19.tumores neuroendocrinos

+

Tumores neuroendocrinos de gástricos y duodenales

R2CG Pérez Rubio Nalleli AdrianaUMAE Manuel Ávila Camacho

National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012

+Definición

Grupo heterogéneo de neoplasias. Originados de células de la cresta neural, glándulas, islotes o sistema endocrino difuso, lo cuales producen hormonas

Incidencia 5.25 casos/100 000h.

Aumento en los últimos 30 años


+Causas

Esporádicos o síndromes hereditarios. Cromosoma 11.

MEN-1: Páncreas y duodeno, hiperplasia paratiroidea y adenomas hipofisiarios..

MEN-2: incidencia 1/1000 000h. CMT

- 2ª feocromocitoma e hiperplasia de paratiroides

- 2b hábito marfanoide y neuromas.


+Otros síndromes

Sx Von Hippel Lindau: hemangioblastoma en retina y SNC, feocromocitomas y paragangliomas. Ca renal, tumores pancreáticos.

Neurofibromatosis tipo 1. 2% feocromocitomas o carcinoides.


+Clasificación

Tumores endocrinos gastroenteropancreáticos

Neuroendocrinos de primario desconocido

Secretores de catecolaminas Carcinoma medular de tiroides

Adenohipofisiarios

Neuroendocrinos pulmonaress

De células de Merkel

Timo, cérvix, mama, ovario.


+TEGEP

Se caracterizan por baja frecuencia, distintas clasificaciones variabilidad de comportamiento clinico y prónostico, amplioa abanico de opciones terapeúticas

Se dividen en dos grandes grupos:

- Neuroendocrinos del páncreas: células neuroendocrinas dispuestas de manera localizada en los islotes

- Carcinoides: células neuroendocrinas localizadas de manera difusa en la mucosa del tracto gastrointestinal.

- Esto es debido a las diferencias en los patrones de alteración cromosómica y la genética molecular entre TNE GI y pancreático.

+

Tumores carcinoides


+Tumores carcinoides

55% de tumores endocrinos. 3 subgrupos

+Epidemiología

2/100 000h

61.4 años

0.5% todas las neoplasias

INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÌA

1982-1997 27 CASOS 17 GI

18% Apendice, 15% ileón, 11% recto

Metastasis hépatica 6 pac

National Cancer Institute. Neuroendocrine tumors. 2012 . Rev Gastroenterología Mexicana, Vol 63. No 4. 1998


+Anatomía

Poco comunes y de crecimiento lento.

25% intestino anterior

50% intestino medio. Apéndice más común

15% intestino distal

Otros sitios: vesícula, riñones, hígado, ovario, testículos

29% sincrónicos


+Histología

“carcinoide”

Existen l4 tipos celulares

Origen incierto. Citoqueratinas, proteínas CX2, factor de trnascripción intestinal.

Multifocales o individuales

Nódulos o lesiones intramurales. Polipoides. Mucosa intacta o ulcerada

Núcleos uniformes con citoplasma granular


+Clasificación celular y patológicaTipo de célula Ubicación Producto segregado

Célula G Antro pilórico y duodeno Gastrina

Célula SE Fondo gástrico y cuerpo Histamina

Célula D Estómago, duodeno, yeyuno, colon y recto

Somatostatina

Célula EC Estómago, duodeno, yeyuno, íleon, colon y recto

Serotonina, motilina, y sustancia P

Célula CCK Duodeno y yeyuno Colecistoquinina

Célula PIG Duodeno y yeyuno Polipéptido inhibidor gástrico

Célula M Duodeno y yeyuno Motilina

Célula S Duodeno y yeyuno Secretina

Célula PP Duodeno Polipéptido pancreático

Célula L Yeyuno, íleon colon y recto Polipéptido YY

Célula N Yeyuno e íleon Neurotensina


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+OMS 2000

Util de manera pronostica y clínica.


+Genética molecular

Vinculados sx hereditarios:

NEM 1 (11q13). Intestino anterior

NF1 (17q11). Región periampular.

B-Catenina: mutación. 37.5%


+Carcinoides gástricos

Son del tipo de células similares a enterocromafines (CSE).


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+Carcinoides duodenales

2-3%. Incidentales. Región periampular. 19-90 años. 53 años

Celulas G, celulas D. SZE


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+Sintomas

90% sec a efecto de masa

Hallazgo casual

Enfermedad locorregional: Somatostatina o gastrina.

Metastática: sindrome carcinoide


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Vasoconstricción arteriolar y venosa 5-HT2.

Vasodilatación arteriolar. 5-HT1.

Agregación plaquetaria por la activación de receptores 5-HT2

Bradicardia e hipotensión.

Contracción del músculo liso bronquial 5-HT2.

Contracción de la pared gastrointestinal 5-HT2, 5-HT4 Y 5-HT3

Efectos SNC y SNP

Serotonina


+Síndrome carcinoide 20% casos

Emisión de aminas vasoactivas

Metabolismo de hígado

Tipico y atipico

Enfermedad carcinoide

Tratamiento análogos de somatostatina


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+Diagnóstico

Duodeno

TAC o RM abdomino pelvica Octreoscan Colonoscopia Imagenología de intestino delgado


+Gástricos

SEDG, nivel de gastrina

Ultrasonido endoscopico, octreoscan, CT, RM en pac con gastrina normal

B12 en hipergastrinemia

Enfermedad locorregional

Hipergastrinemia


+Diagnóstico: marcadores bioquímicos

Acido 5-hidroxiindolacético en orina 24 hrs. E 88% S 35%

Nivel normal de 2 a 8 mg/dL Mayor de 30 mg/dL

Cromogranina A. Mejor marcador que 5-HIAA. Seleva con IBP

Otros marcadores: sustancia P, neurotensina, bradiquinina, GCH, beuropético L, polipeptidos pancreáticos. Pero ninguno con E o S de los anteriore


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+Imagenología

Centellografía somatostatina con octreotida Indium 111.

Centellografia ósea con 99TcMPD

Centellografía 123l-MIBG

Tomografía computarizada

Resonancia magnética

Tomografía por emisión de positrones

Ecografía endoscópica

Endoscopía capsular

Enteroscopía y angiografía


+Centellografia con receptor de somatostatina

Análogo radiomarcado sintético RSST 111In DPT-d-Phe 10-octreotide

Una sesión, con sensibilidad del 90%

Tumores pequeños o inexpresión inadecuada de RSST

También puede hacerse con123l- MBG pero mitad de sensibilidad


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+Centellografía ósea

Con 99mTcMPD

Primera modalidad en la identificación de compromiso óseo. Tasa de detección del 90% o mayores.


+TAC y RM

Se utilizan de manera inicial. La mediana de tasa de detección se estima en 80%.

Tac solamente oscila 76-100%

RM entre 67-100%

Pueden obviar lesiones en 50% de pacientes positivos con centellografía, especialmente la de ganglios linfático y ubicaciones extrahepáticas.


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+TEP

Serotonina radiomarcada 11C-5-hidroxitriptofan (11C-5-HTP).

Tasa de deteccion tumoral de 100%.

En un estudio que incluyo 18 pacientes con carcinoides, la TEP detecto lesiones tumorales en el 95% de los pacientes, 7% más que CT y CRS

18F-DOPA, combinado con 131 MIBG con 111In-octreotide


+Ecografía endoscopica

Tumores pequeños 2-3mm que se localicen en lumen intestinal

Precision del 90% para localización y estadificación.

La EC es un método naciente, que puede resultar útil en la detección de carcinoides de intestino delgado.


+Angiografía

Permite:

Demostrar el grado de vascularidad pulmonar

Identificar fuentes de suministro vascular

Delinear la relación del tumor con estructuras vasculares adyacentes.

Proveer información con relación a invasión vascular


+Endoscopia


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+Definiciones TNM American Joint Committee on Cancer

Tumor primario (GASTRICO)TX No se puede evaluar el tumor primario.

T0 No hay prueba de tumor primario.

Tis Carcinoma in situ/displasia (tamaño del tumor <0,5 mm), confinado a la mucosa.

T1 El tumor invade la lámina propria o submucosa y mide ≤1 cm.

T2 El tumor invade la muscularis propria o mide >1 cm .

T3 El tumor penetra la subserosa.

T4 El tumor invade el peritoneo visceral (serosa) u otros órganos adyacentes a las estructuras.Para cualquier T, añadir (m) para tumores múltiples.

aReproducido con permiso del AJCC: Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.


+Ganglios linfáticosNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0 No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales.

N1 Metástasis a los ganglios linfáticos regionales.


MetastasisM0 No hay metástasis a distancia.

M1 Metástasis a distancia.



+Tumores duodeno, ámpula, yeyuno, ileón.

Tumor primarioTX No se puede evaluar el tumor primario.

T0 No hay prueba de tumor primario.

T1 El tumor invade la lámina propria o submucosa tamaño ≤1 cmb (tumores intestinales pequeños); tumor mide ≤1 cm (tumores ampulares).

T2 El tumor invade la muscularis propria o mide >1 cm (tumores intestinales pequeños); tumor mide >1 cm (tumores ampulares).

T3 El tumor invade a través de la muscularis propria en el tejido de la subserosa sin penetración de la serosa que lo recubre (tumores del yeyuno o íleon) o invade el páncreas o el retroperitoneo (tumores ampulares o del duodeno) o hacia tejidos no peritonealizados.

T4 El tumor invade el peritoneo visceral (serosa) o invade otros órganos.Para cualquier T, añadir (m) para tumores múltiples.


+GangliosNX

No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0

No hay metástasis de los ganglios linfáticos regionales.

N1

Metástasis a los ganglios linfáticos regionales.


MetastasisM0 No hay metástasis a distancia.

M1 Metástasis a distancia.



+Estadios

Estadio T N M 0 Tis N0 M0I T1 N0 M0IIA T2 N0 M0IIB T3 N0 M0IIIA T4 N0 M0IIIB Cualquier T N1 M0IV Cualquier T Cualquier

NM1

Neuroendocrine tumors. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 181-9.


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+Factores pronosticos

Determinan el curso clínico y resultados:

Sitio de origen

Tamaño del tumor primario

Extensión anatómica de la enfermedad

Elevación de antigeno Ki-67 y proteína de supresión tumoral p53, están relacionadas con un pronóstico precario.


+Tratamiento

Cirugía

Único tratamiento curativo. Eficaz en el 20% de los pacientes con resección del primario y ganglios linfáticos regionales. Esta relacionada con un aumento de la mediana de supervivencia 69 a 139 meses.


+Tratamiento sintomático

Evitar:

Ingestión de alcohol, ciertos quesos, comidas que contengan capsaicina y nueces

Situaciones de estrés

Algunos tipos de actividad física

Diarrea con loperamida o difenoxilato. Ciproheptina en pac sin respuesta.

Loratadina, difenhidramina en erupciones de la piel. Sobre todo en tumores secretores de histamina

Broncoespasmos con teofilina o albuterol.


+Análogos de somatostatina

Hiperfosforilación y arresto ciclico. Propiedades antiangiogénicas

Octrotide 70%

Lanteotride 10-14 días 70-80%

143 vs 29 meses

12 meses

Nausea, parestesias, deposiciones líquidas, esteatorrea, hipoglicemia, atonía gastrica, barro biliar, colelitiasis


+Octreotide

Semivida 80-100min

Efectos de 6-8 hrs

Administración SC, 100-mcg cada 8 hrs

Inhibe secreción de serotonina

Disminuye 50% eliminación de %-HIAA


+Lantreotida

Adminitración IM 30mg cada 10-14 días

Mismos efectos


+Interferones

Interferon alfa, 75% de pac con alivio de sintomas.

Efectos adversos: alopecia, anorexia, fátiga, perdida de peso, fiebre y sindrome parecido a influenza y mielodepresión,

Mayor actividad antitumoral que los análogos de somatostatina, sin embargo la tasa de respuesta no es mayor a 15%


+Tratamiento carcinoma gastrico

Los menores de 1cm (tipo 1)son de crecimiento lento con riesgo minimo de invasión y pueden extrasrse medianet resección endoscópica de la mucosa.

En caso de tumores mas grandes o invasores puede llevarse a cabo escisión local.

Las lesiones multifocales requieren resecado gastrico.

Seguimiento anual con endoscopia con biopsias gastricas múltiples y tx con analogos de somatostatina para disminuir recurrencia

Tipo 2, se enfoca en extraer la fuente de hipergastrinemia, mediante escisión de gastrinomas. Con resecado de metatasis de ganglios linfáticos. Tx con analogos de somatostatina. Gastrectomia en tumores mutiples, con invasión profunda o angioinvasión.

Tipo 3. gastrectomía y linfadenectomia regional. Tumores con más de dos cm o atipia, o invasión pared gástrica.la mayoria ya son metastásicos en esta etapa. 5 años 50%.


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+Carcinoides duodenales

Poco comunes. No existe consenso sobre la extensión óptima del tratamiento quirurgico.

En un analisis retrospectivo 24 pac, con tumor (89%) menor de 2 cm. Limitados a mucosa o submucosa. Metastasis en ganglios en 54% de los pac, incluso 2 con tumores de menos de 1 cm.. Durante e seguimiento de 46 meses, la mediana de supervivencia fue de 100%.

En los tumores de menos de 1 cm, lo mas aporpiado es la escision endoscopica. Los tumores de entre 1-2 cm se debe de realzar escisión de grosor total. Si se desea extraer por endoscopia tumores mayores de 1cm, se debe de realizar antes una ecografía endoscopica, debido a su potencial para invadir más alla de la submucosa.

En caso de tumores mayor a 2 cm, la cirugia es la escision de grosor total y linfadenectomía regional, a pesar de ganglios negativos en TAC. Linfadenectomía que incluye ganglios: posterior al duodeno y cabeza del pancreas, posterior y lateral al condcuto biliar o vena portal. Anterior a la vena hepatica común.

Los ganglios positivos por imagenologia deben resecarse, independeinetemente del tamaño del tumor, deben de ser sometidos a vigilancia radiológica.

Los carcinoides duodenales ampulares y periampulares merecen una consideracion especial debido a que difieren clinicamente, histologicamente e inmunohistoquimicamente de los tumores carcionoides que se presentan en otros lugares del duodeno. Parecen comportarse de manera impredecible


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+Tratamiento de la metástasis hepática

Resecado quriurgico

Embolización de arteria hepática

Crioablación

Ablación de radiofrecuencia


+Radiolúcidos

l131-MIBG, Indium-111, Itrio-90 y lutecio-177.

131I-MIBG, logra estabilidad bioquímica en 50%


+Tumores carcinoides metastásicos

Cirugia menor que enfermedad

Debe de ser 90% de la carga tumoral para ser paliativo, sin embargo el 60% presentara recurrencia de los síntomas, la tasa de supervivencia a 5 años es entre 35-80% dependiendo de la experiencia.

la superviviencia es mayor si se realiza resección que si no se realiza 159 vs 47 meses.

La efectividad de la radioterapia es limitada, aunque parece efizcaz en metastasis de columna.

La quimioterpaia, parece ser poco beneficiosos y ningun regimen a mostrado tasas de respuesta tumoral mayor de l5%


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+Tumores carcinoides recidivantes

El pronostico es precario. La decision depende del tratamiento previo, sitio de recurrencia y consideraciones personales del paciente. El tratamiento de elección es la resección


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