1. Captulo 11 Fibrilacin auricular:recomendaciones y seguimiento del tratamiento antitrombticoV. Barrios Alonso, C. Escobar Cervantes, A. Caldern MonteroServicio de Cardiologa Instituto de Enfermedades del Corazn. Hospital Ramn y Cajal. MadridFIBRILACIN AURICULAR Y RIESGO TROMBOEMBLICO La brilacin auricular es la arritmia cardaca ms frecuente en la prctica clni-ca diaria. Es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por la presencia de unaactividad auricular desorganizada, lo que provoca un deterioro en la funcin mecni-ca auricular, produciendo una estasis sangunea y aumentando el riesgo en la forma-cin de trombos, especialmente a nivel de la aurcula izquierda(1). La brilacin auricu-lar provoca per se un estado protrombtico, como consecuencia de un aumento en losniveles plasmticos del factor von Willebrand, que es un marcador de dao endote-lial y endocrdico(2). Se estima que en Europa la incidencia de brilacin auricular es del 5,5 %, aumen-tando con la edad (del 0,7 % en el grupo de edad de los 50-59 aos al 17,8 % en losmayores de 85 aos). Por otra parte, una de las consecuencias ms temidas de pre-sentar brilacin auricular es la aparicin de accidentes cerebrovasculares, tanto porla mortalidad asociada como, sobre todo, por las secuelas tan invalidantes que puedellegar a causar. De hecho, la presencia de brilacin auricular incrementa en 5 vecesla posibilidad de presentar un ictus. Este riesgo se incrementa an ms con la edad.La brilacin auricular es responsable de aproximadamente el 35 % de los accidentescerebrovasculares en los octogenarios(3,4). En cuanto al riesgo tromboemblico, segn el tipo de brilacin auricular (paroxs-tica, persistente o permanente), en el estudio SPAF(5) se determin que el riesgo parala aparicin de un accidente cerebrovascular isqumico era similar en pacientes conbrilacin auricular recurrente (3,2 %) y brilacin auricular permanente (3,3 %), lo219

2. Arritmias: manejo prctico Tabla 1. Factores de riesgo para ictus y/o embolia arterial en pacientescon brilacin auricular no valvular. Adaptado de Fuster et al.(6) Factores de riesgoRiesgo relativo ACVA o AIT previo2,5 Diabetes mellitus1,7 HTA1,6 Enfermedad coronaria 1,5 ICC1,4 Edad avanzada (continuo, por dcada) 1,4 ACVA: accidente cerebrovascular agudo; AIT: accidente isqumico transitorio; HTA: hiperten- sin arterial; ICC: insuciencia cardaca congestiva. que indica que la necesidad de anticoagular a un paciente con brilacin auricular no depende del tipo de brilacin auricular que presente el sujeto, sino del riesgo global que tenga para la presencia de accidente cerebrovascular. En la Tabla 1 se expone el incremento de riesgo para ictus que en pacientes con brilacin auricular no valvular supone la presencia de distintos factores de riesgo emblico(6). As, aumentan el ries- go de presentar un accidente cerebrovascular el haber padecido previamente un ictus, la diabetes, la enfermedad coronaria, la insuciencia cardaca, la historia de hiperten- sin arterial y la edad. PREVENCIN DEL RIESGO TROMBOEMBLICOLa anticoagulacin oral ha logrado reducir el riesgo de ictus en pacientes con bri- lacin auricular en un 70 % de forma global, siendo muy superior a la antiagregacin de forma aislada en la prevencin de eventos cerebrovasculares. La anticoagulacin no slo ha conseguido reducir la incidencia de accidentes cerebrovasculares, sino que, en el caso de que un paciente presente un ictus asociado a brilacin auricular estan- do anticoagulado, la gravedad del mismo es menor, con menos secuelas y menor mor- talidad(7). No obstante, un riesgo inherente a la anticoagulacin es el sangrado. Se calcula que el riesgo de sangrados mayores es del 0,9 al 2,2 %, y el de hemorragias intracraneales del 0,2 al 0,4 %. Por lo tanto, hay que equilibrar el riesgo tromboem- blico con el riesgo de sangrado. El efecto protector de los anticoagulantes orales para la prevencin de accidentes cerebrovasculares se alcanza con un INR por enci- ma de 2,0, mientras que el riesgo de sangrado aumenta con un INR a partir de 3,0 y sobre todo de 4,0. En consecuencia, para la prevencin de eventos isqumicos secun- darios a la brilacin auricular, se recomienda que la anticoagulacin oral presente un rango de INR de entre 2,0 y 3,0(8). El riesgo de sangrado aumenta en los ancianos, que, por otra parte, son los pacientes con mayor riesgo de ictus por brilacin auricu- lar. Por este motivo, se han realizado estudios que tratan de combinar el tratamiento antiagregante con dosis moderadas de anticoagulacin(9). Prez Gmez et al. demos- traron que, en pacientes con brilacin auricular de riesgo emblico moderado y alto, la combinacin de 600 mg al da de trifusal junto con anticoagulacin a dosis mode- radas (un INR de 1,25-2,00 en pacientes de riesgo intermedio o de 1,40-2,40 en los220 3. de alto riesgo) era superior a la anticoagulacin a dosis habituales (INR: 2,0-3,0) en Fibrilacin auricular: recomendaciones []cuanto a la prevencin de eventos emblicos(9). Sin embargo, todava son necesariosms estudios que analicen esta alternativa teraputica. Otra alternativa que se ha eva-luado es la comparacin entre la combinacin aspirina + clopidogrel y la anticoagula-cin a la dosis habitual en pacientes con brilacin auricular y riesgo elevado de ictus(estudio ACTIVE-W). Sin embargo, recientemente se ha comunicado en el AmericanHeart Association 2005 que este estudio ha tenido que ser suspendido precozmente,al haberse encontrado diferencias claramente signicativas a favor de la anticoagula-cin oral. Otro grupo farmacolgico que ha despertado gran inters en la prevencinde eventos cerebrovasculares en pacientes con brilacin auricular es el de los anta-gonistas directos de la trombina, como el ximelagatrn(10). Este frmaco ha demostra-do ser tan ecaz como los antagonistas de la vitamina K en la prevencin de ictus,con una ligera superioridad en cuanto a la aparicin de sangrados, una respuesta a laanticoagulacin ms predecible y con menos interacciones. Sin embargo, como con-secuencia de la hepatotoxicidad asociada a este frmaco, recientemente el laboratorioinvestigador ha decidido suspender los estudios con este frmaco(8).MANEJO GENERAL DEL PACIENTE CON FIBRILACIN AURICULAR Las ltimas guas realizadas en conjunto por las sociedades americana y europea decardiologa(6), as como las guas espaolas en arritmias cardacas(4) han sealado culdebe ser el manejo general del paciente con brilacin auricular (Figuras 1-3)(6). Ante un paciente con brilacin auricular de reciente diagnstico (Figura 1), la pri-mera pregunta que ha de ser planteada es si este primer episodio detectado es paroxsti- y control de Figura 1. Manejo farmacolgico de pacientes con brilacin auricular de reciente diag-nstico. Adaptado de Fuster(6). FA: brilacin auricular; FC: frecuencia cardaca; IC:insuciencia cardaca. 221 4. Arritmias: manejo prctico Figura 2. Manejo farmacolgico de pacientes con brilacin auricular paroxstica recu- rrente. Adaptado de Fuster(6). FA: brilacin auricular; FC: frecuencia cardaca. co (episodio autolimitado de brilacin auricular que dura 7 das o menos, aunque gene- ralmente la duracin suele ser de menos de 24 horas) o persistente (brilacin auricular, no autolimitada, de ms de 1 semana de evolucin). En ambos casos, los episodios pue- den ser recurrentes. Si nos encontramos ante un sujeto con brilacin auricular paroxs- tica, slo se tratar si el paciente presenta sintomatologa asociada. En cuanto a la anti- coagulacin, como ya se ha comentado previamente, la brilacin auricular presenta un riesgo emblico inherente y, en consecuencia, la decisin de iniciar anticoagulacin depender de los distintos factores de riesgo cardioemblicos que presente el paciente, como se ver posteriormente. Si el sujeto presenta una brilacin auricular persistente, nos podremos encontrar con dos situaciones: Si se considera que es una brilacin auricular permanente, se optar por contro- lar la frecuencia cardaca e iniciar anticoagulacin oral segn el riesgo cardioembli- co del enfermo. Si lo que se quiere es restaurar el ritmo sinusal, y el episodio tiene claramente una duracin inferior a 48 horas, se realizar directamente una cardioversin. En cambio, si la duracin del suceso supera las 48 horas o es de inicio incierto, iniciaremos anticoa- gulacin oral y control de la frecuencia cardaca durante al menos 3 semanas, para pos- teriormente realizar una cardioversin, continuando con la anticoagulacin al menos durante 3 semanas ms.En cuanto a las pautas de anticoagulacin, no se deben realizar diferencias si la car- dioversin es farmacolgica o elctrica, ni tampoco si estamos ante un utter auricular o una brilacin auricular. Otra alternativa, en el caso de que no se quiera diferir la cardio- versin (p. ej., en el caso de que no seamos capaces de controlar la frecuencia cardaca), ser realizar previamente a la cardioversin un ecocardiograma transesofgico para des- cartar la presencia de trombos, para posteriormente mantener la anticoagulacin duran- te 3 semanas como mnimo.222 5. Fibrilacin auricular: recomendaciones [] Figura 3. Manejo farmacolgico de pacientes con brilacin auricular persistente recurren-te o permanente. Adaptado de Fuster(6). FA: brilacin auricular; FC: frecuencia cardaca. Ante un paciente con brilacin auricular paroxstica recurrente (Figura 2) se ini-ciar anticoagulacin oral segn el riesgo cardioemblico individual y tratamientofarmacolgico para el control de la frecuencia cardaca en caso de que sta no estuvie-ra controlada. Si los episodios son muy sintomticos, aadiremos un frmaco antia-rrtmico para prevenir las recurrencias sintomticas de brilacin auricular. Finalmente (Figura 3), en casos de brilacin auricular permanente, deberemosiniciar anticoagulacin oral segn el riesgo individual del sujeto y controlar con fr-macos frenadores de la frecuencia cardaca si es necesario. En cambio, en el caso deque el paciente presente episodios recurrentes de brilacin auricular persistente, siel paciente se encuentra paucisintomtico, anticoagularemos segn el riesgo embli-co y controlaremos la frecuencia cardaca en caso de que no estuviera controlada. Sinembargo, si los episodios son sintomticos, adems de tener en cuenta las considera-ciones anteriores, iniciaremos tratamiento antiarrtmico para aumentar las posibilida-des de xito de cara a la realizacin de una cardioversin elctrica en caso necesario.Finalmente, deberemos valorar la pertinencia de continuar con la anticoagulacin y eltratamiento antiarrtmico para el mantenimiento del ritmo sinusal.ANTICOAGULACIN EN EL PACIENTECON FIBRILACIN AURICULAR Como ya se ha comentado previamente, la brilacin auricular es una arritmia conun importante potencial embolgeno, y en consecuencia la anticoagulacin oral enestos pacientes se hace necesaria para disminuir este riesgo. Sin embargo, el trata-223 6. miento anticoagulante presenta un riesgo de sangrado que no es despreciable. Por loArritmias: manejo prctico tanto, el inicio del tratamiento anticoagulante en el paciente con brilacin auricular se debe individualizar y anticoagular, as, a aquellos pacientes de mayor riesgo emb- lico. En la Tabla 2 se muestran los diferentes factores de riesgo clasicados segn el potencial embolgeno en riesgo moderado y riesgo elevado(11). Se consideran facto- res de riesgo elevado haber presentado previamente un evento emblico, presencia de insuciencia cardaca, valvulopata mitral, historia de hipertensin arterial o presentar una edad superior a 75 aos. Son factores de riesgo moderado la presencia de cardio- pata isqumica, diabetes y tener entre 65 y 75 aos de edad. Segn Martn et al.(11), se debe anticoagular a aquellos pacientes con brilacin auricular y al menos un fac- tor de riesgo elevado, o dos moderados. Si el paciente nicamente presenta un factor de riesgo moderado, se podr optar por la anticoagulacin o la antiagregacin, pero siempre individualizando el caso, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado, las posi- bilidades de un control de anticoagulacin adecuado, as como las preferencias del paciente. nicamente estar justicada la antiagregacin como primera opcin en la prolaxis del tromboembolismo por brilacin auricular en aquellos pacientes meno- res de 65 aos sin factores de riesgo emblicos. La dosis de anticoagulacin se ajus- tar para conseguir unos niveles de INR de entre 2 y 3. En el caso de que decidamos antiagregar al paciente, se utilizar cido acetilsaliclico a dosis de 325 mg/da o bien, en el caso de contraindicacin para el uso de aspirina, clopidogrel 75 mg/da(6).No slo es importante determinar en qu pacientes se debe iniciar la anticoagula- cin y en cules es suciente con la antiagregacin, sino que se debe realizar un segui- miento adecuado de los mismos. En principio, un paciente con brilacin auricular en el que el riesgo embolgeno es lo sucientemente importante como para iniciar la anticoagulacin, sta se debe mantener de por vida, a no ser que por cualquier otra circunstancia se incremente el riesgo de sangrado, de tal forma que el riesgo de san- grado supere a la prevencin de eventos emblicos, en cuyo caso habra que suspen- der la misma. Todo paciente que recibe anticoagulantes orales debe tener una moni- torizacin estrecha de los niveles de INR, para que se mantenga en un rango de entre 2 y 3. La frecuencia de esta monitorizacin variar segn la estabilidad en los niveles de INR de cada paciente. Aunque tradicionalmente la monitorizacin se realiza en los hospitales y/o en los centros de salud, en los ltimos aos se han desarrollado dispo-Tabla 2. Estraticacin de riesgo para embolia arterial en pacientes con brilacin auricular. Adaptado de Martn et al.(11)Factores de riesgo moderado Cardiopata isqumica Diabetes mellitus Edad > 65 aosFactores de riesgo elevado Accidente cerebrovascular (ACVA/AIT) previo Embolia arterial perifrica previa Insuciencia cardaca disfuncin sistlica Valvulopata mitral Hipertensin arterial Edad > 75 aosACVA: accidente cerebrovascular agudo; AIT: accidente isqumico transitorio.224 7. sitivos de automonitorizacin de INR. Esta opcin, a la espera de que aparezcan msFibrilacin auricular: recomendaciones []estudios que conrmen su benecio, parece adecuada para aquellos pacientes que,siendo capaces de realizar de una forma correcta dicha automonitorizacin, presen-ten dicultades de desplazamiento para acudir a los lugares habituales de control deINR(12,13). En cuanto a los pacientes con los que se decida iniciar tratamiento antiagre-gante, deben ser seguidos de forma peridica para iniciar la anticoagulacin en el casode que aumente el riesgo embolgeno. Por otra parte, no se debe olvidar que hay ciertas situaciones que contraindican eluso de la anticoagulacin oral, como es el antecedente de ictus hemorrgico, hemo-rragia grave en los 6 meses anteriores, crisis convulsivas no controladas, alcoholismoactivo, hepatopata severa, hipertensin arterial no controlada, ciruga mayor en elmes previo, embarazo, lactancia, demencia, seguimiento deciente(14). Finalmente, en el caso de pacientes que se vayan a someter a una intervencinquirrgica y se encuentren anticoagulados, en aquellos sujetos con bajo riesgo detromboembolia, no hay inconveniente en suspender el tratamiento anticoagulan-te temporalmente ante procedimientos de riesgo hemorrgico intermedio o alto.En esta situacin no es necesario ningn tratamiento prolctico. En cambio, paraaquellos pacientes que presenten un riesgo tromboemblico elevado, y aunque exis-ta un riesgo elevado de hemorragia, se suspender la anticoagulacin oral y se ini-ciar tratamiento prolctico, bien con heparina de bajo peso molecular subcut-nea, bien con heparina no fraccionada intravenosa, segn los casos y la experienciade cada centro(15).BIBLIOGRAFA 1. Fuster V. Aproximacin teraputica a la epidemia de brilacin auricular. Rev Esp Cardiol 2002;55 (Supl 1): 27-32. 2. Conway DS, Pearce LA, Chin BS, Hart RG, Lip GY. Prognostic value of plasma von Willebrandfactor and soluble P-selectin as indices of endothelial damage and platelet activation in 994patients with nonvalvular atrial brillation. Circulation 2003; 107: 3141-5. 3. Heeringa J, Van der Kuip DA, Hofman A, Kors JA, Van Herpen G, Stricker BH, et al.Prevalence, incidence and lifetime risk of atrial brillation: the Rotterdam study. Eur Heart J2006; 27: 949-53. 4. 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MadridINTRODUCCIN La brilacin auricular (FA) es reconocida junto con la insuciencia cardacay la diabetes mellitus tipo 2, como una de las tres epidemias cardiovasculares delsiglo XXI. Estudios observacionales como el Framingham Heart Study(1) han mostra-do una importante asociacin entre esta arritmia y el riesgo de accidente cerebrovascu-lar, insuciencia cardaca y muerte; en forma independiente de la severidad de la car-diopata de fondo. Su manejo teraputico ha evolucionado a pasos agigantados, desde el uso irracio-nal de glucsidos, a frmacos antiarrtmicos (AA) ms selectivos y procedimientosinvasivos de ablacin con resultados muy prometedores. Aunque la restauracin ymantenimiento del ritmo sinusal ha sido considerada durante muchos aos como laestrategia de tratamiento ideal, los resultados de mltiples estudios que compararonesta conducta frente al control de la frecuencia demostraron ser equivalentes inclusoen mortalidad; todo esto, unido a la comprensin de los mltiples mecanismos res-ponsables de la FA, hace que esta arritmia no sea una enfermedad simple, sino que,por el contrario, se trate de un complejo siopatolgico que requiere un tratamien-to individualizado. En el presente captulo haremos una descripcin de los conceptos actuales en elmanejo farmacolgico y elctrico de la FA, haciendo nfasis en sus indicaciones ymedidas para prevenir complicaciones.227 10. Arritmias: manejo prctico CARDIOVERSINSe dene como cardioversin (CV) la recuperacin del ritmo sinusal de forma espontnea o inducida con terapia elctrica o farmacolgica. La tasa de CV espont- nea de la FA de reciente inicio es cercana al 20 % en 3 horas, al 60 % a las 24 horas, y al 80 % a las 48 horas. Sin embargo, un grupo de pacientes requiere de una actitud teraputica basada en los siguientes principios: Prevencin de complicaciones emblicas mediante el uso de antiagregantes pla- quetarios o anticoagulacin. Control de la frecuencia cardaca (FC) y/o recuperacin del ritmo sinusal.La probabilidad de mantener el ritmo sinusal despus de la CV es uno de los factores ms importantes a tener en cuenta cuando se decide un procedimiento electivo. Entre los marcadores ms importantes de recurrencia de la FA tenemos un tiempo de evolu- cin mayor de un ao y una AI con dimetros mayores de 45-50 mm(2-4). Otros factores a considerar son la presencia de cardiopata estructural secundaria a valvulopata mitral, una clase funcional deteriorada o episodios de insuciencia cardaca previos.En trminos generales, la decisin de realizar una CV est justicada en aquellas FA con compromiso grave de la estabilidad clnica del paciente, en los casos de FA secun- daria, una vez resuelta la causa (hipertiroidismo, embolismo pulmonar, intoxicaciones o perodos posquirrgicos), y como opcin general en un primer episodio o como parte de una estrategia a largo plazo (medicacin antiarrtmica, ablacin con radiofrecuencia)(5).Si se decide realizar CV, debe tenerse en cuenta que no existen diferencias en el riesgo de cardioembolismo ni de disfuncin mecnica auricular entre ambas formas de CV, siendo las medidas de prevencin iguales en todos los casos. Cardioversin elctricaEn el ao 1920 una compaa elctrica americana inform de la muerte de un gran nmero de sus trabajadores por complicaciones en la manipulacin de sus equipos. Al tra- tar de encontrar una explicacin a esto, investigadores de la Universidad John Hopkins descubrieron que las descargas elctricas podan inducir brilacin ventricular y, a su vez, suprimir stas. El potencial enfoque teraputico de la liberacin de descargas elctricas para suprimir las arritmias cardacas bas su perl de seguridad en los estudios de Lown et al., quienes en 1962 aplicaron, por primera vez, la CV elctrica (CVE) sincronizada(6).Durante ms de cuatro dcadas la CVE transtorcica ha sido el mtodo ms efecti- vo para restaurar el ritmo sinusal en pacientes con FA, con una tasa de xito del 75 al 93 % y con una relacin inversa con la duracin de la FA (xito slo del 50 % en FA de ms de 5 aos de duracin) y con el tamao auricular(7,8). Los datos del Euro Heart Survey, un registro de 5.333 pacientes con FA de 35 pases europeos, muestran una efectividad del 89 % para la CVE(9). MecanismosLa CVE sincronizada con la onda R del ECG libera una descarga elctrica duran- te una fase no vulnerable del ciclo cardaco. Aunque existe alguna controversia sobre los mecanismos responsables de la interrupcin de la brilacin, se ha propuesto una228 11. serie de teoras, siendo la ms aceptada la hiptesis de la masa crtica, por la cualFibrilacin auricular: indicaciones de cardioversin y posterior tratamiento []para cardiovertir una arritmia es necesario despolarizar de forma uniforme una canti-dad de miocardio igual o mayor a la requerida por la arritmia para sostenerse(10). El xito de la CVE depende principalmente de dos factores: la cantidad de energaque viaja a travs del miocardio y la impedancia torcica. Ambas estn relacionadascon el tamao y composicin de las palas, el medio de contacto con la piel, el tamaocorporal, el ciclo respiratorio y el tipo de energa liberada(11). Los avances tecnolgi-cos y los diferentes estudios clnicos han permitido generar algunas recomendacionesbsicas, con el objetivo de incrementar la tasa de xito: Medios de contraste. Utilizar geles de electrolitos o solucin salina como mediosde contacto entre la piel y las palas; de esta forma se disminuye la resistencia. Tamao de las palas. Se recomiendan palas con un rea de 8-12 cm2, ya que lasde menor tamao originaran mayor densidad de corriente y dao tisular. Conguracin de las palas. De forma clsica se ha empleado la conguracinpex-esternn. Sin embargo, la conguracin anteroposterior (la pala anterior situa-da a la izquierda del esternn en el 3.er espacio intercostal y la pala posterior por deba-jo del ngulo de la escpula izquierda) tiene tasas de xito de entre el 87 y el 95 %en series de pacientes con FA persistente(12,13). Con esta modalidad, el vector elctricolograra atravesar ambas aurculas y aumentar, as, su probabilidad de CV. Cantidad de energa y forma de onda. Los desbriladores monofsicos hansido los ms utilizados hasta hace pocos aos. Se basan en la liberacin de una ondade energa en una sola direccin y con forma sinusoidal. Por el contrario, los desbri-ladores bifsicos liberan una onda de energa que cambia de direccin en un tiempodeterminado. Con estos ltimos dispositivos se han conseguido menores umbrales dedesbrilacin y mayores tasas de xito, disminuyendo la energa requerida hasta en un45 % y siendo en la actualidad la modalidad empleada en los desbriladores implan-tables. Mittal et al.(14), en un estudio prospectivo aleatorizado, demostr una superio-ridad signicativa de los desbriladores bifsicos sobre los monofsicos en la CV deFA persistente, con mayores tasas xito, menor nmero de descargas y menor cantidadde energa empleada. No existen diferencias en cuanto a efectividad y energa reque-rida, entre los diferentes tipos de desbriladores bifsicos(15) (Tabla 1). Con respectoa la cantidad inicial de energa que debe emplearse, existe controversia entre dos ten-dencias. La primera recomienda dosis progresivas de energa, iniciando con 100 J enel bifsico y 200 J en el monofsico; por otro lado, se recomienda iniciar la CV condosis mximas, de 200 o 360 J, respectivamente, con el objeto de disminuir la canti-dad total de energa empleada; esta ltima es la conducta asumida en nuestra Unidadde Arritmias. Ambas tcnicas han demostrado ser ecaces y no tener diferencias ensus complicaciones. En el caso de la FA persistente, se recomienda realizar la CVEcon la mxima energa, a excepcin de la FA con evolucin menor de 24 horas, en lacual se podran utilizar dosis menores.Indicaciones de cardioversin elctricaLas actuales guas de manejo de la FA(16) y diferentes autores recomiendan la CVEen aquellas situaciones clnicas asociadas a la FA que comprometan la estabilidadhemodinmica del paciente: angina, insuciencia cardaca o hipotensin; en los casos 229 12. Arritmias: manejo prcticoTabla 1. xito de la cardioversin elctrica en la brilacin auricularTipo de cardioversin xito Cardioversin externa Desbriladores monofsicos Conguracin pex-esternn75-93 % Desbriladores bifsicos: Conguracin anteroposterior90-100 % Uso de mayor energa (2 desbriladores) 84 %* Energa con ajuste automtico a impedancia85-92 %* Cardioversin interna Catteres intracavitarios 70-90 % Desbriladores intraesofgicos 77 %* xito en aquellos casos refractarios a procedimientos convencionales. de sndrome de Wolff-Parkinson-White con conduccin rpida o como parte de una estrategia de manejo a largo plazo, que pueda incluir el uso previo de frmacos AA (Tabla 2). Estas indicaciones tiene un nivel de evidencia basado en estudios no alea- torizados o como opinin de expertos.La conducta de una CVE temprana puede evitar el remodelamiento elctrico de la aurcula, previniendo la disfuncin auricular, reduciendo su tamao e incrementando el tiempo de recurrencia. Sin embargo, esta conducta no ha demostrado valor prcti- co en diferentes estudios(17).Aunque la CVE est contraindicada en aquellos pacientes con intoxicacin digitlica o hipopotasemia por los riesgos de generar arritmias refractarias, la limitacin es relati- va y su uso no debe ser demorado cuando se requiera en situaciones de urgencia.Tabla 2. Indicaciones para cardioversin elctrica en la brilacin auricular* Nivel deTipo de indicacinevidenciaClase I 1. Control inadecuado de la FC con frmacos en el contexto deisquemia miocrdica, hipotensin sintomtica, angina o insucienciacardacaC 2. CV inmediata en FA y preexcitacin con taquicardia rpida ohipotensin sintomtica C 3. Sntomas de FA inaceptables o previa administracin de frmacos AACClase IIA 1. Estrategia de manejo a largo plazoBClase III 1. Recurrencias frecuentes incluso con frmacosC* Gua de manejo del paciente con brilacin auricular ACC/AHA/ESC 2006 . (16)230 13. Existen diferentes protocolos de CVE; sin embargo, es recomendable que cada ins- Fibrilacin auricular: indicaciones de cardioversin y posterior tratamiento []titucin establezca el suyo, con el n de optimizar los recursos propios y disminuir lascomplicaciones. En el Anexo presentamos el Protocolo de cardioversin elctrica dela Unidad de Arritmias del Hospital Clnico San CarlosSeguridad y complicaciones La informacin proporcionada por un metaanlisis(18) en el que se incluyeron losestudios RACE (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent AtrialFibrillation)(19), HOT CAFE (Rhythm Control Versus Rate Control in Patients withPersistent Atrial Fibrillation)(20) y STAFF (Strategies of Treatment of Atrial Fibrilla-tion)(21) muestra que la CVE no presenta diferencias en mortalidad, embolismo peri-frico, rehospitalizacin y calidad de vida con respecto a los pacientes que siguieronuna actitud teraputica de control de frecuencia. Las complicaciones cardioemblicas son, con diferencia, las ms importantes yfrecuentes, llegando hasta un 7 % en pacientes que no reciben anticoagulacin pro-lctica(22,23); sin embargo, se han descrito otras complicaciones potenciales, comoquemaduras elctricas, brilacin ventricular yatrognica, asistolia auricular prolon-gada y complicaciones propias de la anestesia, entre las ms frecuentes. En ocasio-nes, puede aparecer una elevacin transitoria del segmento ST en el ECG despusde la CV (Figura 1), lo cual no se ha correlacionado con elevacin en marcadores dedao miocardaco.Cardioversin en portadores de marcapasos y desbriladores La CV de FA en pacientes portadores de marcapasos y desbriladores es seguracuando se toman las medidas de precaucin general. Los circuitos de los dispositivosestn protegidos contra descargas elctricas externas, pero pueden aparecer fallos enla programacin o elevaciones temporales de los umbrales de estimulacin. El utilizar desbriladores bipolares y una disposicin de las palas anteroposteriordisminuye la posibilidad de complicaciones(24); adems, algunos autores recomiendanprogramar el marcapasos en modo VOO antes de la CV. Como regla general, se reco-mienda realizar una evaluacin completa del funcionamiento de los equipos antes ydespus de la CVE. Del mismo modo, el empleo de este tipo de CV en pacientes ges-tantes no ha demostrado incrementar las complicaciones en la madre o en el feto(25).Cardioversin interna La aplicacin de bajas dosis de energa (< 20 J) con catteres en la aurcula dere-cha y el seno coronario es efectiva en restaurar el ritmo sinusal en un 70-90 % de loscasos, requiriendo slo la sedacin de los pacientes. Con esta tcnica, se han descrito resultados superiores, en especial en pacientesobesos o con enfermedad pulmonar obstructiva; sin embargo, debido a su carcterinvasivo, su indicacin actual est limitada a los casos refractarios a la CVE externa. Lukoshevichiute propuso el uso de electrodos intraesofgicos para la CV, consi-guiendo tasas de xito hasta del 77 % en los casos en que la CVE fue inefectiva(26).231 14. Arritmias: manejo prctico Figura 1. Elevacin transitoria del segmento ST en el ECG, despus de cardioversin elctrica. Cardioversin farmacolgicaLa CV farmacolgica (CVF) es la recuperacin del ritmo sinusal mediante el uso de frmacos AA y se basa en la modicacin de las propiedades electrosiolgicas de la aurcula que permiten el sostenimiento de la FA.No se han diseado estudios comparativos entre las dos formas de CV; sin embar- go, se describe una mayor tasa de xito global para la CVE. En los casos de pacientes con FA menor de 7 das de evolucin, la CVE y la CVF tienen una ecacia compara- ble. No se han encontrado diferencias entre ambas modalidades para complicaciones emblicas, por lo cual las mismas medidas de prolaxis antitrombtica de la CVE estn indicadas en la CVF.El principal factor limitante de esta forma de CV son sus complicaciones de tipo proarrtmico. Debido a la presencia de importantes efectos adversos dosis- dependientes, existe una tendencia al mayor uso de la CVE como terapia para recuperar el ritmo sinusal; en la actualidad, este comportamiento an se con- serva. Indicaciones de cardioversin farmacolgicaEn el registro Euro Heart Survey(9) la CVF alcanz una tasa de xito del 72 %, identicndose la enfermedad valvular y la FA persistente como los predictores ms importantes de fracaso de la CVF.232 15. Las indicaciones para este tipo de CV no han cambiado en las ltima guas de tra-Fibrilacin auricular: indicaciones de cardioversin y posterior tratamiento []tamiento de la FA de la ACC/AHA/ESC 2006(16) (Tabla 3). En general, el tiempo deevolucin de la FA, la ecacia y la tolerancia al frmaco elegido son las bases para laindicacin de la CVF. Dicha estrategia est indicada en aquellas FA de corta evolucin(en especial, dentro de las primeras 48 h) con las mismas medidas de precaucin quela CVE. En la mayora de los casos, requiere la hospitalizacin del paciente y la moni-torizacin de posibles efectos colaterales, mucho ms frecuentes en las primeras horasy de tipo arrtmico. La CVF extrahospitalaria est restringida para la propafenona y laecainida en pacientes sin cardiopata estructural y asociada al uso de frmacos para elcontrol de la FC. Alboni et al. mencionan en su serie de 210 pacientes pos-CVF de FAuna tasa de xito del 94 % en el control de de los sntomas de la arritmia con la autoad-ministracin del AA, y hasta un 7 % de efectos adversos despus de un seguimiento de15 meses, en su mayora no arrtmicos(27). En aquellos casos de FA con tiempo de evolucin mayor de 7 das, y en quienes sedeciden por una CVF, los nicos frmacos recomendados son el dofetilide, la amio-darona o el ibutilide(16). A diferencia de las indicaciones de la CVE, la mayora de los frmacos empleadosen la CVF tienen un nivel de evidencia de tipo A o B. No es objetivo del presente captulo realizar una revisin detallada de todas los fr-macos AA, pero consideramos necesario hacer una referencia a aquellas que han demos-trado ser ecaces. Remitimos al lector a la Tabla 4 para conocer las dosis recomendadasy vas de administracin; adems, con el objetivo de hacer una descripcin de los frma-cos por grupos, nos basaremos en la clasicacin modicada de Vaughan Williams:Amiodarona Es ms efectiva que el placebo dentro de las primeras 24 horas, pero inferior a fr-macos del tipo IC(28). Su ecacia est entre el 55-95 % si se emplean bolos seguidos de una infusin(29). Es segura en pacientes con cardiopata estructural. La tasa de CV a largo plazo (hasta 28 das) llega a alcanzar el 40 %.Tabla 3. Indicaciones para cardioversin farmacolgica en la brilacin auricular*Nivel deIndicacin evidenciaClase I 1. Uso de ecainida, dofetilide, propafenona o ibutilide enla cardioversin de FAAClase IIA 1. Uso de amiodarona en forma opcional A 2. Uso de propafenona o ecainida extrahospitalaria para FA persistenteC 3. Uso de amiodarona para cardioversin no urgente CClase III 1. El uso de sotalol o digoxina no est indicado A* Gua de manejo del paciente con brilacin auricular ACC/AHA/ESC 2006(16). 233 16. 234Arritmias: manejo prcticoTabla 4. Frmacos antiarrtmicos para la cardioversin y mantenimiento del ritmo sinusal en pacientes con brilacin auricularVa de CardioversinMantenimiento del ritmo sinusalFrmacoaadministracinDosis Efectos adversosDosisEfectos adversosAmiodaronaOralHosp.:Hipotensin, bradicardia, 100-400 mg Fotosensibilidad, toxicidad pulmonar,1,2-1,8 g/da. Luegoprolongacin del QT, torsadespolineuropata, bradicardia, torsades de200-400 mg/dade pointes, estreimiento, pointes, estreimiento, toxicidad heptica, hipo/Extrahosp.: ebitis (i. v.)hipertiroidismo, depsitos corneales600-800 mg/da. Luego200-400 mg/daIntravenoso/oral5-7 mg/kg en 30-60 minLuego 1,2-1,8 g/da i. v. uoral. Luego 200-400 mg/daDofetilideOralCorregir segn tasa Prolongacin del QT, torsades 500-1.000 g Torsades de pointesde ltracin glomerular de pointes, dosis ajustadasa funcin renal, peso y edadFlecainideOral/ 200-300 mgbHipotensin, utter auricular200-300 mg TV, insuciencia cardaca, utter auricularintravenoso 1,5-3,0 mg/kg en 10-20 min con frecuencia ventricular alta con frecuencia ventricular altaIbutilide Intravenoso 1 mg en 10 min. Se puede Prolongacin del QT, torsaderepetir 1 mg si es necesario de pointesPropafenona Oral/ 600 mg Hipotensin, utter auricular450-900 mg TV, insuciencia cardaca, utter auricularintravenoso 1,5-2,0 mg/kg en 10-20 min con frecuencia ventricular alta con frecuencia ventricular altaSotalol Oral160-320 mg Torsades de pointes, insuciencia cardaca, bradicardia, exacerbacin de EPOCa Los frmacos se presentan en orden alfabtico.b Uso con restricciones en pacientes con enfermedad coronaria o insuciencia cardaca.EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; i. v.: intravenoso. 17. DofetilideFibrilacin auricular: indicaciones de cardioversin y posterior tratamiento [] En su presentacin oral es ms efectiva que placebo en FA con ms de una sema-na de evolucin y en casos de utter auricular.Flecainide Es efectiva en FA de reciente inicio con dosis orales de 300 mg, hasta en un75-91 % dentro de las 8 horas de administracin del frmaco(30). El efecto por va intravenosa se alcanza en la primera hora, y por va oral en 3 pri-meras horas, en la mayora de casos.Propafenona Es efectiva en la FA de reciente inicio en sus dos formas de presentacin. Juntocon la ecainida es la droga ms ecaz. An se discute su ecacia para la CV del ut-ter auricular(31).Recurrencia precoz y cardioversin facilitada por frmacos La CVE es una tcnica efectiva para restaurar el ritmo sinusal. Sin embargo, su tasade recurrencia puede llegar al 26 %, en especial, en ausencia de terapia antiarrtmica.Tieleman et al.(32) demostr que la mayor parte de las recurrencias se presentaba den-tro de los primeros 5 das de la CV y los relacion con un estado de remodelamientoelctrico y vulnerabilidad de la aurcula debido a la FA, que persista hasta una sema-na despus del procedimiento. El hecho de proporcionar frmacos AA antes de una CVE tiene como objetivoincrementar la probabilidad de xito y prevenir la recurrencia de la FA. Los AA dis-minuyen la cantidad de energa requerida, prolongan el perodo refractario auricular ysuprimen la actividad ectpica(33-34). La administracin de AA previos a la CVE logra incrementar la tasa de xitodesde el 72 % hasta cerca del 100 %. Est indicada en pacientes con fracaso pre-vio de la CV y en aquellos con recurrencia inmediata o precoz de la FA, teniendomayor probabilidad de CV en pacientes jvenes y con FA de menos de 3 aos deevolucin(35). Amiodarona, ecainida, ibutilide, propafenona o sotalol son frmacos que puedenutilizarse para aumentar el xito de la CVE y disminuir las recurrencias de FA (indica-cin IIA). Algunos frmacos, como la ecainida, pueden presentar un efecto paradji-co, al incrementar el umbral de desbrilacin en algunos pacientes(34).Efecto proarrtmicoEl principal efecto adverso de los frmacos empleados en la CVF y el mante-nimiento del ritmo sinusal es el efecto proarrtmico. Diversos estudios describenhasta un 13 % de efectos adversos cardacos, siendo los ms frecuentes la bradi-cardia (8 %), prolongacin signicativa del QT (1,5 %) y arritmias ventriculares 235 18. (1,3 %). Un subanlisis del estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Inves-Arritmias: manejo prctico tigation of Rhythm Management)(36) reporta una incidencia acumulada de efectos proarrtmicos del 5 %. El riesgo fue mayor en las primeras 24 horas y en pacien- tes con cardiopata estructural, en especial, disfuncin sistlica del VI y enferme- dad coronaria.La amiodarona es el frmaco con menor efecto proarrtmico cuando se le compara con frmacos del grupo I (OR: 0,28; IC: 0,13-0,59; p < 0,001) y junto con la propafe- nona cuando se los compara frente a placebo(37).Los frmacos de tipo IC provocan un ensanchamiento del QRS y transtornos de la conduccin, al incrementar la duracin de la despolarizacin auricular y ventricular. Esto favorece el enlentecimiento del ciclo de algunas arritmias, como el utter auricu- lar, provocando una conduccin auriculoventricular 1:1 (Figura 2), a veces mal tole- rada por el paciente, por lo que requiere CVE de urgencia. Este efecto no es exclusi- vo de este grupo de frmacos, habindose descrito incluso en pacientes que reciban amiodarona(27).La torsade de pointes es la arritmia ventricular ms frecuente en pacientes medi- cados con frmacos que prolongan el QT (Figura 3). Entre los AA, el dofetilide y el sotalol (pertenecientes al grupo III) tienen la mayor incidencia de esta arritmia, ya sea en su uso para CV o a largo plazo(37).Dentro de las arritmias ventriculares se pueden presentar, adems, TV monomr- ca (frmacos IC) y TV polimrca sostenida/FV sin prolongacin del QT (frmacos IA, IC y III) (Figura 4).Se reportan adems otros efectos, como la aceleracin de la conduccin de vas accesorias (digoxina, verapamilo o diltiazem) o bradicardia importante pos-CV, espe- cialmente en pacientes con disfuncin del nodo sinusal.Un factor importante a evaluar en todo paciente que recibe un frmaco antiarrtmi- co es la presencia de transtornos electrolticos (hipocaliemia y/o hipomagnesemia), los cuales aumentan la predisposicin a un efecto adverso.La seleccin adecuada e individualizada del frmaco, con dosis corregida a la fun- cin renal y heptica, as como un seguimiento clnico y electrocardiogrco son medi- das obligatorias en toda indicacin de frmacos AA en el manejo de la FA. Figura 2. Flutter auricular con conduccin AV 1:1. Paciente con diagnstico de brila- cin auricular y en tratamiento con ecainida oral, quien desarrolla episodio de utter auricular con ciclo de 400 ms (200 lpm) requiriendo de cardioversin elctrica.236 19. Fibrilacin auricular: indicaciones de cardioversin y posterior tratamiento []Figura 3. Prolongacin del QT secundario al uso de sotalol. Paciente con diagnsticode brilacin auricular persistente recurrente y enfermedad coronaria crnica revascula-rizada, en tratamiento con sotalol 160mg /da, en ECG de seguimiento se encuentra QRSde 160 ms y QT de 520 ms que revierten a valores normales luego de suspender el frma-co (QRS 100 ms y QT 420 ms).RITMO SINUSAL Y CONTROL DEL RITMO La FA es un predictor independiente de mortalidad, est asociada a un riesgo ele-vado de accidente cerebrovascular por cardioembolismo, tiene un riesgo potencial dedisfuncin ventricular izquierda por taquicardiomiopata y se acompaa de un dete-rioro importante en la calidad de vida. Restaurar el ritmo sinusal en estos pacien-tes permite disminuir la mortalidad hasta en un 35 % y los riesgos de complicacio-nes emblicas. Se han diseado varios estudios para comparar la estrategia de control del ritmo conel control de frecuencia. En la mayora de stos no se ha demostrado que el control delritmo sea superior, en disminuir la mortalidad de los pacientes, a la otra estrategia. Isaet al.(38) realizan un anlisis de los cuatro estudios ms importantes: PIAF (Pharmaco-logical Intervention in Atrial Fibrillation), AFFIRM(36), RACE(19) y STAF, que en con-junto incluyen poco ms de 5.000 pacientes con FA, sin encontrar una diferencia enmortalidad, hospitalizacin o eventos cardioemblicos. El estudio AFFIRM(36), queincluy 4.600 pacientes con FA, no encontr diferencia en la mortalidad general (23,8y 21,3 % en los grupos de control de ritmo y control de frecuencia, respectivamente;p = 0,08). La estrategia de control del ritmo estuvo asociada a una mayor tasa de hos-pitalizacin y la presencia de efectos adversos de los frmacos. El objetivo de estos estudios es comparar dos estrategias de tratamiento y no elritmo sinusal con la FA. Si consideramos que como mximo el 60 % del grupo concontrol del ritmo alcanz el ritmo sinusal, diramos que las estrategias farmacol-gicas actuales no son las ms adecuadas para lograr este objetivo; adems, hastaun 50 % de la poblacin real de FA estara incluida en estos estudios, quedando sinvalorar jvenes con FA aislada y adultos mayores de 80 aos, por lo cual, las conclu-237 20. Arritmias: manejo prctico Figura 4. Taquicardia ventricular polimrca no asociada a prolongacin del QT, en paciente con diagnstico de brilacin auricular y en tratamiento con sotalol. siones de la comparacin de ambas estrategias no podran ser generalizadas a todos los pacientes con FA(39). No es intencin de esta revisin defender ninguna de las dos estrategias de tratamiento, pero s recomendar una decisin teraputica indivi- dualizada y acorde con la experiencia del mdico y del centro tratante. Indicaciones para mantener el ritmo sinusalIndependientemente de la discusin de cul de las estrategias es mejor en el manejo de la FA, para la mayora de los autores existe consenso a la hora de mantener el ritmo sinusal en aquellos pacientes con FA recurrente con sntomas mal tolerados a pesar del control de la frecuencia o con sntomas incapacitantes, y en pacientes con disfuncin ventricular izquierda relacionada en forma clara a taquicardiomiopata. En los casos de FA permanente, se recomienda el control de la FC y slo si los sntomas no son controlados se asociar al uso de AA u otras estrategias. A diferencia de las guas para el manejo de la FA del ao 2001, las actuales no consideran la prevencin del remode- lamiento auricular como indicacin para conservar el ritmo sinusal.Adems, diferentes estudios en grupos de pacientes seleccionados han encontra- do benecio en conservar el ritmo sinusal: los adultos mayores con FA tienen un alto riesgo de cardioembolismo y con una importante frecuencia de abandono de la terapia de anticoagulacin, stos se beneciaran de una terapia combinada con amiodarona y marcapasos para prevenir la recurrencia de FA(40). Asimismo, los pacientes con dis- funcin ventricular izquierda evaluados en los estudios CHF-STAT (Congestive Heart Failure Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy)(41) y DIAMOND (Danish Investi- gation of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide)(42) mostraron una disminucin en238 21. la mortalidad y hospitalizacin en aquellos que recibieron un antiarrtmico para man-Fibrilacin auricular: indicaciones de cardioversin y posterior tratamiento []tener el ritmo sinusal. Se recomienda, como regla general, tratar de encontrar alguna causa reversible dela FA antes de iniciar un tratamiento farmacolgico.Estrategias para mantener el ritmo sinusalTerapia farmacolgicaFrmacos antiarrtmicos La amiodarona es el frmaco que ha demostrado tener mayor efectividad en con-servar el ritmo sinusal si se la compara con placebo o con frmacos AA del grupo I osotalol. Es til en FA persistente o paroxstica y, en especial, en pacientes con cardio-pata estructural. En el estudio CTAF (Canadian Trial of Atrial Fibrillation)(43), demos-tr una menor recurrencia de FA frente al grupo tratado con propafenona y sotalol (35y 63 %, respectivamente; p < 0,001). De igual forma, se demuestra la superioridadde la amiodarona en un subanlisis del estudio AFFIRM(36) y en el estudio SAFE-T(Sotalol Amiodarone Atrial Fibrillation Efcacy Trial)(44). El principal factor limitantede un tratamiento a largo plazo con amiodarona son sus efectos adversos no arrtmi-cos, llegando a un 30 % de suspensin de la terapia. Adems, este frmaco es til en prevenir la aparicin de FA posoperatoria de ciru-ga cardiotorcica y la recurrencia de esta arritmia, en pacientes con cardiomiopatahipertrca. Si se toman las medidas de precaucin necesarias y se selecciona a los pacientes,drogas como el dofetilide y el sotalol tambin han demostrado ser ecaces en mante-ner el ritmo sinusal. Otros frmacos como la ecainida y la disopiramida no han sido comparados fren-te a la amiodarona y, aunque han demostrado su ecacia, su indicacin est supedita-da al fracaso con drogas de primera eleccin. La decisin sobre qu frmaco antiarrt-mico se debe administrar es individualizada y se basar en la presencia de cardiopataestructural y en la respuesta del paciente a frmacos previos (seguridad y tolerancia)(Figura 5). Betabloqueantes como el metropolol, el atenolol y el bisoprolol han demostradouna moderada ecacia en prevenir la recurrencia de la FA o en reducir la FC y los sn-tomas de los episodios paroxsticos, en aquellos casos de FA no mediada por estimu-lacin vagal. Dentro del grupo de las drogas en desarrollo, la dronedarona es la que ms expecta-tivas a generado. Se trata de una molcula de estructura similar a la amiodarona, perosin el componente de yodo, con lo cual no presenta efectos adversos extracardacos.Es segura y ecaz a dosis de 800 mg/da, y ha demostrado ser tambin til en el tra-tamiento del utter auricular(45). Dos estudios multicntricos recientes, el EURIDIS(European Trial in Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving Dronedarone forthe Maintenance of Sinus Rhythm) y el ADONIS (American-Australian Trial withDronedarone in Atrial Fibrillation or Flutter Patients for the Maintenance of SinusRhythm)(46), soportan su seguridad y ecacia, con cerca de 1.200 pacientes tratados. 239 22. Arritmias: manejo prcticoMantenimiento del ritmo sinusalNo oHipertensin EnfermedadInsuficienciacardiopata mnima arterial coronariacardacaFlecainida PropafenonaHVI Dofetilide AmiodaronaSotalol significativaSotalolDofetilideNoSAmiodarona Ablacin AmiodaronaAblacinAblacin Dofetilide FlecainidaPropafenona Amiodarona Sotalol Ablacin AmiodaronaAmiodaronaDofetilideDofetilide Figura 5. Terapia antiarrtmica para mantener el ritmo sinusal en pacientes con brila- cin auricular paroxstica recurrente o persistente. Los frmacos son listados alfabtica- mente. HVI: hipertroa ventricular izquierda. Adems, su utilidad es comparable con la terapia convencional en el control de la FC en pacientes con FA permanente(47), y su potencial benecio en reducir la mortalidad y hospitalizacin por FA se est evaluando en el estudio ATHENA. Frmacos no antiarrtmicosLa inhibicin del sistema renina-angiotensina y la disminucin de la inamacin y del proceso oxidativo de la aurcula son los nuevos objetivos para la prevencin de la FA(48).En un reciente metaanlisis(49) tanto los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) como los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) han demostrado ser altamente efectivos en prevenir la recurrencia de la FA, indepen- dientemente de su efecto antihipertensivo y de la cardiopata subyacente del pacien- te. Datos del estudio LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hyper- tensin)(50) mostraron que este frmaco redujo hasta en un 33 % la frecuencia de FA de reciente inicio y el riesgo asociado de accidente cerebrovascular, cuando se le compar con el atenolol. Adems, el uso de BRA asociados a AA es una estrategia ms efectiva en prevenir la recurrencia de FA que el uso de AA de forma aislada(51).Otros frmacos como las estatinas y los corticoides a dosis bajas han demostra- do tener efectos antiinamatorios, disminuyendo los niveles de protena C reacti-240 23. va y la recurrencia de FA(52); asimismo, los cidos grasos poliinsaturados 3 mos- Fibrilacin auricular: indicaciones de cardioversin y posterior tratamiento []traron reducir la incidencia de FA posoperatoria cuando se les compar con sujetoscontrol(53).Terapia no farmacolgicaEstimulacin cardaca Estrategias como la estimulacin auricular estndar, en mltiples sitios de la aurcu-la o desde el ostium del seno coronario, han sido diseadas para prevenir la apari-cin de la FA; sin embargo, su efectividad an no est lo sucientemente demostra-da como para justicar su empleo en pacientes que no tengan indicacin de implantede un marcapasos. Los resultados del estudio MOST (Mode Selection Trials in Sinus-node Dysfunc-tion)(54) en pacientes con disfuncin sinusal mostraron que la estimulacin ventricu-lar aislada se asociaba a una alta incidencia de FA, por lo cual estos pacientes tendranindicacin de implante de un marcapasos bicameral con algoritmos para minimizarla estimulacin ventricular o slo marcapasos auriculares, a diferencia de aquellospacientes con bloqueo AV de alto grado, en los que no se observaron diferencias en laincidencia de FA entre los distintos modos de estimulacin(55).Ablacin con radiofrecuencia El tratamiento de la FA con procedimientos de ablacin se ha incrementado de for-ma importante en los ltimos aos, alcanzando para el ao 2002 un total aproxima-do de 10.000 pacientes tratados, con un xito de entre el 70 y el 80 %, segn las dife-rentes series (Tabla 5). Se ha evolucionado desde una tcnica de ablacin focal (en laTabla 5. Resultados de la ablacin con radiofrecuencia de las venas pulmonaresN.oEdad FA Px CE Libre Seguim.Estudio Ao Objetivo pac. (aos) (%)(%) FA (%)(das)Serie U. de Arrit. HCSC 20058953 11 7925A VPs73a 480Ouyang et al. 20044163 9100 NAA VPs76 b 178Haissaguerre et al. 20047053 8NA43A VPs 79 210Mansour et al.20044055 10 8013A VPs 75 330Marrouche et al.2003 25954 11 5121A VPs 87 347Oral et al. 20034054 11 1003Electrog. 88 365Pappone et al.2003 58965 969 6Electrog. 79 861a denido como eliminacin de FA.b 95 % de xito con un segundo procedimiento.A VPs: desconexin de las venas pulmonares; CE: cardiopata estructural; Electrog.: disminu-cin de voltaje de electrogramas de las venas pulmonares; FA Px: brilacin auricular paro-xstica.241 24. aurcula o dentro de las venas pulmonares) a una tcnica que incluye la desconexinArritmias: manejo prctico elctrica de las VP y/o la modicacin de la inervacin vegetativa de la aurcula. Aun- que el mayor xito se obtuvo en pacientes jvenes, varones, sin cardiopata avanzada y con FA paroxstica; en la actualidad es indicacin de segunda lnea en pacientes con cardiopata estructural secundaria a hipertensin, enfermedad coronaria o disfuncin sistlica tras el fracaso de por lo menos dos frmacos AA. Incluso un reciente repor- te de Oral et al. en una poblacin con FA crnica demostr que el 74 % de los pacien- tes con ablacin de la AI se encontraban libres de recurrencia de FA despus de un ao de seguimiento, constituyendo un nuevo grupo de potencial benecio que requie- re mayores estudios(56).Por ser una tcnica invasiva de alta complejidad, no est libre de complicaciones. As, se reporta la presencia de estenosis de las venas pulmonares hasta en un 3 %, embolismo, taponamiento cardaco, fstula atrioesofgica y muerte; por lo cual, es un procedimiento que est limitando a algunos centros de alta especializacin(57).En nuestra unidad, durante el perodo 2004-2005, se han realizado 89 ablaciones por FA, siguiendo una tcnica de desconexin elctrica de las venas pulmonares a nivel ostial y con una tasa de xito del 73 %, describiendo un 7 % de complicaciones que no han incluido muerte o estenosis severa de las venas pulmonares. Los resultados de la ablacin de la FA son dependientes, ms que en otras arritmias, de la experien- cia acumulada por el operador, tal como se demostr en el estudio de Alonso et al.(58) realizado en este centro. BIBLIOGRAFA1. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB: Atrial brillation: a major contributor to stroke in the elderly. The Framingham study. Arch Intern Med 1987; 147: 1561-4.2. Duytschaever M, Haerynck F, Tavernier R, Jordanes L. 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Se realizar ETE en todos los pacientes para ablacin de FA, en quienes la anti- coagulacin oral ser suspendida 72 horas antes y remplazada con heparina de bajo peso molecular hasta 12 horas previas al estudio.* Durante la cardioversin Registro ECG de 12 derivadas. Asegurar una va venosa permeable y cuidados de enfermera. Sedacin con propofol, midazolam y/o etomidato, con estrecha vigilancia de la va area. CV sincronizada con dispositivo bipolar, con una conguracin de las palas ante- roposterior y con mxima energa en los primeros intentos. Despus de la cardioversin Reposo durante dos horas y alta con informe escrito, si no hay complicaciones. Continuar con esquema de anticoagulacin por lo menos durante 3-4 semanas. Remitir a mdico tratante para continuar con manejo y seguimiento. Ambiente y personal requeridoAmbiente: sala de electrosiologa o unidad coronaria.Personal: mdico cardilogo, mdico anestesilogo y enfermera. * Dosis: 1 mg/kg de Clexane cada 12 horas s. c. (mximo 80 mg por dosis).246 29. Captulo 13 Cmo y cundo controlarla respuesta ventricularen pacientes con brilacin auricular A. Hernndez Madrid, . Bernal Quiones, W. Marn Hernndez, M. Godoy, M. Castillo Orive, R. Mata Francs, C. Moro SerranoUnidad de Arritmias.Hospital Universitario Ramn y Cajal. MadridINTRODUCCIN La brilacin auricular (FA) es la arritmia ms frecuente en la prctica clnica, sinembargo, su importancia no slo se debe al nmero de casos, sino tambin a la mor-bilidad asociada a la mortalidad, y a su impacto econmico sobre el sistema sanita-rio. Desde aquella publicacin de sir Thomas Lewis(1) en el ao 1912 se ha avanzadomucho en el conocimiento de la etiologa, epidemiologa, siopatologa, caractersti-cas y tratamiento de esta arritmia cardaca. En relacin con uno de los problemas ms importantes que produce esta arritmia,si no el que ms, los ensayos controlados han demostrado que la anticoagulacinoral reduce el riesgo de eventos isqumicos cerebrales en alrededor del 65 %(2). Apesar de esto y de otros avances relevantes en el tratamiento de pacientes con brila-cin auricular, los datos derivados de varios ensayos clnicos sugieren que la bri-lacin auricular sigue siendo un predictor independiente de accidente isqumico cere-bral y de muerte(3,4). Existen dos grandes estrategias en el tratamiento de la brilacin auricular: el con-trol del ritmo (mantenimiento del ritmo sinusal) y el control de la frecuencia ventricu-lar. Hay ventajas y riesgos potenciales con ambos mtodos teraputicos. De stos, laestrategia preferida por muchos cardilogos clnicos ha sido el mantenimiento del rit-mo sinusal. Se ha discutido si los agentes antiarrtmicos son capaces de aliviar los sn-tomas y mejorar la capacidad funcional de los pacientes, pero puede ser que tambinesta estrategia reduzca el riesgo del accidente cerebral isqumico, la mortalidad y evi-247 30. te el riesgo inherente de la anticoagulacin. Las ventajas del control de la frecuenciaArritmias: manejo prctico seran derivadas sobre todo de la eliminacin de los efectos adversos de los frmacos antiarrtmicos, y particularmente de su potencial proarrtmico.Por otra parte, la cardioversin elctrica de la brilacin auricular persistente es un tratamiento muy efectivo para la restauracin del ritmo sinusal, aunque presenta un porcentaje considerable de recurrencias. Muchas de estas recurrencias son la conse- cuencia clnica del remodelado elctrico del tejido auricular, con un acortamiento de su perodo refractario. CLASIFICACIN DE LA FIBRILACIN AURICULAR Y TRATAMIENTOLa clasicacin clnica de la brilacin auricular establece que sta puede ser: Paroxstica. Generalmente autolimitada, con episodios de duracin inferior a 7 das. Persistente. No autolimitada, con una duracin superior a 7 das. Permanente. En la que no se realiza cardioversin o se opta por el control de la frecuencia cardaca, por lo que el paciente permanece en FA de forma crnica.Segn esta clasicacin, el abordaje teraputico de los pacientes con brilacin auricular crnica sera el que muestra la Tabla 1.En aqullos con brilacin auricular paroxstica deber intentarse el mantenimien- to del ritmo sinusal, como abordaje inicial. Se desconoce el nmero de pacientes con episodios intermitentes de brilacin auricular que pasan a brilacin auricular crni- ca. La edad avanzada es la que se asocia en mayor proporcin a la progresin de bri- lacin auricular intermitente a brilacin auricular crnica permanente. Tabla 1. Objetivos y estrategias de tratamiento de acuerdo a la clasicacinde la brilacin auricular Paroxstica PersistentePermanente No naliza Refractaria Finaliza Caractersticas espontneamente oal tratamiento espontneamente precisa cardioversinconvencional Objetivos a Reversin a ritmo Reversin a ritmo sinusal/ Control de corto plazo sinusal control de la frecuencia frecuencia Control de Prevencin de recurrencias Objetivos a Prevencin defrecuencia Control de frecuencia largo plazo recurrencias Anticoagulacin Anticoagulacin temporalcrnica Frmacos Frmacos Frmacos antiarritmicos depresores del antiarritmicos Opciones Ablacin nodo AV +nodo AV Ablacin nodo AV teraputicas marcapasos Ablacin nodo + marcapasos Ablacin FA AV + marcapasos Ablacin FA Ablacin FA248 31. La forma ms difcil de tratar es la brilacin auricular persistente, debido a lasCmo y cundo controlar la respuesta ventricular en pacientes []dicultades en la prevencin de las recurrencias. El tratamiento puede dirigirse haciael restablecimiento del ritmo sinusal o al control de la frecuencia cardaca y la pre-vencin de los riesgos asociados. Al tomar una decisin teraputica deben conside-rarse los siguientes aspectos: el pronstico respecto a las posibilidades de manteni-miento del ritmo sinusal tras la cardioversin, los benecios hemodinmicos del ritmosinusal, el riesgo asociado al tratamiento antiarrtmico para el mantenimiento del rit-mo sinusal, el riesgo de tromboembolismo asociado a la brilacin auricular y el ries-go de hemorragia durante el tratamiento anticoagulante. En los pacientes con brilacin auricular permanente o crnica, si ha habido resis-tencia a los intentos de cardioversin y mantenimiento en ritmo sinusal, el control dela frecuencia cardaca y la prevencin de tromboembolismo sistmico sern los obje-tivos teraputicos frente a la restauracin del ritmo sinusal.OBJETIVOS DEL TRATAMIENTODE LA FIBRILACIN AURICULAR Los objetivos fundamentales del tratamiento de los pacientes con FA son la termi-nacin del episodio de brilacin auricular presente, la prevencin de recurrencias,el control de la frecuencia cardaca y la prevencin de eventos tromboemblicos. Elmantenimiento del ritmo sinusal conduce a un aumento de la fraccin de eyeccindel ventrculo izquierdo, a una disminucin del tamao de la aurcula izquierda, a unincremento de la capacidad mxima de ejercicio y posiblemente a una mejora de lacalidad de vida de los pacientes. Sin embargo, no se conoce si los mismos resultadospueden alcanzarse con un adecuado control de la frecuencia ventricular. En los pacien-tes en los que se indica la cardioversin, sta puede ser elctrica o farmacolgica. El control de la frecuencia cardaca tiene como objetivo aliviar los sntomas, mejo-rar la situacin hemodinmica y evitar la aparicin de taquimiocardiopata o de insu-ciencia cardaca. Se ha aceptado como objetivo una frecuencia cardaca en reposopor debajo de 100 lpm, aunque este lmite suele asociarse a un escaso control durantela actividad fsica. Por ello, actualmente se preere una frecuencia cardaca en reposoentre 60 y 80 lpm y durante el esfuerzo entre 90 y 115 lpm(5).CUNDO ES PREFERIBLE EL CONTROL DE LA FRECUENCIACARDACA QUE INTENTAR MANTENER EL RITMO SINUSAL? Los sntomas ms frecuentes asociados a la brilacin auricular son palpitaciones,fatiga y disnea. Algunos pacientes permanecen siempre asintomticos y son diagnos-ticados por casualidad durante una exploracin rutinaria. El simple control de la fre-cuencia cardaca puede minimizar o eliminar muchos de los sntomas, aunque esto esmenos probable cuando el paciente reere mucha fatiga o palpitaciones muy inten-sas. Como terapia de primera lnea, se podra elegir el control de la frecuencia car-daca en aquellos pacientes que se encuentran asintomticos y en los que se sabe queexiste brilacin auricular desde hace muchos aos o tienen una enfermedad asocia-da que limita considerablemente su calidad o esperanza de vida. Tambin, por supues-to, en los pacientes en los que han fallado mltiples intentos de cardioversin previa,249 32. Arritmias: manejo prcticoTabla 2. Anlisis comparativo del control de la frecuencia cardaca versus control del ritmoControl de frecuenciaControl de ritmo Se puede conseguir con frmacos Difcil de conseguir con frmacos Frmacos ms seguros Toxicidad de antiarrtmicos Cuando no se consigue adecuado Cuando no se consigue adecuadocontrol realizar ablacin nodo AVcontrol realizar ablacin FA Ecacia 100 % Alta ecacia por reproducir No empeora pronstico Complicaciones y reprocedimientos Cualquier operador En las mejores manos si sta ha sido aplicada de manera correcta, y hayan seguido un tratamiento antiarrt- mico adecuado. Asimismo, estara indicado en algunos pacientes que necesitan antia- rrtmicos, como la amiodarona o los de la clase IC, pero que por distintas razones no pueden tomarlos para mantener el ritmo sinusal. En ausencia de estas situaciones, se recomienda el mantenimiento del ritmo sinusal. En la Tabla 2 se muestra la compara- cin entre la estrategia del control del ritmo frente al control de la frecuencia. FRMACOS PARA CONTROLAR LA RESPUESTA VENTRICULARDisponemos de mltiples frmacos para el control de la frecuencia cardaca en los pacientes con FA. En las Tablas 3 y 4 se resumen las dosis y tipo de recomendacin segn el nivel de evidencia de los frmacos para el control agudo y crnico de la fre- cuencia ventricular en pacientes con FA. En la prctica clnica, el control de la frecuen- cia ventricular puede hacerse de forma aguda o crnica. Para el control de la frecuencia cardaca disponemos de frmacos de administracin intravenosa u oral. Habitualmente se ha utilizado la digoxina, los antagonistas del calcio, los bradicardizantes como diltia- zem y verapamilo, o los betabloqueantes. Se recomienda utilizar estos frmacos por va oral, sin embargo tambin pueden ser administrados de forma intravenosa en los casos en que se considere necesario un control ms rpido de la frecuencia cardaca.Los pacientes que presentan brilacin auricular de reciente comienzo muestran sntomas variables; desde palpitaciones hasta disnea, sudoracin o sncope, aunque algunos pueden estar por completo asintomticos. Inicialmente debe controlarse la respuesta ventricular rpida, ya que es responsable en muchos casos de la sintomato- loga del paciente, sobre todo durante la actividad fsica.Podemos distinguir dos tipos de pacientes: los que muestran brilacin auricu- lar crnica que presentan sbitamente un aumento de la respuesta ventricular y los que presentan brilacin auricular de reciente comienzo, con sntomas o sin ellos, y con frecuencia ventricular rpida. En ambos casos, si el paciente padece inestabi- lidad hemodinmica deber ser sometido a cardioversin elctrica electiva urgente. Aquellos pacientes hemodinmicamente estables precisarn el alivio de los sntomas mediante el control de la frecuencia ventricular, para lo cual disponemos de diversos frmacos, como se ha expuesto anteriormente, por va intravenosa.250 33. Cmo y cundo controlar la respuesta ventricular en pacientes []Tabla 3. Frmacos empleados para el control agudo de la frecuencia ventricularFrmacoDosisComienzoDosis de Recomendacinde carga de la accin mantenimiento 0,25 mg/kg enDiltiazem2-7 min 5-15 mg/hI 2 min0,075-0,15Verapamilo 3-7 min I mg/kg en 2 min0,5 mg/kg en0,005-0,2Esmolol 5 min I1 min mg/kg/min 2,5-5 mg/kg enMetoprolol2 min hasta 3 5 minIdosisPropanolol 0,15 mg/kg 5 min 5-7 mg/kg en 30 min.Amiodarona Posteriormente 200 mg/daIIB1.200 mg/da i. v.o 400 mg/8 h oral0,25 mg/2 h0,125-0,25Digoxina 2hIIhasta 1,5 mg mg/daTabla 4. Frmacos empleados para el control crnico de la frecuencia ventricularFrmaco Comienzo deDosis de Recomendacin la accin mantenimientoDiltiazem2-4 h 120-360 mg/da IVerapamilo 1-2 h 120-360 mg/da IMetoprolol 4-6 h 25-100 mg/12 h IPropranolol 60-90 min80-240 mg/daIDigoxina 2h 0,125-0,325 mg/daIDIGOXINA En el Digitalis in Acute Atrial Fibrillation trial (DAAF Trial)(6), la digoxina frenla frecuencia cardaca de forma signicativa en las primeras dos horas tras su admi-nistracin i. v. (p = 0,0001). Sin embargo, el inicio de accin de la digoxina es len-to, lo que puede encarecer el manejo del paciente por precisar largas horas de obser-vacin mdica. Otro problema adicional es que los efectos bradicardizantes de ladigoxina estn mediados por el sistema nervioso autnomo. A las dosis teraputicas,el tono vagal aumenta debido a su accin en el sistema nervioso parasimptico cen-tral y perifrico. Por ello, la digoxina no es muy efectiva en el control de la frecuen- 251 34. cia ventricular cuando las catecolaminas circulantes estn elevadas (enfermedad agu-Arritmias: manejo prctico da intercurrente, ejercicio fsico, etc.). En cuanto a la recuperacin del ritmo sinusal, diversos estudios han demostrado que la digoxina no tiene efectos signicativamente diferentes a los del placebo en la reversin a ritmo sinusal. En el DAAF el 51 % de los pacientes tratados con digoxina recuper el ritmo sinusal en las siguientes 16 h, fren- te al 46 % en el grupo placebo (p = no signicativa). BETABLOQUEANTESTienen un escaso efecto en la reversin a ritmo sinusal del episodio de brilacin auricular paroxstica o en la prevencin de las recurrencias. Sin embargo, desempean un papel importante en el control de la frecuencia ventricular, tanto en reposo como durante el ejercicio. Por va intravenosa, frmacos como el propranolol o el esmolol permiten el control agudo de la frecuencia ventricular en los pacientes con brilacin auricular; por va oral se pueden utilizar propranolol, atenolol y metoprolol. Debido a su mecanismo de accin (el bloqueo simptico), su efecto ser ms marcado en aque- llas situaciones que cursen con aumento del tono simptico. En algunos pacientes con brilacin auricular mediada por activacin adrenrgica, los betabloqueantes previe- nen las recurrencias. CALCIOANTAGONISTASLos antagonistas del calcio frenan la frecuencia cardaca un 25 % en los primeros 3-7 minutos de la infusin i. v.(7). Puede ser necesaria la administracin de una per- fusin continua para el control de la frecuencia ventricular de forma subaguda. El problema con el verapamilo, al igual que los betabloqueantes, es que son inotrpi- cos negativos, por esta razn no pueden ser utilizados en aquellos pacientes que se encuentran en una situacin clnica de insuciencia cardaca.Con respecto al diltiazem, se ha demostrado en varios ensayos clnicos su eca- cia en el control agudo de la frecuencia cardaca, durante los episodios de brilacin auricular con respuesta ventricular rpida(8). En todos estos estudios se resalta la segu- ridad del frmaco, la posibilidad de pautar una perfusin intravenosa sin necesidad de los controles que exige la digoxina y la ausencia de interferencias con la cardioversin elctrica. Adems, el diltiazem ha demostrado un adecuado control de la frecuencia cardaca tanto en reposo como durante el ejercicio. Tambin ha sido valorado su papel en pacientes con brilacin auricular e insuciencia cardaca, por su conocido efec- to inotrpico negativo muy ligero. En un estudio(9) que incluy a pacientes con frac- cin de eyeccin deprimida (44 18 %), el diltiazem intravenoso disminuy de forma rpida y signicativa la frecuencia ventricular, sin deterioro clnico ni de los parme- tros hemodinmicos. SELECCIN INDIVIDUALIZADA DEL FRMACOAntes de decidir instaurar un frmaco para frenar la frecuencia ventricular, se debe precisar si el paciente tiene una patologa que est produciendo la frecuen- cia ventricular rpida, como puede ser una infeccin, en cuyo caso el tratamiento se252 35. debe dirigir fundamentalmente a corregir esta causa. Tambin se debe determinar si Cmo y cundo controlar la respuesta ventricular en pacientes []el paciente se encuentra en insuciencia cardaca; en este caso, no podemos utilizarfrmacos con efecto inotrpico negativo. En este grupo de pacientes se debe tratarprimero la insuciencia cardaca, pues no se debe olvidar que una frecuencia car-daca elevada puede ser a menudo una respuesta adaptativa en este cuadro clnico yno precisa ms tratamiento que el de la insuciencia cardaca. Si despus de instau-rar la medicacin para el control de la insuciencia cardaca, se considera necesarioreducir la respuesta ventricular, se recomienda administrar digoxina por va intrave-nosa al mismo tiempo que el resto del tratamiento para la insuciencia cardaca(10-12).En el caso de persistir una frecuencia ventricular elevada, se podr asociar diltiazemde forma intravenosa para el control agudo o, en ltimo extremo, dado el riesgo deconversin a ritmo sinusal si el paciente no se encuentra adecuadamente anticoagu-lado, amiodarona intravenosa. En aquellos pacientes sin evidencia de insuciencia cardaca se pueden elegir losfrmacos ms ecaces o de accin ms rpida, como los bloqueadores beta y los anta-gonistas del calcio (diltiazem o verapamilo). La decisin respecto al frmaco a utilizar deber individualizarse en cada paciente,debido al diferente perl de efectos hemodinmicos asociado a cada frmaco, as comoa sus posibles efectos colaterales y a determinadas patologas asociadas al pacientecon brilacin auricular. Por esta razn, para el control de la frecuencia ventricularson preferibles los antagonistas de los canales del calcio en los pacientes diabticos,con hiperreactividad bronquial o con vasculopata perifrica sintomtica, y los blo-queadores beta en los pacientes con cardiopata isqumica. En el caso de miocardio-pata hipertrca y arritmias supraventriculares se puede utilizar el verapamilo. Respecto al control crnico de la frecuencia ventricular en los pacientes con bri-lacin auricular, las opciones se resumen en la Figura 1. En muchos casos la brila-cin auricular crnica se acompaa de un aumento brusco de la frecuencia ventriculardurante el ejercicio, lo que reduce el gasto cardaco al disminuir el perodo de llena-do diastlico del ventrculo izquierdo. La digoxina, como dijimos previamente por sumecanismo de accin, es poco ecaz para el control de la frecuencia cardaca duran-te los estados de hiperactividad adrenrgica, en cambio el diltiazem y el verapami-lo aumentan el perodo refractario y prolongan la conduccin en el nodo auriculoven-tricular, por lo que pueden disminuir de forma efectiva la frecuencia ventriculardurante el ejercicio. Se realizaron varios estudios para conocer cul de estos frmacosrealiza un mejor control de la frecuencia ventricular. Uno de los ms extensos(13) ana-liz cinco regmenes teraputicos, que incluan: a) digoxina 0,25 mg/da, b) diltiazem240 mg/da de liberacin retardada, c) atenolol 50 mg/da, d) digoxina 0,25 mg/dams diltiazem 240 mg/da de liberacin retardada y e) digoxina 0,25 mg/da ms ate-nolol 50 mg/da. El menos ecaz fue la digoxina 0,25 mg/da, tanto durante la activi-dad fsica diaria normal como durante el test de esfuerzo. La combinacin de digoxinay diltiazem mejor notablemente el control de la frecuencia ventricular, especialmen-te durante el ejercicio. La asociacin ms ecaz fue digoxina y atenolol, tanto en elcontrol de la frecuencia cardaca media diaria como durante el test de esfuerzo. Tambin para el control crnico de la frecuencia ventricular se deber individualizarla eleccin del frmaco. Cuando sea necesario la asociacin de frmacos para el controlde la respuesta ventricular, debemos tener en cuenta las siguientes consideraciones: 253 36. Arritmias: manejo prctico Control de lafrecuenciaInsuficienciaSin insuficienciacardacacardacaDiltiazem o verapamilo DigoxinaBetabloqueantesDigoxinaInsuficiente control de lafrecuencia ventricular Asociacin de frmacosInsuficiente control de lafrecuencia ventricularAblacin nodo auriculoventricular +Marcapasos VVIR Figura 1. Estrategia de tratamiento de la brilacin auricular crnica y control de la fre- cuencia cardaca. La asociacin de antagonistas del calcio o betabloqueantes con digoxina puede precisar de una reduccin en su dosis, especialmente en ancianos. El verapamilo puede elevar signicativamente los valores plasmticos de la digoxina, lo que no ocurre con el diltiazem, ni con los betabloqueantes. La asociacin de digoxina y diltiazem suele producir menos bradicardia que la de digoxina y los betabloqueantes. No es recomendable asociar betabloqueantes con diltiazem y/o verapamilo. CONTROL DE LA FIBRILACIN AURICULAR EN DETERMINADAS SITUACIONES CLNICAS ESPECFICASAdems, no conviene olvidar que en determinadas situaciones clnicas, ciertos fr- macos pueden ser de eleccin preferente en el control de la frecuencia ventricular de los pacientes con brilacin auricular:254 37. En los pacientes con cardiopata isqumica y brilacin auricular con respues-Cmo y cundo controlar la respuesta ventricular en pacientes []ta ventricular elevada, se recomienda utilizar como frmaco de primera eleccin losbetabloqueantes. En los pacientes con insuciencia cardaca, la digoxina contina siendo el frma-co de eleccin para el control de la frecuencia ventricular. En caso de que no se logredisminuir sucientemente la frecuencia cardaca puede asociarse diltiazem, o un beta-bloqueante en dosis bajas. En los pacientes con miocardiopata hipertrca los antagonistas del calcio comoel verapamilo sern de primera eleccin, sobre todo en las formas no obstructivas, ylos betabloqueantes en las formas obstructivas. Ante un episodio de brilacin auricular