ENFERMEDADES REUMATICAS INFLAMATORIAS Y POR DEPOSITOS DE

MICROCRISTALES MÁS FRECUENTES EN EL ANCIANO.

INDICE

1. ENFERMEDADES REUMATICAS INFLAMATORIAS.

I.1 Polimialgia reumática.I.2 Artritis de la temporal.

2. ENFERMEDADES POR DEPOSITO DE CRISTALES.

2.1 Artritis gotosa.2.2 Enfermedad por deposito de cristales de pirofosfato cálcico.

1. ENFERMEDADES REUMATICAS INFLAMATORIAS

1.1 POLIMIALGIA REUMATICALa polimialgia reumática (PMR) es una enfermedad típica de pacientes ancianos que se manifiesta por dolor y rigidez en cintura escapular y pelviana, acompañándose de reacción inflamatoria sistémica clínica y analítica. Puede presentarse aislada o en asociación a la arteritis de células gigantes o arteritis de la temporal (AT) implicando mayor gravedad. En ocasiones, la sintomatología semeja una artritis reumatoide (AR) del anciano, pudiendo resultar difícil su diagnóstico diferencial.

EPIDEMIOLOGIA

Su prevalencia se estima en 600/10.000 habitantes mayores de 50 años. Suele manifestarse por encima de los 70 años y raramente por debajo de los 50. De un 6 a un 64% de los pacientes con PMR asocian AT, calculándose un 20% como cifra promedio. Por otra parte, hasta un 50% de pacientes con AT presentan clínica de PMR. Afecta más a mujeres, en una proporción de 2/1, su incidencia aumenta con la edad, y su aparición difiere según la zona geográfica estudiada predominando en la raza blanca.

ETIOLOGIA

Es desconocida y se ignora por qué incide casi exclusivamente en población geriátrica. Existe una base genética, agregación familiar, asociación a algunos antígenos como el HLA-DR4 y se han implicado agentes infecciosos. Los hallazgos inmunohistoquímicos en la PMR y la AT son similares, por lo que pueden considerarse la misma enfermedad. Su manifestación predomina en forma de sinovitis en la PMR o de vasculitis en la AT, existiendo formas mixtas en diferente grado.

CLINICA

Se caracteriza por dolor en la cintura escapular y región cervical, pudiendo afectarse la parte proximal de los brazos y, con menor frecuencia, la cintura pelvianay los muslos. El síntoma más llamativo es el dolor de inicio brusco en la cintura escapular de distribución bilateral, acompañándose de síntomas constitucionales. El paciente presenta dolor nocturno, rigidez matinal de varias horas de duración y dificultad para la realización de las actividades de la vida diaria. Esta sintomatología puede mitigarse a lo largo del día, y su duración suele ser superior a un mes. En la exploración física destaca la incapacidad del individuo para la elevación activa de las extremidades superiores, mientras que la movilización de forma pasiva es normal. A veces, puede aparecer dolor en la palpación de los músculos sin tumefacción articular ypresencia de sinovitis (9-38%), oligoarticular , de articulaciones periféricas, más frecuente en rodillas, carpos y metacarpofalángicas, de intensidad leve a moderada,transitoria y sin producción de erosiones ni destrucción articular.

DIAGNOSTICO

Se basa en la clínica y los hallazgos de laboratorio, que son inespecíficos y similares a los de la AR o la AT según el grado de inflamación sistémica. Lo más característico es la elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) por encima de 100 mm/h y casi siempre en más de 40 mm/h. Tomar la VSG como parámetro único de actividad de enfermedad tiene interés relativo, ya que su valor aumenta con la edad. Se encuentran valores superiores si se asocia AT pero en un 25% de los casos está por debajo de 50 mm/h. También se elevan otros reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva o el fibrinógeno, correlacionándose su incremento con la actividad de la enfermedad. Con frecuencia, se asocia anemia normocrómica- normocítica de trastorno crónico, trombocitosis y leucocitosis. El factor reumatoide (FR) y los anticuerpos antinucleares son negativos y su positividad debe hacer reconsiderar el diagnóstico. La radiología suele ser normal, así como los estudios electromiográficos.Puede ser necesario realizar la prueba de Mantoux para descartar la existencia de una tuberculosis y evitar su reactivación debida a un tratamiento esteroideo.

1. Criterios diagnósticos de PMR. (Sensibilidad y especificidad del 90%):

- Dolor y/o rigidez bilateral de hombros.- Desarrollo de la enfermedad en un período inferior a 2 semanas. - VSG inicial superior a 40 mm/1.ª hora.- Rigidez matutina de duración superior a una hora.- Edad superior a 65 años.- Depresión y/o pérdida de peso.- Dolor bilateral en la región superior de los brazos.

Se considera PMR probable si reúne 3 o más de ellos o si un criterio coexiste con alteración clínica o patológica de la arteria temporal.La biopsia sinovial demuestra sinovitis, aunque en menor grado que en la AR, y debe considerarse si existen dudas para descartar esta última. La biopsia de arteria temporal debe realizarse a todos los pacientes con sospecha de AT.

2. Diagnóstico diferencial de la PMR:

Infecciones:— Síndromes postvíricos.— Tuberculosis.— Brucelosis.Neoplasias:— Mieloma múltiple.— Cáncer de mama.— Cáncer gastrointestinal.Enfermedades musculoesqueléticas:— Artritis reumatoide de comienzo en el anciano.— Lupus eritematoso sistémico de comienzo en elanciano.— Polimiositis.— Síndrome fibromiálgico.— Osteoartrosis.— Osteomalacia y osteoporosis.Patología endocrina:— Hipotiroidismo

La diferencia entre PMR y la AR seropositiva es evidente, no así la seronegativa, que tiene en común la afectación de grandes articulaciones proximales, rigidez matutina, inicio brusco, síntomas constitucionales, sinovitis periféricas, FR negativo, evolución benigna y buena respuesta a los esteroides. La polimiositis puede cursar con clínica polimiálgica no muy invalidante, pero existen circunstancias que la diferencian, como la elevación de enzimas musculares en el 95% de los casos, patrón miopático en el EMG (electromiograma) e infiltrado inflamatorio crónico en las biopsias musculares. También las neoplasias ocultas pueden crear confusión en el diagnóstico dando clínica PMRlike,sobre todo las de próstata y mama. Igualmente en la osteoartrosis generalizada pueden aparecer signos degenerativos en las radiografías..

TRATAMIENTO

El tratamiento de elección son los corticoides sistémicos. Lo más recomendable es utilizar dosis de 10- 20 mg/día de prednisona, con lo que se suele obtener una mejoría espectacular en 24-72 horas. Debe mantenerse esta dosis unas cuatro semanas para reducirla lentamente a lo largo de un año. En ocasiones, tras la retirada o la reducción de la dosis, reaparecen los síntomas, precisando incrementarla de nuevo hasta llegar a la que elimine la sintomatología. La VSG es un buen parámetro para monitorizar la evolución del tratamiento, aumentando en las recaídas. Una dosis por encima de 7,5 mg/día durante más de seis meses aumenta el riesgo de osteoporosis, por lo que, en lospacientes ancianos, estaría indicado administrar tratamiento profiláctico durante el tratamiento. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden mitigar los síntomas en un 20% de los casos. Los más utilizados son la indometacina o el diclofenaco a dosis de 100-150 mg/día. La respuesta es incompleta y a veces transitoria, requiriendo largo tiempo de tratamiento con el consiguiente riesgo.

PRONOSTICO

Suele ser favorable con un diagnóstico y tratamiento adecuados. Resulta obligado un control clínico y analítico periódico para evitar posibles recidivas, frecuentes por otra parte. La aparición de consecuencias funcionales dependerá, fundamentalmentede la instauración del tratamiento y de las posibles complicaciones vasculares, especialmente en el caso de asociación de AT. Así, es importante considerar lanecesidad de terapias física y ocupacional precoces para minimizar el impacto funcional.

1.2 ARTERITIS DE LA TEMPORAL

Enfermedad multisistémica con predisposición genética por agregación familiar caracterizada por vasculitis de etiología desconocida. Afecta a vasos demediano y gran calibre, aunque puede hacerlo a pequeños ocasionalmente, con predilección por arterias extracraneales de cabeza y cuello.

EPIDEMIOLOGIA

Se presenta generalmente en mayores de 50 años, especialmente en la octava década de la vida. Su incidencia aproximada es de 15-30 casos por 100.000 habitantes/año, siendo más frecuente en mujeres en una proporción de 2/1. Se ha encontrado relación con antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-DR7 y HLA-B8 (2).

CLINICA

El síntoma más frecuente es la cefalea temporal o parietotemporal opresiva, pulsátil y continua (60- 100%) que puede irradiarse a cuello y cara y que aumenta realizando presión sobre la arteria temporal. Esta cefalea suele ser de inicio reciente y diferente deanteriores, acompañándose de hiperestesia del cuero cabelludo. Puede haber fiebre, mialgias, astenia o pérdida de peso en la mitad de los pacientes, además deotros síntomas. La PMR puede presentarse hasta en un 50%. La afectación de la arteria carótida externa puede ocasionar isquemia de los músculos maseteros, faringe y lengua, provocando dolor en la masticación. Es patognomónica la claudicación mandibular y/o lingual (menos frecuente), con dificultad en el habla o en la deglución, desencadenando esta última disfagia. Otros síntomas menos frecuentes son artralgias y artritis de pequeñas articulaciones. Existen manifestaciones neurológicas en un 50% de casos aproximadamente. Las más frecuentes son la oftalmológicas, que pueden ser uni o bilaterales. La afectación visual viene dada por lesiones arteríticas que ocurren en las arterias ciliares, que son ramas de la arteria oftálmica, dando lugar a un infarto de la cabeza del nervio óptico. Se pueden producir disminución de la agudeza visual (15-40%), amaurosis (8- 10%), cuadrantanopsias o hemianopsias por lesión dela arteria oftálmica o de la arteria central de la retina con neuropatía óptica isquémica o isquemia retiniana (infarto retiniano), ceguera cortical o alucinaciones visuales como consecuencia de infartos occipitales, oftalmoplejia por isquemia de los nervios oculomotores (10-15%) y síndrome de Horner. Más raras son las complicaciones por lesión del SNC (sistema nervioso central) o el SNP (sistema nervioso periférico) debidas a fenómenos isquémicos que suelen darse en las primeras semanas del diagnóstico. Se han descrito demencia multiinfarto (8), encefalopatía, crisis comiciales,neuropatías de pares craneales e infartos cerebrales que, aunque raros (3%), constituyen una de las principales causas de muerte, siendo los del territorio siendo los del territorio vertebrobasilar más frecuentes que los del carotídeo. Igualmente, se han descrito fenómenos hemorrágicos.En el SNP se han observado mononeuritis y polineuropatías con patrón mixto axonal desmielinizante de probable origen isquémico por lesión de los vasa vasorum hasta en un 14% de los casos. En un 10% aparecen alteraciones renales en forma de hematuria o proteinuria. En ocasiones, se asocian problemas cardiológicos en relación a una aortitis o desarrollo de aneurismas. También es posible detectar clínica digestiva en un 25%. Lo más frecuente es la alteración hepática con aumento de la fosfatasa alcalina y otras aminotransferasas. De forma excepcional, puede darse un ángor mesentérico y fístulas intestinales o aortoduodenales con hemorragia digestiva masiva y muerte. En la exploración física encontramos las arterias temporales engrosadas, endurecidas, nodulares y dolorosas a la palpación con disminución y/o ausencia de pulso.

Manifestaciones clínicas más frecuentes de la arteritis de la temporal en %

- Cefalea 90- Exploración de arteria temporal anormal 75- Síntomas constitucionales 50- Polimialgia reumática 50- Claudicación mandibular 30- Fiebre o febrícula 25- Ceguera 5-15- Accidente cerebrovascular 7

DIAGNOSTICO

Los datos del laboratorio son inespecíficos y reflejan una respuesta inflamatoria sistémica. Se observa elevación de los reactantes de fase aguda (trombocitosis,proteína C reactiva, alfa-2-globulinas y fibrinógeno) y de la VSG por encima de 50 mm en 1.ª hora en el 95% de los casos. En ocasiones, la VSG está por debajo de ese valor, pudiendo indicar una presentación atípica o ser consecuencia de tratamiento previocon esteroides, por lo que una VSG baja no excluye el diagnóstico. También pueden aparecer aumento de enzimas hepáticas, anemia de proceso crónico, leucocitosisy trombocitosis. Los anticuerpos antinucleares son negativos. El diagnóstico definitivo lo da la biopsia de la arteria temporal que muchos estudios consideran obligada en todos los pacientes. Es preciso realizar una biopsia de al menos 3 cm de longitud del lado conmás sintomatología, debido a la existencia de lesiones segmentarias. En ocasiones es negativa, pero si la sospecha es alta, se puede realizar biopsia del lado contralateral. La biopsia es fundamental en aquellos casos en los que la forma de presentación es atípicao cuando la VSG es menor de 50 mm/1.ª hora para un diagnóstico definitivo y posterior manejo terapéutico.

- Criterios diagnosticos:

Polimialgia reumática (Tres de):- Dolor y rigidez bilateral.- Desarrollo de la enfermedad en menos de 2 semanas.- VSG > 40 mm/1.ª hora.- Rigidez de más de una hora de duración.- Edad mayor de 65 años.- Depresión y/o pérdida de peso.- Dolor bilateral en parte superior de los brazos.

Arteritis de la temporal (Tres de):- Edad > 60 años.- Dolor de cabeza nuevo.- Disminución o desaparición del pulso temporal.- VSG > 50 mm/1.ª hora.- Biopsia temporal positiva.

TRATAMIENTO

El tratamiento tiene como base los corticoides, precisando dosis más elevadas que las utilizadas para la PMR para minimizar las complicaciones visuales. La dosis habitualmente utilizada es de 40 a 60 mg/día de prednisona. En aquellos pacientes que ya tienen sintomatología visual se recomienda iniciar tratamiento de forma inmediata en menos de 24 horas con bolos de 500 a 1.000 mg en 500 cc de suero glucosado a administrar en 30-60 minutos y repetir durante tres días, continuando con dosis de 1 mg/kg/día. También se han usado inmunosupresores a dosis bajas, como el metotrexato y otros fármacos como los antipalúdicos.

PRONOSTICO

En general es bueno, pero existen complicaciones neurológicas o visuales graves que revierten un 25% de los casos aproximadamente. Otras llegan a ser mortales, como la rotura de un aneurisma abdominal, la cardiopatía isquémica o los accidentes cerebrovasculares.

2. ENFERMEDAD POR DEPOSITO DE MICROCRISTALES

2.1 ARTRITIS GOTOSA

La gota es un síndrome que habitualmente se manifiesta por una inflamación articular causada por depósito de cristales de urato monosódico. Generalmente ocurre en personas con hiperuricemia, aunque entre el 11% y  el 49% de los pacientes que presentan un ataque agudo de gota tiene cifras normales de ácido úrico. Únicamente el 22% de los pacientes con niveles de ácido úrico en sangre mayores de 9 mg/dl sufre algún ataque agudo de gota en un período de 5 años.

Es la artritis inflamatoria más común. Afecta al 1,4% de la población en países occidentales. Es más frecuente en personas de edad y en varones (5:1). Esta diferencia entre sexos disminuye con la edad. Puede asociarse a diabetes mellitus (DM), dislipemia, hipertensión arterial (HTA), obesidad, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y transplante de órganos. Su incidencia está aumentando, lo que podría relacionarse con la longevidad, los hábitos alimenticios y el mayor uso de diuréticos.

La mayoría de los pacientes con gota tienen una reducción de la excreción de ácido úrico de origen genético. La hiperuricemia consecuente puede verse agravada o deberse enteramente a:  Ingesta excesiva de purinas (sobre todo carne y marisco). Consumo excesivo de alcohol, particularmente cerveza y licores. Enfermedades linfo mieloproliferativas, quimioterapia en leucemias y linfomas,

mieloma múltiple, policitemia, anemias hemolíticas, glucogenosis tipo III, V y VII. Insuficiencia renal crónica. Psoriasis extensa. Fármacos: tiazidas, etambutol, salicilatos a dosis bajas (<1 g diario), pirazinamida,

ciclosporina, ácido nicotínico, levodopa. Cirugía, traumatismos, deshidratación. Inicio de la terapia hipouricemiante. En raras ocasiones: acidosis láctica, cetoacidosis, síndrome de Down, intoxicación

por plomo, hiperparatiroidismo, sarcoidosis.

PATOGENIA

El origen de la enfermedad es multifactorial: bioquímicos, biomecánicos, inmunológicos y postinflamatorios. La mezcla de inflamación, degradación y proceso de reparación posterior a ambos, al actuar sobre el tejido sinovial, el cartílago y el hueso subcondral producirán cambios anatómicos, que conducirán a una clínica, en la que predomina el dolor y la destrucción articular.

Ambos producirán impotencia funcional y al final la pérdida de la articulación. Los condrocitos se estimulan y liberan enzimas proteolíticas y colagenolíticas que producen degradación en la matriz de los proteoglicanos y de la colágena. Además se sabe que intervienen complejos inmunes, que son captados por el condrocito.

Diagnóstico

Se considera que existe hiperuricemia con los siguientes valores de ácido úrico: hombre: >7 mg/dl ó 0,42 mmol/l; mujer: >6 mg/dl ó 0,36 mmol/l. Solo una pequeña parte de los pacientes con hiperuricemia desarrollan gota: menos del 2% con niveles de ácido úrico >7 mg/dl ó 0,42 mmol/l; menos del 6% con niveles de ácido úrico >10 mg/dl ó 0,6 mmol/l.

Ante un paciente con hiperuricemia o una artritis inflamatoria con sospecha clínica de gota, debemos hacer:

Una historia clínica detallada en la que se recojan: antecedentes familiares (hiperuricemia, gota, litiasis renal) y personales (toma de fármacos, episodios de gota previa, litiasis renal, HTA, DM tipo II, cardiopatía isquémica, dislipemia).

Exploración física general y reumatológica, prestando especial atención a la primera articulación metatarsofalángica, tobillo y rodilla. Buscar tofos y valorar el índice de masa corporal.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ARTRITIS GOTOSA AGUDA1. Presencia de cristales de urato en el líquido sinovial.

2. Tofos en los que se haya demostrado la existencia de cristales de urato por procedimientos químicos o por microscopía de luz polarizada.

3. Presencia de 6 o más de los siguientes hallazgos clínicos, analíticos y/o radiológicos:

a) Más de un episodio de artritis aguda g) Afectación unilateral del

b) Desarrollo de la inflamación articular máxima dentro de 24.

h) Sospecha de tofo

c) Ataques de monoartritis i) Hiperuricemia

d) Eritema de la piel que cubre la articulación inflamada

j) Tumefacción asimétrica radiológica en partes blandas

e) Dolor o inflamación de la primera articulación metatarsofalángica

k) Demostración radiológica de la presencia de quistes subcorticales sin erosiones

f) Artritis unilateral que afecta a la primera articulación metatarsofalángica

l) Cultivo negativo del líquido sinovial

Cualquiera de los tres criterios anterioreses diagnóstico.

Estudios analíticos

Ácido úrico: puede ser normal o incluso bajo durante el ataque agudo. Para confirmar la hiperuricemia se debe repetir el análisis 3 semanas más tarde.

Solicitar un hemograma completo para excluir enfermedades mieloproliferativas y medir la función renal (creatinina) ya que la hiperuricemia puede deberse a fallo renal.

El papel de la radiología en esta patología es escaso, pudiendo ser de utilidad para el diagnóstico diferencial con otros problemas como la condrocalcinosis o periartritis calcificada.

Aunque el diagnóstico definitivo de la artritis gotosa se realiza por la identificación de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial, en la práctica no suele hacerse punción y se utiliza una combinación de variables clínicas, de manera más estandarizada en la investigación.

Sexo: varón. Más de un ataque de artritis aguda. La máxima inflamación se desarrolló en el plazo de 1 día. Ataque de monoartritis con enrojecimiento articular. Afectación unilateral de la primera articulación metatarsofalángica. Tofos (probado o sospechado). Hiperuricemia. Hinchazón asimétrica en una articulación (radiología). Quistes en subcortical sin erosiones (radiología). Cultivo de líquido articular durante el ataque aguda negativo. Buena respuesta al tratamiento con colchicina con mejoría en 48 horas. Inicio nocturno.

A partir de un estudio realizado en atención primaria se ha diseñado una regla de predicción clínica que puede mejorar la seguridad diagnóstica y que los autores presentan en una calculadora en línea.

TRATAMIENTO

A pesar de las escasas evidencias que existen acerca de la eficacia del tratamiento no farmacológico para evitar la recurrencia de la gota, se usan habitualmente medidas no farmacológicas y, en ocasiones, farmacológicas que deben ser diseñadas acorde a los factores de riesgo específicos (nivel de ácido úrico, crisis previas, signos radiológicos), la fase clínica en la que se encuentre el paciente y los factores de riesgo generales (edad, sexo, obesidad, consumo de alcohol, fármacos, interacciones y comorbilidad). Debe intentar mantenerse un nivel sérico de ácido úrico inferior a 6 mg/dl.

Medidas no farmacológicas:

En caso de sobrepeso, restringir la ingesta calórica, evitando las dietas de alto contenido proteico.

No tomar alcohol, especialmente cerveza (el vino se tolera mejor) y bebidas de alta graduación.

Dieta baja en purinas, especialmente carne y pescado; las purinas de origen vegetal no son perjudiciales.

Ingesta hídrica elevada (2 litros/día) y tomar alimentos con bajo contenido en grasa (leche descremada) por el probable efecto protector de la caseína y lactoalbúmina.

Es posible que la ingesta de dosis altas de vitamina C prevenga las crisis de gota. Valorar la existencia de fármacos que elevan el nivel de ácido úrico en sangre y la

posibilidad de retirarlos. Si el paciente toma diuréticos debe buscarse un fármaco alternativo, excepto en los casos de insuficiencia cardiaca, en los que debe mantenerse.

La aspirina a dosis de 75-150 mg/día tiene escaso efecto sobre los niveles de ácido úrico, por lo que podría mantenerse si fuera necesaria la profilaxis cardiovascular. Se debe evitar la dosis analgésica.

Valorar y tratar procesos asociados si los hubiera: HTA, dislipemia, enfermedad vascular y psoriasis. 

Medidas farmacológicas:

Valorar añadir fármacos a las medidas generales si:

Hiperuricemia con ácido úrico >13 mg/dl (0,8 mol/L), aunque sea asintomática. Presencia de tofos. Ataques repetidos de gota (2 ó más episodios/año). Gota y cálculos urinarios o función renal disminuida. Profilaxis en pacientes que reciben citostáticos, hiperuricemia secundaria al

tratamiento con quimioterapia o en las discrasias sanguíneas.

Si se decide tratar con hipouricemiantes lo haremos bajo cobertura de un AINE o de colchicina (0,5 mg/día) hasta 4-6 semanas después de haber controlado los niveles de ácido úrico.

Aunque habitualmente su inicio se retrasaba 3-4 semanas tras la crisis aguda, estudios recientes indican que podría iniciarse precozmente sin que se produzcan crisis adicionales.

Si el paciente estaba recibiendo tratamiento con hipouricemiantes cuando sufrió el ataque agudo de gota no debe suspenderse. Los fármacos empleados son:

Inhibidores de la formación de ácido úrico:

Alopurinol: iniciar tratamiento con 50-100 mg/día, que puede aumentarse a intervalos de 50-100 cada 1-2 semanas hasta un máximo de 800 mg/día.

Ajustar en insuficiencia renal. No utilizar en ataques agudos de gota. Posibles efectos secundarios: reacciones de hipersensibilidad potencialmente graves (exantema, fiebre, leucocitosis, urticaria, eosinofilia, etc.) en un 2%. Si aparecieran y fuesen leves, podría introducirse de nuevo el tratamiento y suspenderlo definitivamente si aparece por segunda vez. Más riesgo si se

administra con ampicilina, amoxicilina, diuréticos tiazídicos o IECAs. Incrementa el INR en pacientes anticoagulados con cumarínicos.

Febuxostat: tratamiento de segunda línea. Recomendado en aquellos pacientes que no toleran el alopurinol o está contraindicado. Se utiliza a dosis iniciales de 40 mg diarios y puede aumentarse a partir de 2-4 semanas hasta 80-120 mg diarios según los niveles de ácido úrico en sangre. No se requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal o hepática de grado leve y moderado. No hay suficiente información para prescribirlo en paciente con filtrado glomerular <30 ml o insuficiencia hepática grave. Contraindicada con teofilina. Se han notificado reacciones de hipersensibilidad graves incluyendo síndrome de Stevens-Johnson y reacciones anafilácticas agudas/shock, que en la mayoría de los casos ocurrieron durante el primer mes de tratamiento.Tratamiento de coste mucho mayor que alopurinol.

Uricosúricos: aumentan la eliminación de ácido úrico y son muy poco utilizados. Podrían estar indicados como fármacos de segunda línea en pacientes sin historia previa de litiasis renal, menores de 60 años, sin insuficiencia renal, que puedan ingerir al menos 2 litros de agua al día y con uricosuria <600 mg/día.

Benzbromarona: dosis de inicio: 40-80 mg/día en una sola toma. Dosis de mantenimiento: 100 mg/día. Es hepatotóxica.

Tratamiento de las crisis de gota aguda

Aparte de medidas físicas como reposo y aplicación de compresas frías en la articulación afecta, en la crisis aguda de gota, pueden prescribirse AINEs. Puede usarse diclofenaco (50 mg cada 8 horas), indometacina (50 mg cada 8 horas con disminución gradual al iniciarse la mejoría) onaproxeno (750 mg dosis inicial y continuar con 250 mg/12 horas) hasta 48 horas tras remitir la crisis. Hay algunos estudios comparativos (pocos y de baja calidad) sobre el uso de los diferentes AINEs en la gota que no encuentran diferencias importantes entre ellos. Los AINEs selectivos de la COX2 también son efectivos y pueden constituir un tratamiento alternativo a los clásicos en algunos individuos con problemas gastrointestinales. En pacientes con alto riesgo de ulcus, perforación o sangrado deben prescribirse agentes gastroprotectores.

La Colchicina es también eficaz en las crisis de gota, aunque su efecto es más lento. Puede iniciarse con la administración de 1 mg. Si el alivio del dolor no se consigue, se puede administrar de nuevo 1 mg pasadas una o dos horas. No se deben administrar más de 2 mg en 24 horas. Se puede continuar la administración hasta 4 días seguidos, pero sin superar la dosis total acumulada de 6 mg durante los 4 días. Hay que prestar especial atención a los efectos gastrointestinales y a la existencia de patología cardiaca, renal o gastrointestinal previas. No debe usarse en ancianos ni tampoco asociarse a macrólidos ni verapamilo.

Si con los AINEs y la colchicina no se consiguen los efectos deseados o estuvieran contraindicados, podemos usar corticosteroides en tandas cortas, prednisona oral: 20-40 mg. al día, 3-4 días y pauta descendente hasta suspender en 10 días o prednisolona oral: 35 mg durante 5 días.

Si el paciente no tolera la vía oral ni dispone de acceso intravenoso existe la posibilidad de administrar ACTH por vía intramuscular o subcutánea.

Para los casos de gota crónica tofácea grave y debilitantes quienes no se han podido normalizar los niveles de ácido úrico sérico con inhibidores de la xantina oxidasa a las dosis máximas recomendadas o en aquellos casos en los que estos medicamentos están contraindicados puede utilizarse pegloticasa (uricasa que convierte el ácido úrico en una alantoína soluble). Se administra por vía endovenosa y tiene una alta tasa de reacciones de hipersensibilidad y efectos adversos. El tratamiento debería ser iniciado y supervisado por médicos con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la gota crónica refractaria grave.

En cualquier situación puede añadirse un analgésico como paracetamol. El tratamiento con alopurinol, en pacientes que lo estén tomando, debe mantenerse, además de tratar el ataque.

Los anticuerpos monoclonales inhibidores de la interleukina 1-b como el canakinumab pertenecen a los tratamientos experimentales en caso de gota en la que no pueden utilizarse colchicina ni AINES. Ensayos recientes han demostrado una  eficacia de canakinumab similar a los esteroides pero con más efectos secundarios, muchos de ellos graves. En caso de no poder utilizarse AINES o colchicina los esteroides continúan siendo la alternativa más razonable.

2.2 ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO

INTRODUCCIÓN

La enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico (PFC) se caracteriza por la formación de esta clase de cristales en el espesor del cartílago articular, y también enel fibrocartílago y en otras estructuras periarticulares. En las ocasiones en que la presentación clínica es característica, como lo es la de una monoartritis aguda, y muy dolorosa en una persona mayor y que afecta a una rodilla o quizás a una muñeca, en cuya radiografía se aprecia calcificación de cartílago y otras estructuras intraarticulares, el diagnóstico y el manejo suelen ser adecuados. Pero, frecuentemente, el cuadro clínico diverge de este estereotipo y se requiere un alto índice de sospecha y una búsqueda rutinaria de cristales en el liquido sinovial(LS) de todas las artropatías no filiadas para no pasarlas por alto, ya que se trata de una enfermedad común.Las manifestaciones clínicas son semejantes a las de la gota, aunque muestran clara preferencia por personas de edad avanzada y consisten en episodios de artritis aguda habitualmente monoarticulares y autolimitados en ausencia de tratamiento; en algunos casos se presenta en formas oligo o poliarticulares, que pueden ser más persistentes y migratorias y simular otras artritis crónicas. En un porcentaje no bien definido de pacientes, el examen radiográfico muestra la presencia de calcificaciones del cartílago hialino o menisco articular (condrocalcinosis). La identificación de cristales de PFC en LS permite un diagnóstico definitivo.

EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad por depósito de PFC es una entidad frecuente a partir de los 50 años de edad y supone una de las primeras causas de artropatía aguda y con menor frecuencia crónica, en edades avanzadas. La prevalencia de condrocalcinosis en la población general es de 0,9 por 1.000 habitantes y aumenta progresivamente con la edad; en las fases intercríticas habitualmente es asintomática. La prevalencia de condrocalcinosisradiológica puede alcanzar hasta un 10% en sujetos con edades entre 60 y 75 años y llegar hasta un 30% en los mayores de 80 años. En las mujeres, la prevalencia de condrocalcinosis es algo mayor antes de los 80 años de edad. Hay formas asociadasa enfermedades metabólicas que representan una minoría y se han descrito formas familiares en diferentes países, que también representan una forma minoritaria de la enfermedad; ambas pueden tener un comienzo más precoz.

CLASIFICACIÓN

Enfermedad esporádica o idiopáticaEs la forma habitual y suele observarse en sujetos de edad avanzada; se puede asociar a artrosis. La forma más común es la artritis aguda, que afecta principalmente a rodillas omuñecas.

Enfermedad asociada a enfermedades metabólicasOcasionalmente, la enfermedad por depósito de PFC se encuentra asociada a otro proceso del que la artritis puede ser la manifestación inicial. La condrocalcinosis puede observarse hasta en pacientes con hiperparatiroidismo primario, hemocromatosis dondela artrosis “atrófica” sin osteofitos de las articulaciones metacarpofalángicas es característica y está asociada al depósito hipofosfatasia e hipomagnesemia primaria, síndrome de Bartter y síndrome de Gitelman.

Enfermedad familiarEn su mayoría, la herencia es de forma autosómica dominante; en otras, la herencia es recesiva y también pudiera ser multigénica. En estas familias se han descrito 4 fenotipos diferentes.

CUADRO CLÍNICO

Las 2 manifestaciones clínicas fundamentales de la artritis por pirofosfato son: a) inflamación articular, y b) artrosis asociada a depósito de pirofosfato; es frecuente la coexistencia de ambas. En las recientes recomendaciones de EULAR sobre terminología y diagnóstico de esta enfermedad se sugiere una terminología para las distintas formas clínicas, que incluye: a) artritis aguda por cristales de pirofosfato; b) artritis inflamatoria crónica por cristales de pirofosfato; además debe mencionarse la frecuente presencia asintomática de condrocalcinosis articular.

Artritis aguda

Es la presentación más común de la enfermedad. Se caracteriza por episodios de artritis de inicio frecuentemente súbito, con intensos signos inflamatorios locales que, en ausencia de tratamiento, pueden durar varias semanas para ir cediendo

espontáneamente. En ocasiones, el comienzo puede ser poliarticular. Estos episodios van seguidos de períodos asintomáticos que pueden ser muy prolongados. Es frecuente la artritis aguda de rodilla o muñeca, seguida de hombro, tobillo, codo, metacarpofalángicas y, más raramente, pies (incluida la primera metatarsofalángica), pero cualquier articulación puede verse afectada . Al igual que en la artritis gotosa, las articulaciones localizadas superficialmente pueden presentar eritema y más adelante descamación cutánea. En la muñeca se puede asociar a edema de la mano, probablemente por dificultades de drenaje linfático. Los nuevos episodios de artritis pueden presentarse en la misma o en otra articulación y el lapso de tiempo entre ataques es muy variable, pero en ocasiones son frecuentes e incluso se solapan y afectan articulaciones de manera migratoria y bastante persistente, constituyendo una presentación que sugiere artritis por cristales (bien artritis por PFC o gota); cuando los ataques se hacen suficientemente frecuentes, esta forma cambia de denominación a la de artropatía inflamatoria crónica por cristales de pirofosfato. Los ataques se suelen iniciar de manera espontánea, pero se pueden desencadenar por una intervención quirúrgica o una enfermedad médica grave, que junto con la gota es la causa más común de artritis aguda en pacientes hospitalizados.

Artropatía inflamatoria crónica por cristales de pirofosfato

Suele afectar a unas pocas articulaciones, con preferencia de muñecas y rodillas. La inflamación puede ser persistente, pero con frecuencia resulta fluctuante o migratoria, bastante característico de artritis por cristales. Las presentaciones varían ampliamentey, en ocasiones, la distribución articular y su persistencia puede sugerir clínicamente otras artropatías inflamatorias crónicas y la distribución, en ocasiones relativamente simétrica, puede ser clínicamente indistinguible de una artritis reumatoide.La frecuente presencia en pacientes de edad avanzada de factor reumatoide aunque usualmente en títulos bajos puede contribuir a la confusión. Los pacientes de edad avanzada pueden presentar también un cuadro clínico superponible al de la polimialgia reumática incluyendo una importante reacción de fase aguda, lo que debe tenerse en cuenta.La artropatía crónica por cristales de PFC es uno de los diagnósticos diferenciales importantes de una poliartritis a esta edad y esta posibilidad debe investigarse mediante análisis de LS en busca de cristales, o mediante radiología buscando condrocalcinosis de forma rutinaria. En ausencia de tratamiento llega a ser una enfermedad muy invalidante.

Condrocalcinosis asintomáticaEl hallazgo de condrocalcinosis en unas radiografías articulares habitualmente de rodillas, pelvis o muñeca es un hallazgo frecuente en personas de edad avanzada y una mayoría de los que la presentan nunca presenta síntomas asociados a ella ni requiere tratamiento.

DIAGNÓSTICO

Identificación de cristales

Mediante miscroscopio óptico es el diagnostico de certeza.

Radiología convencional

La característica más relevante son las calcificaciones del cartílago (condrocalcinosis), pero también en otras estructuras articulares como los meniscos de la rodilla o ligamento triangular en el carpo. También se aprecian en el fibrocartílago de la sínfisis del pubis y en el ligamento triangular del carpo, y pueden verse en otras articulaciones, incluida la primera metatarsofalángica, si la técnica radiológica es esmerada. Finalmente, en articulaciones con artrosis avanzada asociada, si el cartílago ha desaparecido de la superficie articular, la condrocalcinosis puede haberlo hecho con él y no ser reconocible. El hallazgo de condrocalcinosis en el contexto de un cuadro sugerente de una artritis aguda apoya el diagnóstico de enfermedad por depósito de PFC, pero su ausencia no lo descarta, ya que no siempre es objetivable.

EcografíaLos depósitos de cristales de pirofosfato igual que los de urato son fácilmente visibles mediante ecografía, técnica que, al igual que en la gota, ha aportado datos valiosos para entender la enfermedad. La ecografía permite la detección de cristales de PFC con mayor sensibilidad que la radiología convencional. La posibilidad de que sea un instrumento diagnóstico adecuado es actualmente objeto de atención, aunque su fiabilidad todavía no ha sido críticamente comprobada.

Pruebas de laboratorioLa artritis aguda, si ocurre en una articulación grande y es intensa, se acompaña de leucocitosis y aumento de los reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva. La práctica de una anamnesis con historia familiar y una exploración completas, junto con determinaciones séricas de calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, magnesio, perfil férrico y hormona paratiroidea, son útiles en la investigación de las diferentes enfermedades metabólicas o endocrinas asociadas a la artropatía por pirofosfato.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLa artritis aguda precisa ser diferenciada esencialmente de la gota y de las artritis sépticas. Dado que el diagnóstico definitivo de las 2 artritis cristalinas (y diferencial entre ellas) depende de la identificación de cristales en LS cristales que conexcepciones esporádicas están ausentes en las artritis sépticas, esta dificultad solo existe cuando no se realiza un análisis de LS en busca de estos. La artropatía crónica por cristales de PFC puede simular gran número de enfermedades, entre las que se incluyen la artrosis primaria y diferentes artritis inflamatorias crónicas incluyendo la polimialgia reumática. De nuevo, la investigación rutinaria del LS en las artropatíasmal definidas sobre todo en pacientes de edad avanzada minimiza el riesgo de confundirla con otras enfermedades y tratarla de forma inadecuada, posiblemente con malos resultados.

PRONÓSTICOSe puede considerar bueno en las formas esporádicas, pero es de mayor gravedad en algunas formas familiares con compromiso poliarticular, en las que los pacientes pueden desarrollar anquilosis o artropatías destructivas de grandes articulaciones. La condrocalcinosis asintomática es frecuente en el anciano y no existe una buena relación entre el grado de calcificación y la progresión de la artropatía.

TRATAMIENTO

No hay ninguna medida preventiva capaz de evitar el depósito de PFC ni de eliminar los cristales ya formados. El objetivo del tratamiento solamente puede ser el de controlar la inflamación asociada a estos, ya sea en forma de episodios agudos autolimitados o la más persistente en los que sufren de artritis crónica por cristales de PFC.

Artritis aguda

El tratamiento de la artritis aguda es similar al de los ataques de gota; los episodios suelen mejorar rápidamente con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Hay que tener en cuenta que suele ocurrir en un grupo de edad en el que las comorbilidades son frecuentes y que los posibles efectos indeseables digestivos, renales y cardiovasculares de los AINE constituyen un riesgo mayor; la utilización en estos pacientes de glucocorticoides orales en dosis moderadas (20-30 mg de prednisona oral 1 o 2 días, seguido de dosis decrecientes para suspenderlo en 3-6 días) suele ser segura y eficaz. Para evitar recurrencias inmediatas puede ser oportuno acompañarlo de 0,5-1 mgde colchicina diarios, que debe mantenerse un tiempo, o una pequeña dosis de un AINE, como naproxeno 250-500 mg/día, si existen inconvenientes para administrar colchicina.Hay poca información acerca de la utilidad de la colchicina como terapia de la artritis aguda con cristales de PFC, pero parece menos eficaz que en la gota y su utilización noparece recomendable. Finalmente, una alternativa muy eficaz, si el diagnóstico es claro y no existe riesgo de infección articular, es administrar una dosis pequeña de un glucocorticoide intraarticular. Es útil recordar que la artritis por cristales de PFC al igual que la gota está mediada por la inmunidad nativa y responde bien al antagonista de la IL-1 anakinra: 1 inyección diaria una mediana de 3 días puede ser suficiente para acabar con un ataque en situaciones en las que los fármacos habituales puedan estar contraindicados. Los ataques de artritis aguda frecuentemente son esporádicos, por lo que tras ceder un episodio debe esperarse la evolución (e informar al paciente) sin dar medicación preventiva.

Artritis inflamatoria crónica por cristales de pirofosfato

La artritis inflamatoria crónica por cristales de pirofosfato requiere un tratamiento que evite la inflamación articular y que en general debe ser continuo. La colchicina oral endosis de 0,5-1 mg/día puede intentarse, aunque el resultado puede no ser eficaz y en caso de insuficiencia renal en ancianos hay riesgo de toxicidad medular. Una alternativafrecuentemente eficaz consiste en administrar dosis bajas de un AINE (p. ej., naproxeno 250-500 mg/día o indometacina 25 mg/día). Aunque la información existente es escasa y conflictiva en casos de artritis persistente o frecuentemente recidivante, puede intentarse metotrexato en dosis semanales de 10-20 mg orales o subcutáneos suplementados de ácido fólico, de forma similar a la empleada en el tratamiento de la artritis reumatoide; si en un plazo de 3 meses el tratamiento no ha sido eficaz debe suspenderse. El antagonista de la IL-1 anakinra es una opción interesante para pacientes difíciles.

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