1

 

UTILIZACIÓN DE ANTÍDOTOS EN LOS SERVICIOS DE

URGENCIAS: UNOS SÍ Y OTROS NO

Dra. Raquel Aguilar SalmerónServicio de Farmacia

Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta

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Las intoxicaciones agudas pueden ser atendidas inicialmente en ambientes extrahospitalarios y hospitalarios muy diversos. Los antídotos pueden jugar un importante papel en su tratamiento.

La utilización de antídotos puede contribuir a reducir los recursos médicos para el tratamiento del intoxicado, acortar su estancia hospitalaria e incluso salvar la vida del paciente.

Los antídotos no están exentos de efectos adversos y, en ocasiones, su coste económico es elevado. Es importante que su administración esté justificada para revertir los efectos del tóxico sin producir efectos adversos.

3

Existen pocos datos objetivos, en nuestro entorno, sobre cómo se está tratando al intoxicado en los SUH:

- Estudio “Multicatox” (1999)- “Registro Español de Toxicovigilancia” (2000)- “SEMESTOX” (2003)- “CALITOX” (2006) - “HISPATOX” (2008)

A diferencia de lo que ocurre con otros fármacos, no hay muchos estudios que hayan evaluado el coste/eficacia de los antídotos.

No obstante, cada vez son más las guías de práctica clínica que tienen en cuenta los aspectos farmacoecónomicos.

Ejemplo: Guía clínica para el tratamiento de las intoxicaciones por metanol y etilenglicol. → Indicaciones fomepizol / etanol.

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UTILIZACIÓN Y COSTE DE LOS ANTÍDOTOS EN DOS SERVICIOS DE URGENCIAS HOSPITALARIOS

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1.- El fácil acceso a los botiquines de antídotos de los Servicios de Urgencias, podría conllevar, en algunos casos, una UTILIZACIÓN INADECUADA de los mismos.

2.- El COSTE que representa la utilización de antídotos probablemente sea pequeño en el contexto del coste global de tratamiento farmacológico del enfermo intoxicado.

HIPÓTESIS DE TRABAJO

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OBJETIVOS DEL ESTUDIO

DESCRIBIR LA UTILIZACIÓN de los antídotos en los Servicios de Urgencias de dos hospitales de Cataluña.

PRECISAR EL COSTE que representa el tratamiento antidótico respecto el coste global del tratamiento farmacológico del enfermo intoxicado.

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DISEÑO DEL ESTUDIO

ESTUDIO DESCRIPTIVO Y PROSPECTIVO diseñado para conocer la utilización y el coste farmacéutico de los antídotos en los servicios de urgencias de dos hospitales de Cataluña:

H. Universitari de Girona Dr. Josep Trueta

H. Referencia provincia (IIb). H. Clínic de Barcelona

H. de Alta Tecnología (III).

PROCEDIMIENTO (I)

1. Hoja de recogida de datos:

Datos referentes al paciente Datos referentes al diagnóstico de IA Antídoto/s administrados Medicación concomitante

8

 

MATERIAL Y MÉTODOS

2. Criterios de inclusión

Pacientes atendidos en los Servicios de Urgencias de los dos hospitales y en cuyo informe de alta y/o historia clínica constase la administración de uno o varios antídotos.

3. Período de estudio

Se incluyeron pacientes desde el mes de marzo al mes de noviembre de 2006.

PROCEDIMIENTO (II)

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VARIABLES A ANALIZAR (I)

IDONEIDAD DEL ANTÍDOTO:IDONEIDAD DEL ANTÍDOTO: Se considera que la administración del antídoto está indicada cuando es específico para la intoxicación que trata, la gravedad real o potencial es elevada, los beneficios esperados superan el riesgo asociado y no hay contraindicaciones.

EFICACIA:EFICACIA: Se considera que la utilización del antídoto ha sido eficaz si tras su administración se consiguen los efectos deseados y si con su uso ha disminuido la morbilidad y/o la mortalidad.

 

VARIABLES A ANALIZAR (II)

COSTE FARMACÉUTICO DEL ANTÍDOTO:COSTE FARMACÉUTICO DEL ANTÍDOTO: gasto que representa la dosis total administrada de antídoto incluyendo, si procede, la fluidoterapia utilizada como vehículo.

Se utiliza como parámetro de medida el precio venta al público (PVP) del mismo durante el año 2006, según los datos del Catálogo de Medicamentos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.

COSTE FARMACÉUTICO MEDICACIÓN CONCOMITANTE:COSTE FARMACÉUTICO MEDICACIÓN CONCOMITANTE: gasto que representa la medicación que recibe el paciente durante su estancia en el SU a excepción de los antídotos. Se calcula el coste a partir de la hoja de recogida de datos de cada paciente aplicando el PVP de cada uno de los fármacos utilizados.

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El El 1,4%1,4% (2.107 / 142.648) (2.107 / 142.648) de las urgencias atendidas durante el de las urgencias atendidas durante el período de estudio correspondieron a intoxicaciones agudas (IA).período de estudio correspondieron a intoxicaciones agudas (IA).

Recibieron antídotos Recibieron antídotos 184 pacientes 184 pacientes (8,7% del total de intoxicados). (8,7% del total de intoxicados).

IA: IA: 1,8%1,8% (1.711 / 90.880) (1.711 / 90.880).. Recibieron antídotos Recibieron antídotos 113 113

pacientes pacientes (6,6 % del total de (6,6 % del total de intoxicados). intoxicados).

IA: IA: 0,8%0,8% (396 / 51.768). (396 / 51.768). Recibieron antídotos Recibieron antídotos 71 71

pacientes pacientes (17,9 % del total de (17,9 % del total de intoxicados). intoxicados).

H. Clínic H. Trueta

% IA respecto total urgencias asistidas

Registro epidemiológico de la Unidad de Toxicología Clínico Universitario de Zaragoza (1999-2004)

1%

Registro epidemiológico de IA del SU del H. 12 de Octubre de Madrid (2000)

0,68 %

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ANTÍDOTOS UTILIZADOS

Nº casosFLUMAZENILO + NALOXONA 32PENICILINA G SÓDICA + SILIBININA 6

Asociaciones de antídotos más frecuentes Nº casosFLUMAZENILO + NALOXONA 32PENICILINA G SÓDICA + SILIBININA 6

Asociaciones de antídotos más frecuentes

SILIBININA

PENÍCILINA G SÓDICA

NALOXONA

N-ACETILCISTEINA

GLUCOSA

FOLINATO CÁLCICO

FLUMAZENILO

ETANOL

BIPERIDENO

BICARBONATO SÓDICO

AZUL DE METILENO

ATROPINA

ALBÚMINA

70

60

50

40

30

20

10

0

Nº

de

ca

so

s

33

9

26

4

44

311 33

8

32

431

62

11

10

15

TRUETACLINIC

HOSPITAL

SILIBININA

PENÍCILINA G SÓDICA

NALOXONA

N-ACETILCISTEINA

GLUCOSA

FOLINATO CÁLCICO

FLUMAZENILO

ETANOL

BIPERIDENO

BICARBONATO SÓDICO

AZUL DE METILENO

ATROPINA

ALBÚMINA

70

60

50

40

30

20

10

0

Nº

de

ca

so

s

33

9

26

4

44

311 33

8

32

431

62

11

10

15

TRUETACLINIC

HOSPITAL

OXÍGENO NORMOBÁRICO

228228 administraciones administraciones 1414 antídotos diferentes antídotos diferentes 58,8%58,8% H. Clínic. H. Clínic.

22,822,8% pacientes recibieron % pacientes recibieron dos o más antídotos.dos o más antídotos.

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Recomendado H

Recomendado H+EH y NO utilizado EH

ASISTENCIA PREVIA

PACIENTE PACIENTE EH

ÁMBITO DE ADMINISTRACIÓN ANTÍDOTOANTÍDOTO

Hospitalario (H)

Extrahospitalario (EH)

Mixto(H+EH)

FLUMAZENILO (n=106) 75,5% 66% 24,5% 9,5%

NALOXONA (n=58) 81% 65,5% 24,1% 10,3%

OXÍGENO NORMOBÁRICO (n=17)

35% 88% 0% 12%

BICARBONATO SÓDICO (n=10)

30% 100% 0% 0%

N-ACETILCISTEINA (n=8) 75% 100% 0% 0%

ALBÚMINA (n=6) 50% 100% 0% 0%

BIPERIDENO (n=4) 0% 100% 0% 0%

GLUCOSA (n=3) 100% 0% 0% 100%

PENICILINA G SÓDICA Y SILIBINA (n=6)

0% 100% 0% 0%

ETANOL YFOLINATO CÁLCICO (n=1)

100% 100% 0% 0%

AZUL DE METILENO (n=1) 0% 100% 0% 0%

ATROPINA (n=1) 100% 100% 0% 0%

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Antídoto más utilizado: Antídoto más utilizado: 106 ocasiones106 ocasiones ( (46,146,1% total administraciones).% total administraciones).

FLUMAZENILO (I)

IDONEIDAD 83%HT: 80%HT: 80%

HC: 89%HC: 89%

Mejores resultados que en otras series publicadas:

H. Son Dureta (2006): 30%

H. Roubaix (1996): 38%

No indicación/ indicación dudosa (17%17% ):

ligera disminución de conciencia (Glasgow>12)

Recuperar el nivel de conciencia en pacientes en coma tras la ingesta de benzodiazepinas.Diagnóstico diferencial en coma de etiología desconocida.

15

Prescripción en historia clínica: no siempre constaba cantidad de Prescripción en historia clínica: no siempre constaba cantidad de mgmg a a administrar administrar →→ nº de ampollasnº de ampollas o o mLmL . .

FLUMAZENILO (II)

5,505,004,504,254,003,503,002,752,502,252,001,501,00,75,50,25

DOSIS TOTAL (mg)

25

20

15

10

5

0

Nº

de a

dmin

istr

acio

nes

TRUETA

CLINICHOSPITAL

1 mg

0,25 mg

Perfusión endovenosa exclusivamente

Hospital Vía administración Nº casosClínic BOLUS 48 (77,4%)

BOLUS+PERF IV 14 (22,6%)Total 62 (100%)

Trueta BOLUS 28 (63,6%)BOLUS+PERF IV 6 (13,6%)BOLUS+IM 1 (2,3%)PERF IV 9 (20,5%)Total 44 (100%)

La vía de administración más utilizada fue la endovenosa directa:

16

3 ocasiones3 ocasiones en forma de: agitación, movimientos distónicos y en forma de: agitación, movimientos distónicos y rigidez generalizada.rigidez generalizada.

FLUMAZENILO (III)

EFICACIA 80%HT: 66%HT: 66%

HC: 90%HC: 90%

EFECTOS ADVERSOS

2,8%HT: 2,2%HT: 2,2%

HC: 3,2%HC: 3,2%

En el 70% de casos se consideró que disminuyó la MORBILIDAD.

En 3 ocasiones podría haber contribuido a disminuir la MORTALIDAD.

17

NALOXONA (I)

9,604,803,202,802,602,001,601,201,00,80,40

DOSIS TOTAL (mg)

12

10

8

6

4

2

0

Nº

de a

dmin

istr

acio

nes

11

00

1

0

44

1

4

10

0

1

22

0

1

4

00

7

12

TRUETA

CLINICHOSPITAL

2º antídoto más utilizado: 2º antídoto más utilizado: 58 ocasiones58 ocasiones ( (25,225,2% total administraciones).% total administraciones).

IDONEIDAD 96%

Prescripción en nº ampollas o mLPrescripción en nº ampollas o mL..

0,4 mg

Hospital Vía administración Nº casosClínic BOLUS 22 (68,8%)

BOLUS+PERF IV 9 (28,1%)PERF IV 1 (3,1%)Total 32 (100%)

Trueta BOLUS 18 (69,2%)BOLUS+PERF IV 5 (19,2%)BOLUS+IM 2 (7,7%)PERF IV 1 (3,8%)Total 26 (100%)

La vía de administración más utilizada fue la endovenosa directa:

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NALOXONA (II)

administración simultánea naloxona-flumazenilo administración simultánea naloxona-flumazenilo (necesidad 2-3 min para valorar respuesta positiva) (necesidad 2-3 min para valorar respuesta positiva)

EFICACIA 67%HT: 62%HT: 62%

HC: 72%HC: 72%

Limitación en la valoración de la eficacia:Limitación en la valoración de la eficacia:

2 casos de recaída tras el alta: sobredosis con metadona.2 casos de recaída tras el alta: sobredosis con metadona.

En el 65,5% de los casos se consideró que disminuyó la MORBILIDAD.

En 3 ocasiones podría haber contribuido a disminuir la MORTALIDAD.

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NALOXONA (III)

Efectos adversos relacionados con un síndrome de Efectos adversos relacionados con un síndrome de abstinencia a opiáceos: náuseas, vómitos, dolor abstinencia a opiáceos: náuseas, vómitos, dolor epigástrico y agitación.epigástrico y agitación.

EFECTOS ADVERSOS

8,6%HT: 11,5%HT: 11,5%

HC: 5,7%HC: 5,7%

20

Utilizado en Utilizado en 17 ocasiones17 ocasiones ( (7,47,4% total administraciones).% total administraciones).

OXÍGENO NORMOBÁRICO

El oxígeno normobárico contribuyó a disminuir la MORBILIDAD pero no la MORTALIDAD de los pacientes intoxicados

Dos pacientes requirieron,también, la administración de oxígeno hiperbárico.

Prevención neurotoxicidad tras la inhalación de CO. Mejora estado de conciencia. Mejora síntomas neurológicos.

IDONEIDAD 100%

EFICACIA 100%

EFECTOS ADVERSOS

0%

21

Utilizado en Utilizado en 8 ocasiones8 ocasiones ( (3,43,4% total administraciones). % total administraciones).

N-ACETILCISTEINA

Prevención hepatotoxidad tras ingesta de dosis tóxicas de paracetamol.

12,5%EFECTOS ADVERSOS

IDONEIDAD 100%

EFICACIA 100%

En todos los casos la NAC contribuyó a disminuir la MORBILIDAD.

En 5 de los 8 casos se consideró que podría haber contribuido a disminuir la MORTALIDAD.

1 paciente presentó reacción de hipersensibilidad tras recibir NAC.

La dosis inicial se debe diluir en 250 mL SG5% e infundir en 1h. En este paciente se infundió en 20 min.

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COSTE FARMACOLÓGICO

El El gasto farmacológico tratamiento IAgasto farmacológico tratamiento IA / gasto farmacológico total de / gasto farmacológico total de los SUH: los SUH: 1,4% (1,21% HT – 1,70% HC).1,4% (1,21% HT – 1,70% HC).

ElEl gasto farmacológico de los antídotos gasto farmacológico de los antídotos / gasto farmacológico total / gasto farmacológico total de los SUH: de los SUH: 1,1% (1% HT – 1,3% HC).1,1% (1% HT – 1,3% HC).

Coste medio Coste medio tratamiento totaltratamiento total por por pacientepaciente: : 37,60 €37,60 €

(rango: 0,21 – 215,98 €).(rango: 0,21 – 215,98 €). Coste medio Coste medio tratamiento con tratamiento con

antídotosantídotos por por pacientepaciente: : 30,87 €30,87 € (rango: 0,21 – 201,47 €).(rango: 0,21 – 201,47 €).

H. Clínic H. Trueta Coste medio Coste medio tratamiento totaltratamiento total

por por pacientepaciente: : 45,37 €45,37 €

(rango: 0,60 – 270,64 €).(rango: 0,60 – 270,64 €). Coste medio Coste medio tratamiento con tratamiento con

antídotosantídotos por por pacientepaciente: : 38,83 €38,83 € (rango: 0,21 – 247,65 €).(rango: 0,21 – 247,65 €).

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COSTE FARMACOLÓGICO

ANTÍDOTOS

79%

RESTO MEDICACIÓN

10%

FLUIDOTERAPIA6%

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA

5%

H. Clínic

ANTÍDOTOS85%

RESTO MEDICACIÓN

6%

FLUIDOTERAPIA4%

DESCONTAMINACIÓN

DIGESTIVA

5%

H. Trueta

El El coste que reprentaron los antídotoscoste que reprentaron los antídotos respecto al coste respecto al coste farmacológico total fue del farmacológico total fue del 82%.82%.

Variaciones importantes: Naloxona: 3% / Flumazenilo: 80%Variaciones importantes: Naloxona: 3% / Flumazenilo: 80%

24

 

1. De todos los antídotos considerados de utilidad para el tratamiento de la intoxicación aguda, sólo se han utilizado 14 antídotos diferentes (21,2%) entre los dos hospitales.

2. Se observa una baja utilización de antídotos en el medio extrahospitalario (26,8%).

CONCLUSIONES

25

 

3. En general, la indicación de antídotos en los Servicios de Urgencias de los dos hospitales evaluados fue correcta, pero se evidenció que la naloxona y el flumazenilo fueron utilizados con excesiva frecuencia.

4. El coste económico que representa el tratamiento con antídotos respecto al total del tratamiento farmacológico es muy variable y depende del antídoto administrado. No obstante, este coste es bajo si se tiene en cuenta que sólo representa el 1,04% del gasto farmacológico global del Servicio de Urgencias del H. Trueta y el 1,35% del H. Clínic.