119

DefinicinSe entiende como hemorragia digestiva alta(HDA) aquella que se origina en segmentosdel tracto digestivo por encima del ngulo deTreitz.

Aunque en la mayora de los casos su mani-festacin en la edad peditrica suele limitarsea prdidas de sangre que no comprometen laestabilidad hemodinmica del nio, no hayque olvidar que es una entidad que puedetener, potencialmente, consecuencias graves.

Su forma de presentacin puede variar enfuncin de determinadas circunstancias,como son el lugar de origen, rapidez de la pr-dida y volumen de la misma, dando lugar a:

Hematemesis: sangre expulsada por laboca, habitualmente con el vmito y quepuede variar de color, desde rojo rutilante(indicara sangrado proximal intenso) asangre degradada por el jugo gstricoadoptando un color negro o negruzco(poso de caf) y cuyo origen puede locali-zarse desde el esfago hasta el duodeno.

Melena: expulsin por el recto, con lasheces, de sangre negra, consistencia alqui-tranada y muy mal oliente. Indica hemo-rragia en tramos altos del tubo digestivo.Excepcionalmente, la sangre procedentede aquel origen puede ser de color rojo orojizo, indicando que hemorragia puedeser importante y asociada a un trnsitointestinal acelerado.

Sangre oculta: no visible por tanto. Esdebida a la escasa cuanta de la hemorra-gia. Su deteccin requiere tcnicas diag-nsticas de laboratorio.

EtiologaSon varias las posibilidades de clasificar lascausas de HDA en el nio. Una de ellas, deforma prctica, hace referencia a si el sangra-do es agudo o bien oculto y crnico, como serefleja en la tabla I.

Las imgenes de la figura 1 muestran algunasde las causas de hemorragia mencionadas.

Diagnstico de la hemorragiadigestiva alta

En ocasiones se plantea la duda de si real-mente es sangre lo emitido en el vmito o enlas heces, y si lo es, valorar si su origen esdigestivo o extradigestivo. Habr, pues, quetener en cuenta estas situaciones que se refle-jan en la tabla II.

Confirmacin de la existencia de lahemorragia y localizacin del origen

Dentro del grupo de falsa hemorragia, la delrecin nacido (RN) ocupa un lugar especialdado que puede presentar tanto melenafranca como hematemesis; la procedenciade la sangre puede ser de origen extradiges-tivo, bien sea por haberla deglutido en elcanal del parto o, en caso de ser lactado apecho, por sangrado de una fisura en elpezn o areola.

En este caso, una prueba sencilla, el test deApt-Downey, nos indicar si la sangre perte-nece al nio o a la madre.

La prueba consiste en mezclar una parte de lasangre emitida (por ano o aspirado gstrico)

Hemorragia digestiva alta en el nio

Mara Dolores Garca Novo y Miguel Calabuig

12

con cinco partes de agua. Centrifugar 1-2minutos a 2.000 r.p.m. Decantar o filtrar elsobrenadante y mezclar 5 ml del mismo con1 ml de hidrxido sdico al 0,25 N (1%).Tras esperar 2 minutos, observar la colora-cin. Si es rosada, la sangre proceder delnio (hemoglobina fetal). En caso contrario

ser de color amarillo-marrn, indicandoque se trata de hemoglobina adulta.Esta prueba no debe realizarse con sangredesnaturalizada (melena o sangre en poso decaf) ya que la oxihemoglobina ha sido con-vertida en hematina y puede ser falsamenteinterpretada como hemoglobina adulta.

120

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA I

Sangrado agudo

Varices esofgicas

Ulcus gastroduodenal

S. de Mallory-Weiss

S. de Dielafoy

Sangrado crnico / oculto

Esofagitis

Ectasia antral vascular

Gastritis de diversa etiologa

Tumores

Figura 1.

Ulcus gstrico Mallory Weiss UD sangrante Leiomioma

Gastritis por H. pylori Esofagitis Varices esofgicas Sangrado activo VE

TABLA II

Verdadera hemorragia de causa extradigestiva

Cavidad oral

ORL (epistaxis)

Ginecolgica

Alteraciones de la coagulacin

Falsa hemorragia

Alimentos

Aditivos

Frmacos

Excipientes

Deglutida de la madre (RN)

Otra exploracin que nunca debe ser olvida-da al explorar a un nio con hemorragiadigestiva es la realizacin de un tacto rectal,que pondr en evidencia sangre en recto queno hubiera sido expulsada.

Consideracin aparte merece la deteccinde hemorragias ocultas. En la actualidad sedispone de una tcnica basada en anticuer-pos monoclonales que detectan de formaexclusiva hemoglobina humana. Es fcil-mente realizable a la cabecera del paciente, ycon ella se obvian muchos de los inconve-nientes de otras tcnicas: tanto en la prepa-racin del paciente como en la valoracin deresultados (falsos positivos y negativos).

Otra de las formas de aproximacin diagns-tica ser la de comprobar mediante a s p i r a d ogstrico la presencia o no de sangre en elm i s m o .

La utilizacin de la SNG deber limitarse aeste fin, evitando aspiraciones vigorosas que

pudieran provocar lesiones de la mucosa oagravar una lesin preexistente.

La nica indicacin para lavado a travs dela misma sera en la preparacin previa a laendoscopia para dejar el campo libre de res-tos hemticos, pero aun as debe hacerse conprecaucin. Evitarla en lactantes y sobret odo con soluciones de lavado fras.

Otra prueba que puede ayudar a discriminarel origen del sangrado es la relacin BUN /creatinina. Mayor de 30 en la HDA y menorde 30 en la hemorragia digestiva baja.

Finalmente, dentro del apartado de explo-raciones diagnsticas, la e n d o s c o p i a, ser latcnica que definitivamente nos proporcio-ne la mayor y mejor rentabilidad diagnsti-ca. En ms del 95% de los casos se pod r establecer el origen de la hemorragia.

La endoscopia proporcionar varias posibili-dades diagnsticas, como las siguientes:

121

Gastroenterologa

Signos directosLesin que sangra activamente, bien a chorro eintermitente, como ocurre en la arteria sangrante,o bien rezumante, como en el caso de las lesionesvenosasVisualizacin de signos de hemostasia reciente:cogulo sobre la lesin, indicativo de hemorragiareciente. Precaucin para no desprenderlo!

Diagnstico falsoPor falsa interpretacin de la lesin sangrante,por atribuir hemorragia a una lesin que no es laresponsable

Diagnstico no concluyenteEn aquellos casos en los que por exceso de sangreo por fallos del instrumental no se estableci elorigen del sangrado

Signos indirectosLesin que no es visualizada por elendoscopista, pero existen datos para sealar lalocalizacin del punto sangrante: reflujo desangre por el ploro o gran cogulo que ocupa elbulbo, indicando que la lesin asienta en elduodeno

Diagnstico por exclusinSe establece cuando despus de explorar eltramo gastroduodenal no se encuentra lesinsangranteIndica que la lesin se encuentra ms all de la zona estudiada

Una vez establecido el diagnstico endoscpi-co e identificada la fuente de la hemorragia, laposibilidad de una recidiva de la misma vienedada por los denominados criterios de Forrest(tabla III).

Si no se llega a un diagnstico y la hemorra-gia es grave, ser necesario utilizar otras tc-nicas diagnsticas, tales como la arteriografaselectiva y gammagrafa con hemates marca-dos con Tc 99. Si con ello tampoco se alcan-za a determinar el lugar de sangrado, la lapa-rotoma con o sin enteroscopia ser la ltimasolucin para detectar el origen de la hemo-rragia.

Valoracin clnica del pacienteEs prioritario ante todo paciente en que seamanifiesta, o refiera la existencia de unahemorragia, su valoracin clnica, atendiendofundamentalmente a su estabilidad hemodi-nmica.

La exploracin clnica y la anamnesis puedenhacerse al mismo tiempo o de forma secuen-cial inmediata valorando los parmetros quese expresan en la tabla IV.

La afectacin hemodinmica se puede valorarcon arreglo a los 4 grados de shock definidospor el Colegio Americano de Cirujanos, Sub-

122

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

TABLA III. Criterios endoscpicos predictivos de recidiva

Tipo Caractersticas Pronstico

Forrest Ia Sangrado a chorro Recidiva 80-90%

Forrest Ib Sangrado babeante Recidiva 60%

Forrest II, a, b, c Vaso visible-cogulo-base negra Recidiva variable 4-44%

Forrest III Sin estigmas No recidiva

TABLA IV

Exploracin clnica

Estado general, color de piel, estabilidadhemodinmica

Exploracin abdominal

Exploracin anorrectal

Exploracin rea ORL

Descartar hemorragia vaginal

Examen en fresco de heces o contenidodel vmito

Caractersticas de la sangre

Tacto rectal

Anamnesis

Edad

Tos o epistaxis

Otros sntomas digestivos

Cantidad de sangrado

Relacin con las heces. Caractersticas de stas

Ingestin de frmacos gastrolesivos

Antecedentes de enfermedad digestiva oheptica aguda o crnica

Sntomas extradigestivos

Antecedentes familiares

comit para la supervivencia del pacientetraumtico (tabla V).Todo lo expuesto hasta ahora podra resumir-se en el algoritmo de la figura 2.

Bibliografa1. Argelles Martn, F, Quero Acosta L, Arge-

lles Arias F. Hemorragia digestiva alta. En:Argelles Martn F (ed). Urgencias gastroin-testinales en el nio. Prous Science, Barcelo-na, 2000.

2. Bajador Andreu E. Protocolo diagnstico y dereanimacin del paciente con hemorragiadigestiva alta. Medicine 1996; 7: 131-133.

3. Faubion W A. Perrault J. Gastrointestinal ble-eding. En: Pediatric Gastrointestinal Disease.Wa l k e r, Durie, Hamilton, Wa l k e r-Smith, Wa t-kins (eds). 3rd. Ed. Mosby, Ontario, 2000; 164-1 7 8 .

4. Fox, VL. Gastrointestinal bleeding in infancyand childhood. Gastroenterol Clin North Am2000; 29: 37-66.

5. Gilger MA. Gastroenterologic endoscopy inchildren: Past, present an future. Curr OpinPediatr 2001; 13(5): 429-34.

6. Harewood GC, McConell JP, Harrington JJ,Mahoney DW, Ahlquist DA. Detection ofoccult upper gastrointestinal tract bleeding:perfomance differencies in fecal occult bloodtests. Mayo Clinic Proc 2002;77(1):23-8.

7 . Junquera F. Hemorragia digestiva alta. En: Proto-colos diagnsticos teraputicos en patologadigestiva. Prous science, Barcelona, 1988, 61-74.

8. Prieto Bozano G, Carrasco Ganda S, LamaMore R, Polanco Allu I. Evaluacin y diag-nstico de las hemorragias digestivas en nios.Acta Pediatr Esp 1989; 47: 293-298.

9. Squires RH, Jr. Gastrointestinal Hemorraghe.Pediatr Rev (ed. espaola) 1999; 20(5): 182-1 8 9 .

123

Gastroenterologa

TABLA V

Grado I

Prdida sangunea < 15%

PA normal

Incremento del pulso en 10-20%

Relleno capilar conservado

Grado II

Prdida sangunea 20-25%

Taquicardia > 150 puls./min

Taquipnea 35-40 respiraciones/min

Relleno capilar prolongado

Disminucin de la PA

Hipotensin ortosttica

Diuresis > 1ml/kg/hora

Grado III

Prdida sangunea 30-35 %

Signos de la clase II

Diuresis < 1ml/kg/hora

Grado IV

Prdida sangunea 40-50 %

Pulso no palpable

Paciente comatoso

124

Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Figura 2. Hemorragia digestiva alta (algoritmo diagnstico).

HEMORRAGIA DIGESTIVAALTA

(algoritmo diagnstico)

Anamnesis y exploracin clnicaSNGSangre oculta (antic. monoclonales)Test de Apt-Downey (RN)

Valoracin y estabilizacinhemodinmica

Colocar va venosaAnaltica (RF/Hto./Hb/urea

Creatinina/BUN/glucosa/hemostasia

HDA

Paciente estabilizado

Endoscopia

NO FILIADA

NO ACTIVA ACTIVA

EXPECTANTE

NO FILIADA Y GRAVE

CIRUGA

FILIADA

VARICOSANO VARICOSA

ArteriografaIstopos

NOTAS