TRASTORNOS COMPORTAMENTALES EN CONTEXTO WKk

RESIDENCIAL Y SU MODIFICACIÓN wká

Los trastornos comportamentales más frecuentes en el contexto residencial

son el vagabundeo o deambulación, la agitación, las reacciones catastróficas, el

descuido en el autocuidado, las conductas agresivas y disruptivas, los gritos y los

trastornos paranoides.

Aunque en apariencia estos trastornos se dan de manera independiente a las

condiciones ambientales, en realidad existe una fuerte relación con la estimulación

externa. Desde esta perspectiva el control de estímulos es uno de las técnicas más

efectivas para reducir estos comportamientos, como la desorientación o vagabun­

deo, la incontinencia, la actividad sexual inapropiada, etc., que pueden ser con­

templadas como respuestas a un control de estímulos insuficiente. El objetivo será

controlar ciertas conductas mediante la asociación de estímulos con una respuesta

adecuada y un refuerzo positivo.

El vagabundeo, que es una conducta de ambulación que ocurre aparente­

mente de manera independiente a la estimulación ambiental y sin finalidad, está

influenciado en cierto grado por control ambiental, por la estimulación discrimi-

nativa y los potenciales refuerzos.

Está estrechamente relacionado con el deterioro orgánico y puede tener con­

secuencias negativas como lesiones, caídas, etc., que exigen constante vigilancia de

los cuidadores.

Capítulo 10. Trastornos comportamentales en contexto residencial y su modificación 1 9 5

HUSSIAN y DAVIES (1985) diferencian cuatro tipos de vagabundeo, que son la

akatesia, como incapacidad motora de estar quieto, y se observa consecuente a tra­

tamientos con altas dosis de neurolépticos; la búsqueda de salida, los que tienden

a andar por imitación a otros, y los que buscan autoestimulación.

En el primer caso es importante una buena valoración del tratamiento neu-

roleptico establecido, y en el resto un análisis de la estimulación discriminativa, y

de las consecuencias que se encuentra tras la realización de la conducta.

Algunas técnicas aplicadas son: registro y monitorizacióm de conductas de

deambulación, para detectar los factores precipitadores de la misma, evaluación

ambiental de espacios adecuados y seguros para la deambulación así como de

mecanismos de seguridad, etc.

La confusión y la agitación, las verbalizaciones disruptivas, gritos, llamadas

repetitivas, las conductas de autoestimulación o estereotipias son síntomas de los

trastornos cognitivos como la demencia que son difíciles de manejar en los centros

residenciales para mayores y resultan de los más problemáticos para el personal

cuidador.

La valoración principal se realizará a través de la monitorización y registro

de los comportamientos, de la ansiedad, de la estimulación,y de las consecuencias

y algo fundamental de las reacciones del personal. En cualquiera de estas situacio­

nes se debe manejar el análisis funcional de la conducta.

Los trastornos paranoides e interpretaciones delirantes pueden venir deter­

minados además de por la demencia o delirium así como por trastornos sensoria­

les como la sordera, y otros estresores como la hospitalización, realojamiento etc.

Es importante analizar los déficits sensoriales, la ambigüedad de la estimulación y

la comunicación con el paciente, reduciendo la sensación de amenaza que pueden

percibir en el medio y dándoles sensación de seguridad en sus relaciones.

Señalar que en ocasiones el personal de cuidado y los propios profesionales

prestan más atención a la conducta perturbadora que a la conducta perturbada

como señalan Carstensen y Fisher (1991) así como la necesidad de tener en cuen­

ta aquellos factores propios de un contexto residencial y de cuidados que pueden

provocar estos problemas como los mensajes por megafonía, la monitorización

nocturna del sueño o constantes, o la disminución del control personal en un con­

texto de estas características, etc.

La necesidad de poner en marcha mecanismos para atender estas situacio­

nes ha llevado a crear unidades específicas de atención para personas con este

1 9 6 La valoración de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir

tipo de trastornos, lo que plantea la posibilidad de un personal especialmente

entrenado, un diseño ambiental acorde a sus necesidades, un tratamiento apro­

piado para reducir los trastornos comportamentales, a partir de una adecuada

valoración integral.

En general la pauta a seguir en cualquiera de estos comportamientos será la

descripción operacional de la conducta problema, la observación, registro y moni-

torización de la conducta problema y de las conductas adaptativas, análisis de las

situaciones en que se da y estimulación presente en dichas situaciones, consecuen­

cias de la conducta y posibles conductas alternativas a reforzar e implementación

de las medidas expuestas.

1 Análisis funcional de la conducta

El análisis funcional de la conducta es una metodología de valoración de

carácter científico de los comportamientos humanos desde un modelo conductual,

a partir de la relación de dichos comportamientos con los estímulos ambientales

del medio.

Los conceptos principales a utilizar y definir operativamente son:

1.1. La conducta: comportamiento o acto que realiza una persona y que

puede ser observada, medido, muchas veces cuantificable y en princi­

pio modificable. Las conductas pueden ser motoras, verbales y cogni-

tivas, y pueden ser simples o muy complejas como por ejemplo con­

ducir un automóvil o prepararse para asistir a un acto social que

suponen cadenas conductuales muy complejas.

1.2. Los estímulos, sucesos, hechos, sensaciones, etc., que percibimos,

sentimos, etc., y llegan al pensamiento previamente a la conducta.

Por ejemplo, un semáforo parpadeante en ámbar significa para

nosotros que va a cambiar, se va a poner rojo y por tanto debemos

pararnos.

Pueden ser físicos, como el ruido, emocionales como un estado

de ánimo, alegría, tristeza, irascibilidad, etc., cognitivos o de conoci­

miento, como los pensamientos, imágenes recuerdos, expectativas,

atribuciones etc. como por ejemplo esconderse por que se tiene el

convencimiento de sentirse y ser perseguido.

Capítulo 10. Trastornos comportamentales en contexto residencial y su modificación 1 9 7

Los estímulos pueden ser incondicionales, esto es, aquellos que

pueden provocar una reacción o una respuesta en el organismo natu­

ral, por ejemplo cuando nos presentan la comida salivamos, o condi­

cionales, esto es, aquellos estímulos que en sí mismos no tienen la

capacidad de provocar una respuesta determinada, pero que acabaría

provocándola de ser repetidamente asociada al estímulo incondicio­

nal, por ejemplo, la música que se pone siempre a la hora de comer

en un centro residencial.

1.3. La respuesta es aquel comportamiento o conducta que se supone se

da tras un estímulo concreto. Puede ser cualquier actividad, verbal,

cognitiva o motora que desarrolla el sujeto.

1.4. Refuerzos son las consecuencias que se obtienen al responder o actuar

de determinada manera. Puede ser positivo, cuando se añade algo

bueno, agradable tras la conducta, por ejemplo en la reunión del

grupo de apoyo social cuando un residente hace una aportación inte­

resante el monitor se le acerca y le dirige unas palabras, o le sirve un

zumo de naranja o le ofrece una pasta. Puede ser negativo, cuando

tiene un efecto bueno-reforzante por que tras la conducta se evita un

mal, un daño, algo costoso ya presente de no realizar dicha conduc­

ta, por ejemplo la ingestión de una aspirina puede tener este efecto

porque reduce el dolor, o las conductas de evitación de afrontar un

problema por que uno se va a poner muy nervioso en esa situación.

Como ya se apunta al hablar de las actividades de la vida dia­

ria y de la capacidad funcional, diferentes estudios conductuales reve­

lan que en contextos institucionales la dependencia provoca en el per­

sonal cuidador inicialmente unos comportamientos de apoyo social

inmediato y consistente como refuerzo social positivo en forma de

cuidado, apoyo, verbalización, contacto, etc., y un refuerzo negativo

en forma de ayuda para la realización de las AVD, factores ambos que

provocan y mantienen la dependencia, mientras que los comporta­

mientos autónomos de dichas personas no son observados por el per­

sonal cuidador, por lo cual no existe refuerzo alguno externo. Única­

mente se mantienen estos comportamientos autónomos por autore-

fuerzo o refuerzo de otros iguales.

Señalar además que las conductas que se mantienen por refor­

zamiento negativo son difíciles de cambiar sin tratamiento, y entre

198 La valoración de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir

estas encontraríamos todas aquellas relacionadas con la evitación,

por ejemplo en la agorafobia, y aquellas relacionadas con la toxico­

manía, por cuanto tras la habituación y dependencia, se necesita la

ingesta d ella dosis oportuna no sólo para sentirse bien, sino y espe­

cialmente para no sentirse mal debido a los efectos de la falta de esa

sustancia.

1.5. Denominamos variables a cualquier hecho que podemos describir

interviniente en la relación entre los estímulos, conductas, y refuer­

zos, pudiendo ser cualquiera de estas categorías. Una variable es

dependiente cuando depende de otros hechos, por ejemplo la con­

ducta problema deambulación puede ser dependiente del ambiente

(una puerta frente al lugar donde está sentado) y de los reforzado­

res (cada vez que intenta abrir la puerta recibe atención del perso­

nal cuidador o del familiar, mientras que si permanece sentado fren­

te al televisor no). Los resultados de una prueba de valoración pue­

den ser la variable dependiente en un proceso de valoración y trata­

miento, administrando esos instrumentos de valoración pre y post

tratamiento.

Variables independientes son aquellos estímulos presentes en la

situación, refuerzos, etc., que mantienen la conducta. En los ejemplos

anteriores el estímulo discriminativo puerta elicita la respuesta depen­

diente deambulación. En la valoración las técnicas y el programa d

tratamiento constituiría la variable independiente.

1.6. La hipótesis es una explicación de porqué y como ocurre una con­

ducta, que consecuencias la mantienen, etc., pero para establecerla es

necesaria una definición operativa de las conductas explicando deta­

lladamente, de forma simple y exacta que ocurre, debiendo ser obser­

vable y explicativa de la situación estimular.

Tabla 65. Registro de análisis funcional de la conducta

ANTECEDENTES CONSECUENTES

Estímulos Variables organísmicas Respuestas Refuerzos

Estímulos Variables organísmicas Respuestas Consecuencias

Capítulo 10. Trastornos comportamerítales en contexto residencial y su modificación 1 9 9

2. Proceso del análisis

El proceso de análisis se compone de diferentes fases y pasos:

2.1. Análisis descriptivo o topográfico

Consiste en concretar las variables intervinientes, los estímulos, las variables

organísmicas, la historia de aprendizaje, las respuestas problema y las consecuencias-

refuerzos.

2.1.1. Descripción de la conducta problema

Consiste en especificar donde cuando con qué intensidad y frecuencia se

da la conducta problema, así como en analizar si existen oscilaciones que pue­

dan hacernos sospechar de una influencia del ambiente. Se debe determinar el

tipo de problema, si la conducta es problemática cualitativamente (comporta­

miento sexual inadecuado y o público por desinhibición) o cuantitativamente,

y en este caso si el problema es la alta frecuencia (muchas demandas de una

señora discapacitada o en silla de ruedas para que se le lleve al servicio a ori­

nar), la baja frecuencia (falta de apetito o baja tasa de actividad de una perso­

na deprimida que prefiere quedarse en la cama, no salir, no interactuar, etc.) o

la nula frecuencia por que no la realiza nunca (la señora mayor que ha desa­

rrollado una agorafobia y que deja de salir de casa alegando los dolores en las

articulaciones, etc.).

Es importante considerar siempre si estas conductas son fisiológicas (falta de

apetito, somatizaciones), cognitivas (errores lógicos, creencias y atribuciones pro­

pias de la depresión) o motoras (deambulación, agresión).

2.1.2. Descripción de las condiciones estimulares

Consiste en describir operativamente los estímulos antecedentes presentes

cuando el sujeto presenta la respuesta problema. Pueden ser cognitivos (interpre­

tación delirante de que su madre está fuera esperándole en una señora con tras­

torno confusional; creencia de que uno despide mal olor en una persona que cuan­

do va a cruzarse con otro se desvía y aleja para que siempre haya un metro de dis­

tancia como mínimo con el resto de personas), fisiológicos (hambre, ansiedad) o

externos (una instrucción del familiar para que vayamos a sentarnos a la mesa para

2 0 0 La valoración de las personas mayores: evaluar para conocer, conocer para intervenir

comer; una puerta abierta con un indicador de que es el servicio de caballeros

cuando un señor necesita orinar).

2.1.3. Descripción de los refuerzos o estímulos consecuentes

Consiste en la descripción operativa de las consecuencias que se dan, apare­

cen o se obtienen tras la respuesta. Este refuerzo puede ser externo, cuando emiti­

mos un halago, una sonrisa o un gesto de aprobación tras la realización de una

conducta esperada por parte del señor al que estamos atendiendo, o interno, la

satisfacción que uno obtiene cuando ha realizado algo gratificante, por ejemplo la

señora mayor en un centro de atención a mayores que hace punto y ganchillo en

su habitación y al finalizar la tarea sin que nadie le haya visto ni reforzado exter­

namente está ya pensando en hacer otro trabajo.

2.1.4. Las variables organísmicas

Consiste en analizar las variables propias del organismo, la condición física,

la capacidad funcional, etc., del sujeto. Como ya se ha apuntado la variable salud

cobra gran importancia con la edad y por tanto debe considerarse en el análisis,

así como los posibles tratamientos que este siguiendo el sujeto.

La historia de aprendizaje o la forma en que el sujeto ha actuado en otras

ocasiones en situaciones similares, la capacidad de autocontrol y la manera de

afrontar estas situaciones previamente va a influir en la situación actual.

Como se ha señalado anteriormente desde el análisis funcional podemos

acercarnos a los déficits conductuales en AVD debiendo determinar si se dan por

una falta de habilidades o capacidades para implementar las conductas objeto de

estudio o, si más bien, existiendo estas habilidades o respuestas en el repertorio

conductual del sujeto, no se implementan por falta de Estímulos discriminativos

que pongan en marcha dichos comportamientos y estímulos reforzantes que man­

tengan esa respuesta, problemas habituales por ejemplo en algunos contextos resi­

denciales.

2.1.5. La relación de contingencia

Consiste en el análisis de la frecuencia e inmediatez con que se dan los

refuerzos tras la conducta. Por ejemplo, una situación problemática frecuente se da

Capítulo 10. Trastornos comportamentales en contexto residencial y su modificación 2 0 1

en el tratamiento con aquellas personas dependientes de algún fármaco, del alco­

hol, etc. Estas personas obtienen con estas sustancias refuerzo positivo, porque tras

tomarlas se sienten mejor, refuerzo negativo porque evitan el posible malestar debi­

do a la habituación y dependencia, y lo hacen de manera casi inmediata, mientras

que los programas de tratamiento que nosotros les proponemos para lograr la des­

habituación plantea un gran esfuerzo, con resultados aversivos (negativos, males­

tar, etc.) a corto plazo frente a los resultados positivos que se les propone pero a

conseguir a largo plazo.

En un programa de refuerzo primeramente reforzaremos las conductas de

aproximación, luego todas las conductas adecuadas, una vez aprendida la con­

ducta sólo intermitentemente para que se mantenga la respuesta.

2.1.6. El análisis funcional

Consistiría, por tanto, tras el establecimiento del análisis topográfico, de

definir operativamente todas las variables, en lograr establecer una hipótesis de

cómo, cuando y porqué se originó y se da la conducta problema y cómo se man­

tiene, a partir de la relación de toda la información obtenida.

Entre los instrumentos de valoración comportamental se recomiendan el

NeuroPsycbiatric Inventory, de CUMMINGS et al. (1994) (anexo 8), el Cohén Mans-

field Agitation Inventory (1989) (anexo 9), o el test de valoración de conductas

indeseables (Cobra) (DRACHMAN, D. A., et al., 1992). (Ver Anexo 10.)

Autoevaluación

1. ¿Siempre que un señor se levanta y comienza a vagabundear es por la misma razón? Analiza las posi­bles causas y reflexiona sobre las causas de algún caso que conozcas, así como sobre las consecuencias de su comportamiento, la reacción de su entorno, etc.

2. Escoge un comportamiento problemático de alguna persona mayor que conozcas y realiza el análisis topográfico y funcional como se recoge en el capítulo.

3. Reflexiona con tu equipo de trabajo sobre cómo influye el ambiente, el contexto en los comporta­mientos de las personas mayores en los centros y cómo se puede organizar mejor este ambiente, el espacio, la distribución horaria, etc., así como el centro en general para obtener un efecto beneficioso y más adaptativo en los residentes con demencia así como en aquellos que presentan trastornos com-portamentales.

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