1 6 33 35 UZÓN DE LA EVIDENCIA - SVR · En este número de la revista, en la sección de...

Actualidad Científica

Actualidad ProfesionalEntrevistaDaniel Montaner: “Estamosviviendo los años dorados de la especialidad”

Noticias de la SVRLa Sociedad Valenciana deReumatología edita su primeraobra: “Enfermedades reumáti-cas. Actualización SVR”

48 Celebración del 25 aniversario de la SociedadValenciana deReumatología

49 La SVR celebra su XII Reunión Intercongreso

Volumen 2 Número 4 Abril 2008

EDITORIAL: RecambioJ. Rosas

ORIGINALESRituximab: Eficacia y seguridad a corto plazoen pacientes con Lupus Eritematoso SistémicoSenabre JM, Chalmeta I, Fernández-Llanio N, Beltran-Catalán E, Román-Ivorra JA,Alegre-Sancho JJ y cols.

REVISIONESConsulta multidisciplinarde Oftalmología-Reumato-logía: resultados tras dosaños de funcionamientoBeltrán-Catalán E, Martínez-Costa L, Román JA, Ivorra J,Ale-gre JJ, Fernández-Llanio N y cols.18 Manifestaciones musculo-esqueléticas de la diabetesmellitusMínguez M, Panadero G, Bernabeu P21 Enfermedad cardiovascu-lar y Anti-TNF: Considera-ciones sobre la eficacia yseguridad de la terapia bioló-gica en ReumatologíaSantos G, Martín R, Rosas J

CASOS CLÍNICOSArteritis de TakayasuValls E, Román JA, Chalmeta I, Senabre JM,Alegre JJ,Fernández-Llanio N y cols.

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27 Meningitis por Listeria Monocytogenes enpaciente con LESRueda A, González-Cruz MI, Campos-Fernández C,Calvo J30 Síndrome de Sweet secunda-rio a enfermedad por arañazo degatoÁlvarez de Cienfuegos A,Tevar Sán-chez MI, Galicia Puyol S

GALERÍA DE IMÁGENESReacción de fototoxicidad pornaproxenoIvorra J, Muñoz S, Chalmeta I, SenabreJM,Valls E, Fernández-Llanio N y cols.Fibrosis pulmonarBelmonte MRadiografía AP de hombroMartín R, Rosas J, Santos G

BUZÓN DE LA EVIDENCIA¿Está indicado el uso de aspirina durante elembarazo en pacientes con Lupus Eritemato-so Sistémico sin Síndrome antifosfolípido?Álvarez de Cienfuegos A,Tevar MI, Galicia S36 Actitud en un paciente con biológico y apari-ción de ANA/AntiDNA positivos sin síntomasRuiz de Alda MG, Mínguez M40 Seguridad del tratamiento con antipalúdi-cos en pacientes con conectivopatías: revisiónde la evidenciaChalmeta I, Ivorra J, Román J

ISSN 1133-4800

Revista de la Sociedad Valenciana de Reumatología

EDITORJosé Rosas Gómez de Salazar

SECRETARIO DE REDACCIÓNJosé Ivorra Cortés

COMITÉ EDITORIALJosé Román IvorraJuan Alegre Sancho

Mauricio Mínguez VegaFrancisco Pérez Torres

Miguel Belmonte Serrano

E-mail: [email protected]

DISEÑOY COORDINACIÓN EDITORIALIbáñez&Plaza Asociados, [email protected]

www.ibanezyplaza.com

IMPRESIÓNTintas y Papel, S.L.

DEPÓSITO LEGALV-1350-1993

SOPORTE VÁLIDOSV02/92

ISSN 1133-4800

SOCIEDAD VALENCIANADE REUMATOLOGÍA

Presidente: José Andrés Román IvorraSecretaria: Nagore Fernández-Llanio

ComellaTesorero: Inmaculada Chalmeta VerdejoVice-presidente: Carmen Paloma Vela

Casasempere Vocal Valencia: Javier Calvo CataláVocal Alicante: Mª Isabel Ibero DíazVocal Castellón: Ana Victoria Carro

MartínezPresidente electo: José Carlos Rosas

Gómez de Salazar

Avda de la Plata, nº 20 46013 Valencia

http://www.svreumatologia.com

a publicación del cuarto número de la revista de laSVR, coincide con el cambio de la Junta Directi-va de nuestra Sociedad, en la que el Editor ySecretario de Redacción de la revista actual,pasan a ocupar los cargos de Presidente y Vice-presidente respectivamente de la SVR. Es porello que se ha aprovechado para realizar la reno-

vación de estos cargos en la revista. Contamos para ello con lailusión y entusiasmo de dos compañeras apreciadas por todos. Elpuesto de editora lo desempeñará la Dra. Cristina Fernández Car-ballido y el de la Secretaría de Redacción, la Dra. Cristina Cam-pos Fernández, a las que deseamos mucho éxito en su gestión.

Para el Dr. José Ivorra y para mí ha sido un honor el que se nosconfiara la puesta en marcha de este proyecto por parte de laSVR. Resaltar el apoyo incondicional por parte de toda laJunta Directiva y especialmente de su Presidente, el Dr. JoséRomán. Aunque con el tiempo pueden variar, la revista y suestructura parecen consolidados. Desde aquí agradecer losapoyos recibidos por un numeroso grupo de compañeros ycentros, sin olvidar a las dos Unidades Docentes de Reumato-logía de nuestra Comunidad, especialmente a sus Residentes.Somos conscientes del esfuerzo que significa escribir cual-quier tipo de colaboración o trabajo científico. El objetivo ini-cial se ha conseguido, si bien el futuro sigue abierto a lasinquietudes de los socios de la SVR.

En este número de la revista, en la sección de Actualidad Cien-tífica, contamos de nuevo con trabajos de interés práctico entodas las secciones: un artículo original, sobre rituximab enpacientes con LES, y 3 trabajos en cada una de las secciones decasos clínicos, revisiones y buzón de la evidencia. En el apartado de la Sección de Actualidad Profesional, quierodestacar la entrevista entrañable realizada a nuestro primerPresidente, el Dr. Daniel Montaner, y el reportaje sobre la reu-nión conmemorativa del 25 aniversario de la SVR, realizadarecientemente en Valencia en un entorno espectacular.

José RosasEditor de la Revista de la SVR

Recambio

ACTUALIDAD CIENTÍFICA |

Rev. Sociedad Val. Reuma. 2008, 2;4:1

Editorial

L

Normas de publicación de trabajos

La Revista de la Sociedad Valencianade Reumatología (Rev. Sociedad Val.Reuma.), es una publicación semes-

tral, orientada para la formación, informa-ción y expresión de los socios de la SVR.

La Rev. Sociedad Val. Reuma., puedeincluir las siguientes secciones:

1. SECCIÓN DE CONTENIDO CIENTÍFICO:�Editorial�Original �Revisión y puesta al día de la SVR�Presentación de casos y dificultades �Cartas al Director�Galería de imágenes�Buzón de la evidencia�Bibliografía comentada�Herramientas y utilidades para la práctica clínica

2. SECCIÓN DE AGENDA/NOTICIAS:�Entrevista�Noticias/Agenda SVR�Grupos de trabajo. Estudios en marcha�Buzón del socio�Biografía. Datos históricos de la SVR �Consulta jurídica�Ocio/Cultura/Viajar y Conocer la Comunidad

NORMAS DE PUBLICACIÓN DE TRABAJOS EN LA REVISTA DE LA SVR:

1.- Los trabajos serán mecanografiadosen español, a doble espacio en hojas DIN-A4numeradas correlativamente, empleandouna sola cara. Se remitirán en soporte infor-mático a la dirección de correo electrónico:[email protected] y copia enpapel a la sede de la SVR (Avda de la Plata,nº 20. 46013 Valencia).

2.- En la primera página figurará el títulodel trabajo, nombre y apellidos del autor oautores, seguido por el nombre del Centrode Trabajo. En la esquina inferior derechafigurará el nombre, la dirección postal y decorreo electrónico del autor con quien debemantenerse correspondencia.

3.- Originales: Se refiere a trabajos sobrecualquier campo de la patología reumática.En la segunda hoja figurará un resumen, conun máximo de 200 palabras en español, des-cribiendo los objetivos, metodología, resulta-

dos y conclusiones del trabajo. En esta mismahoja se incluirán tres palabras clave, que faci-liten la identificación del trabajo, con las mis-mas características de idioma. Los apartadosque debe incluir son: introducción; pacientes,material y método; resultados; discusión; ybibliografía. La extensión máxima será de 12folios de 30 líneas de 70 pulsaciones, a dobleespacio y se admitirán hasta un máximo de 6figuras y 6 tablas.

4.- Presentación de Casos Clínicos: Enla segunda hoja figurará un resumen delcaso, con un máximo de 100 palabras enespañol. En esta misma hoja se incluirán trespalabras clave, que faciliten la identificacióndel trabajo, con las mismas características deidioma. A continuación el esquema a seguirincluirá; introducción, descripción del caso ydiscusión. La bibliografía incluirá un máxi-mo de 15 citas. La extensión máxima será de5 folios de 30 líneas de 70 pulsaciones, adoble espacio y se admitirán hasta un máxi-mo de 3 figuras y 3 tablas. Una vez presenta-do el caso, se incluirá en formato de tabla ocaja, a juicio del autor, las dificultades delcaso y tras la discusión del mismo, las llama-das de atención o aprendizaje del mismo.

5.- Cartas al Director: En esta secciónse publicarán objeciones o comentarios rela-tivos a artículos o casos clínicos publicadosrecientemente en la Revista. La extensiónmáxima será de 2 folios como máximo y seadmitirá una figura o una tabla. La bibliogra-fía será de 10 citas como máximo.

6.- Revisión y puesta al día: En esteapartado se incluirán en formato de resumen,las charlas de los ponentes invitados, presen-tadas en las reuniones, Simposium y/o Con-gresos de la SVR. La extensión máxima seráde 5 folios de 30 líneas de 70 pulsaciones, adoble espacio y se admitirán hasta un máxi-mo de 3 figuras y 3 tablas. El autor incluiráun máximo de 5 aspectos relevantes de surevisión, que podrán ser incluidas en el apar-tado de Conclusiones.

7.- Galería de Imágenes: Se admitiránimágenes sobre cualquier campo de la Reu-matología. Se deberá aportar la interpreta-ción de la misma, con una extensión máximade 100 palabras.

8.- Buzón de la Evidencia: En esta sec-ción se intentará contestar, según la mejorevidencia posible, a preguntas surgidas en lapráctica clínica cotidiana. En la estructura depresentación, quedará al inicio de forma

clara la formulación de la pregunta. Poste-riormente la contestación, en un máximo de3 folios, describirá la ruta de búsqueda reali-zada, los comentarios y conclusiones. Seadmitirán un máximo de 20 citas y hasta 2tablas. Se podrán remitir preguntas con sucontestación realizado por alguno de lossocios de la SVR, o preguntas a contestar enesta sección mediante el apartado de buzónde socio y ser contestadas por alguno de lossocios de la SVR, designado por el ComitéEditorial de la Rev. Sociedad Val. Reuma.

9.- Herramientas útiles en la asistencia:En este apartado se aceptarán aportaciones delos socios de la SVR, en forma de tablas, for-mulaciones, árboles de decisión, frases oaxiomas clínicos contrastados, etc, que pue-dan ser de utilidad para la práctica clínica coti-diana. La extensión máxima será de 1 folio.

10.- Bibliografía comentada: A peti-ción del Comité Editorial de la Rev. Socie-dad Val. Reuma. y por ser considerados deinterés, se publicarán por encargo, comenta-rios o análisis de trabajos publicados a nivelnacional o internacional. La extensión máxi-ma será de 2 folios.

11.- Grupos de trabajo y Estudios enmarcha: Se incluye la publicación de infor-mación acerca de los grupos de trabajo, den-tro de la SVR, en cualquier aspecto de la pato-logía reumática y de los estudios en fase derealización o en fase de diseño, con el ánimode aumentar la participación en los mismos.

12.- Buzón del socio: En esta sección sepodrán recibir comentarios, ideas y sugeren-cias de los socios de la SVR, en aspectosreferidos a la propia SVR o a la Revista, encualquiera de sus apartados.

13.- Resto de secciones, quedará a criteriodel Comité Editorial de la Rev. Sociedad Val.Reuma. para su publicación en cada número:entrevista, noticias/agenda, biografía y/odatos históricos de la SVR, consulta jurídica,ocio, conocer la Comunidad Valenciana.

El Comité Editorial de la Rev. SociedadVal. Reuma. acusará recibo de los trabajosenviados e informará de su aceptación porcorreo electrónico. Este mismo comité sereserva el derecho a rechazar los trabajosenviados, así como proponer modificacionesen ellos, cuando lo considere necesario.

Las fechas límite para remitir paravalorar su publicación en cada número(trabajos, consultas, imágenes, etc), serán:15 de Junio y 15 de diciembre, de cada año.

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Rev. Sociedad Val. Reuma. 2008, 2;4:6-9

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INTRODUCCIÓN

El pronóstico del lupus eritemato-so sistémico (LES) ha experi-mentado una notable mejoría en

las últimas décadas1. Esto ha sido posi-ble gracias a las mejoras en el diagnósti-co y al uso más correcto de los glucocor-ticoides, inmunosupresores, antibióti-cos, vasodilatadores, hemodiálisis, tras-plante renal o plasmaféresis, entre otrasposibilidades terapéuticas. No obstante,encontrar el tratamiento óptimo enpacientes con formas graves puederesultar difícil. Son muchos los pacien-tes que, a pesar de la administración dedosis altas de esteroides e inmunosupre-sores no consiguen alcanzar remisiónclínica o que presentan efectos secunda-rios, fundamentalmente infecciones que

contribuyen notablemente al aumentode la mortalidad. A pesar de ello, la tasade supervivencia en los pacientes conLES ha mejorado considerablemente enlos últimos 50 años, situándose alrede-dor del 80% a los 15 años de diagnósti-co, en las últimas series publicadas. Laciclofosfamida ha demostrado ser efi-caz en la nefritis y en otras complicacio-nes graves del LES, pero dada la elevadafrecuencia de toxicidad gonadal, vesicale infecciones se reserva únicamentepara tratamiento de inducción, y se utili-zan otras terapias menos tóxicas demantenimiento.

En los últimos años, el conocimientocada vez más amplio de las bases fisiopa-tológicas y celulares de la enfermedad haposibilitado el desarrollo de nuevas estra-tegias terapéuticas entre las que se

encuentra Rituximab (RTX), anticuerpomonoclonal quimérico específico de lamolécula de superficie CD20 que seexpresa en las células B (combina la frac-ción variable para CD20 de origen muri-no con la constante de Ig G1 humana).Este anticuerpo tiene la capacidad deunirse a células citotóxicas y de activar elcomplemento y es muy eficaz en ladepleción de linfocitos B. Las célulasmadre y las células plasmáticas de vidamedia larga, que probablemente son lasresponsables de producir los anticuerposanticardiolipina, anti-Ro y anti-nuclea-res, no se ven afectadas por el RTX.

OBJETIVOSEl objetivo del presente estudio es larevisión retrospectiva de los resultadosobtenidos de eficacia y seguridad tras la

El pronóstico del lupus eritematoso sistémico (LES) ha mejorado con-siderablemente en los últimos años debido, en parte, a la aparición denuevos tratamientos. El objetivo del presente estudio es la revisión retrospectiva de losresultados obtenidos de eficacia y seguridad tras la administración deRituximab (RTX) en pacientes con LES que previamente habían res-pondido de forma insatisfactoria a tratamiento convencional con cor-ticoides e inmunosupresores.Material y método: se incluyeron 6 pacientes con diversas manifesta-ciones clínicas. Las indicaciones de tratamiento fueron: nefropatíamembranoproliferativa refractaria a tratamiento secuencial con ciclo-

fosfamida, altas dosis de corticoides y micofenolato (2 pacientes),poliartritis con respuesta insatisfactoria a antipalúdicos, leflunomiday metotrexato (3 pacientes) y un paciente tenía un síndrome antifos-folípido catastrófico. La actividad de la enfermedad fue evaluada porel Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI). Resultados: la respuesta fue considerada satisfactoria en 4. La mediade SLEDAI disminuyó de 10 a 5.2 puntos. RTX fue bien tolerado portodos los pacientes sin observarse efectos secundarios significativos. Conclusión: RTX se presenta como una alternativa válida en el trata-miento de pacientes con LES que han fracasado a otros tratamientosconvencionales.

Rituximab: Eficacia y seguridad a corto plazo enpacientes con lupus eritematoso sistémicoSENABRE JM, CHALMETA I, FERNÁNDEZ-LLANIO N, BELTRÁN-CATALÁN E, ROMÁN-IVORRA JA,ALEGRE-SANCHO JJ, IVORRA J, MUÑOZ-GIL S,VALLS ESección Reumatología - Hospital Universitario Dr Peset - Valencia

Correspondencia: José Miguel Senabre - Sección Reumatología Hospital Universitario Dr Peset - Gaspar Aguilar 90 - 46017 Valencia� [email protected]

Palabras clave: Rituximab, Lupus eritematoso sistémico

� RESUMEN

Originales



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administración de RTX en pacientes conLES que previamente habían respondi-do de forma insatisfactoria a tratamientoconvencional con corticoides e inmuno-supresores.

MATERIAL Y MÉTODOSelección de pacientesSe incluyó a pacientes diagnosticadosde LES en base a los criterios ACR y quehabían fracasado previamente a otrostratamientos convencionales. En todosellos se solicitó como uso compasivo, sedescartó la existencia de una TBC laten-te y se procedió a vacunación antineu-mocócica 1 mes antes de la administra-ción del tratamiento (según protocolo denuestro Servicio de Reumatología). Lascaracterísticas clínicas de los pacientesse resumen en la tabla 1.

TratamientoLa forma de administración consistió en4 dosis de 375 mg/m2 de RTX semanalprecedidas de 125 mg de metilpredniso-lona intravenosa. La media de segui-miento ha sido de 6 meses y, hasta elmomento, los pacientes han recibido 1sólo ciclo de tratamiento.

Evaluación clínicaEn todos los pacientes se recogierondatos clínicos y analíticos correspon-dientes al número de articulaciones

dolorosas y tumefactas, reactantes defase aguda (PCR Y VSG), proteinuria yfunción renal. La actividad de la enfer-medad fue evaluada por el SystemicLupus Erythematosus Disease ActivityIndex (SLEDAI).

RESULTADOSRTX se administró en 6 pacientes conLES y diferentes manifestaciones clíni-cas: 2 pacientes diagnosticados de nefro-patía membranoproliferativa refractaria atratamiento secuencial con ciclofosfami-da, altas dosis de corticoides y micofeno-lato que en el momento de iniciar RTXtenían proteinuria >3g/24h y sedimentourinario activo. Tres pacientes presenta-ban una poliartritis con respuesta insatis-factoria a antipalúdicos, leflunomida ymetotrexato. Por último, una pacientetenía asociado un síndrome antifosfolípi-do catastrófico que cursaba fundamen-talmente con úlceras en miembros infe-riores que persistían a pesar de tratamien-to con ciclofosfamida, inmunoglobulinasy sildenafilo.

Evaluación de eficaciaLa respuesta fue considerada satisfacto-ria en 4 pacientes (en los dos pacientescon nefropatía persiste la proteinuria enrango nefrótico, si bien es cierto quesólo hace 4 meses de la administracióndel tratamiento por lo que lo considera-

mos una respuesta parcial). La evolu-ción del número de articulaciones tume-factas (NTA) y de proteína c reactiva(PCR) en los pacientes con poliartritispuede verse en los gráficos 1 y 2. Laevolución de parámetros de poteinuria ycreatinina en los pacientes con nefropa-tía puede verse en los gráficos 3 y 4. Enla paciente con síndrome antifosfolípidose ha producido la resolución total de lasúlceras en miembros inferiores. Lamedia de SLEDAI disminuyó de 10 a5.2 puntos.

Evaluación de seguridadRTX fue bien tolerado por todos lospacientes sin observarse efectos secunda-rios significativos infusionales. Una de laspacientes tuvo una reactivación de herpeszoster que ya había presentado anterior-mente a la administración del tratamiento.Sólo se objetivó un efecto adverso grave(lo consideramos así porque precisó ingre-so hospitalario a pesar de la estabilidadhemodinámica de la paciente); se trata deun sangrado rectal por diverticulitis, y queno relacionamos directamente con laadministración de RTX.

DISCUSIÓNRituximab se ha utilizado desde 1998para el tratamiento del linfoma no hodg-kiniano y desde el 2006 en artritis reu-matoide, donde ha demostrado su efica-

TABLA 1

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES TRATADOS CON RTX

Caso Género Edad Evolución Indicación Tratamientos Respuesta(años) (años) tratamiento previos

1 M 52 6 Poliartritis MTX, LFN, HC, Cs Completa

2 M 30 10 Nefropatía tipo IV MTX, HC, CF, MF, Cs Parcial

3 V 42 2 Nefropatía tipo IV HC, CF, MF, Cs Parcial

4 V 46 11 Poliartritis HC, MTX, SLZ, LFN, Cs Completa

5 M 60 5 Poliartritis Completa

6 M 40 12 LES+ Antifosfolípido HC,AZA, CF, Cs Completacatastrófico

Originales

LFN:leflunomida; HC:hidroxicloroquina; Cs:corticoides; CF:ciclofosfamida; MF:micofenolato; SLZ:salazopirina; AZA:azatioprina

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cia en ensayos clínicos aleatorizadoscontrolados2. La posibilidad de que ladepleción de linfocitos B mediante eluso de RTX pudiera ser útil en el LES sedemostró por primera vez en un estudioabierto en el año 20023, donde se combi-naban dos infusiones de 500 mg de RTXcon dos infusiones de 750 mg/m2 deciclofosfamida y corticoides orales adosis altas.

Más recientemente, se ha comunica-do la eficacia a corto4 y largo5,6 plazo endiferentes manifestaciones del LES conrespuesta insatisfactoria a otros trata-mientos.

Los ensayos clínicos2,7,8 y pequeñasseries de casos4 ponen de manifiesto quese trata de un fármaco con un perfil deseguridad bueno. La mayor parte dereacciones adversas se relacionan conla infusión. En concreto, el síndrome deliberación de citoquinas y el síndromede lisis tumoral se limitan a pacientescon linfoma. Sin embargo, en lospacientes con enfermedades autoinmu-nes, la frecuencia de reacciones infusio-nales es menor9 de un 36% frente a un71% en linfoma10 y puede prevenirsepremedicando con corticoides, parace-tamol y antihistamínicos 30 minutosantes de la infusión.

Hasta el momento, no se han comu-nicado infecciones por gérmenes opor-tunistas. La reactivación de la infecciónpor el virus de la hepatitis B ha sido des-crita en un paciente con desenlace mor-tal; sin embargo, parece que la profila-xis con lamivudina puede prevenir lareactivación en pacientes portadores delvirus11,12.

En nuestro grupo de pacientes losresultados han sido satisfactorios, fun-damentalmente en aquellos pacientes enlos que la indicación de RTX fue polia-tritis. No podemos extraer una conclu-sión respecto a la eficacia en nefropatíarefractaria a ciclofosfamida y micofeno-lato porque sólo hace 4 meses de laadministración del tratamiento y, aun-que ha disminuido la proteinuria progre-sivamente en ambos pacientes, todavíapersiste en rango nefrótico. La toleran-cia ha sido buena y similar a la referidapor otros autores en la literatura médica.



Originales

FIGURA 1

FIGURA 2

EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE ARTICULACIONES TUMEFACTAS

EVOLUCIÓN DE PCR (MG/L)

14

12

10

8

6

2

4

0

-2Pre-Tto.

Paciente 4Paciente 1

2º Mes 4º Mes

��

�

�

�

�

�

Paciente 5��

� �

�

60

50

40

20

30

10

0Pre-Tto.


2º Mes 4º Mes�

��

�

�

�Paciente 5�

�

� �

�

FIGURA 3

EVOLUCIÓN DE LA PROTEINURIA (g EN ORINA 24 h)

14

12

10

8

4

6

2

0Pre-Tto.


2º Mes 4º Mes

�

�

�

�

�

� �

�

FIGURA 4

EVOLUCIÓN DE LA CREATININA (mg/dl)

2,12,42,7

3

1,81,51,2

0,60,9

0,30

Pre-Tto.


2º Mes 4º Mes

��

�

�

� ��

�

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CONCLUSIONA pesar de las limitaciones de nuestroestudio por su carácter retrospectivo y elescaso número de pacientes, parece queRituximab, por su perfil de eficacia yseguridad, es una alternativa terapéuticaválida en el tratamiento de pacientes conLES.

�BIBLIOGRAFÍA1.- Gladman DD, Urowitz MB. Progno-sis mortality and morbidity in systemiclupus erythematosus: In: Wallace DJ,Hahn BH, eds. Dubois' Lupus erythe-matosus, 6th edn. Philadelphia: Lippin-cott, Williams and Wilkins, 2002:1255-74.2.- Cohen SB, Emery P, Greenwald MW,Dougados M, Furie RA, Genovese MC,Keystone EC, Loveless JE, BurmesterGR, Cravets MW, Hessey EW, Shaw T,Totoritis MC; REFLEX Trial Group.Rituximab for rheumatoid arthritisrefractory to anti-tumor necrosis factortherapy: Results of a multicenter, rando-mized, double-blind, placebo-contro-lled, phase III trial evaluating primaryefficacy and safety at twenty-fourweeks. Arthritis Rheum. 2006Sep;54(9):2793-806.

3.- Leandro MJ, Edwards JC, Cambrid-ge G, Ehrenstein MR, Isenberg DA. Anopen study of B lymphocyte depletion insystemic lupus erythematosus. ArthritisRheum. 2002 Oct;46(10):2673-7.4.- García-Hernández FJ, Díaz-CobosC, Callejas-Rubio JL, Ocaña-Medina C,Ortego-Centeno N, Sánchez-Román J,de Ramón-Garrido E, Camps-GarcíaMT. Experiencia con rituximab en eltratamiento de pacientes con lupus erite-matoso sistémico. Reumatol Clin.2006;2(1):23-30.5.- Smith KG, Jone RB, Burns SM,Jayne DRW. Long term comparison ofrituximab treatment for refractorysystemic lupus erythematosus and vas-culitis: remission, relapse and retreat-ment. Arthritis Rheum 2006;54(9):2970-72.6.- Leandro MG, Cambridge G, EdwarsJG, Enhresistein MR, Isenberg DA. B-cell deplection in the treatment ofpatients with systemic lupus erythema-tosus: a longitudinal analisis of 24patients. Rheumatology (Oxford).2005;44:1542-5.7.- Looney RJ; Anolik JH; Campbell D;Felgar RE; Young F; Arend LJ; SloandJA; Rosenblatt J; Sanz I. B cell depletionas a novel treatment for systemic lupus

erythematosus: a phase I/II dose-escala-tion trial of rituximab. Arthritis Rheum.2004;50(8):2580-9.8.- Anolik JH; Barnard J; Cappione A;Pugh-Bernard AE; Felgar RE; LooneyRJ; Sanz I. Rituximab improves peri-pheral B cell abnormalities in humansystemic lupus erythematosus. ArthritisRheum. 2004;50(11):3580-90. 9.- Edwards JC, Szczepanski L, Sze-chinski J, Filipowicz-Sosnowska A,Emery P, Close DR, Stevens RM, ShawT. Efficacy of B-cell-targeted therapywith rituximab in patients with rheuma-toid arthritis. N Engl J Med. 2004 Jun17;350(25):2572-81.10.- Kimby E. Tolerability and safety ofrituximab (MabThera). Cancer TreatRev. 2005 Oct;31(6):456-73.11.- Hamaki T, Kami M, Kusumi E,Ueyama J, Miyakoshi S, Morinaga S,Mutou Y. Prophylaxis of hepatitis Breactivation using lamivudine in apatient receiving rituximab. Am JHematol. 2001 Dec;68(4):292-4.12.- Kami M, Hamaki T, Murashige N,Kishi Y, Kusumi E, Yuji K, Miyakoshi S,Ueyama J, Morinaga S, Mutou Y. Safetyof rituximab in lymphoma patients withhepatitis B or hepatitis C virus infection.Hematol J. 2003;4(2):159-62.



Originales

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Revisiones

INTRODUCCIÓN

En la mayoría de las denominadasenfermedades inflamatorias sisté-micas se puede producir también

inflamación de las distintas estructurasoculares en algún momento evolutivo de laenfermedad. En ocasiones es el síntomaocular el que nos pone en alerta, precedien-do a las demás manifestaciones sistémicasde la enfermedad; o desvelando mediantela exploración física y un interrogatoriodirigido una clínica que había pasado des-apercibida hasta ese momento. En otrasocasiones se trata de pacientes ya controla-dos en Reumatología con patología sisté-mica conocida, que por diferentes motivosen la evolución de su enfermedad presen-tan problemas oculares inflamatorios. Larelación de enfermedades reumatológicasque presentan manifestaciones oculares esextensa y se detalla en la (tabla 1). Entreellas se encuentran enfermedades como lasespondiloartropatías o la Artritis Reuma-toide que por su cronicidad y su prevalen-cia suponen un volumen importante en lasconsultas de Reumatología, y otras infre-cuentes, como las vasculitis en las que lasmanifestaciones oculares pueden ayudar aestablecer el diagnóstico o ser la causa delinicio de un tratamiento inmunosupresor.Aunque en muchas ocasiones los brotesinflamatorios articulares y oculares no sepresenten simultáneamente, el tratamientode ambas manifestaciones de la mismaenfermedad se realiza muchas veces con

los mismos fármacos. Por las razones ante-riormente expuestas, es obvio que esimprescindible una buena comunicaciónentre oftalmólogos y reumatólogos.

En los últimos años se han creado enalgunos centros consultas multidisciplina-rias de uveítis para facilitar la valoraciónclínica conjunta, el diagnóstico y trata-miento de estos pacientes, que ayudan adisminuir la frecuencia de sus asistenciashospitalarias y optimizan la terapia sisté-mica que se les administra. En nuestro cen-tro esta consulta lleva dos años de funcio-namiento. En el presente trabajo expone-mos los resultados que esta colaboraciónha tenido en cuanto a la optimización derecursos, el diagnóstico precoz y el trata-miento más adecuado a nuestros pacientes.

UVEÍTISComo breve recuerdo a la anatomía oculardestacar que la úvea constituye la capaintermedia de las tres que forman el globoocular que se sitúa entre la esclera y la reti-na. Es una capa vascular en la que se distin-guen tres zonas anatómicas bien diferen-ciadas: la úvea anterior formada por el iris,la intermedia o cuerpo ciliar y la posterioro coroides. A la inflamación de la úvea sele denomina de forma general “uveítis”,incluyéndose en este término tanto lasenfermedades que afectan el tracto uveal(iris, cuerpo ciliar y coroides) como las quecomprometen estructuras vecinas (vítreo,retina, nervio óptico y vasos). Por tanto, eltérmino genérico de uveítis en la prácticahace referencia a la inflamación de cual-quiera de las estructuras intraoculares.

El origen de la inflamación ocularpuede atribuirse a mecanismos endógenoso exógenos, formar parte de una enferme-dad sistémica o afectar al ojo de forma ais-lada. Las entidades que provocan una afec-tación únicamente ocular son las que deno-minamos síndromes primariamente ocula-res o uveítis “oftalmológicas”. Comomecanismos productores exógenos hayque destacar las infecciones, que puedenser únicamente oculares, o presentarse enel contexto de una infección generalizada.

ClasificaciónEn 2004 se creó un grupo de trabajo inter-nacional que se denominó grupo SUN(Standarization of Uveitis Nomenclature)1

con el fin de estandarizar la nomenclaturade las uveítis. Se decidió que las uveítisdebían clasificarse según el lugar anatómi-co predominante en el que se sitúa la infla-mación. Así, hablamos de Uveítis Anterio-res, cuando existe inflamación del iris o dela porción anterior del cuerpo ciliar (pue-den recibir también el nombre de iritis o iri-dociclitis). Uveitis Intermedias, cuando lainflamación se localiza en la pars plana y lacavidad vítrea (denominadas también uve-ítis periféricas, vitritis o pars planitis).Uveitis Posteriores, cuando afectan a lacoroides, retina y vasos (coroiditis, corio-rretinitis, vasculitis retiniana). Panuveítis,cuando la inflamación afecta por igual a lossegmentos anterior y posterior del globo

BELTRÁN-CATALÁN E*, MARTÍNEZ-COSTA L, ROMÁN JA*, IVORRA J*,ALEGRE JJ*, FERNÁN-DEZ-LLANIO N*, CHALMETA C*, RUEDA A*, MUÑOZ-GIL S*,VERDEJO L**, SENABRE JM*,VALLS E*.*Sección Reumatología**Servicio Oftalmología Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

Correspondencia: Emma Beltrán Catalán - Servicio de Reumatología - Hospital Uni-versitario Dr. Peset - Avda Gaspar Aguilar, 90 - 46017 Valencia�[email protected]

Consulta multidisciplinar de Oftal-mología-Reumatología: resultadostras dos años de funcionamiento

TABLA 1

ENFERMEDADES INFLAMATORIASSISTÉMICAS CONAFECTACIÓN OCULAR

Úvea

Córnea y esclera

Nervioóptico

Espondiloartropatías HLA B-27SarcoidosisE. BehcetArtritis crónica juvenil

Lupus eritematoso sistémicoArtritis reumatoide oE. Sjögren

Arteritis de células gigantes

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ocular. Son unilaterales cuando afectan aun solo ojo, aunque las recurrencias pue-den ocurrir en el contralateral. Y bilateralescuando se afectan los dos ojos en el mismobrote. Además se establecieron gradacio-nes comunes para algunos de los signosvisibles en examen ocular, como la presen-cia de células inflamatorias (tyndall) y pro-teinas (flare) en cámara anterior (figuras 1y 2). También se definieron criterios comomejoría, empeoramiento o remisión de lainflamación ocular.

A efectos de clasificación, la localiza-ción anatómica debe combinarse con elcurso evolutivo de la uveítis. El GrupoInternacional para el Estudio de las Uveítis(IUSG) considera ataque agudo cuando laduración es menor de 3 meses y crónicocuando supera los 3 meses de duración apesar de un tratamiento adecuado. Por otraparte, se habla de uveítis recidivante cuan-do la uveítis evoluciona en forma de brotesagudos repetidos.

Con estos parámetros que hemos defi-nido hasta el momento se pueden estable-cer los diferentes “patrones de presenta-ción de las uveítis” (tablas 2 y 3) que nosaproximan al diagnóstico etiológico encada caso2. El tratamiento se basa en elpatrón de afectación ocular, de ahí la gran

importancia que se deriva de una buenaexploración oftalmológica, que nos ayudaa diferenciar los síndromes primariamenteoculares de otros en que debemos valorarla existencia de patología sistémica asocia-da, de causa infecciosa o inmune.

Es conocido que muchas de las enfer-medades autoinmunes pueden producirsíndrome de ojo seco de mayor o menorgravedad. Pero además existe una afecta-ción de la cornea periférica y de la escleraen algunas de estas enfermedades. La que-ratopatía periférica puede presentarsecomo una única entidad o asociarse a casos

de ojo seco severo con afectación en estecaso de cornea central y periférica y graveriesgo de sobreinfección en la cornea afec-ta. (figuras 3 y 4).

Escleritis y epiescleritis. La enferme-dad inflamatoria escleral incluye frmasleves superficiales (epiescleritis) y formasmás graves cuando se afectan las capasprofundas de la esclera (escleritis). Aproxi-madamente un 30% de las epiescleritis yun 40% de las escleritis se asocian con unaenfermedad autoinmune sistémica4. Gene-ralmente las manifestaciones articularesanteceden a la inflamación escleral. Las

TABLA 2

PATRONES DE PRESENTACIÓNDE LAS UVEÍTIS

Clasificación según “patrón de presentación”

Uveítisanteriores

Uveítisposteriores

UveítisIntermedias

Panuveítis

Aguda unilateral recidivanteAguda unilateral no recidivanteAguda bilateralCrónica

Coriorretinitis unilateralCoriorretinitis bilateralVasculitis retiniana

con Coriorretinitiscon Vasculitis retinianacon Desprendimiento exudativocon Vitritis

TABLA 3

APROXIMACIÓN DIAGNÓSGTICAAL PACIENTE CON UVEÍTIS SEGÚN EL PATRÓNDE PRESENTACIÓN

UAA Unilateral recidivante

UAA bilateral

UA Crónica

Uveítis Intermedias

Uveítis posteriores con coriorretinitis

Uveítis posteriores con vasculitis retiniana

Panuveítis con coriorretinitis

Panuveítis con vasculitis

Panuveítis con desprendimiento exudativo

Escleritis

PUK (queratitis ulcerativa periférica)

SpA, HLA B27Rx axial y sacroilíacasIdiopática, psoriasis, SpA, TINU

IdiopáticaAIJ, SjögrenSarcoidosis

Pars planitis (oftalm autoinmune)Sarcoidosis, Esclerosis múltipleE. Whipple, E. Lyme, SpA

Toxoplasmosis, TBC, SífilisCoroidopatía Birdshot HLA A29Neoplasias

IdiopáticasLESSíndrome abtifosfolípidoBeçhetVasculitis necrotizantes

Infecciones, Birdshot HLA A29SarcoidosisBeçhet, LES, S. AntifosfolípidoEnf. inflamatoria intestinal

Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada

InfecciosasAR, LES, SjögrenEspondiloartropatías

ARPAN, Wegenrer, Churg-Strauss

UAA: uveítis anterior aguda; SpA: espondiloatropatía; TINU: nefritis tubulo-intersticial y uveítis; AIJ:artritis idiopática juvenil; TBC: tuberculosis; LES: lupus eritematoso sistémico; AR: artritis reumatoide.(Tabla adaptada de las referencias 2, 6, 7 y 8).

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epiescleritis pueden remitir espontánea-mente o bien requerir colirios de corticoi-des en tandas cortas. Por el contrario, lasescleritis en ocasiones requieren trata-miento sistémico, que por este orden inclu-ye: (1) los AINEs sistémicos como la Indo-metacina, (2) los esteroides vía oral o encasos graves en megadosis endovenosa y(3) los inmunosupresores. El tratamientoagresivo en formas graves de escleritis,como las asociadas a enfermedad deWegener, se debe mantener hasta la com-pleta remisión de la inflamación escleral.

Queratopatía ulcerativa periférica(PUK). Este término hace referencia a unainflamación destructiva del estroma corne-al yuxtalímbico en forma de semiluna quese asocia a defecto del epitelio cornealsuprayacente, escleritis y epiescleritis(figura 3). La cornea periférica posee unascaracterísticas anatómicas e inmunológi-cas que la predisponen a las reaccionesinflamatorias3. Aproximadamente en lamitad de los casos se asocia a infeccionesoculares (blefaritis, obstrucción lagrimal,queratopatía herpética) y en la otra mitadse asocia con enfermedades autoinmunessistémicas, sobre todo artritis reumatoideaevolucionada y con menor frecuenciaLupus eritematoso sistémico, Panarteritisnodosa, S. de Churg-Strauss o E. de Wege-ner. La incidencia estimada de queratopa-tía periférica asociada a enfermedad sisté-mica en una región del Reino Unido4 seestimó en 3,01 casos/millón de habitan-tes/año. La mayoría de los casos se encon-traron en enfermos con artritis reumatoidede 20 o más años de evolución. En loscasos de PUK grave se produce un adelga-zamiento corneal extremo que puede con-ducir a una perforación corneal sin el trata-miento adecuado. Además la presencia deformas graves de PUK deben alertar de laposibilidad de inicio de una vasculitis sisté-mica potencialmente letal. Por ello, enestos casos es necesario administrar trata-miento corticoideo e inmunosupresoragresivo, tanto para preservar la integridaddel globo ocular como para evitar el des-arrollo de vasculitis sistémica. Discernirentre los casos de PUK grave y leve es difí-cil en ocasiones en las fases iniciales, peroel dolor ocular intenso, la asociación conescleritis necrotizante y el adelgazamiento

mayor del 50% del espesor corneal enpacientes con enfermedad sistémica agre-siva o mal controlada deben alertar al clíni-co. En estos casos se necesita una vez másde una estrecha colaboración entre el reu-matólogo y el oftalmólogo para adminis-trar el tratamiento sistémico de forma pre-coz.

Según estudios epidemiológicos la inci-dencia global de uveítis en la poblacióngeneral es de 52 casos por 100.000 habi-tantes-año con una prevalencia de un0.1%5. Si nos fijamos únicamente en laprevalencia de uveítis anterior aguda

vemos que aumenta hasta un 0.2% que seconvierte en un 1% si nos centramos en lapoblación con HLA B27 positivo6. Aproxi-madamente en un 40% de los pacientescon uveítis es posible identificar una enfer-medad sistémica de base, en la mayor partede los casos se trata de patología reumato-lógica. Se conoce que la probabilidad deencontrar una enfermedad sistémica aso-ciada a una uveítis es mayor en las uveítisanteriores y en las panuveítis (alrededor deun 40% en ambos grupos). La mayor partede las uveítis posteriores corresponden acuadros infecciosos, y las intermedias a

FIGURA 1

UVEÍTISANTERIORAGUDA SEVERA

Uveítis anterior aguda severa en un enfer-mo con espodiloartopatía HLA-B 27 evolu-cionada. Se observa hiperemia ciliar,pupila irregular por sinequias posteriorese hipopion (flecha).

FIGURA 2

Células inflamatorias en cámara anterior(Tyndall) (flecha) en el mismo paciente.

FIGURA 4

ABSCESO CORNEAL

Absceso corneal sobre queratopatía perifé-rica en paciente con Artritis reumatoide ySíndrome de Sjögren secundario.

FIGURA 3

PUK

Queratopatía ulcerativa periférica (PUK)en una paciente con Artrítis Reumatoideevolucionada. Este infiltrado corneal (fle-cha) coincidió con la supresión de Inflixi-mab por ineficacia y se resolvió con Rituxi-mab.

UVEÍTISANTERIORAGUDA SEVERA

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síndromes idiopáticos primariamente ocu-lares de etiología autoinmune7.

La forma más frecuente de uveítis es laanterior (hasta un 60% de los casos),seguida de las panuveítis (20%), uveítisposteriores (15%) e intermedias (5%)8.Aproximadamente en la mitad de lospacientes con uveítis no es posible llegar aun diagnóstico etiológico después de reali-zar una evaluación clínica exhaustiva, yson diagnosticados finalmente de uveítisidiopáticas. La mayoría de estos casos tie-nen una base patogénica autoinmune, porlo que en algunas ocasiones también esnecesario instaurar un tratamiento inmu-nosupresor en estos pacientes.

Las complicaciones oftalmológicasmás frecuentes de las uveítis son las cata-ratas, el edema macular y el glaucoma.Para el control de la evolución y segui-miento del edema macular es muy útil larealización periódica de la tomografía decoherencia óptica (OCT). (figura 5 A y B).

CONSULTA MULTIDISCIPLINARMétodoEn la consulta multidisciplinar que realiza-mos entre oftalmólogos y reumatólogos ennuestro centro un día a la semana, atende-mos pacientes con uveítis que procedendel servicio de Urgencias de Oftalmolo-gía, del centro de especialidades y de lasconsultas externas de Reumatología o deOftalmología. A todos se les realiza unaexploración oftalmológica que nos orientahacia un determinado patrón de uveitis yposteriormente una completa historia clí-nica con anamnesis dirigida hacia patolo-gía sistémica reumatológica. A todos lospacientes con anamnesis negativa paraenfermedades sistémicas se les realizaanalítica básica, radiología de tórax y sero-logía luética, porque se conoce que la sar-coidosis y la sífilis pueden producir cual-quier patrón de uveítis con un interrogato-rio dirigido negativo.

La valoración de otras exploracionescomplementarias, como son las pruebasinmunológicas, radiología axial y desacroiliacas, gamagrafía, TAC o RNM yserologías infecciosas (VIH, Toxoplasma,Borrelia, Brucella, Barthonella…) se rea-liza en función de la orientación diagnósti-ca inicial. Además, a todos los pacientes

que van a precisar tratamiento con dosiselevadas de corticoides u otros fármacosinmunosupresores se les realiza un estudiopara descartar tuberculosis latente median-te la intradermorreacción de Mantoux ybooster, y se solicitan las serologías deVHB, VHC y VIH.

Experiencia y resultadosAunque en nuestro centro la consulta mul-tidisciplinar se inició atendiendo única-mente a los pacientes que padecían uveítis,en el último año hemos empezado a incluirla patología inflamatoria de la cornea aso-ciada a enfermedades autoinmunes comola artritis reumatoide, el lupus eritematososistémico, el síndrome de Sjögren y algu-nas otras conectivopatías.

Actualmente un total de 76 pacientesestán en seguimiento en la consulta multi-disciplinar (edad media: 46.5±3.8 años),siendo el 63% mujeres. Con los datos adiciembre de 2007, cada día de consulta serealizan una media de 5 primeras

Respecto a la presentación clínica, el54% de los pacientes están afectos de unauveítis anterior aguda (fotos 1 y 2), seguidoen frecuencia por las panuveítis (13%),uveítis intermedia (6%) y posteriores(6%). Cabe destacar que con mayor fre-cuencia lo hacen en forma de brotes agu-dos recidivantes (60%), seguidos de for-mas agudas no recidivantes (29%) y enúltimo término como formas crónicas(11%).

El 50% de las uveítis anteriores agudasse producen en el contexto de una espondi-loartropatía, y un 15% asociadas a HLAB27 sin participación musculoesqueléticaen el momento del diagnóstico. El resto seconsideran idiopáticas. La incidencia deuveítis intermedias y posteriores es muchomenor en nuestra serie, tenemos un 6% depacientes con uveítis intermedias y poste-riores y un 13% con panuveítis. La mayo-ría de las uveítis intermedias son de causaprimariamente ocular y su patogenia estambién autoinmune (figura 6). Dentro delgrupo de las panuveitis con vasculitis reti-niana es importante destacar la enferme-dad de Beçhet, ya que es una forma habi-tual de presentación en nuestro medio7(figura 7). Teniendo en cuenta la totalidadde pacientes con diferente patología ocular



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FIGURAS 5A-5B

TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA

Tomografía de coherencia óptica (OCT).Edema macular (flecha) en una pacientecon uveítis anterior asociada a espondilo-artropatía HLA B-27 (arriba). Mácula nor-mal en el ojo contralateral (abajo).

FIGURA 6

Uveitis intermedia con vitritis. La presen-cia de células inflamatorias en el vítreoimpide ver la retina con nitidez.

UVEITIS INTERMEDIA CON VITRITIS

FIGURA 7

Vasculitis oclusiva en un paciente conenfermedad de Behçet.

VASCULITIS OCLUSIVA

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controlados en nuestra consulta, el 76%presentaron una afectación unilateral fren-te al 24% que debutaron con afectaciónocular bilateral.

Los 7 pacientes con diagnóstico dePUK (figuras 3 y 4) de nuestra serie estánafectos de una artritis reumatoide seroposi-tiva y erosiva de larga evolución (15±7años), 3 de estos 7 pacientes asocian ANApositivos. De los siete pacientes con PUK,tres fueron consideradas como graves pre-sentando clínica de dolor ocular intenso,con fotofobia, lagrimeo e hiperemia con-juntival y una falta de respuesta a corticoi-des sistémicos. En estos tres pacientes seinició terapia biológica con anti-TNF alfaobteniendo respuesta satisfactoria en unode ellos. A los otras dos pacientes se lesadministró como segunda opción trata-miento con Rituximab obteniéndose unaresolución total de la clínica con curación.Los 4 pacientes con PUK leve habían sus-

pendido temporalmente y por distintosmotivos el tratamiento con Infliximab,metotrexato y ciclosporina y en estospacientes se obtuvo la curación completa alreiniciar su tratamiento habitual y asocian-do tratamiento tópico ocular con lágrimasartificiales y corticoides.

�BIBLIOGRAFÍA1.- Standardization of Uveitis Nomencla-ture for Reporting Clinical Data. Results ofthe First International Workshop. Am JOphthalmol 2005;140: 509–516.2.- Bañares A, Jover JA, Fernández-Gutié-rrez B, Benítez del Castillo JM, García J,Vargas E, Hernández-García C. Patterns ofuveitis as a guide in making rheumatologicand immunologic diagnoses. ArthritisRheum. 1997 Feb;40(2):358-70.3.- Elisabeth M. Messmer and C. StephenFoster. Vasculitic Peripheral Ulcerative Kera-titis. Surv Ophthalmol 43:379–396, 1999.

4.- M McKibbin, J D Isaacs and A JMorrell. Incidence of corneal melting inassociation with systemic disease in theYorkshire Region, 1995-7. Br. J. Ophthal-mol. 1999;83;941-9435.- Gritz DC, Wong IG. Incidence and pre-valence of uveitis in Northern California;the Northern California Epidemiology ofUveitis Study. Ophthalmology. 2004Mar;111(3):491-500.6.- Muñoz-Fernández S, Martín-Mola E.Uveitis. Best Pract Res Clin Rheumatol.2006 Jun;20(3):487-505.7.- Hernández-García C, Bañares Cañiza-res A, Jover Jover JA. Aproximación diag-nóstica al paciente con inflamación ocular.Rev Esp Reumatol 1997;24:168-178.8.- Hernández-García C, Benítez del Casti-llo JM, Morado Quiñoa IC, García Gil deBernabé J, Godoy Ochoa FJ et al. Uveítis yenfermedades sistémicas. Rev Esp Reu-matol 1995;22:83-88.



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Boletín de suscripción

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INTRODUCCIÓN

Con frecuencia, si preguntamos aun paciente diabético sobre loscuidados que debe tener o lee-

mos en una guía sobre las evaluacionesque deben seguir, hablarán de la retino-patía, los riesgos cardiovasculares, loscuidados de la piel, la diabetes gestacio-nal, etc, pero pocos mencionarán laimportancia de las valoraciones y cuida-dos musculoesqueléticos (ME). Sinembargo, el reconocimiento de lasmanifestaciones ME debe formar partede la evaluación que se realice a unpaciente diabético. Esto debería ser asíporque la incidencia de la enfermedades elevada –en la actualidad se calculaque alrededor del 1.5-2.5%- y va enaumento, y la esperanza de vida de estospacientes se ha incrementado, por lo quees de prever que cada vez nos tengamosque enfrentar los reumatólogos a másproblemas ME, algunos de ellos con unamorbilidad asociada severa (ejemplo: laartropatía neuropática).

Las manifestaciones ME de la diabe-tes son muy numerosas1,2, (tabla 1),vamos a comentar en este artículo algu-nas de ellas.

INFARTO MUSCULAREl infarto muscular es una manifesta-ción rara de la diabetes, con unos 120casos descritos en la literatura. Se debesospechar ante la aparición de dolorsúbito sobre un músculo, en ocasionesacompañado de una masa palpable.Dicho dolor tiende a desaparecer en díaso semanas. Es una alteración más fre-cuente en diabéticos tipo I, sobre todomujeres (2:1), de una edad media entre

37 y 43 años, con enfermedad de largaevolución (duración media de la diabe-tes de 14 años) y con mal control de lasglucemias. Normalmente son pacientesque ya han sufrido otras complicacionesderivadas de su diabetes, especialmenteretinopatía o neuropatía.

El músculo que con más frecuenciase afecta es el cuádriceps (62%) peroprácticamente cualquiera puede afectar-se3. El método diagnóstico preferido esla RMN que mostrará como hallazgoinespecífico, edema muscular. La histo-logía también es inespecífica pero si serealiza una biopsia, confirmará lanecrosis de las fibras musculares. Analí-ticamente, las cifras de creatinkinasaserán normales o ligeramente elevadas.En cuanto a la patogenia no es clara,pero parece ser que el daño microangio-pático juega un papel importante. Elreposo y la analgesia son parte esencialdel tratamiento y, dada la tendencia a larecurrencia de infartos musculares enlos mismos pacientes, los antiinflamato-rios y antiagregantes pueden ser benefi-ciosos tanto en la resolución del cuadroagudo como en la prevención de losnuevos episodios4.

ARTROPATÍA NEUROPÁTICA(ARTROPATÍA DE CHARCOT)Descrita en 1868 por Jean Martin Char-cot en pacientes con tabes dorsal, en laactualidad, la causa más frecuente es ladiabetes. Se trata de una artropatía des-tructiva, atribuida a los microtraumatis-mos en pacientes en los que empeora lasensibilidad pero se mantiene la funciónmotora. Está presente en un 0.1-0.4 % dediabéticos, con una edad media de 50-69

años y una duración media de su diabetesde 10-15 años. La localización más fre-cuente es el mediopie y tobillo, aunquepodemos observarlo en otras articulacio-nes, fundamentalmente las de carga.Típicamente se presenta como un pieedematizado y caliente pero relativamen-te indoloro. Es una alteración clínica querequiere una alta sospecha clínica paraevitar su progresión, ya que los hallazgosradiográficos característicos (disminu-ción de la interlinea articular, microfrac-turas con gran destrucción ósea y defor-midad) son tardíos y están ausentes al ini-cio del cuadro. La RMN muestra deforma precoz un gran edema óseo, perode nuevo estamos ante un hallazgo ines-pecífico. Por eso, lo más prudente paraevitar la progresión, es tener una alta sos-pecha diagnóstica e indicar reposo ydescarga del miembro afecto. Existenestudios realizados con bifosfonatos5,6,especialmente los intravenosos quedemuestran un efecto beneficioso en lafase aguda, tanto por la reducción de laactividad osteoclástica y con ello de laprogresión de la destrucción articular,como por el alivio del dolor. Con el quemás experiencia se cuenta es con el pami-dronato, y hay autores que recomiendansu administración de forma precoz anteun pie edematizado y caliente en unpaciente diabético, ya que además no ten-dría ningún efecto deletéreo en caso detratarse de una osteomielitis (que es eldiagnóstico diferencial que con más fre-cuencia se suele plantear)7.

HIPEROSTOSIS ESQUELÉTICA DIFU-SA IDIOPATICA (DISH)Es mucho más frecuente en diabéticosque en población sana (13-49% frente a1.6-13%) y, en concreto, mucho más enpacientes diabéticos tipo II. No se rela-ciona con la duración de la diabetes y, noes raro que el diagnóstico del DISH pre-ceda al de la diabetes. De hecho, se reco-mienda excluir la diabetes ante unhallazgo radiológico de hiperostosis. Enlos diabéticos tipo II, el mecanismoimplicado es la elevación de insulina yfactores de crecimiento insulin-like quefavorecen la osificación y calcificaciónde ligamentos y áreas de entesis. Su tra-

MÍNGUEZ M, PANADERO G, BERNABEU PUnidad de Reumatología - Hospital Clínico Universitario de San Juan - Alicante

Correspondencia: Mauricio Mínguez Vega - Unidad de Reumatología - Hospital Clí-nico Universitario de San Juan - Carretera Alicante-Valencia s/n - 03550 Alicante�[email protected]

Manifestaciones musculoesqueléticasde la diabetes mellitus



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tamiento no difiere del de los pacientesno diabéticos.

OSTEOPENIASu riesgo es controvertido y el mecanis-mo continúa sin aclarar. Los diabéticostipo I tienen tendencia a una menormasa ósea (10-20% menor que los con-troles), sin embargo, los tipo II tienenuna masa ósea normal e incluso incre-mentada8,9.

En las mujeres posmenopáusicas condiabetes mellitus tipo I existe un riesgoincrementado de fracturas de cadera res-pecto a mujeres no diabéticas del mismogrupo de edad10. Quizás este incrementode fracturas pueda también deberse a lamayor prevalencia de factores de riesgode caídas tales como las alteraciones dela visión, la enfermedad cerebrovascularo la neuropatía.

SINDROME DEL TUNEL CARPIANOPhalen – que describió el test diagnósticoque lleva su nombre para el diagnósticode este síndrome-, ya afirmaba que ladiabetes era la enfermedad sistémica quemás se asocia al síndrome del túnel car-piano (STC).Un 10-15 % de pacientesdiagnosticados de STC serán diabéticosy un 10-20 % de diabéticos lo desarrolla-rán (hasta el 75% si además padecen elsíndrome de movilidad articular limita-da). Su incidencia es similar en diabéti-cos tipo I y II, siendo más frecuente en

mujeres. No se relaciona con el controlmetabólico de la diabetes pero sí con suduración. El tratamiento no difiere delde los pacientes no diabéticos11.

ENFERMEDAD DE DUPUYTRENSe caracteriza por fibrosis y apariciónde nódulos de la fascia palmar, que ori-gina secundariamente la contractura enflexión de los dedos. Se calcula que estápresente entre el 15-40% de los diabéti-cos. Al igual que los otros trastornosque afectan a las manos12, con la excep-ción del síndrome de movilidad articu-lar reducida, no se relaciona con el con-trol metabólico de la diabetes pero sícon la edad y la duración de la enferme-dad. A diferencia de los Dupuytren deotro origen, en los que los dedos másafectados son el 4º y 5º, en la diabetes sesuelen afectar el 3º y el 4º dedos, siendoademás más moderado y no suele preci-sar cirugía. La tendencia es a presentar-se de forma bilateral.

Si observemos un enfermo conDupuytren debemos descartar la presen-cia de diabetes, especialmente la diabe-tes tipo II (al igual que se ha comentadoen el apartado de DISH).

En cuanto al tratamiento, pese a noexistir evidencias de sus beneficios, sesigue recomendando un buen controlglucémico y fisioterapia. En los casosque se realiza cirugía la tendencia es a larecidiva.

TENOSINOVITIS DE FLEXORESSe caracteriza por el engrosamiento detendones flexores con aparición de nódu-los y de dedos en resorte. Con frecuenciaafecta a ambas manos y sobre todo los tresprimeros dedos. Aparece en un 5-20% dediabéticos, siendo más frecuente en lostipo I que en los II (20% frente al 3%). Seasocia a la duración pero no al control dela diabetes. Suelen responder bien a lainfiltración local (aunque son menos efi-caces que en no diabéticos por razones nobien entendidas)

CAPSULITIS ADHESIVA (HOMBROCONGELADO)Caracterizada por la restricción progre-siva y dolorosa de la movilidad del hom-

bro por la adhesión de la capsula articu-lar a la cabeza humeral. Cursa en tresfases: dolor, adhesión y resolución. Escinco veces más frecuente en diabéticosque en controles, si bien en los diabéti-cos tiende a ser menos dolorosa y ocu-rrir en gente más joven. Un 17 % depacientes con capsulitas adhesiva sondiabéticos. De nuevo es un trastornoasociado a la duración de la diabetes. Esmás frecuente en pacientes con retino-patía – no con neuropatía ni nefropatía- .Con frecuencia estos pacientes asocianotros trastornos en la mano como elDupuytren o el síndrome de movilidadarticular limitada. En cuanto al trata-miento, es el mismo empleado en lapoblación general (infiltraciones, anal-gesia y ejercicio), si bien estos pacientesresponden peor, siendo lo más impor-tante tranquilizar al paciente –pues laenfermedad tiende a resolverse con eltiempo- y proporcionarle una buenaanalgesia.

SÍNDROME DE MOVILIDAD ARTICU-LAR LIMITADA (QUEIROARTROPA-TIA DIABÉTICA)Se trata de una pérdida de la movilidadarticular, fundamentalmente de lasmanos, de forma indolora y con pérdidade la funcionalidad. La tendencia es aafectar las metacarpofalángicas y lasinterfalángicas proximales y, con menosfrecuencia, las distales, codos, muñe-



Revisiones

TABLA 1

MANIFESTACIONES DE LA DIABETES

-Infarto muscular-Síndrome movilidad articular reduci-da (queiroartropatía diabética)-Enfermedad de Dupuytren-Capsulitis de hombro-Tenosinovitis de flexores-Síndrome túnel carpiano-Artropatía neuropática (Charcot)-Hiperostosis Difusa Vertebral Idiopá-tica (DISH)-Ostopenia-Procesos infecciosos.-Pseudoesclerodermia

FIGURA 1

MANO DE PLEGARIA

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Revisiones

cas, hombros, rodillas, articulaciones delos pies y esqueleto axial. Su prevalen-cia es alta (8-58% de diabéticos) y esmás frecuente en pacientes con DM tipoI. El riesgo se incrementa con la edad yduración de la enfermedad, por el taba-quismo y por el mal control metabólicode la diabetes. Realmente es la únicaafectación de miembros superiores queguarda relación con el control de las glu-cemias, de ahí que su incidencia se hayareducido en las dos últimas décadas.

Cabe mencionar que los pacientescon neuropatía y afectación de las meta-tarsofalángicas tienen más riesgo desufrir ulceras en pies13.

El mecanismo patogénico no esconocido, si bien parecen implicadas lasalteraciones en el depósito de colágenoperiarticular (defectos en la glicosila-ción, en la formación de puentes decolágeno y en la hidratación de susfibras), la micrangiopatía y la neuropa-tía.

El diagnóstico es clínico, existiendodos maniobras diagnósticas, la “mano deplegaria” (figura 1) en la cual el pacientees incapaz de contactar completamente lasuperficie de los dedos de sus manos porno lograr la extensión completa de lasarticulaciones cuando pone las manos enposición de rezo y el “test del tablero” enel que el paciente de nuevo es incapaz deque sus dedos contacten completamentecontra la superficie de la mesa sobre laque apoya la mano.

En el tratamiento de este síndrome síque es muy importante optimizar loscontroles glucémicos. El sorbinil, laaminoguanidina y la penicilamina sonfármacos empleados con resultados dis-pares y que no parece justificado suempleo de forma generalizada en estosenfermos.

ESCLERODACTILIA DIABÉTICATambién denominado pseudoesclero-

dermia, ya que la piel sufre un engrosa-miento similar al de la esclerodermia.Suele afectar al dorso de los dedos y seasocia al síndrome de limitación de lamovilidad articular. Se diferencia de laverdadera esclerodermia por la ausenciade anticuerpos, de calcicosis o de fenó-meno de Raynaud.

COMENTARIOSLa intención de está revisión es poneralerta a los médicos ante los problemasmusculoesqueléticos de los diabéticos.Como en casi todas las enfermedades, lasospecha diagnóstica para iniciar pre-cozmente un tratamiento y evitar la pro-gresión va a ser esencial. Somos cons-cientes de que no hemos mencionadostodas estas complicaciones, algunasporque requerirían un monográfico,como por ejemplo las infecciosas de losdiabéticos, y otras cuyo listado seríaamplio, porque aunque su prevalenciasea mayor en los diabéticos, no existendatos diferenciales con los no diabéti-cos, como la periartritis calcificans dehombro o la distrofia simpático refleja.

�BIBLIOGRAFÍA1.- Arkkila PE, Gautier JF. Musculoske-letal disorders in diabetes mellitus: anupdate. Best Pract Res Clin Rheumatol.2003 Dec;17(6):945-70.2.- Smith LL, Burnet SP, McNeil JD.Musculoskeletal manifestations of dia-betes mellitus.Br J Sports Medicine2003;37:30-35.3.- Ran X, Wang C, Wang H, Zhao T,Tong N, Song B, Bu H, Luo Y, Tian H, LiX. Muscle infarction involving musclesof abdominal and thoracic walls in dia-betes. Diabet Med. 2005 Dec;22(12):1757-60.4.- Kapur S, McKendry RJ. Treatmentand outcomes of diabetic muscle infarc-tion. J Clin Rheumatol. 2005 Feb;11(1):8-12.

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Revisiones

INTRODUCCIÓN

La alerta emitida sobre la seguri-dad cardiovascular en el empleode terapias contra el factor de

necrosis tumoral (anti-TNF) se funda-menta en los resultados preliminares de2 ensayos clínicos con etanercept (ETN)y 1 estudio piloto con infliximab (INF),para el tratamiento de pacientes coninsuficiencia cardiaca (IC) moderada ysevera. En estos, se evidenció un incre-mento en la incidencia de eventos car-diovasculares (ECV) graves (hospitali-zación y muerte), especialmente en elgrupo de los que recibieron dosis másaltas (ETN 150 mg/sem ó INF 10mg/kg). La magnitud de este riesgo seríaligeramente superior a 1 para ETN yhasta 2.84 para INF, en una compara-ción frente a placebo1,2,3.

RELEVANCIA DE LA ENFERMEDADCARDIO-VASCULAR EN LA ARTRITISREUMATOIDEEn los trabajos de Nicola y cols, se esta-blece un incremento de la incidencia deIC en la Artritis Reumatoide (AR). Esteincremento sería independiente de losfactores relacionados habitualmente conel desarrollo y evolución de la IC, talescomo la edad, el sexo masculino, la car-diopatia isquémica previa, o la hiperten-sión, entre otros.

El riesgo acumulado se situaría en el34% después de 30 años de seguimien-to, unos 9 puntos por encima del riesgo

que se observó entre la población noafecta de AR4,5,6. En otros trabajos quedaexpresado como un incremento de larazón de incidencia de IC en AR de 1.99frente a 1.16 en personas sin AR porcada 100 personas y año de seguimiento(HR 1.87, 95% CI: 1.47-2.39). Siendoademás este incremento más acusadoentre los pacientes con factor reumatoi-de (FR) positivo (HR: de 2.59, 95% CI:1.95-3.43), frente a los que presentanFR negativo (HR 1.28, 95% CI: 0.93-1.78)7,8. Este incremento del riesgo tam-bién era perceptible en mujeres con AR:272 versus 96 (en mujeres sin AR)x100.000 persona/año, con un RR deIAM en AR frente a personas sin AR de2.0 (95% CI: 1.23-3.29), que se incre-menta en AR de más de 10 años de evo-lución hasta 3.10 (95% CI: 1.64-5.87)11.

El incremento de la incidencia deECV aparece de forma más notable enausencia de antecedentes de la misma yen el grupo de edad entre 18 y 39 años;aunque la incidencia sería siempre máselevada en el grupo de mayores de 75años13,14.

Los factores de riesgo para ECV enlos pacientes con AR más relevantesson: historia de cardiopatía coronaria,IC congestiva, tabaquismo, HTA, disli-pemia, IMC bajo, diabetes, menopausia,FR positivo, elevación de la VSG yPCR, presencia de sinovitis, erosiones,nódulos, afectación pulmonar y vasculi-tis reumatoide, así como la comorbili-

dad (enfermedad. vascular periférica o.cerebrovascular, patología. pulmonarcrónica, demencia, ulceras, malignidad,nefropatía,. hepatopatía, alcoholismo),los tratamientos y la duración de laenfermedad9.

Este incremento de incidencia seacompaña también de un aumento en lastasas de mortalidad4,12, cuyo riesgo rela-tivo sería de 39 x 1000 personas y año deseguimiento en AR, frente a los 29 delresto de población4.

Resumiendo, estos datos sugierenque el riesgo de ICC y de mortalidad porcausa cardiovascular esta incrementadoentre los pacientes con AR5,6. A estodebe sumarse que estos también son“víctimas” de un fenómeno de oculta-miento, con elevación del OR de ingre-sos por IAM (OR: 3.17), pero tambiénpor cardiopatía isquémica no reconoci-da (OR 5.86, 95% CI: 1.29-26.64)10.

APROXIMÁNDOSE A UNA EXPLICA-CIÓN DEL INCREMENTO DE LA INSU-FICIENCIA CARDIACA EN LA ARLos hechos que nos pueden ayudar acomprender este fenómeno incluye: a)la presencia de disfunción sistólica ydiastólica en el VD; b) con una razónestandarizada de prevalencia de LVEF 35mmHg en el 21% frente al 4% entre loscontroles17; d) además de alteracionescon valor pronóstico, detectadas inclusoen pacientes sin evidencia clínica deenfermedad. cardiaca15 y que se correla-cionarían con la edad y con la duraciónde la enfermedad16,24.

Otros mecanismos que explicarían elincremento de la incidencia de ECV enAR son un mayor peso de los mecanis-mos que promueven la aterogénesis ace-lerada, como serían la hiperlipide-mia18,19,20; la persistente elevación deVSG (el riesgo -HR- de mortalidad enAR con VSG > 60 mm Hg en al menos 3ocasiones sería de 2.03, 95% CI: 1.45-

SANTOS G, MARTÍN R, ROSAS JSección ReumatologíaHospital Marina Baixa - Villajoyosa - Alicante

Correspondencia: Gregorio Santos Soler - Alcalde Jaime Botella Mayor, 7 - 03570 Villajoyosa - Alicante�[email protected]

Enfermedad cardiovascular y Anti-TNF: Consideraciones sobre la eficacia y seguridad de la terapiabiológica en Reumatología

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2.83)21 y PCR (HR de mortalidad en ARcuando la PCR es > 5 mg/L sería de 3.3,95% CI: 1.4-7.6; alcanzando 4.22 paramujeres, y hasta 7.4 en AR FR positi-vo)22.

EL EFECTO POSITIVO SOBRE LAENFERMEDAD CARDIOVASCULARDEL CORRECTO CONTROL DE LAACTIVIDAD DE LA AREn una cohorte de pacientes con AR, eleficaz control de la enfermedad median-te el empleo de FAME y la consecuciónde objetivos terapéuticos, obtuvo unareducción del RR de ingreso hospitala-rio por ECV hasta 0.7 (95% CI 0.6-0.9),siendo mejor con fármacos anti-TNF: 0.5 (95% CI: 0.2-0.9), frente a unincremento entre los que utilizaron rofe-coxib (RR 1.3, 95% CI: 1.0-3.1)5.

En un estudio sueco se apreció bene-ficio, entre los pacientes con AR sin his-toria previa de ECV, en los que el trata-miento con anti-TNF se acompañó deuna menor incidencia de primeros even-tos de ECV (14 frente a 35.4 por 100personas y año de observación), con unareducción del riesgo ajustado por laedad y sexo a 0.46 (95% CI: 0.25-0.85)26. Estos datos han sido corrobora-dos en otros estudios y entre otras pobla-ciones, con una favorable asociaciónentre anti-TNF con MTX frente a mono-terapia anti-TNF (OR: 0.8, 95% CI: 0.3-2.0), y otros inmunosupresores (OR:1.8) o esteroides (OR: 1.5)27.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIO-NES, BASADAS EN LA EVIDENCIADISPONIBLE Y EN LA OPINIÓN DELOS EXPERTOS (28)1. El riesgo de desarrollar ECV, en parti-

cular IC, está incrementada en AR. 2. La AR actuaría como un factor de

riesgo independiente para ECV. Los esfuerzos deben centrarse en:• La evaluación del riesgo cardiovas-cular.• El control de los factores de riesgotradicionales y modificables.• La optimización del tratamiento dela AR.

3. Los tratamientos con antiinflamato-rios, corticoides y dosis elevadas de

anti-TNF pueden contribuir a la exa-cerbación o precipitación de IC,especialmente en pacientes con ante-cedentes de la misma o disfunciónventricular derecha.

4. El uso de corticoides y antiinflamato-rios se debe restringir a la mínimadosis eficaz y al mínimo tiemponecesario (10).

5. El metotrexate optimiza la relacióndel mejor control de la AR y mejoríadel perfil de riesgo cardiovascular20.

6. Los agentes anti-TNF estarían con-traindicados en la IC severa.

7. Los agentes anti-TNF pueden usarseen clases funcionales NYHA I y II,bajo control cardiológico. Las dosisde infliximab 3 mg/kg, adalimumab40 mg cada 15 días, o etanercept 50mg/semana, serían razonablementeseguras7,8.

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Revisiones

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Revisiones



Casos Clínicos

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INTRODUCCIÓN

Como antecedentes personalesdestacaban: tabaquismo de 15años/paquete, hipertensión arte-

rial en tratamiento con quinaprilo ybisoprolol, y dislipemia en tratamientocon atorvastatina. La paciente ingresó acargo de cirugía vascular, realizándoseuna arteriografía de troncos supraórti-cos, aorta abdominal y miembros infe-riores, en la que se objetivó una oclusióncompleta del tronco braquiocefálico,inversión del flujo a nivel de arteria ver-tebral derecha, oclusión completa decarótida externa izquierda, estenosis del90 % en el origen de la arteria vertebralizquierda, y oclusión completa de lasarterias ilíaca común y externa dere-chas, procediéndose a la repermeabili-zación de las últimas en la misma inter-vención. Posteriormente, de forma pro-gramada, se implantaron dos stents en eltronco braquiocefálico, iniciándose ade-más antiagregación con ácido acetilsalicílico (AAS), tras lo que la pacientemejoró significativamente de su sinto-matología.

Aunque la paciente era fumadoraactiva y padecía de hipertensión arterialy dislipemia, factores de riesgo parasufrir eventos isquémicos, dada su edad

y la extensión de las lesiones vasculares,el caso fue orientado hacia vasculitis,remitiéndose al servicio de reumatolo-gía para completar estudio y realizarseguimiento. Ante la localización de laslesiones y la edad de la paciente, a pesarde que los reactantes de fase aguda esta-ban dentro del rango de normalidad y deque no se disponía de biopsia arterial, sediagnosticó de arteritis de Takayasu,puesto que se cumplían todos los crite-rios del “American College of Rheuma-tology”.

Dos años más tarde, acudió a Urgen-cias por dolor precordial de característi-cas isquémicas, detectándose un infartoagudo de miocardio sin elevación delsegmento ST. Se realizó cateterismocardiaco en el que se objetivó estenosisdel 90% de la arteria descendente ante-rior (DA), intentándose la repermeabili-zación mediante angioplastia translumi-nal percutánea (ACTP), sin éxito, por loque se procedió a implantación de unstent. A los cuatro días, sufrió otro epi-sodio isquémico, por lo que se realizónuevo cateterismo en el que se apreció ladisección prestent de la DA, procedién-dose al implante de un nuevo stent sobrela disección. Pocos días después, pre-sentó un nuevo episodio de dolor pre-

cordial, encontrándose en el cateterismouna estenosis del 70% en rama interme-diaria, por lo que se intentó la reperme-abilización del vaso mediante ACTP, yante el fracaso, se implantó un stent endicha localización. Al alta, se añadióclopidogrel al tratamiento.

Un año más tarde, la paciente volvióa sufrir un episodio anginoso, objetiván-dose en el cateterismo la reestenosis dela DA (intrastent) y la rama intermedia-ria (prestent) por lo que se colocó unnuevo stent cubierto de rapamicina en laDA y se realizó dilatación por ACTP dela rama intermediaria.

Aunque los reactantes de fase agudase mantuvieron dentro del rango de nor-malidad, ante la repetición de los episo-dios isquémicos, se inició tratamientocon metrotexate por vía oral, teniendoque ser retirado, tras tres años de trata-miento, por osteonecrosis mandibular.

Posteriormente, y dado que lapaciente refería nuevos episodios decefalea, se realizó una angio resonanciamagnética (angioRMN), objetivándosedos aneurismas (en arteria comunicanteanterior y en arteria cerebral mediaizquierda respectivamente) que fueronintervenidos por el servicio de Neuroci-rugía.

El seguimiento de la paciente fue rea-lizado por un equipo multidisciplinarcompuesto por cirujanos vasculares,reumatólogos y radiólogos intervencio-nistas. Periódicamente se solicitaronpruebas de laboratorio incluyendo reac-tantes de fase aguda, y pruebas de ima-gen (angioRMN y eco doppler de miem-bros).

Actualmente la paciente permaneceestable, presentando episodios ocasio-nales de cefalea holocraneal y claudica-ción de MSI, por los que ha ingresado enuna ocasión, realizándose angio RMNen las que no se objetiva progresión de laenfermedad en territorios conocidos ninuevas lesiones.

DISCUSIÓNLa enfermedad de Takayasu es una vas-culitis de afectación sistémica y cursocrónico que afecta a mujeres en un 90%de los casos, estando la edad media de

VALLS E, ROMÁN JA, CHALMETA I, SENABRE JM,ALEGRE JJ, FERNÁNDEZ-LLANIO N, BEL-TRÁN E, MUÑOZ S, IVORRA J, RUEDA ASección Reumatología. Hospital Universitario Dr Peset. Avda Gaspar Aguilar

Correspondencia: José Román Ivorra - Sección Reumatología - Hospital UniversitarioDr. Peset - Avda. Gaspar Aguilar 90 - 46017 Valencia�[email protected]

Arteritis de Takayasu

� RESUMEN

Caso clínico: Mujer de 37 años que acudió a Urgencias por cuadro de claudicación, frialdad enextremidades superior e inferior derechas, cefalea holocraneal y sensación de inestabilidad demás de un año de evolución. A la exploración física destacaba la disminución de pulsos radial ycubital derechos, soplo en foco de arteria subclavia derecha, y en carótida izquierda, cifras deTA 160/95 mm Hg en brazo derecho y 150/90 mm Hg en brazo izquierdo.

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Casos Clínicos

inicio entre los 10 y los 40 años. La pre-valencia es mayor en Asia, estimándosela aparición de 150 nuevos casos por añoen Japón, siendo mucho menor en Euro-pa y Norte América.

Afecta inicialmente a la arteria aortay a sus principales ramas produciendoinflamación granulomatosa de la media,lo que conduce a destrucción de lamisma con formación de aneurismas;paralelamente, la inflamación de laadventicia y la proliferación de la íntimacontribuyen a la aparición de estenosis.El mecanismo inflamatorio está media-do principalmente por linfocitos T. Enun estudio publicado en 1996 se sugierela intervención de anticuerpos antiendo-telio1.

Las manifestaciones iniciales de laenfermedad consisten en síntomas sisté-micos como febrícula, astenia y pérdidade peso. Progresivamente aparecenmanifestaciones del compromiso vascu-lar a distintos niveles. La clínica másfrecuente consiste en la claudicación delas extremidades, asociada generalmen-te a disminución y asimetría de pulsos, ya diferencias en las cifras de tensiónarterial. El 50% de los casos presentaafectación de las arterias pulmonares,pudiendo aparecer dolor torácico, dis-nea, hemoptisis o hipertensión pulmo-nar. El compromiso de los troncossupraórticos puede generar síntomascomo cefalea, inestabilidad, síncope oconvulsiones, debido a la hipoperfusióncerebral. La isquemia de la arteriamesentérica se manifiesta con dolorabdominal, diarrea y hemorragia gas-trointestinal. La afectación de las arte-rias coronarias puede desencadenar cua-dros anginosos e infartos de miocardio.La aparición reciente de hipertensiónarterial debe hacer sospechar la afecta-ción de las arterias renales.

El diagnóstico de la enfermedad sepuede hacer con la presencia de, almenos, tres de los seis criterios del“American College of Rheumatology”(sensibilidad de 90.5%, especificidadde 97.8%): edad de inicio inferior a 40años, claudicación de extremidades,pulsos braquiales disminuidos, diferen-cia mínima de 10 mm Hg en la tensión

arterial sistólica tomada en ambos bra-zos, soplos sobre arteria subclavia oaorta abdominal, estrechamiento u oclu-sión de la arteria aorta o sus ramas obje-tivada por arteriografía y no debida aotras causas como arteriosclerosis o dis-plasia fibromuscular. Adicionalmente,encontraremos aumento de reactantesde fase aguda, hallazgo sugestivo deactividad inflamatoria aunque inespecí-fico.

Las pruebas de imagen más utiliza-das para confirmar la enfermedad son laarteriografía convencional, la angiotomografía computarizada (angioTAC)y la angio RMN. A diferencia de las dosúltimas técnicas, la angiografía conven-cional no permite determinar lesionesprecoces como el engrosamiento de lapared vascular, por lo que no es unabuena técnica para realizar el diagnósti-co. Es además una técnica invasiva noexenta de riesgos. No obstante, será elestudio de elección si se prevé la necesi-dad de intervención terapéutica. Tanto laangioTAC como lo angio RMN puedendetectar cambios en la pared y estrecha-mientos de la luz vascular, pero tienen elinconveniente de sobrestimar las lesio-nes y de no ofrecer buena visualizaciónde los vasos más pequeños. Además, laangioTAC somete al paciente a una granexposición de radiación ionizante2,3.

La eco doppler ha demostrado ser útiltanto para la determinación de cambiosen la pare

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