EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DEL ESTADO

DE ÁNIMO

INTRODUCCIÓN OBJETIVOS ASPECTOS A EVALUAR MÉTODOS DE EVALUACIÓN

INTRODUCCIÓN

La evaluación clínica es un proceso complejo en el que se busca información acerca de una persona con el objeto de identificar qué tipo de trastorno le afecta y, si es posible, las causas que lo desencadenan y mantienen para lograr la intervención adecuada que permita la superación de dicho problema. Para ello existen diversos métodos de evaluación dependiendo de la orientación teórica del profesional. El diagnóstico clínico tiene las siguientes metas según Cave (2002):

1. Identificación del problema del sujeto que busca ayuda

2. Evaluación de los logros terapéuticos

3. Investigación de factores de riesgo

Identificación del problema de la persona que pide ayuda

La identificación del problema constituye el momento diagnóstico; no obstante, la Psicología Clínica no se agota en el diagnóstico, sino que está orientada a la intervención para la solución del problema detectado. La evaluación clínica tiene como principal objetivo el análisis del sujeto que padece algún tipo de trastorno. Los métodos de búsqueda de información sobre la persona, la circunstancia y los elementos directamente implicados en la aparición mantenimiento y consolidación del problema a evaluar son fundamentalmente:

Entrevista clínica Cuestionarios

Entrevista clínica

Las entrevistas se centran en el análisis del problema concreto del paciente y proporcionan los datos que permiten orientar los siguientes pasos en el proceso diagnóstico. La entrevista clínica suele ser la primera forma de contacto, las entrevistas formales estructuradas o semiestructuradas suelen ser las más recomendadas, puesto que permiten una mayor objetividad en la toma de datos. Otro tipo de entrevistas son las conductuales que se centran en aspectos concretos e individuales de la persona a estudiar generalmente ligados a la planificación de la intervención. El análisis funcional de la conducta es la pieza nuclear de este tipo de entrevista.

Entrevistas estructuradas y semiestructuradas

Present State Examination (PSE, Wing y cols., 1974) Entrevista basada en los criterios diagnósticos del ICD y evalua el estado actual del paciente a través de un listado de 140 síntomas. Structured Clinical Interview for DSM-IV Disorders-Entrevista clínica estructurada para los trastornos del DSM-IV (SCID) Permite realizar el diagnóstico de la mayoría de los trastornos clínicos (Eje I) y de los trastornos de personalidad (Eje II) del DSM-IV. Consta de dos tipos:

SCID-I (SCID-VC) SCID-II

Cuestionarios

Los cuestionarios más utilizados para la evaluación de la depresión y que son específicos son los que aparecen a continuación:

Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD) (Hamilton, 1960, 1967). La más utilizada es la original con 21 elementos. Se han aislado 6 factores: ansiedad somática, peso, alteración cognitiva, variación diurna, ralentización y alteraciones del sueño. La escala se aplica por el profesional como una entrevista estructurada y también puede ser cumplimentada por el sujeto como un autoinforme.

Beck Depression Inventory (BDI) (Beck y cols., 1961, 1972). Consta de 21 elementos y se han obtenido dos factores: Somatización y autoconcepto negativo.

Self-Rating Depression Scale (SDS) (Zung, 1965) Es una autoescala de 20 elementos. Consta de tres factores: sentimiento extenso, correlatos físicos y correlatos psíquicos. Posee una forma alternativa para poder ser aplicada, no al sujeto mismo, sino a una persona de su entorno que lo juzgue.

Cuestionario Estructural Tetradimensional para la Depresión (CET-DE) (Alonso-Fernández, 1986) Es un instrumento elaborado no sólo para el diagnóstico de la depresión, sino para discriminar sus tipos facilitando así la elección de diferentes terapias. La depresión está considerada y valorada desde cuatro dimensiones: I-Humor depresivo, II-Anergia, III-Discomunicación y IV-Ritmopatía.

Cuestionario Tridimensional para la Depresión (CTD) (Jiménez y Miguel Toval, 2003) Evalúa depresión desde un punto de vista dimensional con tres sistemas de respuesta: fisiológica, motora y cognitiva.

Depresión: Concepto y síntomas

La depresión es uno de los trastornos psicológicos más frecuentes en la actualidad. La prevalencia se sitúa entre el 5 y el 9% para las mujeres y el 2 y el 3% para los hombres (APA, 1994). Además, la depresión es:

Un problema grave (grave incapacidad funcional, bajas laborales, coste sanitario, suicidios,…)

Esta asociada a una alta mortalidad (suicidios, comorbilidad de enfermedades físicas, alcoholismo y otros trastornos psíquicos

Presenta una fuerte tendencia a la recurrencia

Concepto

Es necesario distinguir entre depresión como estado de ánimo, depresión como síntoma y depresión como síndrome clínico. La depresión como estado de ánimo es una experiencia humana conocida por todos; los sentimientos de tristeza y abatimiento son inherentes a la condición humana. Puede ser la reacción a un acontecimiento psicosocial negativo, como expresión de malestar o insatisfacción general, o simplemente forman parte de las fluctuaciones habituales del estado de ánimo. Por regla general, estos sentimientos son transitorios y afectan sólo de manera moderada la capacidad funcional habitual.

La depresión como síntoma se manifiesta en una alteración del estado de ánimo que va mucho más allá de las habituales variaciones del estado de ánimo y se observa con frecuencia en el contexto de una enfermedad física o de otros cuadros psicopatológicos. En consecuencia, no es suficiente sentirse triste o deprimido para diagnosticar una depresión. El síndrome depresivo se trata de un patrón específico de diferentes síntomas que aparecen de forma simultánea, se mantienen durante largo tiempo y producen malestar o deterioro clínicamente significativos. Junto con el estado de ánimo deprimido suelen presentarse simultáneamente otros síntomas como alteraciones del sueño, pérdida de interés, falta de energía, falta de apetito, inquietud interna, desesperanza,…

Otros autores (Vázquez, Hernán, Hervás y Nieto-Moreno, 2006) distinguen tres niveles en la depresión: síntoma, síndrome y trastorno clínico. Nivel sintomatológico: la depresión hace referencia a un estado de ánimo decaído y triste. Nivel sindrómico: la depresión implica no sólo la existencia de un determinado estado de ánimo sino, también, una serie de síntomas concomitantes (cambios en el apetito, problemas de sueño, pérdida de placer, inactividad,…). Se trata del concepto de “episodio depresivo” que emplea la DSM, pues se trata de un conjunto de síntomas con un gravedad y duración determinadas que puede estar ligado a trastornos mentales diversos (esquizofrenia, ansiedad generalizada, cleptomanía). Nivel nosológico: se trata de un trastorno depresivo, es decir, un episodio depresivo en el que los síntomas no se deben exclusivamente a otro trastorno o condición (ej. Una reacción de duelo o una idea delirante que entristece al paciente) y, por tanto, podemos hablar con propiedad de trastorno depresivo.

Síntomas

La depresión es uno de los cuadros clínicos más complejos y heterogéneos en su sintomatología, pudiendo variar mucho de una persona a otra la manifestación de un cuadro depresivo. La mayoría de los síntomas no son exclusivos de la depresión y, por otro lado, puede que no exista ningún síntoma que sea necesario o suficiente. Se pueden dividir en cinco grandes núcleos los posibles síntomas que puede presentar una persona deprimida (Vázquez, 1990; Shramm, 1998):

Síntomas anímicos: tristeza, abatimiento, pesadumbre, infelicidad, irritabilidad, sensación de vacío, nerviosismo.

Síntomas motivacionales: apatía, indiferencia, anhedonia.

Síntomas cognitivos: déficit formales de memoria, atención y capacidad de concentración. Evaluación negativa de sí misma, de su entorno y de su futuro. Autodepreciación, sentimientos de culpa, pérdida de autoestima, pensamientos (intentos) suicidas.

Síntomas físicos: alteraciones del sueño, fatiga, pérdida de apetito, disminución de la actividad y del deseo sexual, molestias somáticas difusas, retardo o agitación psicomotora.

Síntomas interpersonales: deterioro de las relaciones interpersonales, disminución del interés por los demás, retraimiento (aislamiento) social.

Diagnóstico y clasificación

Clasificación de los trastornos del estado de ánimo según la DSM-IV (APA, 1994): • Trastornos depresivos:

ØTrastorno depresivo mayor (episodio único/episodio recurrente)

ØTrastorno distímico ØTrastorno depresivo no especificado

• Trastornos bipolares: ØTrastorno bipolar I ØTrastorno bipolar II ØTrastorno ciclotímico ØTrastorno bipolar no especificado

• Trastornos anímicos debidos a condición médica general

• Trastornos anímicos inducidos por sustancias

• Trastorno anímico no especificado Como se puede comprobar se distinguen los trastornos bipolares de los trastornos depresivos. Dicha distinción obedece exclusivamente a la presencia o no de episodios maníacos.

Para el diagnóstico de un trastorno depresivo mayor hay que partir de la definición de episodio depresivo mayor: presencia simultánea de una serie de síntomas durante al menos dos semanas. A continuación se presentan los criterios diagnósticos del DSM-IV para el episodio depresivo mayor (APA, 1994)

ü Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas deber ser (1) ó (2) (1) Estado de ánimo deprimido (2) Disminución acusada del interés o de la

capacidad para el placer (3) Pérdida importante de peso o de apetito, o

aumento de peso o apetito (4) Insomnio o hipersomnia (5) Agitación o enlentecimiento psicomotor (6) Fatiga o pérdida de energía (7) Sentimientos de inutilidad o culpa (8) Disminución de la capacidad para pensar o

concentrarse, o indecisión (9) Pensamientos recurrentes de muerte o

suicidio üLos síntomas no cumplen los criterios para un

episodio mixto üLos síntomas provocan malestar clínicamente

significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

üLos síntomas no son debidos a una sustancia o una enfermedad médica

üLos síntomas no se explican por la presencia de un duelo

Los episodios difieren en gravedad: ligero, moderado, grave no psicótico, con características psicóticas, en remisión parcial y en remisión total. Y cualquier episodio depresivo puede ser clasificado como melancólico, atípico o catatónico. Criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno depresivo mayor (APA, 1994) üPresencia de un episodio depresivo

mayor (episodio único) o presencia de dos o más episodios depresivos mayores (episodio recurrente)

üEl episodio depresivo mayor no lo explica mejor un trastorno esquizoafectivo y no está superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno delirante o un trastorno psicótico no especificado

üNunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco

Criterios diagnósticos del DSM-IV para el trastorno distímico (APA, 1994) ü Estado de ánimo crónicamente deprimido la

mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años

ü Presencia de dos (o más) de los siguientes síntomas: (1) pérdida o aumento de peso (2) Insomnio o hipersomnia (3) Falta de energía o fatiga (4) Baja autoestima (5) Dificultades para concentrarse o tomar

decisiones (6) Sentimientos de desesperanza

ü Durante esos 2 años, no ha habido un período de más de 2 meses libre de síntomas de las dos categorías anteriores

ü No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los 2 primeros años del trastorno

ü Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco

ü No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psicótico crónico como son la esquizofrenia o el trastorno delirante

OBJETIVOS

Los objetivos generales de la evaluación (Muñoz, 2003) son los siguientes:

Exploración de síntomas Diagnósticos Análisis de la comorbilidad Consecuencias en el

funcionamiento psicosocial Análisis de la demanda Historia del problema Análisis de factores asociados al

inicio y/o mantenimiento del problema Características del paciente y su

contexto relevantes para la comprensión y tratamiento del caso

Formulación del caso y entrevista de devolución

Evaluación del proceso terapéutico Evaluación de la eficacia del

tratamiento

Las áreas a evaluar/trabajar en función de los objetivos anteriores son:

Identificación y exploración de

síntomas depresivos emocionales, motivacionales, cognitivos, conductuales y somáticos

¿Se trata de un trastorno depresivo?, ¿se trata de un cuadro provocado por fármacos, sustancias psicoactivas o por una enfermedad médica?

¿Existen patologías concomitantes? Malestar subjetivo; relaciones

interpersonales, área sociolaboral; ocio y tiempo libre; y grado de discapacidad.

Motivo de consulta expresado; listado de problemas y análisis descriptivo de éstos (intensidad, frecuencia y duración); atribución causal del problema; locus de control sobre el problema; motivación para el cambio; soluciones previas intentadas; expectativas de cambio.

Duración del problema; episodios

anteriores y recaídas; tratamientos previos; posibles razones de fracasos/éxitos terapéuticos previos.

Acontecimientos vitales estresantes; estímulos estresantes crónicos; cambios vitales; factores de vulnerabilidad; antecedentes próximos y remotos de los problemas psicológicos, sociales y biológicos.

Estilo de afrontamiento habitual ante los problemas; nivel de reactancia o autodeterminación; estilo interpersonal y habilidades social; recursos positivos (aspectos funcionales); red social y apoyo social percibido.

Integración de la información obtenida con modelos psicopatológicos de la depresión; análisis funcional ideográfico; contraste de la formulación con el paciente mediante devolución estructurada, resumida y comprensible; propuesta de tratamiento.

Consecución de objetivos. Dificultades surgidas en el proceso

de tratamiento; mantenimiento y generalización de los cambios conseguidos en terapia.

ASPECTOS A EVALUAR

1.- ¿Está deprimido el paciente? Diagnóstico diferencial Consideraciones en el proceso de formulación de un diagnóstico categorial de la depresión: ØEl estado de ánimo por sí solo no

basta para saber si un paciente presenta un trastorno depresivo, ya que puede cruzar transversalmente muchas patologías, por lo que debe evaluarse de forma diferencial.

ØComprobar si los síntomas se deben directamente a una enfermedad médica o a la ingesta de fármacos o drogas.

ØLa exclusión de la posibilidad de que dichos síntomas se deban en realidad a otro trastorno mental o a un trastorno bipolar.

2.- Exploración de síntomas y del deterioro funcional Los síntomas de la depresión se pueden agrupar en cinco niveles, siendo importante identificar no sólo su presencia o ausencia (evaluación categorial), sino parámetros como su frecuencia, duración e intensidad (evaluación dimensional). Nivel Conductual: • Falta de autocuidado y aseo personal • Agitación o retardo psicomotor • Llanto • Agresividad verbal y/o física, conductas

autolíticas y/o suicidas • Conductas de evitación ante tareas cotidianas y/o

interacciones sociales • Estrategias inadecuadas de manejo de

emociones (beber alcohol) • Lenguaje: verbalizaciones constantes sobre sus

problemas, dificultades y síntomas; ausencia o disminución marcada de conductas de comunicación

• Esfera corporal postura decaída, abatida, hombros caídos, voz apagada, ritmo lento de habla, rostro inexpresivo.

• Esfera interpersonal: aislamiento, soledad, pasividad, conductas sumisas en las relaciones con los demás, búsqueda de validación externa del propio valor, conflicto y/o deterioro de las relaciones interpersonales, actividades de ocio reducidas o inexistentes.

Nivel cognitivo: • Pensamientos automáticos negativos

(pensamientos negativos acerca de sí mismo, de los demás, del futuro

• Creencias disfuncionales (para ser feliz tengo que hacerlo todo bien)

• Estilo atribucional disfuncional (atribuciones causales internas, globales y estables ante sucesos negativos)

• Percepción alterada del grado de responsabilidad en los acontecimientos: locus de control externo sobre los acontecimientos negativos o alta responsabilidad personal (culpa)

• Sesgos atencionales y de memoria (atención y abstracción selectiva hacia aspectos negativos, dificultades en la recuperación de recuerdos positivos)

• Rumiaciones constantes sobre sus síntomas, sus causas o sus consecuencias

• Alto nivel de focalización atencional en uno mismo (autofocalización)

• Ideación suicida (deseos, planes,…) • Dificultad para tomar decisiones • Dificultades de concentración y problemas de

memoria • Déficit en habilidades de solución de

problemas

Nivel psicofisiológico: • Alteraciones del sueño (insomnio o

hipersomnia) • Alteraciones en el apetito (excesivo o

reducido) • Disminución del deseo sexual • Molestias físicas

Nivel emocional y motivacional: • Emociones negativas: tristeza, desamparo,

desesperanza, rencor, autodesprecio, culpa, frustración, fracaso, vacío, vergüenza, irritación, aburrimiento, afecto embotado

• Anhedonia (incapacidad para experimentar emociones positivas)

• Ausencia de reactividad ante recompensas/refuerzos

• Abulia (dificultad para iniciar tareas/actividades, disminución del interés social, del interés por actividades de ocio, etc.)

• Anergia, fatiga Otro aspecto a señalar es la evaluación del paciente con sospecha de ideación o planes de suicidio.

3.3. Evaluación de factores de vulnerabilidad, inicio y mantenimiento Factores psicológicos

a) Esquemas disfuncionales. La importancia del autoconcepto en la aparición del síndrome depresivo.

b) Estilo atribucional. La forma en que intentamos explicar por qué suceden los acontecimientos (negativos y positivos). Un estilo atribucional interno, global y estable ante sucesos negativos (no he tenido éxito porque soy un inútil, siempre lo he sido y siempre lo seré).

c) Procesos emocionales. Cómo maneja la persona sus propias emociones: identificación o reconocimiento de emociones; reacciones ante estas emociones; y comunicación de las emociones.

d) Estilo y habilidades interpersonales. Las habilidades sociales y el estilo interpersonal del paciente en relación con su entorno cercano.

e) La identidad “depresiva”. En algunas ocasiones la depresión puede estar cumpliendo diferentes funciones con el fin de cubrir o presevar otras necesidades de la persona.

 

Factores psicosociales. Factores protectores: • Apoyo social percibido • Recursos sociales disponibles

Acontecimientos vitales estresantes: tienen un papel precipitante y no determinante en la depresión. Es necesario explorar: • Sucesos negativos estresantes próximos

al inicio de la sintomatología (rupturas sentimentales, muerte, fracasos, paro, jubilación, “nido vacio”, decepciones, deterioro de funciones, etc.)

• Sucesos aversivos permanentes y grado de bienestar en la vida cotidiana (áreas relacional, laboral, económica y de ocio)