Ateneo Central

17 de Agosto de 2011

Datos personales

• Sexo: Femenino

• Edad: 85 años

Factores de Riesgo

• Hipertensión arterial

• Dislipemia

• Antecedentes familiares (+)

Medicación Habitual

•Amlodipina

•Carvedilol

•Losartan

•AAS

•Mononitrato de isosorbide

•Nimodipina

Enfermedad Actual

• Paciente derivada al servicio para realización de coronariografía, por cuadro de disnea de esfuerzo CF III, de aproximadamente 6 meses de evolución, asociada en ocasiones a dolor precordial.

• En la consulta presenta los siguientes estudios complementarios.

ECG

Estudios previosEco 2D (24/07/10)

• VI (50/32)

• Fac 36%

• Fey 65%

• PP (8 /13)

• SIV (10/14)

• AI 32

• Prolapso leve de ambas valvas mitrales, sin mixomatosis.

• Esclerosis valvular Ao leve.

Estudios previosEco Doppler (16/12/10)

• Dilatación leve a moderada de VI (64/47)

• FSVI en límite inferior de lo normal (Fey 51%)

• Espesor parietal normal

• Hipocinesia leve difusa de las paredes ventriculares.

• Disfunción diastólica grado I

• IM leve

• Esclerosis V. Ao leve

• IT leve

• PSAP 37 mmhg

Estudios previosEco 2D (29/04/11)

•Dilatación moderada del VI con ↑ DFS (65/53)

•Disminución moderada de la FSVI (Fey 38%)

•Espesor parietal normal.

•Hipocinesia difusa de las paredes ventriculares.

•Esclerosis V. Ao leve.

SPECT (28/05/11)

•PEG (+) por ST en DII-AVF-V5-V6 asociado a dolor en espalda que cede con el reposo.

•Prueba sensibilizada con atropina.

•Comportamiento normal de la TA.

•El estudio sugiere la presencia de un área de necrosis de moderada extensión con isquemia homozonal leve a moderada en territorio infero-latero-dorsal.

•Se sugiere evaluación con PET cardíaco para determinar viabilidad del territorio afectado.

•Hipocaptación severa infero-latero-basal y medial, y moderada infero-latero-apical.

•Estudio concordante con SPECT anterior, lo que sugiere una baja probabilidad de viabilidad en el territorio anteriormente descripto.

Que conducta tomaría ?

Coronariografía

Coronariografía

Coronariografía•VFS y VFD moderadamente aumentados.

•Discinesia leve apical. Aquinesia de segmento apical de pared anterior.

•Fey 46 %.

•Obstrucción severa de descendente anterior (85%) severamente calcificada.

•Obstrucción suboclusiva de arteria coronaria derecha (99 %) severamente calcificada.

•Obstrucción completa de 2º ramo obtuso marginal.

•Obstrucción leve de TCI (30%).

ATPC

ATPC

ATPC

IVUS post implante

• Se avanzó una Oliva de Rotablator de 1.5mm de diámetro, con la cual se realizaron 6 ablaciones a 160.000 revoluciones por minuto durante 25 segundos cada una.

• El control angiográfico posterior demostró la re-canalización exitosa de la obstrucción, demostrándose que la misma tenía una longitud aproximada de 49mm, recuperando la arteria coronaria derecha flujo TIMI III.

• Se implantaron dos stents (BMS), el primero de ellos de 2.75 x 24mm, a nivel distal de la obstrucción y el segundo de 3.0 x 32 mm, ligeramente telescopado al anterior, cubriendo el tercio proximal de la obstrucción.

• Se realizó un control con catéter de Ultrasonido Intravascular, el cual demostró el correcto implante de ambos stents con una adecuada simetría y aposición a las paredes arteriales y una excelente área luminal mínima.

Aterectomía Rotacional• Diseñado por el físico David Auth en 1988.

• Consiste en un cateter metálico que posee una oliva de níquel en su extremo distal, con incrustaciones de microdiamantes.

• El cuerpo del cateter está conectado a una turbina impulsada por aire comprimido o nitrógeno, que le imprime una velocidad de rotación de 150.000 a 200.000 rpm.

• Los diámetros de las olivas varíande 1.25 a 2.5 mm.

• El sistema se desliza sobre una cuerda de 0.009” de diámetro y 310 cm de largo.

• El principal mecanismo de reducción de la obstrucción es la ablación, con dsiminución del arco cálcico superficial e incremento de la complacencia vascular.

• La ATC complementaria amplía el área luminal con menor requerimiento de presión.

Rotablator Indication:

► Undilatable Lesions.► Moderate or heavy calcified lesions or/and CTO.► Aorto Ostial lesion of Left Main or Right Coronary.► Main Vessel in bifurcation in 1.1.0 Medina class.► Ostial branch lesion in 0.0.1 Medina class.► Long Lesions.► Small vessel.

Eurointervention 2011

• El objetivo del estudio fue evaluar los resultados en pacientes con lesiones de novo, severamente calcificadas, a los que se les realizó AR seguido de implante de DES.

• Se realizó un análisis retrospectivo sobre 95 pacientes consecutivos. Fueron excluidos pacientes con IM, 24 hs previas.

• Se analizaron la incidencia de MACE y de stent trombosis.

• Follow up medio 14.7 meses (6.0 - 57.7)

Objetivo:

• Evaluar los resultados de AR e implante de DES en lesiones severamente calcificadas.

• Estudio retrospectivo, en un solo centro.

• 272 pacientes (209= Rota DES y 63= Rota BMS).

• End points: MACE, muerte, IM, stent trombosis.

• El implante de DES presenta menor tasa de reestenosis y de TLR que los BMS.

• Es poca la información disponible acerca de los resultados del implante de DES post AR.

• La AR es una herramienta útil para facilitar el implante de stents en lesiones calcificadas, al modificar la placa.

• La preparación de placa sumado a la post dilatación con balones no complacientes a altas atmósferas, pueden ayudar a disminuir la tasa de reestenosis y TLR.

• Con la AR se puede mejorar el stent delivery y ayuda a evitar el daño al polímero.

• Limitaciones: estudio observacional, bajo número de pacientes. Sin embargo es muy dificil realizar un estudio randomizado, por la imposibilidad de obtener un grupo control (dificultad para un stenting exitoso en lesiones calcificadas sin AR).

• La aterectomía rotacional seguida de implante de DES en lesiones severamente calcificadas es factible, con una alta tasa de éxito y una baja incidencia de TLR, considerando la elevada complejidad de estas lesiones.