13 Clases Quemaduras

QUEMADURAS EN EL NIÑODra. Eloisa López V.

Introducción:El accidente quemadura en la novena región es muy frecuente en la infancia.En la unidad de Quemados de Cirugía Infantil Temuco se tratan por quemaduras alrededor de 300 niños al año de los cuales se hospitalizan 140 por su gravedad.La mayor frecuencia se da en los niños menores de 5 años, en que no hay diferenciación de sexo, y su principal causa son los líquidos calientes, después la incidencia aumenta entre los 10 y 14 años en que el fuego es la primera causa.En estos apuntes entregaremos el manejo del paciente quemado en el período agudo identificando aquellos casos que necesiten hospitalización.Diagnóstico de la enfermedad quemaduras se basa en cuatro pilares:EdadExtensiónProfundidadLocalización

Edad: menores de tres años tienen mayor morbimortalidad

Profundidad: clasificaciones más frecuentes y sus equivalencias:

grosor F. Benaim

EpidérmicasEspesor parcialEspesor profundoEspesor Total

Primer gradoSegundo grado superficialSegundo grado profundoTercer grado

TipoA eritematosaTipo A flictenular

Tipo AB

Tipo B

Quemaduras epidérmicas o tipo A

Eritema , sequedad, hiperalgesia

Curación espontánea con descamación en aproximadamente 7 días

Causas mas frecuentes. Sol, contacto breve con líquidos y sólidos calientes

Resultado cosmético hiperpigmentación temporal, piel normal

Quemaduras espesor parcial o tipo A flictenular

Ampolla, eritema, humedad, hiperalgesia

Curación por reepitelización en aproximadamente 2 a 3 semanas, dependiendo de la zona comprometida, por ejemplo mano en 7 a 10 días

Causa más frecuente contacto breve con líquidos o sólidos calientes, fuego directo

Resultado cosmético: hipo o hiperpigmentación

1


Quemaduras espesor profundo o tipo AB o intermedias

Blanquecina, punteado rojo oscuro, hipoalgesia

Curación espontánea reepitelización lenta tres a cuatro semanas

Causas contacto prolongado con sólidos líquidos (inmersión) fuego álcalis

Resultado cosmético cicatriz hipertrófica

Quemaduras totales o tipo B o profundas

Seca dura apergaminada marrón negruzca anestesia

Curación requiere injerto

Causas: electricidad, fuego, contacto prolongado con sólidos, líquidos calientes

Resultado cosmético pobre nunca igual a piel normal

EXTENSION:

El cálculo de la extensión es uno de los pilares fundamentales del diagnóstico ya que no sólo nos dará el pronóstico vital sino que será la guía más importante para la reposición de volumen.

Existen varios métodos para calcular la extensión, describiremos los más frecuentemente usados en clínica:

Regla de los nueve de Pulanski y Tennison, divide la superficie corporal en áreas de 9% o múltiplos de 9.

REGLA DE LOS 9

Regla de la palma de la mano (1% de la superficie corporal)

Calcular en grandes quemados superficie no quemada

2


Tabla de Lund y Browder para niños menores de 15 años

LOCALIZACION:

Importante para el pronóstico de la lesión y hay que conocer dos conceptos importantes:

Zonas neutras: aquellas que no tienen importancia estética ni funcional (dorso, antebrazo, abdomen…)

Zonas especiales: tales como cara, pliegues de flexión, genitales, manos…

Recordemos que existen zonas conocidas como “malditas” por su cicatrización patológica con mal resultado cosmético.

Clasificación de gravedad:

CLASIFICACION DE GRAVEDAD SEGÚN AMERICAN BURN ASSOCIATION:

Se considera gran quemado:

Quemadura de espesor parcial mayor de 20% en el niño y mayor de 25% en el adulto

Quemadura de espesor total mayor de 10%

Lesiones por inhalación

Quemaduras eléctricas

Injurias asociadas (TEC, Fracturas, enfermedades asociadas…)

Quemaduras en zonas especiales

3


En el Hospital regional Temuco codificaremos la gravedad en forma práctica de la siguiente forma lo que nos orientará en cuanto a la derivación del paciente:

menores moderadas Críticas

ambulatorias Hospital general Hospital Temuco

Menor de 2% tipo B 2 a 5% tipo B Mayor de 5 %

Menor de 8% tipo AB 8 a 15% tipo AB Mayor de 15% tipo AB

Fisiopatología:

Para comprender porque es tan importante la reposición de líquidos haré una breve exposición de la fisiopatología del quemado según Cope-Moore lo que nos hará comprender los síntomas y signos en el control de la hidratación.

Quemadura

Liberación de sustancias vaso activas

Aumento de la permeabilidad

Acidosis metabólica Hemoconcentración

Círculo de Moon

Hipoxia tisular Hipovolemia

schock

Conocido el círculo de Moon es más fácil recordar porque es tan importante reponer volumen en lactantes portadores de quemaduras de más de un 10%

4


de extensión y en preescolares con más de un 15%, ya que si no desarrollarán un shock hipovolémico, que puede llegar a hacerse irreversible.El edema que se produce como resultado de la cadena de inflamación se produce durante las primeras 6 a 8 horas, en forma rápida pero continúa 18- 24 horas post quemaduras.

CLINICA:

Lesión térmica hipovolemia

disminución de la perfusión tisular clínica

llene distal lento palidez taquicardia hipotensión taquipnea alteración del sensorio I.R.A. oliguria SEPSIS traslocación bacteriana ileo

hipoxia acidosis metabólica respiración acidótica

profundización lesiones vasodilatación edema

INDICACION DE HOSPITALIZACION:

Lactante con quemaduras A y AB mayor de 8%

Preescolar con quemaduras mayor de 15% A y AB

Quemaduras profundas mayor de 5%

Quemaduras de vía aérea

Quemaduras zonas especiales

Quemaduras eléctricas

Ruralidad extrema

5


Patología asociada

Sospecha de maltrato

EVALUACION Y TRATAMIENTO EN LA ETAPA DE RESUCITACION PRECOZ:

PRIMERAS 24 HORAS DEL PACIENTE HOSPITALIZADO

INGRESO.

ANAMNESIS MECANISMO DE LA LESION

(Con qué, cómo y cuando)

Agente causal

Lugar del accidente:

Circunstancia (incendio, explosión automóvil)

Día, hora del accidente

Lesiones asociadas

Otros antecedentes de interés:

Alergias, enfermedades previas

Medicación que el paciente esté tomando actualmente (fenobarbital…)

ULTIMA COMIDA (recordar que eventualmente recibirá anestesia general)

EXAMEN FISICO:

Exposición total del cuerpoPESOExtensiónProfundidadLocalización ¿vía aérea?Pulsos periféricos ¿escarotomía descompresiva?Recordar que pequeñas quemaduras profundas en localización especial son de mal pronóstico, tanto estético como funcionalPulso, temperatura.

TRATAMIENTO:

1.- Evaluar ABCA: vía aérea: considerar intubación endotraqueal y si hay signos de obstrucción por quemadura vía aérea.B: examen del tórax identificar incursiones respiratorias adecuadas ¿escarotomía descompresiva?C: circulación: llene capilar dedo pulgar o primer artejo tiene lugar en menos de 2 segundos en paciente normovolémico.2.-Permeabilizar vía venosa de de gran calibre para:a,- Reponer volumen: en urgencia 20 c.c./ kg. peso ,solución Ringer lactato o fisiológico ,para prevenir el shock y alteraciones hidroelectroliticasb.-Para pasar analgesia endovenosaReevaluar en sala según fórmulas

6


FÓRMULAS PARA REPOSICION DE VOLUMEN: en general las fórmulas constan de dos partes:

Líquido de sustitución: es el destinado a reemplazar líquido perdido por la quemaduraLíquido de mantención: para suplir necesidades de metabolismo basal del paciente

(RECORDAR QUE LAS FORMULAS SON SOLO ORIENTADORAS LO MAS IMPORTANTE ES LA CLINICA)FORMULAS:

Fórmula de Parkland (1)

NIÑOS MENORES DE 30 KG. NIÑOS MAYORES DE 30 KG.Solución Ringer lactato Solución Ringer lactato4cc. /kg./ % Q 4cc. /kg./ % Q+Primeros 10 kgs. (1 a 10 kg) 100cc./kg.Segundos 10 kgs (11 a20 kg). 50cc/kgTerceros 10 kgs. (21 kg o más) 20cc./kgs

Fórmula de Parkland (2):(4 cc./kg./ %Q) + (1500 cc./ m ² )= cc/24hrs..FORMULA DE CARVAJAL:

5000 cc/ m²/s.c.q. (liquido de sustitución) +2000 cc/m²/s.c. (Liquido de mantención ) +12.5 gr. de albúmina después de las 12 hrs.en quemados mayores del 20%( actualmente en discusión la utilidad en las primeras 24 a 48 horas)

Fórmulas de utilidad clínica:

cálculo superficie corporal: S.C.T(m²)= (peso. X4) +7peso. +90Volumen = CC/HR.Horas a pasarMitad de volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente, resto en las 16 horas restantesPrimeras 8 Hrs. cc., cc/hrSegundas 8 hrs. cc., cc/hrTerceras 8 hrs cc., cc/hr3.-Analgesia E.V: morfina 0.1mg/Kg./dosisLactantes 0.05 MG. /Kg. /dosis4.-Mascarilla con oxigeno 100%5.-Sonda vesical y nasogástrica en quemados mayores de 20%6.-Muestra para exámenes: hemograma y/o hematocrito, gases, electrolitos,grupo y RH, sedimento urinario, glicemia , creatininemia.

7


La curación es poco importante como acción de primera línea, NO curar si no está estabilizado hemodinámica mente, solo cubrir con sabanas estériles y abrigar.

CASO CLÍNICO: CALCULO DE HIDRATACION SEGUN DIFERENTES FORMULAS. Ingresa a urgencia a las 14 hrs. paciente de 2 años con 15 kgs. de peso con una quemadura de 40% de extensión. Hora del accidente a las 13 hrs.

Usaremos de preferencia la fórmula de Parkland (1) para niño menor de 30 kg.Calidad de suero: ringer lactato o fisiológico4cc x 15 x 40 = 2400 cc .100 cc. / 10kg = 1000 cc.50 cc/ 5kg. = 250 cc.Total 3650 cc½ volumen total = 1825 cc¼ = 912.5 cc¼ = 912.5 ccIndicaremos 1825 cc. en 7 hrs (recordar que ingresó 1 hora después de accidente) lo que da según fórmula 261 cc//hrPrimeras 8 Hrs 1825 cc., 261 cc/hrSegundas 8 hrs. 912.5 cc., 114 cc/hrTerceras 8 hrs 912.5 cc., 114 cc/hr.

Fórmula de Parkland (2)(4 cc./kg./ %Q) + (1500 cc./ m ² )= cc/24hrs.(4 x 15 x 40 ) + (1500 x 0.64) =

2400 + 960 = 3360 cc en 24 hrs.2400 /2 =1200 1680 /8 hrs desde el accidente . =240 cc/hr. en 7 hrsPrimeras 8 hrs 1680 cc., 240 cc/hrSegundas 8 hrs. 840 cc. 105 cc/hrTerceras 8 hrs 840 cc.,105 cc/hr.

8


Fórmula de Carvajal:

Cálculo superficie corporal: S.C.T(m²)= (peso. X4) +7 Peso. +90S.C.T= (15 x 4) +7 = 67 = 0.64 m ² 15+90 105

si hacemos regla de tres simple tenemos que: 0.64m ² de superficie corporal total =100%, 40% superficie corporal quemada = 0.26 m ²

(5000 ml.x 0.26 = 1300 c.c). + (2000 ml. x 0.64 = 1280 cc.) =2580 cc/24 hrs.2580 cc :2= 1290 en 7 hrs = 184 cc/horaPrimeras 8 hrs 1290 cc, 184 cc/hrSegundas 8 hrs. 645 cc. 81 cc/hrTerceras 8 hrs 645 cc. ,81 cc/hr.Hay diferencias entre las fórmulas, pero lo más importante es recordar que las fórmulas son solo orientadoras, siendo lo más

importante la clínica.Se calcula como máximo 50% superficie corporal quemada aún cuando la extensión sea mayor.MONITORIZACION.Conciencia , frecuencia respiratoriaPulso , presión arterial, temperaturaDIURESIS HORARIA (0.5 cc. a 1cc./kg.peso /hr.)Llene distalRuidos hidroaéreosEx. Hto., gases, electrolitos cada 8 hrs.

SEGUNDO DIA DEL PERIODO DE RESUCITACIONFORMULA DE CARVAJAL :

3750 cc./m²/s.c.q. + 1500 cc/m²/s.c.solución glucosalino o glucosado 5% + sodio 60 –90 meq/ltalbumina 100gr. /m²/s.c.q. semanalmente dividido en tres dosis si existe hipoalbuminemiaLíquidos de mantención ( Unidad de quemados Universidad de Utah)Total = requerimientos basales + perdidas por evaporación de aguaRequerimientos basales = 1500 cc. /m ² en 24 hrsPerdidas por evaporación de agua:Adultos (25 + %Q)m ² =cc/hr.Niños (35 + %Q) m ² = cc/hr(…35………..+…………… %Quemadura) …………m ² =cc/hr ………..cc/24 hrs.

9


Ejemplo niño 2 años 15 kgs. portador de 40% superficie quemada

cálculo superficie corporal: S.C.T(m²)= (peso. X4) +7 = 0.64 peso. +90

Líquido de mantención:Total superficie corporal 0.64 m ² x 1500 = 960 cc /24 hr. = 40 cc/hrNiños (35 + %Q) m ² = cc/hr(35 + 40) =75 x 0.64 = 48 cc /hr48 x 24 hrs. = 1152 cc/24 hrs + 960cc = 2112 cc. /24hrs. = 88cc/hr.Calidad de sueroSuero glucosado al 5% o 10% más NaCl 3-5 meq./kg. Peso o Na 60 o 90 meq.15 kg. x 4= 60 meq.La fórmula calculada debería permitir mantener diuresis en 1 cc/kg /peso/hr.Albúmina :coloides 0.5cc /kg./ % Q en quemados mayor de 20%En otros centros se calcula 1 cc. / Kg. / %Q que perdería el paciente por superficie quemada hasta su cicatrización, pero es más exacto en el niño por superficie corporal.NOTA.:NA CL: ampolla de 10 cc al 10% = 1 gramo de Na Cl = 0.17 meq de Na por ampollaAmpolla de 20 cc al 10% = 2 gramos de Na Cl = 34 meq de Na por ampollaK Cl. Ampolla de 10 cc al 10%= 1 gramo de K Cl = 13.5 meq. de K por ampolla, no pasar los 30 meq/lt. de suero (1 amp. en 500 cc de suero)

CUANDO DERIVAR

CUANDO PACIENTE ESTÉ HEMODINAMICAMENTE ESTABLE

COMO DERIVAR

Comunicarse con hospital base Paciente con quemadura cubierta y abrigado Oxigeno con mascarilla Paciente acompañado Vía venosa permeable Sonda vesical y nasogástrica instalada en quemados mayor del 20% o si

presentó shock hipovolémico. Analgesia pasando Envíe datos de líquidos aportados (calidad y cantidad) analgesia y/o sedación

administrada, egresos medidos (diuresis, vómitos )

COMPLICACIONES (las más frecuentes)Shock hipovolémicoInsuficiencia renal agudaGastritis aguda erosiva, úlcera de Curling

10


Infección localSepsisFlebitis

Principios básicos para disminuir las infeccionesInfección en quemados (sepsis): es la primera causa de muerte en el paciente quemado por lo tanto es importante PREVENIRLALas formas de prevenir sepsis son : una optima reposición de fluidos en las primeras 24 horas del accidente, manteniendo una adecuada perfusión renal ya que si no se reducirá la perfusión a nivel intestinal reduciendo su integridad y permitiendo el paso de toxinas y bacterias , con la consiguiente sepsis precoz.Además el de alimentación enteral precoz ya que reduce la atrofia la mucosa intestinal y evita la traslocación bacteriana

Escarectomía precoz en pacientes con quemaduras profundas Cobertura precoz Apoyo nutricional Curaciones apropiadas Retiro precoz de catéteres Uso de tópicos y antibióticos adecuados

Se sospecha sepsis cuando: Alteración de conciencia Hipo o hipertermia Polipnea Ileo de aparición reciente Diarrea y/ o vómitos Oliguria

Fisiopatología de sepsis

INFECCION

OLIGURIA

HIPOVOLEMIA I.R.A Alteración sensorio

SENSORIO CEREBRO

HIPOXIA ILEO --VOMITOS INTESTINAL PROFUNDIZACION PIEL

ACIDOSIS POLIPNEA COMPENSATORIA

11


Localmente se sospecha infección cuando hay:Profundización de lesionesDecoloración purpúrea o edema alrededor de la herida.Ectima gangrenoso (infección por pseudomona)Desprendimiento de escaraApariencia piociánica por debajo de la escaraPresencia de bulas transparentes (sospecha de estafilococia)alteración de exámenesHemograma leucocitosis (sospechar G (+) o leucopenia (G-)PCR elevadaTrombocitopenia (inferior a 100.000)HiponatremiaAcidosis metabólicaHiperglicemiaAnte sospecha tomar exámenes e instaurar tratamiento con antibióticos segúnsensibilidad de gérmenes por vía endovenosa.

INFECCION EN QUEMADURA Y BIOPSIA DE PIELSe utiliza ya que nos da información de la presencia de microorganismos y su nivel de penetración, así Pruitt en 1992 los dividió en dos estadiosEstadio I colonización microbiana1.-supeficial.solo en la superficie quemada2.-de penetración.:microorganismos en diferentes áreas de escara3.-de proliferación: muchos microorganismos en el límite entre el tejido viable y no viableEstadio II o de invasiónA.-microinvasión focos microscópicos de microorganismos en el tejidoviable y por debajo de la escaraB.- generalizada: gran cantidad de microorganismos en la profundidad y en el tejido subcutáneo viableC.- microvascularización: los gérmenes afectan los vasos sanguíneos y linfáticosTécnica: tomar zona periférica de escara y zona viable de un tamaño de 1.5 a 2.0 cm. de longitud por 0.5 a 1.0 cm. de profundidad. Se envía un trozo en suero fisiológico, para estudio en fresco y fijación posterior, en forma paralela se envía a estudio microbiológico para estudio de microorganismos por gramo de tejido (mas de 100.000 por gramo es infección)El resultado debería ser entregado por el patólogo en máximo 24 hrs.

Tratamiento local:EL MEJOR TRATAMIENTO LOCAL ES EL LAVADO CON ABUNDANTE SUERO FISIÓLOGICO, RETIRANDO CUERPOS EXTRAÑOS Y TEJIDOS DESVITALIZADOS.

12


Tópico usado con mayor frecuencia en tratamiento local: características y precauciones farmacéuticas

SULFADIAZINA DE PLATA: es el tópico que cumple con la mayoría de los requerimientos ideales Acción antibacteriana de la sulfadizinaAcción inhibitoria y antiinflamatoria de la plataDisminuye la actividad de la metilproteinasa de la superficie quemadaGermenes sensibles: seudomonas aureginosa, proteus, estafilococos dorados, echerichia coli,estreptococos hemoliticos, candida albicansgermenes resistentes algunos aerobacter y saprofitos de la pielComo usarGrosor: 3 a 5 mmCubrir con gasa y apósitoCambiar cada 24-48-hrs. O dos a tres veces al díaSeudo membrana: exudado viscoso amarillento (leucocitos más componentes insolubles del ungüento)

Precauciones farmacéuticas:

Guardar bajo 25°C Proteger de la luz Usar un pote por paciente Descartar después de 24 horas de abierto

TRATAMIENTO LOCAL Y GENERAL DE QUEMADURAS DE 5 A 10%:

Anamnesis ( mecanismo, agente, tratamiento efectuado )

Tranquilizar a los familiares

Líquidos a reponer según sed del niño

Analgesia según dolor o previo a curaciones (diclofenaco sódico o potásico, paracetamol, nisulide etc. )

Tratamiento local:

1. Diagnóstico de extensión y profundidad

2. Lavado acucioso de superficie periférica a la quemadura con agua y jabón3. Lavado profuso de zona quemada con suero Ringer o fisiólogico4. Secado con apósito o compresa estéril5. Tópico local primera curación sulfadiazina de plata luego según profundidad6. No usar antibióticos profilácticosa) Quemaduras superficiales :segunda curación opsite o tegaderm lo que se

mantendrá hasta su epidermización controlandolo visualmente .Se refuerza con venda para que el niño o los familiares no lo retiren o rompan.

b) Quemaduras intermedias y profundas: mantener con sulfadiazina de plata hasta su cicatrización o injerto.

13


ESCAROTOMIA: indicada en quemaduras circunferenciales de extremidades ya que representan un riesgo de isquemia, y en tórax por la limitación de los movimientos respiratorio. Es un tratamiento de urgencia y la incisión se efectúa según esquema adjunto.

Quemaduras flictenulares de mano: es la excepción para no retirar la ampolla de inmediato. procedimiento

1. lavado de extremidad con abundante suero fisiológico o ringer

2. secado y aspiración de liquido de ampollas

3. cobertura con apósito estéril

4. gasas interdigitales

5. vendas dejando curación cerrada

6. revisar a las 24 a 48 horas

7. retirar ampolla a los 3 a 5 días

8. si es superficial estará sana

9. si es intermedia o profunda habrá que derivar para evaluación de especialidad, con sulfadiazina de plata

En general las quemaduras superficiales de cara y manos deben estar cicatrizadas en no más de 7 días.

Quemaduras de otras ubicaciones deberían ser derivadas para evaluación a los 10 días de quemado ya que en general se injertan si son profundas alrededor de los 12 a 14 días

Como comunicarse por un quemado agudo con hospital regional Temuco:

1. no esperar hora por estadística

2. comunicarse con servicio de urgencia infantil Hospital Regional Temuco con cirujano de turno o

3. llamar directamente al servicio de Cirugía Infantil Fono 296423 o 296490 y contactarse con enfermeras Sra. Ximena, o Dora o Inés o Dra. López

14


4. o derivar en ayunas lunes miércoles viernes al CDT pabellón ambulatorio previo aviso fono 296233 con historia completa adjunta e idealmente acompañado de su madre o algún familiar.

Bibliografía:

Tratado de quemaduras Bendlin, Linares, Benaim 1993

Clínicas quirúrgicas de Norteamérica Cirugía de quemaduras 1970

Burnsurgery.org

Cuidados intensivos del paciente quemado: J.A. Lorente, A. Esteban 1998

Cirugía Pediátrica: Ashcraft

Reanimación avanzada pediátrica: American Academy of Pediatrics

15

13 Clases Quemaduras

Documents

Transcript of 13 Clases Quemaduras