Ateneo Central

19 de Octubre de 2011

Motivo de consulta• Melena

Datos personales• Edad: 82 años• Sexo masculino

Factores de Riesgo

• HTA• DSL• Ex tabaquista• Hiperuricémico

Antecedentes

• FA permanente en tto con acenocumarol• FSVI con deterioro moderado (45%)• IR (Cr 2/ U 59)• AP Progresiva= 07/011/2011: paciente en plan de

revascularización quirúrgica, por enfermedad de TCI, presenta episodio de embolia periférica en MID, en el preop inmediato durante suspensión de anticoagulación: se le realiza embolectomía quirúrgica

• Se rechaza CRM, se decide realización de ATPC 11/01/2011, con implante de SLS (Firebird®) en TCI y ADA, via radial, con asistencia de IVUS

Medicación previa• AAS 200 mg• Clopidogrel 75 mg• Bisoprolol• Acenocumarol • Furosemida• losartan• rosuvastatina• Omeprazol

Enfermedad Actual

• Paciente masculino, de 82 años de edad, consulta a la GM por cuadro de melena de 4 dias de evolucion aproximadamente, niega angor, disnea o sincope, por lo que se interna para diagnostico y tratamiento

DI DII DIII aVR aVL aVF

V1 V2 V3 V4 V5 V6

ECG

Laboratorio

• Hto: 23 Hb: 8 GB: 5.300

• Gli: 112 Ur: 96 Cr: 2.12

• Na: 132 K: 4.0

• TP: 30” Tasa 30% KPTT: 28”

• BD 0,17 BI 0,54, TGO 17, TGP 10, LDH 381, GGT 381, FAL 270

CONDUCTA

• IC gastroenterología• Suspensión de acenocumarol• Transfusión de GR• Tto medico

VEGD: sin evidencia de sangrado

VCS: sangre fresca en todo el colon e íleon terminal

Evolución • Se le realiza tto endoscópico de lesiones

sangrantes colónicas (ectasias vasculares), sin nuevas deposiciones, estabilización de Hcto (30%) y parámetros de función renal (Cr 1,8), durante 72 hs …

• Re-sangrado con descenso de Hcto (27%) y elevación de creatininemia (2,1)…

VCS

Evolución • Se le realizo nuevo tto endoscópico de

ectasias vasculares• Se transfunde nueva UGR (total de 5)• Se suspende clopidogrel• En tto con AAS 325 mg

ETE

• Estabilizacion de HCt (31%), no repite sangrado y creatinina al alta 1,69… alta …

Sangrado en pacientes de Alto riesgo

• Como estar preparado …

Score de sangrado Puntaje

Hematocrito basal < 31 % 9 PTOS.31 – 33.9 % 7 PTOS 34 – 36.9 % 3 PTOS37 – 39.9 % 2 PTOS 40 % 0 PTOSCl creat. ( ml. – min )< 15 39 PTOS15 -30 35 PTOS30 – 60 30 PTOS >60-90 17 PTOS90-120 7 PTOS 120 0 PTOSFC ( l – min )< 70 0 PTOS 71-80 1 PTOS81-90 3 PTOS91-100 6 PTOS101-110 8 PTOS 111-120 10 PTOS> 121 11 PTOS

SexoMassc. 0 PTOS Fem. 8 PTOSICC No 0 PTOS Si 7 PTOSEAPNo 0 PTOS.Si 6 PTOSDBT No 0 PTOSSi 6 PTOS TAS ( mm Hg )< 90 10 PTOS 91-100 8 PTOS101 – 120 5 PTOS121-180 1 PTOS181-200 3 PTOS> 201 5 PTOS

S. Subherwal : The CRUSADE bleeding score . Circ. 2009 :; 119 : 1-10

Score de sangradoPuntaje

Muy bajo : < 20 PTOS Alto : 41 – 50 PTOS Bajo : 21 – 30 PTOS Muy alto : > 50 PTOS Moderado :31 – 40 PTOS

S. Subherwal : The CRUSADE bleeding score . Circ. 2009 :; 119 : 1-10

Score sangrado NCDI : VariablesScore sangrado NCDI : Variables

Variable Puntos IAM ST 10 Non ST IAM 3 Shock cardiogenico 8 Sexo femenino 6 ICC Pre 5 No previa ATC 4 NYHC IV ICC 3 APP 2 66 – 75 años 2 76 – 85 años 5 > 85 años 8

Mehta et al. Circ. Cardiovasc. Interv. 2009 ; 2 : 222 - 229

Score NCDI : % riesgo

0

1

2

3

4

5

6

> 7 8 - 17 > 18

Mehta et al. Circ. Cardiovasc. Interv. 2009 ; 2 : 222 - 229

• Son iguales todos los sangrados ????• Que estamos comparando ???

• Doble antiagregación ??? • Simple???

• Cual ???

• Desde cuando ???

00 9090 180180 270270 360360 450450 00 9090 180180 270270 360360 450450

0.00020.0002

0.00040.0004

0.00060.0006

0.00080.0008

0.00100.0010

00

0.00020.0002

0.00040.0004

0.00060.0006

0.00080.0008

0.00100.0010

00

Días desde suspensión clopidogrelDías desde suspensión clopidogrel

Inci

den

cia

per

son

a d

íaIn

cid

enci

a p

erso

na

día

Tratamiento MédicoTratamiento Médico ATCATC

Clopidogrel suspensiónClopidogrel suspensiónObservacional Muerte / IAM Observacional Muerte / IAM Clopidogrel suspensiónClopidogrel suspensiónObservacional Muerte / IAM Observacional Muerte / IAM

-7554 pctes con FA y riesgo aumentado de ACV , no aptos no aptos para tto con AVKpara tto con AVK, fueron randomizados a recibir clopidogrel (75 mg) o placebo, una vez al dia , sumado a la terapia con AAS.-EPP: compuesto de ACV, IM, embolia periferica o muerte de compuesto de ACV, IM, embolia periferica o muerte de causa vascularcausa vascular

-7554 pctes con FA y riesgo aumentado de ACV , no aptos no aptos para tto con AVKpara tto con AVK, fueron randomizados a recibir clopidogrel (75 mg) o placebo, una vez al dia , sumado a la terapia con AAS.-EPP: compuesto de ACV, IM, embolia periferica o muerte de compuesto de ACV, IM, embolia periferica o muerte de causa vascularcausa vascular

Punto Final Primario

ACV

IAM

Muerte Vascular

Punto Final Primario

ACV

IAM

Muerte Vascular

1.001.000.800.80 1.401.401.201.200.600.60

Mejor aspirina + clopidogrelMejor aspirina + clopidogrel Mejor aspirinaMejor aspirina

ACTIVE A: aspirina vs aspirina + clopidogrel 7554 pts no ACTIVE A: aspirina vs aspirina + clopidogrel 7554 pts no “suceptibles de ser tratados con anticoagulación”“suceptibles de ser tratados con anticoagulación”ACTIVE A: aspirina vs aspirina + clopidogrel 7554 pts no ACTIVE A: aspirina vs aspirina + clopidogrel 7554 pts no “suceptibles de ser tratados con anticoagulación”“suceptibles de ser tratados con anticoagulación”

Beneficio Neto PF 1° + hemorragia mayorRR 0.97; 95% (0.89 to 1.06)Beneficio Neto PF 1° + hemorragia mayorRR 0.97; 95% (0.89 to 1.06)

0.720.720.720.72

REAL-LATE TRIAL

• Ningún trial (controlado randomizado) evaluó la eficacia y seguridad de la combinación de AVK y DAP comparada con esas terapeuticas por separado

• Incidencia de sangrados mayores a los 30 dias de 2.2% (95% confidence interval 0.7% to 3.7%)

• Estudios que contribuyen a estos resultados fueron pequeños, incluyendo una población heterogénea de pts, emplean diferentes cointervencines y utiliza diferentes definiciones de hemorragia mayor

• Las tasas de sangrado a 1 año es 12 %12 %, lo cual demuestra la importancia de minimizar la exposicion a la 3 terapia

Factores de riesgo mayores para sangrado incluyen edad avanzadas (75 años), disfunción renal severa (Cl Cr 30 ml/min) , sangrado GI reciente ( dentro de los 6 meses), ACV previo, y HTA incontrolable (TAS 160 mmHg – TAD 110 mmHg)

• Para pacientes que reciben DES y que requieren triple terapia, la duracion del tto debe ser limitada a 3 meses para SLS y 6 meses para SLP.

• La dosis de AAS de 75-100 mg/d no fueron menos efectivas que dosis mayores en prevención secundaria de eventos CV mayores ( CURRENT OASIS -7, AAS 75-100 mg/d, tuvo efectividad similar a 300-325 mg/d , sin diferencias en sangrado)

• Agregar terapia acido supresora para prevenir el sangrado GI• Asegurar un control óptimo del RIN; AHA/Society for

Cardiovascular Angiography and Interventions guidelines recomiendan un RIN de 2-2.5 para pactes que reciben triple tto, pero la efectividad y seguridad de esta conducta comparada con el RIN convencional de 2-3 NO esta provadaNO esta provada

• FA es la arritmia mas común• Mas de 3 mill de pers en US (16 mill 2050)• 5 veces mas riesgo de ACV• Mas del 90 % de los trombos se originan en la OAIMas del 90 % de los trombos se originan en la OAI• Anticoagulación terapia fundamental• AVK previene 28 ACV-11 sangrados fatales • AAS previene 16 ACV – 6 sangrados fatales• AVK 60-70% reducc riesgo Vs no tratamiento• AVK 30-40% rr vs aspirina

• Los AVK no siempre son bien tolerados: rango Los AVK no siempre son bien tolerados: rango terapéutico estrecho, interacciones con terapéutico estrecho, interacciones con medicamentos y alimentos, requiere monitoreo medicamentos y alimentos, requiere monitoreo frecuente y ajuste de dosisfrecuente y ajuste de dosis

• Datos publicados indican que menos del 50% Datos publicados indican que menos del 50% dlp continúan el tto ( tolerancia o no dlp continúan el tto ( tolerancia o no adherencia)adherencia)

• SPORTIF: solo 60% dlp se encuentran con un RIN SPORTIF: solo 60% dlp se encuentran con un RIN terapéutico ( 29% por debajo de 2 70% terapéutico ( 29% por debajo de 2 70% incremento de ACV y 15% por encima de 3 incremento de ACV y 15% por encima de 3 duplica la tasa de HIC )duplica la tasa de HIC )

• WATCHMAN® : estructura autoexpandible de nitinol (aleacion de nickel–titanio) implantada en forma percutanea, utilizando el acceso femoral venoso y puncion transeptal, hasta la OAI.

• Sellado de la OAI fue inconsistente: necesito 45 ds- 6 meses o mas de AVK

ETE dia 45: 14% sin criterios y debieron continuar con AVK

ETE 6 meses: 8% fugas mayores peridispositivo y continuaron con AVK

fueron identificados trombos en el dispositivo en el 3.7% dlp

• No se realizaron rutinariamente neuroimagenes, por lo que la verdadera incidencia deinfartos subclinicos es desconocida

• Pacientes CHADS2 1 (30% de todos los enrrolados) podrian haber sido tratados con AAS solamente

• Watchman resulto en una reduccion del 90 % en ACV Hemorragico

• El dispositivo fue implantado exitosamente en el 90.9% ( curva de aprendizaje)

• Watchman tuvo un desfavorable perfil de seguridad (12.3% complicaciones serias )

Lo que no se trato ….Lo que no se trato ….• Exclusión de OAI reduce el ACV, muerte CV y

embolizacion en pts con contraindicación de AVK …• a) warfa debio ser dada por 45 dias y en 14% por 6

meses o mas• b) Watchman NO reduce las tasas de ACV isquemico• Como podriamos mejorar los resultados del PROTECT-

AF ….deberiamos encontrar un mejor dispositivo con emnor perforacion y embolizacion , con menor curva de aprendizaje, mas tromboresistente y que selle la OAI mas rapidamente

• La oclusión percutanea de la OAI parece ser una forma rasonable de evitar el tto ccon AVK en pts con FA que estan en riesgo de sangrado … sin embargo esos fueron excluidos del trial

• Por la necesidad de anticoagulacion y antiagregacion agresiva periprocedimiento, el beneficio / riesgo clínico del dispositivo para estos pacientes es aun incierto

Gracias por escuchar