a 0.46 (95% CI: 0.25-0.85)26. Estos datos han sido corrobora-dos en otros estudios y entre otras pobla-ciones, con una favorable asociaciónentre anti-TNF con MTX frente a mono-terapia anti-TNF (OR: 0.8, 95% CI: 0.3-2.0), y otros inmunosupresores (OR:1.8) o esteroides (OR: 1.5)27.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIO-NES, BASADAS EN LA EVIDENCIADISPONIBLE Y EN LA OPINIÓN DELOS EXPERTOS (28)1. El riesgo de desarrollar ECV, en parti-

cular IC, está incrementada en AR. 2. La AR actuaría como un factor de

riesgo independiente para ECV. Los esfuerzos deben centrarse en:• La evaluación del riesgo cardiovas-cular.• El control de los factores de riesgotradicionales y modificables.• La optimización del tratamiento dela AR.

3. Los tratamientos con antiinflamato-rios, corticoides y dosis elevadas de

anti-TNF pueden contribuir a la exa-cerbación o precipitación de IC,especialmente en pacientes con ante-cedentes de la misma o disfunciónventricular derecha.

4. El uso de corticoides y antiinflamato-rios se debe restringir a la mínimadosis eficaz y al mínimo tiemponecesario (10).

5. El metotrexate optimiza la relacióndel mejor control de la AR y mejoríadel perfil de riesgo cardiovascular20.

6. Los agentes anti-TNF estarían con-traindicados en la IC severa.

7. Los agentes anti-TNF pueden usarseen clases funcionales NYHA I y II,bajo control cardiológico. Las dosisde infliximab 3 mg/kg, adalimumab40 mg cada 15 días, o etanercept 50mg/semana, serían razonablementeseguras7,8.

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Revisiones

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Revisiones



Casos Clínicos

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INTRODUCCIÓN

Como antecedentes personalesdestacaban: tabaquismo de 15años/paquete, hipertensión arte-

rial en tratamiento con quinaprilo ybisoprolol, y dislipemia en tratamientocon atorvastatina. La paciente ingresó acargo de cirugía vascular, realizándoseuna arteriografía de troncos supraórti-cos, aorta abdominal y miembros infe-riores, en la que se objetivó una oclusióncompleta del tronco braquiocefálico,inversión del flujo a nivel de arteria ver-tebral derecha, oclusión completa decarótida externa izquierda, estenosis del90 % en el origen de la arteria vertebralizquierda, y oclusión completa de lasarterias ilíaca común y externa dere-chas, procediéndose a la repermeabili-zación de las últimas en la misma inter-vención. Posteriormente, de forma pro-gramada, se implantaron dos stents en eltronco braquiocefálico, iniciándose ade-más antiagregación con ácido acetilsalicílico (AAS), tras lo que la pacientemejoró significativamente de su sinto-matología.

Aunque la paciente era fumadoraactiva y padecía de hipertensión arterialy dislipemia, factores de riesgo parasufrir eventos isquémicos, dada su edad

y la extensión de las lesiones vasculares,el caso fue orientado hacia vasculitis,remitiéndose al servicio de reumatolo-gía para completar estudio y realizarseguimiento. Ante la localización de laslesiones y la edad de la paciente, a pesarde que los reactantes de fase aguda esta-ban dentro del rango de normalidad y deque no se disponía de biopsia arterial, sediagnosticó de arteritis de Takayasu,puesto que se cumplían todos los crite-rios del “American College of Rheuma-tology”.

Dos años más tarde, acudió a Urgen-cias por dolor precordial de característi-cas isquémicas, detectándose un infartoagudo de miocardio sin elevación delsegmento ST. Se realizó cateterismocardiaco en el que se objetivó estenosisdel 90% de la arteria descendente ante-rior (DA), intentándose la repermeabili-zación mediante angioplastia translumi-nal percutánea (ACTP), sin éxito, por loque se procedió a implantación de unstent. A los cuatro días, sufrió otro epi-sodio isquémico, por lo que se realizónuevo cateterismo en el que se apreció ladisección prestent de la DA, procedién-dose al implante de un nuevo stent sobrela disección. Pocos días después, pre-sentó un nuevo episodio de dolor pre-

cordial, encontrándose en el cateterismouna estenosis del 70% en rama interme-diaria, por lo que se intentó la reperme-abilización del vaso mediante ACTP, yante el fracaso, se implantó un stent endicha localización. Al alta, se añadióclopidogrel al tratamiento.

Un año más tarde, la paciente volvióa sufrir un episodio anginoso, objetiván-dose en el cateterismo la reestenosis dela DA (intrastent) y la rama intermedia-ria (prestent) por lo que se colocó unnuevo stent cubierto de rapamicina en laDA y se realizó dilatación por ACTP dela rama intermediaria.

Aunque los reactantes de fase agudase mantuvieron dentro del rango de nor-malidad, ante la repetición de los episo-dios isquémicos, se inició tratamientocon metrotexate por vía oral, teniendoque ser retirado, tras tres años de trata-miento, por osteonecrosis mandibular.

Posteriormente, y dado que lapaciente refería nuevos episodios decefalea, se realizó una angio resonanciamagnética (angioRMN), objetivándosedos aneurismas (en arteria comunicanteanterior y en arteria cerebral mediaizquierda respectivamente) que fueronintervenidos por el servicio de Neuroci-rugía.

El seguimiento de la paciente fue rea-lizado por un equipo multidisciplinarcompuesto por cirujanos vasculares,reumatólogos y radiólogos intervencio-nistas. Periódicamente se solicitaronpruebas de laboratorio incluyendo reac-tantes de fase aguda, y pruebas de ima-gen (angioRMN y eco doppler de miem-bros).

Actualmente la paciente permaneceestable, presentando episodios ocasio-nales de cefalea holocraneal y claudica-ción de MSI, por los que ha ingresado enuna ocasión, realizándose angio RMNen las que no se objetiva progresión de laenfermedad en territorios conocidos ninuevas lesiones.

DISCUSIÓNLa enfermedad de Takayasu es una vas-culitis de afectación sistémica y cursocrónico que afecta a mujeres en un 90%de los casos, estando la edad media de

VALLS E, ROMÁN JA, CHALMETA I, SENABRE JM,ALEGRE JJ, FERNÁNDEZ-LLANIO N, BEL-TRÁN E, MUÑOZ S, IVORRA J, RUEDA ASección Reumatología. Hospital Universitario Dr Peset. Avda Gaspar Aguilar

Correspondencia: José Román Ivorra - Sección Reumatología - Hospital UniversitarioDr. Peset - Avda. Gaspar Aguilar 90 - 46017 Valencia�[email protected]

Arteritis de Takayasu

� RESUMEN

Caso clínico: Mujer de 37 años que acudió a Urgencias por cuadro de claudicación, frialdad enextremidades superior e inferior derechas, cefalea holocraneal y sensación de inestabilidad demás de un año de evolución. A la exploración física destacaba la disminución de pulsos radial ycubital derechos, soplo en foco de arteria subclavia derecha, y en carótida izquierda, cifras deTA 160/95 mm Hg en brazo derecho y 150/90 mm Hg en brazo izquierdo.

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Casos Clínicos

inicio entre los 10 y los 40 años. La pre-valencia es mayor en Asia, estimándosela aparición de 150 nuevos casos por añoen Japón, siendo mucho menor en Euro-pa y Norte América.

Afecta inicialmente a la arteria aortay a sus principales ramas produciendoinflamación granulomatosa de la media,lo que conduce a destrucción de lamisma con formación de aneurismas;paralelamente, la inflamación de laadventicia y la proliferación de la íntimacontribuyen a la aparición de estenosis.El mecanismo inflamatorio está media-do principalmente por linfocitos T. Enun estudio publicado en 1996 se sugierela intervención de anticuerpos antiendo-telio1.

Las manifestaciones iniciales de laenfermedad consisten en síntomas sisté-micos como febrícula, astenia y pérdidade peso. Progresivamente aparecenmanifestaciones del compromiso vascu-lar a distintos niveles. La clínica másfrecuente consiste en la claudicación delas extremidades, asociada generalmen-te a disminución y asimetría de pulsos, ya diferencias en las cifras de tensiónarterial. El 50% de los casos presentaafectación de las arterias pulmonares,pudiendo aparecer dolor torácico, dis-nea, hemoptisis o hipertensión pulmo-nar. El compromiso de los troncossupraórticos puede generar síntomascomo cefalea, inestabilidad, síncope oconvulsiones, debido a la hipoperfusióncerebral. La isquemia de la arteriamesentérica se manifiesta con dolorabdominal, diarrea y hemorragia gas-trointestinal. La afectación de las arte-rias coronarias puede desencadenar cua-dros anginosos e infartos de miocardio.La aparición reciente de hipertensiónarterial debe hacer sospechar la afecta-ción de las arterias renales.

El diagnóstico de la enfermedad sepuede hacer con la presencia de, almenos, tres de los seis criterios del“American College of Rheumatology”(sensibilidad de 90.5%, especificidadde 97.8%): edad de inicio inferior a 40años, claudicación de extremidades,pulsos braquiales disminuidos, diferen-cia mínima de 10 mm Hg en la tensión

arterial sistólica tomada en ambos bra-zos, soplos sobre arteria subclavia oaorta abdominal, estrechamiento u oclu-sión de la arteria aorta o sus ramas obje-tivada por arteriografía y no debida aotras causas como arteriosclerosis o dis-plasia fibromuscular. Adicionalmente,encontraremos aumento de reactantesde fase aguda, hallazgo sugestivo deactividad inflamatoria aunque inespecí-fico.

Las pruebas de imagen más utiliza-das para confirmar la enfermedad son laarteriografía convencional, la angiotomografía computarizada (angioTAC)y la angio RMN. A diferencia de las dosúltimas técnicas, la angiografía conven-cional no permite determinar lesionesprecoces como el engrosamiento de lapared vascular, por lo que no es unabuena técnica para realizar el diagnósti-co. Es además una técnica invasiva noexenta de riesgos. No obstante, será elestudio de elección si se prevé la necesi-dad de intervención terapéutica. Tanto laangioTAC como lo angio RMN puedendetectar cambios en la pared y estrecha-mientos de la luz vascular, pero tienen elinconveniente de sobrestimar las lesio-nes y de no ofrecer buena visualizaciónde los vasos más pequeños. Además, laangioTAC somete al paciente a una granexposición de radiación ionizante2,3.

La eco doppler ha demostrado ser útiltanto para la determinación de cambiosen la pared como en el calibre vascular.Además tiene las ventajas de ser muyaccesible, de rápida realización e ino-cua. Como inconvenientes cabe mencio-nar la variabilidad interobservador y lalimitación para visualizar determinadasáreas como la arteria subclavia izquier-da en su porción proximal, la aorta torá-cica y los vasos abdominales2,3.

La tomografía por emisión de posi-trones con administración de fluorode-oxyglucosa (FDG PET) es una técnicamuy útil para la localización de focosinfecciosos, neoplásicos e inflamato-rios. Se ha establecido una escala decuatro grados según la captación deFDG, siendo los grados 2 y 3 (captaciónigual o mayor que la del hígado) relati-vamente específicos para vasculitis.

Esta prueba permite la identificacióntemprana de lesiones vasculares infla-matorias, incluso más que la angio TACo la angio RMN. Además es una técnicapoco invasiva que requiere bajas dosisde radiación. Sus desventajas son laincapacidad para evaluar la luz vascular,su coste y la baja accesibilidad2,3.

El tratamiento de la arteritis de Taka-yasu se basa en el control farmacológicode la inflamación, la reducción del ries-go cardiovascular y la intervención delesiones establecidas que comprometenórganos o extremidades.

Los corticoides controlan los sínto-mas sistémicos y reducen o inclusorevierten las lesiones estenóticas encasos tempranos (no así cuando ya se haformado tejido fibrótico en las paredesvasculares o trombos).

Fármacos inmunosupresores comometotrexate (MTX), azatioprina (AZA)o ciclofosfamida (CYC) pueden ser uti-lizados en casos resistentes a corticoste-roides o para reducir la dosis de los mis-mos. MTX es el fármaco inmunosupre-sor de primera elección, en base a lafamiliaridad y la experiencia en otrasenfermedades5.

No existe evidencia sólida respecto aluso de fármacos biológicos como losantagonistas del factor de necrosistumoral alfa (antiTNF·). Sin embargo, ya diferencia de la experiencia en otrasvasculitis sistémicas como la arteritis decélulas gigantes, se han publicado varioscasos clínicos y un estudio abierto en losque se demuestra la eficacia de estosfármacos en el control de la enferme-dad6, 7.

La intervención quirúrgica de lesio-nes irreversibles, ya sea mediante angio-plastia transluminal percutánea (ATP)con o sin inserción de stent, o mediantederivación, debería posponerse hastaque la enfermedad esté inactiva, paraminimizar los riesgos de reestenosis,formación de aneurismas anastomóticoso dehiscencia quirúrgica. Sin embargo,muchas veces el riesgo de isquemia onecrosis determina la intervencióninmediata de la lesión. Se ha objetivadouna reducción significativa de la tasa dereestenosis con la administración de

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Casos Clínicos

corticosteroides en combinación con fármacos inmuno-supresores tras la intervención8.

CONCLUSIONESLa arteritis de Takayasu es una enfermedad de difícil mane-jo que requiere la intervención de un equipo multidiscipli-nar y la realización de un control estrecho de las lesionesvasculares, para tomar decisiones terapéuticas adecuadas.

Uno de los retos consiste en la detección lo más tem-prana posible de las lesiones, puesto que el pronóstico dela enfermedad varía según el momento en que se instaureel tratamiento.

El seguimiento de la enfermedad, así como el controlde la respuesta al tratamiento requiere la determinaciónseriada de reactantes de fase aguda y la realización perió-dica de pruebas de imagen. Actualmente no existe un con-senso en cuanto a qué técnica es la más adecuada. Lacombinación de pruebas que evalúen tanto la presencia deinflamación, la afectación de la pared y el calibre vascu-lar, puede ayudar a la toma de decisiones terapéuticas.

Se requiere una mayor evidencia científica para deter-minar la eficacia de los distintos tratamientos probados.No obstante, parece que la combinación de corticoidescon fármacos inmunosupresores es de elección, tanto enel tratamiento basal como en la terapia post intervenciónde lesiones estenóticas.

�BIBLIOGRAFÍA1.- Eichhorn, J, Sima, D, Thiele, B et al. Anti-endothelial cellantibodies in Takayasu arteritis. Circulation 1996; 94:2396.2.- N Pipitone, A Versari, C Salvarani. Role of imagingstudies in the diagnosis and follow-up of large-vessel vas-culitis: an update. Rheumatology (Oxford). 2008 Feb 21.[Epub ahead of print]3.- J Andrews, JC Mason. Takayasu’s arteritis: recentadvances in imaging offer promise. Rheumatology(Oxford). 2007;46:6-15. 4.- Gene G Hunder. Clinical features and diagnosis ofTakayasu arteritis. UpToDate August 20075.- Gene G Hunder.Treatment of Takayasu arteritis.UpToDate August 20076.- Hoffman, GS, Merckel, PA, Brasington, RD, et al.Anti-tumor necrosis factor therapy in patients with diffi-cult to treat Takayasu arteritis. Arthritis Rheum. 2004;50:2296-2304.7.- A Della Rossa, A Tavoni, G Merlini, C Baldini, MSebastiani, M Lombardi, D Neglia, S Bombardieri. TwoTakayasu arteritis patients successfully treated with infli-ximab: a potential disease-modifying agent? Rheumato-logy (Oxford). 2005;44:1074-5. 8.- MC Park, S W Lee, Y B Park, S K Lee, D Choi, W HShim. Post-interventional immunosuppressive treatmentand vascular restenosis in Takayasu’s arteritis. 2006;45:600-5.

CASO CLÍNICOSe trata de una paciente de 36 años de edad, diagnosticada de

LES en 1985, que debuto con un cuadro de glomerulonefritis sinfiliar (tratada con corticoides) y eritema malar. En 1999 presentóun brote un psicótico. En seguimiento en consulta de Reumatolo-gía en los últimos siete años, con clínica de artralgias, eritemamalar, fotosensibilidad y astenia leve. Ha cursado con discretaleucopenia, complementos normales y en el estudio de anticuer-pos se detectó la presencia de ANA (titulo1/1280), RNP y anti-Sm.

RUEDA A, GONZÁLEZ-CRUZ MI, CAMPOS-FERNÁNDEZ C, CALVO JSección Reumatología y Metabolismo óseo - Hospital General Uni-versitario - Valencia

Correspondencia: Amalia Rueda - Sección Reumatología y Meta-bolismo óseo - Hospital General Universitario - Avda. Tres Cru-ces, s/n - 46018 Valencia�[email protected]

Meningitis por ListeriaMonocytogenes en paciente con LES

� RESUMEN

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunede gran complejidad dada su diversidad de patrones de expresión. Puedeafectar a cualquier órgano, se manifiesta en brotes, con unos periodos deactividad y otros de remisión de la enfermedad. Afecta a personas jóve-nes especialmente al sexo femenino.Debido a su carácter multisistémico y la variabilidad de síntomas quepueden presentar se requiere un minucioso estudio diagnostico y un tra-tamiento adecuado a la gravedad del cuadro en cada momento.Las manifestaciones neuropsiquiátricas en el LES son frecuentes. La inciden-cia real es diferente según las series (46%-91%)1 debido a su gran diversi-dad, variabilidad de su severidad y duración. En 1999, el American Collage ofRheumatology (ACR) a través de un comité de expertos propuso una serie dedefiniciones de las diferentes manifestaciones neuropsiquiátricas del LES(http://www.rheumatology.org/ar/ar. html). Inicialmente se clasifican enneurológicas y psiquiátricas; las primeras en centrales y perifericas2. La fie-bre suele encontrarse en el 80%-90% de los pacientes con LES en algúnmomento de su evolución. Ante la aparición de fiebre y clínica neurológica enun paciente con LES, nos vemos obligados a realizar un diagnóstico diferen-cial que está principalmente entre la presencia de una infección o de un brotede la enfermedad.

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Casos Clínicos

Ingresó en dermatología dos mesesantes por un cuadro febril con diagnósti-co de bacteriemia por StaphylococcusAureus. En tratamiento con corticoidesa dosis intermedias (en pauta descen-dente) y antimaláricos. Otros antece-dentes personales han sido, histerecto-mía por miomas, osteopenia y es porta-dora de un marcapasos por bloqueoaurículo-ventricular.

Acudió a urgencias por cuadro de 1día de evolución con fiebre, cefaleaperiorbitaria, vómitos y alteración delcomportamiento, sin perdida de con-ciencia ni otros síntomas neurológicos.Tras la exploración destacaba unapaciente febril, bradipsiquica, con lenti-tud para realizar órdenes simples y cier-ta rigidez de extremidades. Glasgow 14.En el examen neurológico no presenta-ba signos meníngeos, alteracionesmotoras, sensitivas, ni afectación depares craneales. La auscultación cardio-pulmonar y la exploración abdominalno mostraron alteraciones.

En la analítica destacaban lossiguientes resultados: 19.100 leucocitoscon 18.000 neutrofilos; proteina C reac-tiva 1,19 y un sedimento con presenciade flora bacteriana.

Su electrocardiograma era normal, a100 l.p.m y en la radiografía simple detórax no mostró condensaciones ni infil-traciones.

Llegado este punto ante un pacienteafecto de LES con fiebre y clínica neu-rológica se plantea el diagnostico dife-rencial entre un brote de actividad conafectación del sistema nervioso o unproceso infeccioso.

Para completar el estudio se realiza-ron hemocultivos y urocultivos, unaTAC craneal y se le practicó una pun-ción lumbar.

Mientras se hallaba en urgenciaspendiente de resultados de pruebas com-plementarias, la paciente sufre de formabrusca y progresiva un cuadro de altera-ción del comportamiento, con agitaciónpsicomotriz y empeoramiento del nivelde conciencia, presentando un Glasgow 9y signos meníngeos a la exploración, porlo que se decide su ingreso en unidad decuidados intensivos (UCI).

El TAC no presentaba hallazgos sig-nificativos. El líquido cefalorraquídeo(LCR) era turbio y de aspecto opales-cente. El resultado de la muestra: leuco-citos 2640 cels/mm3 (90% segmenta-dos), proteínas: 376,9 mg/dl, glucosa9,3 mg/dl y reacción Pandy ++++.

Con los resultados de la punciónlumbar se sospecha un meningitis bacte-riana y se comienza tratamiento intrave-noso empírico con: ceftriaxona 2gr/12h,vancomicina 1gr/8h, ampicilina 2gr/4hy gentamicina 80mg/8h.

La tinción Gram del LCR no presen-taba flora bacteriana, los antigenos solu-bles (H. Influenzae B, Streptococcusgrupo B, S.Pneumoniae, N. Meningiti-dis grupo A, B, C) y la PCR para herpesfueron negativas, sin embargo el cultivoaerobio fue positivo, aislándose ListeriaMonocytogenes, también estaba presen-te en el hemocultivo. De esta forma lapaciente fue diagnosticada de unameningitis por Listeria Monocytogenes,y se trató con ampicilina, gentamicina yvancomicina según antibiograma.

La paciente sufre distintas complica-ciones mientras permanece en la UCI,entre las que destaca la existencia de unaparálisis facial periférica derecha, asícomo una infección respiratoria, catalo-gada como neumonía nosocomial, quefue tratada con Meropenem; junto a loanterior, presentó una reactivación deun herpes peribucal y un muguet oral.Durante su estancia hospitalaria mantu-vo tensiones arteriales elevadas, por locual necesitó instauración de tratamien-to antihipertensivo (enalapril y carvedi-lol).

Tras su mejoría clínica y pasado elestado crítico de la paciente se decide sutraslado a planta, a cargo de Reumatolo-gía donde completa tratamiento antibió-tico (ampicilina /4 semanas y gentami-cina/ 2 semanas).

Las pruebas complementarias decontrol (analítica, TAC craneal, punciónlumbar, hemocultivos y urocultivos) seencontraban dentro de la normalidad.

Dada la buena evolución de lapaciente tras completar el tratamiento,se decide el alta a su domicilio al nonecesitar de cuidados hospitalarios; se

le mantiene el tratamiento de su enfer-medad de base. Actualmente, la pacien-te se encuentra estable.

DISCUSIÓNLa infección, junto con la actividadlúpica (fundamentalmente renal), siguesiendo causa frecuente de morbilidad ymortalidad sobre todo en los primeros5 años de evolución de la enferme-dad.3-4

Los factores que predisponen a lainfección en pacientes con LES varíansegún las series y, entre ellos destacan:la actividad de la enfermedad, definidapor la presencia de nefritis activa, hipo-complementemia y afectación multisis-témica; el tratamiento con corticoides einmunosupresores; la insuficienciarenal; la hospitalización reiterada y lasalteraciones en el sistema inmune pro-vocadas por la misma enfermedad. 5

Dentro del espectro de las infeccio-nes, las más frecuentes son las de origenurinario, seguidas de las cutáneas y entercer lugar pero de mayor trascenden-cia clínica, las respiratorias, los cuadrossépticos, las infecciones del sistema ner-vioso central y las osteoarticulares. Porotra parte y debido al uso de tratamien-tos inmunosupresores en los meses pre-vios y a la antibioterapia intensa en lasepsis por Gran negativos, obligan apensar en las infecciones oportunistaspor Listeria, Candida, Aspergillus,Pneumocystis, Citomegalovirus oNocardia.6-7-8

La Listeria monocytogenes es unbacilo grampositivo que se adquierefundamentalmente por vía digestiva através de alimentos contaminados. Lasformas clínicas varían desde casos detoxiinfección alimentaría hasta bacterie-mias primarias y meningitis en lospacientes inmunodeprimidos. Repre-senta la tercera causa de meningitis bac-teriana después de neumococo y menin-gococo. El pronóstico depende de laenfermedad de base del paciente, siendola mortalidad en algunas series del 33%cuando hay algún tipo de inmunosupre-sión.9

La afectación del sistema nerviosocentral (SNC) en un paciente con LES

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Casos Clínicos

puede plantear un diagnostico diferen-cial difícil. Las manifestaciones neuro-lógicas pueden ser debidas a una afecta-ción primaria, secundaria a la enferme-dad reumatológica o a una infección delSNC. No suele haber signos ni síntomasespecíficos y los hallazgos de laborato-rio y técnicas de imagen a menudo noson concluyentes.10

La fiebre en estos pacientes tambiénobliga a tener en cuenta dos opcionesbásicas de diagnostico: la infección o laactividad de la enfermedad. A veces estose complica debido al cambio de sinto-matología que experimentan algunasinfecciones al afectar a pacientes inmu-nodeprimidos, hecho que dificulta aúnmás el diagnóstico. Por todo ello serequiere una especial atención en la his-toria clínica y la exploración física. Enocasiones es necesario realizar diferen-tes y numerosas pruebas complementa-rias (TAC, RM, punción lumbar y sero-logías) para llegar a un diagnostico defi-nitivo. Antes de realizar pruebas com-plementarias más agresivas puede ser-virnos de ayuda la presencia de leucoci-tosis en el hemograma y el aumento dela PCR que orientan a un cuadro de etio-logía infecciosa. Sin embargo la eleva-ción de la VSG suele relacionarse con laactividad de la enfermedad.11 Última-mente se ha dado importancia a la pro-calcitonina12 como marcador precoz deinfección bacteriana.

Por tanto en pacientes con LES y engeneral con cualquier otra enfermedaddel tejido conectivo, que desarrollansíndrome meníngeo, hay que hacer des-

pistaje precoz de Listeria13. Se reco-mienda realizar un tratamiento empíricomientras se confirma la sospecha deldiagnóstico ya que el retraso en el trata-miento puede tener consecuencias irre-parables.

�BIBLIOGRAFÍA1.- Brey RL, Holliday SL, Saklad AR,Navarrete MG, Hermosillo-Romo D,Stallworth CL, et al. Neuropsychiatricsyndromes in lupus: prevalence usingstandarized definitions. Neurology.2002; 58:1214-20.2.- J Sastre, M Tintoré, X Montalbán.Manifestaciones neuropsiquiátricas.En: Lupus eritematoso sistémico. JFont, MA Khamashta, M Viraldell, eds.Lupus eritematoso sistémico. Barcelo-na: MRA ediciones.2002:169-192.3.- Trager J, Ward MM. Mortality andcauses of death in systemic lupus ery-thematosus. Curr Opin Rheumatol2001;13:345-51.4.- Cervera R, Khamashta MA, Font J,Sebastian GD, Gil A, Lavilla P, et al. Mor-bidity and mortality in systemic lupus ery-thematosus during a 10-year period: acomparison of early and late manifesta-tions in a cohort of 1000 patients. Medici-ne (Baltimore). 2003;82:299-308.5.- Noel V, Lortholary O, Casassus P,Cohen P, Genereau T, Andre MH, et al.Risk factors and prognostic influence ofinfection in a single cohort of 87 adultswith systemic lupus erytematosus. AnnRheum Dis 2001;60:1141-1149.6.- Cuadrado MJ, Kamastha MA. Pro-nóstico n el lupus eritematosos sistémi-

co. En: J Font, M Khamashta, M Vilar-dell, eds. Lupus eritematoso sistémico.Barcelona: MRA ediciones. 2002: 605.7.- Zonana-Nacach A, Camargo-Coro-nel A, Yánez P, Sánchez L, Jiménez-Bal-deras FJ, Fraga A. Infeccions in outpa-tients with systemic lupus erythemato-sus: a prospective study. Lupus. 2001;10:505-10. 8.- Bosh X, Guilabert A, Pallarés L, Cer-veral R, Ramos-Casals M, Bové A,Ingemol M, Font J. Infections in syste-mic lupus erythematosus: a prospectiveand controlled study of 110 patients.Lupus. 2006,15(9):584-99.- San Juan Garrido R, López MedranoF, Díaz Pedroche C. Infecciones por Lis-teria. Medicine 2006; 9 (51): 3338-3343.10.- Warnatz K, Meter H, SchumacherM, Wiese L, Prasse A, Petschner F, et al.Infectious CNS disease as a differentialdiagnosis in systemic rheumatic disea-ses: three case reports and a review ofthe literature. Ann Rheum Dis2003;62;50-57.11.- Gil Espinosa V. Protocolo diagnós-tico de la fiebre, en un paciente conconectivopatía. Medicine 2005;9(30):1987-1988.12.- Tang BM, Eslick GD, Craig JC,McLean AS. Accuracy of procalcitoninfor sepsis diagnosis in critically patients:systematic review and meta-analysis. Lan-cet Infect Dis, 2007 ;7(3):210-217.13.- Kraus A, Cabral AR, Sifuentes-Osornio J, Alarcón Segovia D. Listerio-sis in patients with connetive tissue dise-ases. J Rhumatol 1994; 21:635-638.

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Casos Clínicos

INTRODUCCIÓNEl síndrome de Sweet (SD) fue descritopor primera vez por el Dr. Robert Dou-glas Sweet en 1964 en la “British Jour-nal of Dermatology”, como una derma-tosis neutrofílica febril aguda1. Es unaenfermedad sistémica de etiología des-conocida, que se caracteriza por produ-cir placas o nódulos dolorosos y calien-tes, fiebre, leucocitosis, un infiltradoneutrofilico dérmico difuso y por larápida resolución de los síntomas y delas lesiones con glucocorticoides2. ElSD puede afectar a todas las razas y pre-sentarse a cualquier edad; sin embargo,se observa con más frecuencia entre latercera y sexta década de la vida. Estaenfermedad afecta más a las mujeres,pero no se ha observado predominio desexo en la población infantil ni en el SDcuando se asocia a neoplasia2.

CASO CLÍNICOMujer de 42 años, caucásica, ingresa-

da desde urgencias a cargo de reumato-logía por sospecha de vasculitis.

Entre los antecedentes personales des-tacaban: alergia a cloranfenicol y tetraci-clinas, hipertensión arterial, hipercoles-terolemia, tiroiditis de Hashimoto, asmaextrínseco, intolerancia a la lactosa ymenopausia quirúrgica. En tratamientodomiciliario con: broncodilatadores encrisis de asma, hormona tiroidea y enala-pril/hidroclorotiazida. Convive con unagata como animal doméstico.

La clínica comienza una semanaantes del ingreso con la aparición de doso tres lesiones puntiformes, violáceas,sobreelevadas y no pruriginosas quefueron extendiéndose en número ytamaño en ambos antebrazos, con pre-dominio en el antebrazo izquierdo(Figura 1), junto con la aparición delesiones induradas violáceas en rodillas.Se acompañaba de fiebre de hasta 38ºC,artralgias de ritmo inflamatorio y locali-zación variable, sobre todo en muñecas,

codos y rodillas. La paciente refierehaber sido arañada por su gata seis díasantes de la aparición de las primeraslesiones cutáneas.

A la exploración física la pacienteestaba consciente, orientada, colaborado-ra, con regular estado general, normohi-dratada y perfundida, cifras de tensiónarterial : 110/70, saturación de oxígeno98% sin FiO2, afebril, con sobrepeso. Nose palpaban adenopatías axilares, latero-cervicales, inguinales, ni supraclavicula-res. La auscultación cardio-respiratoriaera rítmica, sin soplos a 70 lpm, murmu-llo vesicular conservado, sibilantes espi-ratorios aislados. Abdomen: blando,depresible, no doloroso a la palpación, nomasas ni organomegalias, con ruidosabdominales presentes. A nivel de miem-bros inferiores no presentaba edemas, nisignos de trombosis venosa profunda,los pulsos pedios estaban presentes yeran simétricos. En aparato locomotorpresentaba molestias a la palpación y a lamovilización de muñecas, codos y rodi-llas sin signos de flogosis. Piel y faneras:lesiones violáceas sobreelevadas de 0,5 a3 cm de diámetro mayor a nivel de ante-brazos, lesiones induradas violáceas enrodillas y tres lesiones rosáceas conpunto de fluctuación en el centro , endorso de mano derecha.

La analítica evidenció leucocitosiscon neutrofília y eosinofilia, VSG 82mm/h, PCR 7.62 mg/dl (VN < 1 mg/dl),fibrinógeno de 547 mg/dl, TSH 0.08mU/L, no había alteraciones en la bio-química, coagulación ni sedimento deorina. Los marcadores tumorales, losANA, ENA, anticardiolipinas, anticoa-gulante lúpico y ANCA fueron negati-vos. LA prueba de mantoux fue negati-va. El estudio serológico para virus dela hepatitis B y C, virus herpes simple,salmonella, yersinia, francisella,chlamydia, brucela, rickettsia, sífilis,VIH y anaplasma, resultaron negativas,sin embargo la serología de bartonellahenselae fue positiva a título 1/1024.

El estudio radiológico de tórax,manos, codos y rodillas fue normal.ECG: ritmo sinusal sin alteraciones delST ni de la repolarización.

Se realizo interconsulta al servicio de

ÁLVAREZ DE CIENFUEGOS A*,TEVAR SÁNCHEZ MI*, GALICIA PUYOL S***Sección de Reumatología. Hospital Vega Baja. Orihuela**Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofia. Murcia

Correspondencia: Antonio Álvarez de Cienfuegos Rodríguez - Reumatología - CPEOrihuela - Avda. Teodomiro 22 - 03300 Orihuela - Alicante�[email protected]

Síndrome de Sweet secundario aenfermedad por arañazo de gato

� RESUMEN

Presentamos el caso de una mujer de 42 años que acude a urgencias por lesiones cutáneas,fundamentalmente en miembros superiores, acompañado de síndrome febril y artralgias enmuñecas, codos y rodillas. Como antecedente nos refiere haber sufrido un arañazo de su gata,seis días antes de comenzar la sintomatología. En la analítica destacaba una leucocitosis conneutrofilia, y en la anatomía patológica de la biopsia cutánea se evidencia la existencia de uninfiltrado dérmico de predominio neutrofílico sin vasculitis leucocitoclástica, compatible conuna “dermatosis neutrofílica febril aguda” o síndrome de Sweet, con una muy buena respues-ta a tratamiento corticoideo.

Palabras clave: Síndrome de Sweet, arañazo de gato.

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Casos Clínicos

dermatología quien realizó una biopsiacutánea (Figura 2) que fue informadacomo Síndrome de Sweet.

Dada la sospecha de vasculitis se ini-ció tratamiento con esteroides a dosis de1mg/kg de peso/día de prednisona por elservicio de urgencias, mejorando paula-tinamente hasta desaparecer las lesionescutáneas y las artralgias, y normalizán-dose los reactantes de fase aguda, unavez recibida la serología, se realizó unainterconsulta al servicio de infecciosas,quién indicó asociar al tratamiento doxi-ciclina a dosis de 100 mg cada 12 horasdurante 10 días. Se ha ido reduciendo ladosis de esteroides a razón de 10mg/semana de prednisona por consultasin reagudización del cuadro.

DISCUSIÓNEl SD se puede dividir en cuatro grupos(2):

1. Clásico o idiopático: correspondea la mayoría de los casos, afecta gene-ralmente a mujeres de edad media conantecedentes de infección gastrointesti-nal o de las vías respiratorias altas.

2. Asociado a procesos inflamato-rios, infecciosos o enfermedadesautoinmunes.

3. Paraneoplásico: las neoplasiashematológicas constituyen el 85% delos casos, siendo las más frecuentes laleucemia mieloide aguda y los linfo-mas.

4. Asociado a fármacos.Como manifestaciones clínicas más

importantes se describen3,4:- Manifestaciones cutáneas: consis-

ten en pápulas, placas o nódulos doloro-sos y calientes, indurados, eritematososy violáceos; afecta con mayor frecuen-cia a las extremidades superiores, lacabeza, el cuello, y la porción superiordel tronco.

- Manifestaciones extracutáneas: fie-bre, síndrome pseudogripal, afectaciónocular (conjuntivitis, epiescleritis e iri-dociclitis), artralgias, mialgias y afecta-ción de órganos internos como el pul-món (infiltrados intersticiales bilatera-les difusos, bronquiolitis obliterante,derrame pleural y neumonía), riñón(insuficiencia renal aguda), hígado(hepatitis autoinmune), páncreas y siste-ma nervioso central (encefalitis).

Los hallazgos de laboratorio5 en elSD no son específicos: elevación de lavelocidad de sedimentación globular yproteína C reactiva, leucocitosis conneutrofilia en más del 70% de los casos.

A la hora de realizar el diagnósticodel SD se distingue entre criterios mayo-res y criterios menores de diagnóstico6.

Los criterios mayores son:1. Inicio brusco de placas o nódulos

eritematosos dolorosos.2. Infiltrado de predominio neutrofí-

lico en dermis sin vasculitis leucocito-clástica.

Los criterios menores son:1. Fiebre de más de 38ºC.

2. Asociación con una enfermedadhematológica o visceral maligna, enfer-medad inflamatoria, embarazo, antece-dente de un proceso infeccioso respira-torio superior o gastrointestinal, aplica-ción reciente de vacuna.

3. Velocidad de sedimentación glo-bular superior a 20, proteína C reactivapositiva, leucocitosis con neutrofilia.

4. Buena respuesta al tratamiento concorticoides sistémicos.

Para el diagnóstico del SD es necesa-ria la presencia de dos criterios mayoresy de al menos dos criterios menores. Enel diagnóstico diferencial se debe incluirel: eritema multiforme, eritema nudoso,eritema elevatum diutinum, vasculitisleucocitoclásticas, penfigoide ampollo-so, pioderma gangrenoso e hidroadeni-tis neutrofílica ecrina.

El tratamiento de elección es la pred-nisona, habitualmente se inicia el trata-miento con una dosis de 40 mg/díadurante una semana, seguido de 30mg/día la segunda semana, 20 mg/día latercera semana y 10 mg/día durante unao dos semanas más. Aunque el SD res-ponde con rapidez a los corticoides,tiende a la recurrencia en un 25% de loscasos. Algunos de los medicamentosque se han utilizado para disminuir laterapia con corticoides orales son: col-chicina7, yoduro potásico, antiinflama-torios no esteroideos8, dapsona, ciclos-porina y ciclofosfamida9.

Referente a la enfermedad por araña-zo de gato, es una infección causada porBartonella henselae10 y caracterizadapor linfadenitis regional y formación deun pápula en la zona del arañazo degato, que aparece habitualmente a los 3-10 días del arañazo. Suelen acompañar ala linfadenopatía: fiebre, malestar gene-ral, cefalea y anorexia11, y como mani-festaciones inusuales se encuentran: elsíndrome oculoglandular de Parinaud12,anomalías neurológicas13 y enfermedadgranulomatosa hepática14. El diagnósti-co se puede confirmar por la presenciade anticuerpos contra B. henselae. Eltratamiento consiste en eritromicina,500 mg cada 6 horas, o doxiciclina, 100mg cada 12 horas, la azitromicina es unequivalente apropiado.

FIGURA 1

Lesiones puntiformes, violáceas, sobreele-vadas, no pruriginosas en antebrazo.

FIGURA 2

Estudio anatomo-patológico lesional,con lesiones de síndrome de Sweet, en elque se observan infiltrado neutrofílicoperivascular, sin signos de vasculitis.

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En nuestro caso, tanto la clínica comola anatomía patológica demostró el diag-nóstico de SD, con muy buena respuestaal tratamiento corticoideo. Dado el ante-cedente que nos refería la paciente dehaber sufrido arañazos por parte de sugato, se le solicitaron las serologías opor-tunas, llegando al diagnóstico de enfer-medad por arañazo de gato. La aparicióndel SD secundario a la sensibilizaciónpor bartonella no es un hecho frecuente,pero sí está descrito en la literatura15, porlo que nos parece interesante la presenta-ción de este caso por la rareza del mismo,y para que se tenga en cuenta como posi-ble causa de SD.

�BIBLIOGRAFÍA1.- Sweet RD. An acute febrile neutro-philic dermatosis. Br J Dermatol 1964;74:349-56. 2.- García Carrasco M, Vera Recaba-rrem M, Pérez Priego M, Levy R. Sín-drome de Sweet. En: M. Ramos Casals,M. García Carrasco, J. Rosas Gómez deSalazar, J. Calvo Alén, J. Font Franco:

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Casos Clínicos

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Rev. Sociedad Val. Reuma. 2008, 2;4:33

Galería de Imágenes

GALERÍA DE IMÁGENES

Reacción de fototoxicidad por naproxenoIvorra J, Muñoz S, Chalmeta I, Senabre JM, Valls E, Fernández-Llanio N, Alegre JJ,Beltrán E,Román JA. Sección Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Osteonecrosisaséptica de hombroMartín R, Rosas J, Santos G. SecciónReumatología. Hospital MarinaBaixa. Villajoyosa. Alicante.

Edemas: imagenen ecografíaRosas J, Martín R, Santos G. Sec-ción Reumatología. Hospital MarinaBaixa. Villajoyosa. Alicante.

Fibrosis pulmonarBelmonte M. Sección Reumatología. Hospital General de Castellón.

Reacción de fototoxi-cidad por naproxeno.Eritema facial (fig.1A) y dorso de manos(Fig. 1B). Es típicoque respete las zonaspor debajo de mejillasy naríz.

Paciente con fibrosis pulmonar(Fig. 2A) y acropaquias (Fig.2B).

Ecografía en escala de grises demiembro inferior con imagen carac-terística de edema del tejido celularsubcutáneo.

Radiografía AP de hombro, con oste-onecrosis de cabeza humeral.

FIGURA 1A

FIGURA 2A

FIGURA 2B

FIGURA 1B

INTRODUCCIÓNEl lupus eritematoso sistémico (LES) esuna enfermedad diseminada autoinmu-nitaria crónica que afecta a mujeres enedad de procrear. Su rasgo característicoinmunológico es la presencia de anti-cuerpos séricos contra una serie de antí-genos nucleares, como anticuerpo anti-nuclear (ANA), anticuerpos contraADN de doble cadena (ADNdc), Smith(Sm), ribonucleoproteína (RNP), SS-A/Ro y SS-B/La, así como anticuerposanticardiolipina (ACL) y glucoproteínaβ2 I (GPI) y anticoagulante lúpico(LAC).

La presentación clínica del LES varíadesde síntomas inespecíficos leves defatiga, cefalea, fotosensibilidad, aftasbucales, artralgias/artritis y exantema, auna afectación potencialmente mortalde órganos fundamentales con enferme-dad pulmonar, neuropsiquiátrica yrenal. Algunas pacientes tienen mani-festaciones de síndrome de anticuerposantifosfolípidos (APLA), con episodiostrombóticos arteriales y venosos ymuerte fetal recurrente.

Aunque la causa del LES sigue sien-do desconocida, numerosos estudiosrecientes han esclarecido los aspectosinmunológicos básicos relacionadoscon su patogenia. Un elemento crucialen el inicio de una exacerbación lúpicaparece ser una respuesta inmunitariainnata a inmunocomplejos que contie-nen ADN. Tal respuesta está mediadapor la producción de IFN-α y un despla-

zamiento al predominio de las citocinasTh2, en particular la IL-10.

El embarazo normal también secaracteriza por un desplazamiento deeste tipo, que es una consecuencia fisio-lógica de la inducción, por las hormonassexuales, de tolerancia inmunitariamaterna al feto. Por consiguiente, en laspacientes afectadas por una enfermedadautoinmunitaria subyacente mediadapor las citocinas Th2, como el LES, lagestación puede exacerbar su enferme-dad1.

La aparición de complicaciones feta-les en las gestaciones de pacientes conLES es superior a la observada en lapoblación general, un hecho que se harelacionado con la enfermedad renalmaterna, las historias previas de pérdi-das fetales o la presencia de anticuerposantifosfolipídicos. Se ha observado unamayor incidencia de pérdidas fetales,retraso en el crecimiento intrauterino yprematuridad.

El tratamiento de la gestante con LESdebe ser individualizado en cada caso.Idealmente, el embarazo deberá planifi-carse en una época de inactividad de laenfermedad, ya que es bien sabido quelos embarazos en mujeres en las que elLES lleva por lo menos seis meses deinactividad tiene un curso más favora-ble2.

PREGUNTA¿Existen evidencias para indicar el trata-miento profiláctico de posibles compli-

caciones obstétricas con ácido acetilsalicílico en pacientes con lupus emba-razadas sin síndrome antifosfolípidoasociado?

ESTRATEGIASe realizaron búsquedas sistemáticas enla biblioteca Cochrane plus y en la basede datos MEDLINE, utilizando combi-naciones de las palabras clave: “lupus”and “pregnancy” and “aspirin”.

RESULTADOSEn nuestra búsqueda no hemos encon-trado ni un solo estudio en el que seincluyan solamente pacientes embara-zadas con LES sin síndrome antifosfolí-pido y el uso de aspirina de forma profi-láctica para prevenir posibles complica-ciones obstétricas.

Hemos encontrado un estudio pros-pectivo, en el cual se incluyen pacientesembarazadas con LES con y sin síndro-me antifosfolípido, pues la mayoría deartículos publicados estudian el uso deaspirina en pacientes embarazadas conLES y síndrome antifosfolípido asocia-do, o el uso de aspirina de forma profi-láctica para prevenir la preeclamsia.Pero nosotros, ciñéndonos estrictamentea la pregunta vamos a resumir el estudiollevado a cabo por Kaaja y cols.

Se trata de un estudio randomizadocontrolado con placebo cuyo objetivofue estudiar los cambios en la produc-ción de prostaciclina/tromboxanodurante el embarazo en pacientes conLES y controles sanos y el posible bene-ficio de utilizar dosis bajas de aspirina.Se determinaron en orina los metaboli-tos de la prostaciclina y del tromboxano.El estudio incluía 14 mujeres embaraza-das con LES, 6 de las cuales tenían anti-cuerpos antifosfolípido. Las pacientesfueron randomizadas para recibir 50 mgde aspirina diaria (6 mujeres) o placebo(8 mujeres). Nueve mujeres embaraza-das sanas hicieron de controles. La pro-ducción de prostaciclina fue normal alprincipio del embarazo en mujeres conLES pero se redujo al final del embara-zo en aquellas mujeres sin anticuerposantifosfolípido. La producción de trom-boxano se incrementó en los pacientes

ÁLVAREZ DE CIENFUEGOS A*,TEVAR MI*, GALICIA S***Sección de Reumatología. Hospital Vega Baja. Orihuela. Alicante **Servicio de Urgencias. Hospital Reina Sofía. Murcia

Correspondencia: Antonio Álvarez de Cienfuegos Rodríguez - Reumatología CPEOrihuela - Avda. Teodomiro 22 - 03300 Orihuela - Alicante�[email protected]

¿Está indicado el uso de aspirinadurante el embarazo en pacientescon Lupus Eritematoso Sistémicocon Síndrome antifosfolípido?

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Buzón de la evidencia

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con LES comparado con los controles, yeste incremento fue mayor en aquellaspacientes que presentaban anticuerposantifosfolípido. La aspirina elimina elincremento de tromboxano sin afectar laproducción de prostaciclina3.

CONCLUSIONESEn base a la revisión de la literatura, nohay datos para poder responder adecua-damente a la pregunta formulada. En elúnico estudio que hemos podido anali-zar se ve que en pacientes con LES sinanticuerpos antifosfolípido se incre-menta la producción de tromboxano,pero no sabemos si ese incremento seríasuficiente como para incrementar deforma significativa las complicacionesobstétricas, como así ocurre en pacien-tes con anticuerpos antifosfolípidos.

Sin embargo hay que tener en cuenta

que la preeclampsia es más frecuente enlas pacientes con LES que en las muje-res sanas4,5,6 y que el tratamiento conácido acetil salicílico a dosis bajas deforma profiláctica parece reducir el ries-go de preeclampsia6, aunque son nece-sarios estudios más específicos parapoder contestar la pregunta.

�BIBLIOGRAFÍA1.- Molad Y. Systemic lupus erythema-tosus and pregnancy. Current Opinion inObstetrics and Gynecology 2006;18:613-617.2.- Jiménez Hernández S, Lázaro I,Carmona Herrera F, Font Franco J.Embarazo en las enfermedades autoin-munes sistémicas. En: M. RamosCasals, M. García Carrasco, J. RosasGómez de Salazar, J. Calvo Alén, J. FontFranco: Enfermedades autoinmunes sis-

témicas y reumatológicas. Ed. Masson2005. 673-688. 3.- Kaaja R, Julkunen H, Viinikka L,Ylikorkala O. Production of prostacy-clin and thromboxane in lupus pregnan-cies: effect of small dose of aspirin.Cochrane Database Syst Rev. 1993;(3):CN00091105. Review.4.- Molad Y, Borkowski T, Monselise A,et al. Maternal and fetal outcome of lupuspregnancy : a prospective study of 29pregnancies. Lupus 2005; 14:145-151.5.- Chakravarty EF, Nelson L, KrishmanE. Obstetric hospitalizations in the Uni-ted States for Women with systemiclupus erythematosus and rheumatoidarthritis. Arthritis Rheum 2006; 54:899-907.6.- Germain S, Nelson-Piercy C. Lupusnephritis and renal disease in pregnancy.Lupus 2006; 15: 148-155.

INTRODUCCIÓNLos fármacos anti-TNF alfa están plena-mente implantados dentro de la reuma-tología como tratamiento de la artritisreumatoide, las artritis psoriásicas o lasespondiloartropatías, entre otras conec-tivopatias, por haber demostrado seraltamente beneficiosos para la mayoríade pacientes refractarios a los clásicostratamientos con fármacos inductoresde remisión. Su uso, sin embargo, con-lleva la detección en el suero de muchosde estos pacientes de autoanticuerpos,tales como los antinucleares (ANA) olos anti-DNAds, pero también de los

anticardiolipina, ANCA, antitiroideos yAMA1,2.

En el caso del infliximab, los ensa-yos clínicos revelan que induce el des-arrollo de ANA y anti-DNA en el 60-86% y 13-57% respectivamente depacientes diagnosticados de artritis reu-matoide3,4 mientras que en espondiloar-tropatías, la prevalencia de ANA varíaentre 11,4 y 19%5.Los porcentajes des-critos para el etanercept y el adalimu-mab son inferiores2.

En la patogenia de este fenómeno seha involucrado la activación de las célu-las B, las alteraciones de la apoptosis y

el incremento de la exposición de antí-genos del núcleo al sistema inmune.

A pesar de todo, las implicacionesclínicas y biológicas de este fenómenosiguen sin estar completamente diluci-dadas.

ESTRATEGIA Para conocer la actitud que debemosseguir ante un paciente tratado conalguno de estos fármacos cuandoobservemos la positividad de los anti-cuerpos antinucleares o anti-DNA rea-lizamos una búsqueda bibliográficacruzando los términos anti-TNF yANA e Infliximab, Etanercept o Adali-mumab y ANA en las siguientes biblio-tecas médicas: Biblioteca CochranePlus, PUBMED, PROQUEST MedicalLibrary y EBSCO Biomedical Refe-rence Collection (seleccionando lasbases de datos Medline y BiomedicalReference Collection). Se han escogidoaquellos ensayos clínicos o revisionesque estaban relacionados con enferme-dades reumáticas y escritos en españolo inglés:

1- Biblioteca Cochrane Plus: Noobtuvimos ningún resultado

2- PUBMED: Encontramos siete

RUIZ DE ALDA MG, MÍNGUEZ MSección Reumatología. Hospital Clínico Universitario San Juan. Alicante

Correspondencia: Mauricio Mínguez Vega - Sección Reumatología - Hospital ClínicoUniversitario San Juan - Ctra. Alicante-Valencia s/n - 03550 Alicante�[email protected]

Actitud en un paciente con biológicoy aparición de ANA/AntiDNA positivos sin síntomas

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ensayos clínicos de los cuales sólo cincohacían referencia a problemas reumáti-cos6,7,8,9,10 y cinco revisiones, de las quefinalmente sólo dos servían para res-ponder a nuestra pregunta11,12

3- PROQUEST Medical Library:Donde seleccionamos tres artículos6,3,13

4- EBSCO Biomedical ReferenceCollection: Donde aparecieron otrostres artículos útiles14,15,16

RESULTADOSEn la práctica clínica habitual, enpacientes tratados con anti-TNF alfapuede detectarse “de novo” la presenciade ANA y anti-DNA, especialmentedurante el primer año tras su introduc-ción. La positivización parece más fre-cuente en los tratados con Infliximab–sin que se aprecien diferencias signifi-cativas si lo hacen en monoterapia o encombinación con metotrexato1,12–, quecon etanercept o adalimumab, siendo eneste último la proporción inferior a losotros anti-TNF1,4,9,11. Asímismo, aunquesu presencia es independiente de laenfermedad de base, son más frecuentesen pacientes tratados por Artritis Reu-matoide que por Espondiloartropatía,estando también descritos en otrasconectivopatias10. Tampoco es un efectode clase puro de estos fármacos. Losisotipos de anti-DNAds que se detectanson casi exclusivamente IgM oIgM/IgA, los cuales desaparecen al inte-rrumpir el tratamiento. Tampoco se sue-len observar anticuerpos anti-histona niotros hallazgos serológicos o clínicosrelevantes de un lupus2,3,6,12.

La proporción de pacientes que des-arrollan un lupus-like pese a la presen-cia de ANA y/o anti-DNA es muy baja(inferior al 0.6%), y las manifestacionesclínicas cesan al interrumpir la terapia5.

CONCLUSIONESEn respuesta a la pregunta formulada,podemos afirmar que la posibilidad deque un paciente que este siendo tratadocon un anti-TNF y al que le detectamosunos ANA/anti-DNA positivos, inexis-tentes previamente, presente manifesta-ciones clínicas sugestivas de lupus indu-cido es muy escasa y, en cualquier caso,

no debe suponer una limitación en nues-tra práctica clínica. También podemosdecir, que en ausencia de clínica carac-terística de lupus eritematoso sistémico,no existe indicación para realizar elescrining de anticuepos ANA y Anti-DNA a estos pacientes

�BIBLIOGRAFÍA1.- Caramaschi P, Biasi D, ColombattiM et alt. Anti-TNF_ therapy in rheuma-toid arthritis and autoimmunity. Rheu-matol int 2006;26: 209-214.2.- Ziolkowska M. Maslinski W. Labo-ratory changes on anti-tumor necrosisfactor treatment in rheumatoid artritis.Curr Opin Rheumatol 2003; 15: 267-273.3.- Ferraro-Peyret C, Coury F, TebibJG, Binvenu J, Fabien N. Infliximabtherapy in rheumatoid arthritis andankylosing spondylitis-induced speci-fic antinuclear and antiphospholipidautoantibodies without autoimmuneclinical manifestations: a two-yearprospective study. Arthritis Res Ther2004; 6: R535-R543.4.- Charles PJ, Smeenk RJ, De Jong J,Feldmann M, Maini RN: Assesment ofantobodies to double-stranded DNAinduced in rheumatoid arthritis patientsfollowing treatment with infliximab, amonoclonal antibody to tumor necrosisfactor-α: findings in open-label and ran-domised placebo-controlled trials. Arth-ritis Rheum 2000,43: 2383-233905.- Kruithof E, Van den Bosch F, Bea-ten D, Herssens A, et al .Repeated infu-sions of infliximab, a chimeric anti-TNF(alpha) monoclonal antibody, inpatients with active spondyloarthro-pathy: One year follow up. Ann RheumDis 2002; 61(3): 207-13.6.- Marzo-Ortega H, MC Gonagle D,Jarret S et alt. Infliximab in combinationwith methotrexate in active ankyloingspondylitis: a clinical and imagingstudy. Ann Rheum Dis 2005;64:1568-1575.7.- De Rycke L, Baeten D, Kruithof E,Van den Bosch F, M. Veys E, De KeyserF. Infliximab, but not etanercept, indu-ces IgM anti-double-strnded DNA auto-antibodies as main Antinuclear reacti-

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INTRODUCCIÓNEl primer conocimiento que se tiene delos antipalúdicos (AP) data del sigloXVII, cuando la condesa de Chinchónenfermó de malaria y fue tratada conunos polvos de la corteza del quino utili-zados por los indios peruanos desde laantigüedad. Pasaron 2 siglos hasta quese descubrió su utilidad como fármacoantirreumático. En España están comer-cializadas la cloroquina (CQ) y la hidro-xicloroquina (HCQ), que químicamenteson 4-aminoquinoleinas, y sólo se dife-rencian en la sustitución de un grupoetilo por un hidroxilo. Esta formulaciónno resta eficacia y confiere menos toxi-cidad a la HCQ1.

La característica más importante deestos compuestos es su depósito en lostejidos en forma de vesículas, desdedonde ejercen su acción tanto tóxicacomo terapéutica y donde pueden per-manecer hasta 5 años. La máxima con-centración se observa en los tejidosricos en melanina, como la piel y la reti-na. Aunque se han descrito gran varie-dad de efectos adversos, los AP hanmostrado un buen perfil de seguridadcuando se han comparado con otros fár-macos de segunda línea2. Los más fre-cuentes y, afortunadamente menos gra-ves, son gastrointestinales (10%) ycutáneos (3%). La toxicidad más gravees la que afecta a la retina y a la uniónneuromuscular. Es aconsejable vigilar alos pacientes con situación de potencialexcitabilidad como trastornos bipolares,epilépticos o en tratamiento con excitan-tes, pues debido a la acción estimulante

de la corteza cerebral, los AP puedenocasionar brotes psicóticos y convulsio-nes en este tipo de enfermos . Otrosacontecimientos más raros son las dis-crasias sanguíneas con CQ en pacientescon déficit de glucosa-6-fosfato-deshi-drogenasa y deterioro de la funciónrenal1.

PREGUNTA1. ¿Son seguros los antipalúdicos cuan-do se utilizan en pacientes con conecti-vopatías?

2. ¿Qué riesgo conlleva la adminis-tración de estos fármacos en este grupode pacientes?

Revisaremos, además, si es seguroutilizarlos durante el período gestacio-nal y la lactancia.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDASe realizaron búsquedas en Pubmed yen la Base de Datos Cochrane de Revi-siones Sistemáticas (Cochrane Databaseof Systematic Reviews -CDSR) de laBiblioteca Cochrane Plus, utilizando lascombinaciones de las palabras toxicity,hydroxychloroquine, chloroquine, preg-nancy, ocular, miopaty, cardiopathy, conrestricción de los estudios a humanos.

Se obtuvieron 4 ensayos clínicos engestantes con LES, 1 estudio porspecti-vo diseñado específicamente para reti-nopatía en pacientes con HQ y 1 en mio-toxicidad. Hemos encontrado, funda-mentalmente, un número limitado decasos clínicos y revisiones retrospecti-vas de series pequeñas que resumiremosa continuación.

RESULTADOS 1. Gestación y lactanciaHay cierta polémica acerca de la utiliza-ción de los AP en el embarazo puestoque son fármacos que atraviesan labarrera placentaria, y en estudios ani-males se depositan en los tejidos pig-mentarios como la retina4. En humanos,hay poca evidencia de teratogenicidad5

de la CQ y ninguna con HCQ. Los ensa-yos clínicos llevados a cabo en gestantescon LES y AR son limitados; sólo en 3de ellos existe una rama placebo6,7,8.Hemos encontrado además, revisionesde pequeñas series de pacientes9,10,11,12

que tomaron HQ durante la gestaciónLos 7 estudios suman un total de 295embarazos y ninguno muestra teratoge-nicidad, ni riesgo para el embarazo.

En cuanto a la opinión de los exper-tos, una encuesta realizada a 78 expertosen lupus y embarazo, puso de manifies-to que el 63% de los especialistas man-tenía la HCQ durante el embarazo aveces o siempre13.

2.Toxicidad ocularLas manifestaciones oculares produci-das por los AP son de 3 tipos.

La primera en aparecer son los defec-tos visuales de acomodación, que sonreversibles, por lo que es importante sudetección precoz.

Los depósitos corneales aparecen enun 90% con la CQ y sólo en un 5% conla HCQ, son asintomáticos o producenciertos halos luminosos; aunque no tie-nen una relación directa con la toxicidadretiniana; cuando son muy abundantespueden alertar acerca de la necesidad deuna vigilancia más estrecha. Son rever-sibles al suspender el fármaco.

La retinopatía por depósito del fár-maco en los tejidos pigmentarios reti-nianos produce defectos visuales perifé-ricos al principio, y posteriormente cen-trales que pueden llegar a ocasionarceguera permanente. Se calcula que laincidencia14 es del 10% de los pacientescon CQ y el 3-4% con HCQ, si no reali-zan controles oftalmológicos periódi-cos. Las lesiones iniciales pueden verseen el fondo de ojo, pero interesa diag-nosticarlas precozmente mediante la

CHALMETA I, IVORRA J, ROMÁN JSección de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Correspondencia: Inmaculada Chalmeta - Sección de Reumatología - Hospital Uni-versitario Dr. Peset - Valencia - Avda Gaspar Aguilar, 90 - 36017 Valencia� [email protected]

Seguridad del tratamiento con anti-palúdicos en pacientes con conecti-vopatías: revisión de la evidencia

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campimetría para evitar su progresión.Cuando aparece la imagen de ojo debuey son irreversibles, progresando a ladegeneración del epitelio pigmentariocon resultado de ceguera.

Sólo hemos encontrado un estudiodiseñado de forma prospectiva, pero sinbrazo control, en una cohorte de 256pacientes con AR y LES en tratamientocon HQ; se les efectuó un seguimientocada 6 meses durante 10 años y luegoanualmente. Ninguno de los pacientesdesarrolló retinopatía en los primeros 6años. Sólo dos pacientes desarrollaronmaculopatía a los 8 y 6.5 años de trata-miento.

La Academia Americana de Oftal-mología (AAO) revisó en el año 2000 laincidencia de toxicidad por CQ y HCQpublicada en la bibliografía médica, yobservó sólo 20 casos de retinopatíaentre 1 millón de individuos que estabanusando estos fármacos a las dosis acon-sejadas (6,5 mg/kg/día para la HCQ y 4mg/kg/día para la CQ) y por un tiempomenor de 5 años; por lo tanto, la toxici-dad es infrecuente si se cumplen las nor-mas de dosis y tiempo de exposición16.La vigilancia según la AAO requiere elestudio inicial de la agudeza visual,exploración corneal con lámpara dehendidura y fondo de ojo con la pupiladilatada, campimetría y test de color. Siel paciente presenta un defecto retinianoprevio, puede ser optativo efectuar otrosestudios electrofisiológicos. Se estable-ce que el riesgo viene definido por ladosis, los años de tratamiento, el hábitoconstitucional, la edad y la funciónhepatorrenal.

3. Miotoxicidad por antipalúdicosSe trata de una miopatía vacuolar pordepósito del fármaco dentro de lasvacuolas de la miofibrilla en el músculoestriado. Se asocia más a la CQ que a laHCQ, pero está descrita con ambas. Eldesarrollo de este efecto adverso estárelacionado con factores de riesgo comola edad, la dosis, el tiempo de exposicióny la función hepatorrenal.

Puede producir 2 cuadros clínicospotencialmente graves: la cardiomiopa-tía y la neuromiopatía.

CardiomiopatíaEl cuadro clínico más grave es la car-

diomiopatía descrita tanto en intoxica-ciones agudas como con el consumocrónico17,18 de estos antipalúdicos. Los 3primeros casos de BAVC en pacientesadultos con LES fueron publicados en196519,20 y desde entonces son varios loscasos21,22,23,24 de insuficiencia cardiaca,miocardiopatía restrictiva o bloqueoauriculoventricular completo (BAVC)que se han relacionado con el consumode estos fármacos.

En general, el BAVC aparece tras perí-odos de tratamientos muy prolongadosde AP (entre 2 y 30 años) y con dosis acu-muladas muy elevadas (100-5000 g)25,26.No obstante, se han comunicado casos enlos que el BAVC se desarrolló después detratamientos extremadamente cortos,como en el paciente de Comin-Colet27, enel que el trastorno de conducción se des-arrolló una semana después de iniciado eltratamiento con APS.

La literatura28,29 indica que la cardioto-xicidad por antipalúdicos puede ser departicular importancia en pacientes conLES puesto que presentan un riesgoaumentado de cardiopatía y arterioscle-rosis acelerada. La biopsia endomiocár-dica29 muestra una constelación dehallazgos, que afectan preferentementeal septum (lo que justificaría la frecuen-cia de trastornos de la conducción) entrelos que se incluyen la miopatía vacuolar,cuerpos mieloides y cuerpos curvilíneos.

Sanchez Román30 y cols han publica-do la serie más extensa de pacientes conLES y BAVC, todos ellos en tratamientocon CQ una media de 110 meses (límites5-216 meses); 3 pacientes desarrollaroninsuficiencia cardíaca (miocardiopatíadilatada en 2 y restrictiva en 1); en 2 seasociaron rasgos de miopatía (elevaciónde enzimas musculares junto con patrónelectromiográfico compatible en una deellas) de carácter subclínico, con balancemuscular normal (no se practicó biopsiamuscular); una paciente desarrolló unamaculopatía bilateral por CQ.

NeuromiopatíaUn estudio prospectivo31 llevado a

cabo en 119 pacientes (50% con artritis

reumatoide) concluye que la prevalenciade neuromiopatía es más alta de lo quese cree. La determinación periódica deenzimas musculares (CPK, LDH y aldo-lasa) puede ser un buen método de scre-ening. De hecho, en este grupo depacientes, el 18% tuvo elevación deenzimas musculares tras 6 meses de ini-ciado el tratamiento. Si se observa unaelevación persistente de enzimas mus-culares es aconsejable efectuar un estu-dio electromiográfico para descartarmiopatía subyacente.

CONCLUSIONES1. Aunque se considera a los AP fár-

macos con un perfil de seguridad buenono están exentos de efectos secundarios,algunos de ellos graves y potencialmen-te letales.

2. Los resultados de ensayos clínicosy pequeñas series apoyan la seguridadde HQ durante la gestación y la lactan-cia.

3. Las revisiones de series de pacien-tes y el pequeño número de casos comu-nicados de retinopatía permiten estable-cer que la toxicidad ocular es infrecuen-te si se cumplen las normas de dosis ytiempo de exposición.

4. Los trastornos de conducción AVparecen más frecuentes en pacientes conLES, por lo que es recomendable la rea-lización de un ECG previo al inicio deltratamiento que permita detectar posi-bles alteraciones de la conducción, encuyo caso se desaconseja el tratamiento.

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Asus 76 años y después dehaber puesto la primera pie-dra –y algunas más- en la

Reumatología de la ComunidadValenciana, el doctor Daniel Monta-ner Agustí asegura que la especiali-dad está viviendo los mejores años.Así lo asegura el que fuera primerpresidente de la Sociedad Valencianade Reumatología (SVC), quien creó laprimera escuela de reumatología enesta Comunidad y una de las prime-ras del país.

No es fácil resumir en unas pocaslíneas tantos años, aunque lo intenta.Dice que no pensó que pudiera ser otracosa que médico, y además reumatólo-go. Hizo la especialidad en Barcelona,en el Centro Nacional contra las enfer-medades reumáticas, que dirigía el pro-fesor Barceló Torrent, que llegó a ser elprimer presidente de la SER, a quiensiempre consideró su maestro, “y demuchos reumatólogos”.

En su tierra natal, en Paterna (Valen-cia), trabajó ya a principios de los 60, enel hospital Clínico. Allí fue “médicointerno de la cátedra médica de patolo-gía A, y jefe de clases prácticas, comoasí se llamaba entonces”.

Quienes creyeron en esto de la Reu-matología fueron los hermanos del hos-pital de San Juan de Dios de Valencia–ahora llamado hospital Valencia alMar- y por ello le pidieron al doctorMontaner que creara una consulta. “Enaquellos años era una gran novedad, unaespecialidad muy moderna”,

Hasta ese momento el hospital habíaacogido sobre todo a niños con enferme-dades crónicas, “con poliomielitis,tuberculosis... que afortunadamentefueron desapareciendo. Pensaron queuna consulta de reumatología era unabuena manera de seguir ayudando a laComunidad”. Y así fue como el doctorMontaner estuvo al frente de esta con-sulta gratuita, “que me daba muchassatisfacciones, además del habitualpollo en Navidad”. Pocos años despuésfue elegido director de este hospital porvotación de los demás compañeros, ydurante su mandato se amplió a otrasespecialidades.

UNA REUMATOLOGÍA “ITINERANTE” En los años 70, “y con la estimable

ayuda de la industria farmacéutica, eneste caso MSD, los reumatólogos de laComunidad nos reuníamos una vez almes en distintos pueblos, primero deValencia y después de toda la Comuni-dad. Lo hacíamos un sábado que estába-mos todos libres. En estas reunionesestudiábamos y discutíamos los casosmás interesantes. De esta forma nos fui-mos conociendo todos los reumatólogosy vimos la necesidad de crear una Socie-dad que nos uniera mejor”.

Aquello ocurría hace 25 años, en unmes de enero. “Nos reunimos en casadel doctor Vicente Muriach, en Benica-sim. Comimos un excelente arroz negre,aunque no nos ponemos de acuerdomuy bien en quién cocinó y quién llevólos pulpitos. Los comensales fueron:Cervelló, Corts, Donderis, GarcíaBorrás, Fabregat, Montaner, Muñoz,Muriach, Pascual, Perez Torres y Salas.En esa reunión comenzamos a fraguar laSociedad Valenciana de Reumatología ypara ello nombramos un comité (Don-deris, Montaner y Muriach), que seencargó de redactar el borrador de losestatutos de la futura Sociedad, queluego debería ser refrendado en JuntaGeneral por todos los Socios”.

A la primera Junta General acudie-ron 34 reumatólogos, prácticamente latotalidad de los reumatólogos valencia-nos y que votaron al primer presidente.

DANIEL MONTANER AGUSTÍ, PRIMER PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD VALENCIANA DE REUMATOLOGÍA

Entrevista realizada por Carmen Salvador López

“Lo primero que veo todos los días en el ordenador son las noticias de la especialidad”

“Estamos viviendolos años dorados de

la especialidad”

ACTUALIDAD PROFESIONAL |


Entrevista

El doctor Montaner fue elegido con 32de los 34 votos.

¿Cómo nació la escuela de reuma-tología?

La realidad es que oficialmentenunca existió. No logramos los permi-sos. La plantilla del Servicio contabacon tres especialistas, los doctoresMuñoz, Pérez-Torres y María TeresaBuades..., pero aún así no obtuvimos elpermiso oficial. Sin embargo, actuamoscomo tal, y en dicho Servicio de Reu-matología del Hospital de San Juan deDios de Valencia se han formadomuchos de los especialistas que hoy tra-bajan en distintos Hospitales de laComunidad.

El primer curso se hizo en el año 75 yse dirigió a todos los médicos de LaContornada, la zona de La Malvarrosa.El horario era a partir de las 22,30 horas,porque todos trabajábamos. ¡Y venían!Aquello nos animó para hacer cursosoficiales, con sus puntuaciones corres-pondientes. Los cursos eran ofrecidospor profesores, jefes de servicio y losmejores especialistas de casi todo elpaís. Pasaron por ella 1.234 alumnos detodo el territorio español en 10 años.

Señala el doctor Montaner que“como no existía el MIR, esa maravillo-sa manera de aprender la especialidad,nos teníamos que organizar nosotrosmismos para enseñar la especialidad”.

La Reumatología ha dejado de irdespacio...

Ha ido despacio, pero actualmentevivimos los mejores años de la especia-lidad, nadie mejor que él para decirlo.Esa postura estoica, de resignación, elno poder ofrecer poco más a nuestrospacientes que unos calmantes, antiinfla-matorios, sales de oro, antipalúdicos...Pero hoy día con los fames de últimageneración y sobre todo con los biológi-cos, se ha abierto un maravilloso campopara nuestros resignados pacientes. Unagran esperanza en esta especialidad, concertificado de calidad y sobresalientecum lauden.

Para este especialista, la asignaturapendiente son las enfermedades vascu-lares, “todavía tenemos muchos proble-mas con las vasculitis”.

¿Qué otros cambios en estos añosdestacaría de la especialidad?

La visión del paciente ha sido uncambio importante. Ahora sabe quéespecialista ha de atenderle y así lodemanda en atención primaria. Pero alprincipio la Reumatología era una grandesconocida, incluso entre otros profe-sionales médicos.

Otro cambio es el atractivo de laespecialidad para los profesionalesjóvenes, porque hay muchos másmedios diagnósticos para detectar laenfermedad y también mejores tecnicasexploratorias que nos conducen a unosmejores resultados terapéuticos y eso seve en las Facultades. La prueba está en

que las plazas de reumatólogos las pideninmediatamente.

UNA JUBILACIÓN A MEDIDAQuizás más especializado en artritis

reumatoide, sin olvidar las degenerati-vas, al doctor Montaner ya le atraíanestas enfermedades desde muy joven.Recuerda, por ejemplo, a Bartolo, prác-ticamente el encargado de la panadería-pastelería de sus padres, que “adquiriólo que entonces llamábamos poliartritiscrónica progresiva, es decir, la artritisreumatoide de ahora. Se iba quedandopoco a poco inválido, y por más que lellevábamos a los mejores especialistas,no se podía hacer mucho”.

Hoy, ya jubilado, le gusta ver losdeportes, pero su mayor hobby siguesiendo la Reumatología, “lo primeroque veo todos los días en el ordenadorson las noticias de la especialidad”.

Pero además sigue en contacto conlos pacientes, porque en el hospitalValencia al Mar todavía tiene un des-pacho donde “tres días a la semana ycon un horario más que razonable,todavía puedo ver a algunos de mispacientes”.

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Entrevista

“El primer curso de la Escuela de Reumatología se hacía a las 22,30 de la noche.¡Y venían!”

Imágenes para el recuer-do: Sobre estas líneas, elDr. Montaner visitandopacientes en el hospitalSan Juan de Dios (1975).Derecha, dos fotos conmiembros del servicio deReumatología del hospi-tal (1978).

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Noticias de la SVR

La Sociedad Valenciana de Reu-matología edita su primeraobra: “Enfermedades Reumáti-

cas. Actualización SVR”, una comple-ta revisión y puesta al día de la espe-cialidad, que ha sido patrocinada porSchering-Plough.

El libro, de más de 500 páginas,está estructurado en 28 capítulos agru-pados en 8 secciones (“Artritis reuma-toide y otras artritis de origen autoin-mune”, “Espondiloartropatías”,“Enfermedades autoinmunes sistémi-cas: conectivopatias”, “Enfermedadesautoinmunes sistémicas: vasculitis”,“Otras artropatías”, “Patología noinflamatoria”, “Patología metabólicaósea”, “Fármacos y reumatología”).Se incluye con precisión gran parte dela patología inflamatoria, artritis juve-nil y artritis microcristalinas. Destacapor su novedad la revisión que recogede los fármacos comunes en reumato-logía y embarazo, así como la protoco-lización de fármacos de uso intraveno-so en esta especialidad.

SELLO DE REFERENCIA DE LA SVR En su realización han participadotodas las Unidades de Reumatologíade la Comunidad Valenciana. Comoseñalan sus editores –los Dres. Juan A.Castellano, José A. Román y José C.Rosas– “el objetivo al llevar adelanteeste proyecto ha sido doble: Elaborarun documento donde de forma exhaus-tiva se recoja la información científicasobre una gran parte de la Reumatolo-gía; y disponer de un sello de referen-cia e identidad de nuestra Sociedadcientífica que represente y en el que sevean reflejados todos los reumatólo-

gos valencianos. Pensamos que estosobjetivos se han cumplido, ya que poruna parte hemos conseguido recopilarinformación que sirva de consulta parareumatólogos y otros especialistas. Elcontenido de la mayoría de los capítu-los nos parece adecuado y permiteencontrar respuesta a las preguntasplanteadas por el profesional más exi-gente”.

“No obstante, teniendo en cuenta larapidez con la que aparece nuevainformación científica, pensamos queel compromiso en la aparición de nue-vas ediciones debe ser prioritario paradar utilidad y sentido a este gran pro-yecto. Los editores estamos convenci-dos del enorme esfuerzo realizado portodos los autores, y desde aquí quere-mos agradecer su colaboración. Igual-mente mostramos nuestro reconoci-miento a todos los que con su apoyo yayuda han hecho posible la realizaciónde este proyecto. Ahora sólo queda que

este libro pueda ser de ayuda, en su tra-bajo del día a día, a todos aquellos pro-fesionales que lo consulten, ya sean dela Comunidad Valenciana o de fuera deella. Unicamente desde la perspectivade haber prestado un servicio a laSVR, a los editores nos compensa elesfuerzo dedicado a que este proyectose haya convertido en realidad”.

IMPORTANCIA SOCIAL DE LASENFERMEDADES REUMATOLÓGICASManuel Cervera, Conseller de Sanidadde la Comunidad Valenciana, apuntaen la presentación de la obra la impor-tancia de las enfermedades reumatoló-gicas, “que constituyen un grave pro-blema de salud pública, además de unaconsiderable carga financiera paranuestro Sistema sanitario. Su impactosobre el nivel de utilización de los ser-vicios, así como el coste que comportasu tratamiento, convierten a las dolen-cias del aparato locomotor en un moti-vo de constante preocupación, no sólopara el clínico, sino también para lasautoridades sanitarias. Enfermedadescomo la osteoporosis, la artrosis, lalumbalgia, la fibromialgia o la artritisreumatoide se han convertido en la pri-mera causa de incapacidad en nuestropaís, afectando casi a una tercera partede la población nacional. Esto suponehablar de un 53% de todas las causasde incapacidad laboral total y del 18%de las absolutas. Desde la perspectivaasistencial, estas enfermedades supo-nen el 10% de todas las consultas reali-zadas en Atención primaria, el 10% delas urgencias atendidas en hospitales,y algo más del 15% de las incapacida-des laborales transitorias”.

EN SU REALIZACIÓN HAN PARTICIPADO TODAS LAS UNIDADES DE REUMATOLOGÍA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

La Sociedad Valenciana de Reumatología editasu primera obra, “Enfermedades Reumáticas.

Actualización SVR”

La Sociedad Valenciana de Reu-matología celebró el pasado 26de enero el 25 Aniversario de su

fundación. El hemisferic del complejode la Ciudad de las Artes y las Cienciasde Valencia fue el marco elegido para elevento que contó con la asistencia de losdoce presidentes que a lo largo de suexistencia ha tenido la Sociedad. Delprimero, Daniel Montaner, al actual,José Román. Todos recibieron un diplo-ma de reconocimiento por su labor alfrente de la SVR.

El acto contó con la asistencia delVicepresidente de la SER, José Vicente

Moreno, que acudió en representacióndel Presidente, Josep Blanch; de la Con-sellería de Sanidad Valenciana, de laindustria farmacéutica y de la granmayoría de los 110 socios con que cuen-ta la SVR en las tres provincias quecomponenla Comunidad Valenciana.

INICIOS DE LA SVREn el transcurso de la celebración serecordaron los momentos de su crea-ción, el 26 de enero de 1983, en Benica-sim, cuando se celebró la asambleaconstituyente en el domicilio particulardel Dr. Vicente Muriach Julián. De

aquella reunión surgió la Junta Promo-tora compuesta por el Dr. VicenteMuriach (Presidente), el Dr. José LuisDonderis (Secretario) y el Dr. DanielMontaner (Tesorero). Meses después, el24 de septiembre de 1983, la asambleageneral elegiría la primera junta directi-va de la SVR que quedó compuesta de lasiguiente manera:

-Presidente: Daniel Montaner Agustí-Secretario: Francisco Pérez Torres-Tesorero: Pascual Muñoz Mira-Vocal por Valencia: Emilio CervelloGüixeres-Vocal por Castellón: VicenteMuriach Julián-Vocal por Alicante: Eliseo PascualGómez

MIRANDO AL FUTUROHoy, la Sociedad Valenciana de Reuma-tología –una de las más antiguas deEspaña– es una organización consolida-da y plenamente activa que responde alas necesidades que plantea la especiali-dad y los profesionales que la compo-nen. La SVR destaca por el impulsodado a la participación de los socios,

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Noticias de la SVR

La Sociedad Valenciana deReumatología celebró su

25 Aniversario

El actual presidente de la Sociedad Valenciana de Reumatología, José Román,durante su intervención.

El edificio delHemisferic, en laCiudad de laArtes y las Cien-cias de Valencia,se iluminó conel logo de laSociedad Valen-cia de Reumato-logía.

especialmente en los temas relativos a laformación –con numerosos cursos, sim-posios y talleres, entre los que destacanlos dedicados a la ecografía– y en temasde investigación clínica.

ÉXITO DE LA REVISTA DE LA SVRDestaca también el auge que está alcan-zado la revista científica de la SVR. enla que ya han participado más de lamitad de los socios en los dos últimosaños de vida de la publicación. Además,los residentes de las dos unidadesdocentes de Reumatología con quecuenta la Comunidad Valenciana (Hos-pital General de Alicante y Hospital Dr.Peset, en Valencia) participan de manerahabitual en todos los números de larevista y se comprometen a realizar unproyecto original antes de finalizar elperiodo de residencia, iniciando así suetapa científica.

La Sociedad Valenciana de Reumato-logía ha desarrollado también una pági-na web con gran cantidad de contenidosde interés y ha puesto en marcha un por-tal sobre esclerodermia.

Por último, resaltar quecoincidiendo con el 25 ani-versario la SVR ha editadosu primer libro, una comple-ta obra sobre las enfermeda-des reumáticas, en cuya rea-lización han participado lasdos unidades docentes de laComunidad. De su conteni-do y alcance damos comple-ta información en esta sec-ción.

Como destacó en suintervención el actual presi-dente de la Sociedad Valen-ciana de Reumatología, Dr.José Román, la SVR hademostrado a lo largo de suhistoria el importante papelque juegan este tipo de insti-tuciones profesionales y elprometedor futuro que leespera.

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Noticias de la SVR

Los días 18 y 19 de abril laSociedad Valenciana deReumatología celebra en el

Hotel Las Arenas su XII Intercon-greso en el que se abordarán temasde especial interés.

La reunión comenzará con elapartado señalado como “Nuestrosmejores casos 10”, en el que se pre-sentarán ocho casos clínicos deespecial relevancia. A continua-ción tendrá lugar la presentacióndel libro “Enfermedades Reumáti-cas. Actualización SVR”, primeraobra editada por la sociedad. Esteacto dará paso a la ponencia “Perfi-les terapéuticos de la osteoporo-sis”, moderada por los Dres. JavierCalvo y Juan José García, en la quese abordarán, entre otros, los avan-ces en el conocimiento de la fisio-patología osea, vitamina D, etc.

TERAPIAS BIOLÓGICASLa segunda jornada del congreso seiniciará con la ponencia sobre “Tera-pia biológica en Reumatología”,moderada por los Dres. Isabel Iberoe Inmaculada Chalmeta, que supon-drá una minuciosa actualizaciónsobre esta prometedora vía terapéu-tica, a la que seguirá la dedicada a la“Enfermedad Vascular en Reumato-logía” (factores de riesgo cardiovas-cular e isquemia periférica), mode-rada por el Dr. Eliseo Pascual.

La jornada finalizará con lacelebración de la Asamblea Gene-ral Ordinaria de la SVR y la cenade clausura.

Celebracióndel XII Intercongresode la SVR

El Dr. Daniel Montaner, primer presi-dente de la SVR, recordó los comien-zos de la sociedad. Bajo estas líneas,momento en que recibe del actualpresidente, José Román, el diplomade reconocimiento, y una imagen dela cena de celebración en el incom-parable marco del Hemisferic.

La Sociedad Valenciana de Reumatología –una de lasmás antiguas de España– es hoy una de las más activasen cuanto a formación e investigación clínica

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