DISLIPIDEMIASDISLIPIDEMIAS

UN PROBLEMA DE SALUD DE LA VIDA UN PROBLEMA DE SALUD DE LA VIDA MODERNAMODERNA

Dr. Bernardo MillonesDr. Bernardo Millones

• Desde el desarrollo industrial las sociedades urbanas han disminuido el trabajo físico e incrementado el sedentarismo. La especie ha adaptado su metabolismo a las nuevas condiciones de vida.

SINDROME METABOLICOSINDROME METABOLICO

• Las dislipidemias corresponden al grupo de enfermedades producidas como consecuencia de la forma de alimentación de la vida moderna.

• Las dietas abundantes reciben el nombre de dietas afluentes.

DIETASDIETASAFLUENTES CARACTERÍSTICASAFLUENTES CARACTERÍSTICAS

• Mayor disponibilidad de alimentos

• Facilidades de almacenamiento

• Consumo frecuente

• Exceso de azúcares de absorción rápida

• Mayor aporte de grasas.

DISLIPIDEMIAS

DEFINICION

Son alteración en el metabolismo de los lipoproteínas cuyos efectos acumulativos en la pared arterial llevan a eventos cardiovasculares de diversa magnitud.

Los estados patológicos secundarios se están incrementando en la población repercutiendo en la salud pública.

METABOLISMO DELOS LIPIDOS

TEJIDOS CAPACES DE SINTETIZAR COLESTEROL

HIGADOCORTEZA ADRENALTESTICULOPIELINTESTINOAORTA

SINTESIS DE COLESTEROL

1º Síntesis del mevalonato a partir del Acetil CoA

2º Formación del Isopentil.pirofosfato y su isómero: Dimetilalil-profosfato a partir del mevalonato.

3º Formación del escualeno a partir del Isopentil-pirofosfato y dimetilalil-pirofosfato

4º Ciclación del escualeno con formación de Lanosterol

5º Formación del colesterol a partir del Lanosterol

QUILOMICRONES

Son las lipoproteínas de menor densidad (<0.96 gr./ml.) transportan fundamentalmente los triglicéridos de la alimentación (exógenos).

Se producen en el intestino.

VLDL

Lipoproteínas de muy baja densidad (<1,006 gr./ml.)

transportan fundamentalmente triglicéridos endógenos

Son sintetizados en el hígado.

LDL

Lipoproteína de baja densidad (<1,063 gr./ml.) transporta fundamentalmente Colesterol esterificado y una menor cantidad de Colesterol libre hacia los tejidos periféricos por lo cual se consideran Lipoproteínas aterogénicas .

Se producen por catabolismo final de las VLDL.

HDL

Lipoproteínas de alta densidad (>1,21 gr./ml.)

Transportan fundamentalmente Colesterol esterificado y en menor cantidad colesterol libre hacia el hígado para ser catabolizados.

Se consideran Lipoproteínas antiaterogénicas.

BIOSINTESIS DE TRIGLICERIDOS

Los triglicéridos son lípidos que por hidrólisis dan 3 moléculas de ácidos grasos y una molécula de glicerol.

Tienen su origen en el metabolismo de los hidratos de carbono.

CATABOLISMO DEL COLESTEROL

Acidos biliaresFormación de Vitamina DFormación de hormonas:

Corticosuprarrenales, andrógenos, progestágenos, estrógenos.

Eliminación fecal.

LOS LIPIDOS Y LA ALIMENTACION

IMPORTANCIA DE LOS LIPIDOS

Son fuente de energíaForman parte de la estructura celularSon fuente de ácidos grasos también

esenciales para la estructura celular y síntesis de prostaglandinas

Son vehículos de vitaminas liposolubles

ACIDOS GRASOS SATURADOS

Presentes en alimentos de origen animal Leche Queso Mantequilla Huevos Carnes

Por cada 1% en el valor calórico total se

incrementa en 2.7 mg / dl el colesterol del plasma.

ACIDOS GRASOS MONOINSATURADOS

Alimentos de origen vegetalAceite de olivaManí Por cada 1% en el VCT se disminuye en

1.3 mg. /dl. el colesterol del plasma.Adicionalmente disminuyen la oxidación

de los LDL y triglicéridos del plasma.

POLINSATURADOS

Alimentos de origen vegetal, pescados y mariscos.

Por cada 1% de incremento en el VCT se

disminuye1.3 mg./dl. los niveles de Colesterol

del plasma.

Estos ácidos grasos en cantidades mayores a 6 gramos:

Disminuyen:TriglicéridosCLDLEl número de plaquetasAumentan:El CHDLLa síntesis de Prostaglandinas I3La síntesis de Tromboxano A3

ACIDOS GRASOS POLINSATURADOS

Los ácidos grasos polinsaturados contenidos en pescados y mariscos (Eicosapentaenoico y Docosahexaenoico) tienen efectos adicionales comparados con aceites vegetales (Linoleico, Linolenico)

DISLIPIDEMIAS

CLASIFICACIÓN POR EL PERFIL LIPIDICO

Clasificación FredricksonFenotipo Lipoprot

eína elevada

Colesterol plasmático

Triglicéridos

Poder aterógénico

Tipo I Quilomicrones

Normal o poco elevado

Muy elevado(exógenos)

0

Tipo IIa LDL Elevado Normales

+++

Tipo IIb LDL +VLDL

Elevado Elevados

+++

Fenotipo Lipoproteína elevada

Col. plasmático

Triglicéridos

Poder aterogénico

III Quilomicrones y remanentes de VLDL

Elevado Moderado a muy elevados

(endo y exógenos

++

Tipo IV VLDL Normal o moderadamente elevado

Moderadoa muy elevado(endógenos)

+

Tipo V QuilomicronesVLDL

Moderadamente elevado

Muy elevado

+/-

SEGÚN EL ORIGEN

PRIMARIAS: Sin causa identificada

SECUNDARIA : Debida en parte o totalmente a otra enfermedad o alteración.

HIPERCOLESTEROLEMIA AISLADA

Solamente está aumentado el colesterol a expensas del Colesterol del LDL.

DISLIPOPROTEINEMIAS MIXTAS

Aumento del colesterol total y los triglicéridos

Aumento del LDL y VLDL Aumento del IDL*

*IDL (Colesterol intermedio)

HIPERTRIGLICERIDEMIA AISLADA

Exógena Mixta Endógena

HDL BAJO

La presencia de Colesterol HDL <35mg. aumenta el riesgo de enfermedad coronaria.

NO SE INCLUYEN*

Dislipoproteinemias normolipémicas Elevación de LP (a) Hipoalfalipoproteinemia Hiper-apobetalipoproteinemia

* Por carecer de conductas terapéuticas específicas

PERFIL DE ALTO RIESGO

Combinación de:

Triglicéridos > 200 mg./dl. Colesterol HDL < 35 mg. / dl. Relación CT/CHDL : >5

GRADOS DE PREVENCION

Prevención Primaria: No tiene enfermedad coronaria.

Prevención Secundaria: Tiene enfermedad coronaria

PREVENCION PRIMARIA BAJO RIESGO Perfil lipídico mínimo riesgo potencial Menos de 2 factores de riesgo no lipídico.

Tiempo de tratamiento no farmacológico es de 2 años. (Dieta y ejercicio)

2. PREVENCION PRIMARIA ALTO RIESGO Perfil lipídico de riesgo potencial y

Dos ó mas factores de riesgo no lipídico ó un perfil lipídico de alto riesgo.

El tiempo de tratamiento no farmacológico será de 6 meses (dieta y ejercicio)

PREVENCION SECUNDARIA

El tiempo de tratamiento solo con dieta y ejercicio será de 3 meses.

Pueden usarse fármacos desde el comienzo.

PREVENCION PRIMARIA DE BAJO RIESGO Colesterol total < 240 mg /dl Colesterol LDL < 160 mg /dl Colesterol HDL H >35 mg / dl M >45 mg / dl Triglicéridos < 200

EXAMEN REQUISITOS

Ayunas de 12 horas No haber ingerido alcohol 24 horas antes

CT

DESEABLE

< 200

R. POTENCIAL

200 - 239

R. ALTO

> 240

LDL < 130 130 - 159 > 160

HDL H > 35

M > 45

30 - 35

40 - 45

< 30

< 40

TRIGLICE-RIDOS

< 200 > 200 > 200*

* Si se acompaña de CHDL < 35 mg/dl y/o relación CT /CHDL > 5

FÓRMULA DE FRIEDEWALD

c LDL = CT – (cHDL – TG / 5)

PERFIL LIPIDICO MINIMO

Varones mayores de 20 años Mujeres post menopausicas

SI ES NORMAL REPETIR

Cada 5 años: Varones < 45 años Mujeres < 55 años.

Cada año: Varones > 45 Mujeres > 55

IMPRESCINDIBLE EN INDIVIDUOS CON: Familiares en primer grado con

dislipoproteinemias Uno ó mas factores de riesgo: Hipertensión arterial Tabaquismo Diabetes Mellitus Obesidad con IMC > 30 Enfermedad cardiovascular

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

El manejo de las dislipidemias debe El manejo de las dislipidemias debe dirigirse primordialmente a la dirigirse primordialmente a la prevención de eventos prevención de eventos cardiovasculares mediante el logro cardiovasculares mediante el logro de unas metas del perfíl lipídico que de unas metas del perfíl lipídico que dependen de la categoría de riesgo dependen de la categoría de riesgo del individuo.del individuo.

DEBE INCLUIR:DEBE INCLUIR:Dieta Dieta EjerciciosEjerciciosFármacosFármacos

DEBE SER:DEBE SER:PrecozPrecoz IntensivoIntensivoContinuo Continuo

PREVENCION PRIMARIA

PREVENCION SECUNDARIA

DIETA + EJERCICIO

2 AÑOS 6 MESES 0 – 3 MESES

RESPUESTA INSUFICIENTE

MONOTERAPIA FARMACOLOGICA

BAJO RIESGO ALTO RIESGO

ELECCION DEL FARMACOELECCION DEL FARMACO

Eficacia probadaEficacia probada Seguridad a largo plazoSeguridad a largo plazo Mecanismo acción conocidoMecanismo acción conocido Adecuada biodisponibilidadAdecuada biodisponibilidad Pocos efectos colateralesPocos efectos colaterales Adecuada relación costo beneficioAdecuada relación costo beneficio Estudios a largo plazoEstudios a largo plazo

RESINAS DE RESINAS DE INTERCAMBIO IONICOINTERCAMBIO IONICO

SECUESTRADORES DE SECUESTRADORES DE ACIDOS BILIARESACIDOS BILIARES

Actúan secuestrando los ácidos Actúan secuestrando los ácidos biliares y esteroles en la luz biliares y esteroles en la luz intestinal, impidiendo su absorción, intestinal, impidiendo su absorción, de esta manera obligan al hígado a de esta manera obligan al hígado a aumentar la producción de ácidos aumentar la producción de ácidos biliares a partir del colesterol biliares a partir del colesterol hepático.hepático.

SECUESTRADORES DE LOS SECUESTRADORES DE LOS ACIDOS BILIARES: RESINASACIDOS BILIARES: RESINAS

Estos farmacos tienen utilidad Estos farmacos tienen utilidad especial para los pacientes que especial para los pacientes que tienen elevacion moderada de LDL, y tienen elevacion moderada de LDL, y en varones mas jovenes y mujeres en varones mas jovenes y mujeres premenopausicas que se premenopausicas que se encontraran bajo tratamiento encontraran bajo tratamiento prolongado a causa de su buen prolongado a causa de su buen registro de seguridad.registro de seguridad.

COLESTIRAMINACOLESTIRAMINA Disminuye CT Disminuye CT 10 - 25%10 - 25% Disminuye CLDL Disminuye CLDL 15 - 30%15 - 30% Aumenta CHDL 3 - 5%Aumenta CHDL 3 - 5% Aumenta los triglicéridos de VLDL 5-20Aumenta los triglicéridos de VLDL 5-20 % (efecto transitorio)% (efecto transitorio)

DOSIS 4 – 24 GRAMOSDOSIS 4 – 24 GRAMOS

Reducen Eventos Coronarios en 19% (a 7 Reducen Eventos Coronarios en 19% (a 7 años)años)

IMPIDEN ABSORCIÓN DE:IMPIDEN ABSORCIÓN DE:

DigitálicosDigitálicos CumarínicosCumarínicos TiroxinaTiroxina Ac. FólicoAc. Fólico

Probucol Probucol FibratosFibratos Vitaminas Vitaminas

liposolublesliposolubles

EFECTOS INDESEABLESEFECTOS INDESEABLES

ConstipaciónConstipación Dolores Dolores

abdominalesabdominales MeteorismoMeteorismo NauseasNauseas VómitosVómitos Acidosis Acidosis

hiperclorémicahiperclorémica

Disminución de Disminución de la absorción de la absorción de Fe, folatos y Fe, folatos y vitaminas vitaminas liposolubles.liposolubles.

ESTATINASESTATINAS

INHIBIDORES DE LA HMG Co* INHIBIDORES DE LA HMG Co* REDUCTASAREDUCTASA

Inhibición parcial de la HMG CoA Inhibición parcial de la HMG CoA reductasa. Disminuyen la síntesis reductasa. Disminuyen la síntesis intracelular de colesterol e intracelular de colesterol e incrementan los receptores de LDL incrementan los receptores de LDL de las células hepáticas con mayor de las células hepáticas con mayor captación de Colesterol por ellas y captación de Colesterol por ellas y disminución del Colesterol disminución del Colesterol plasmático.plasmático.

**3 hidroxi 3 metilglutaril coenzima A3 hidroxi 3 metilglutaril coenzima A

LAS ESTATINAS: INHIBIDORES LAS ESTATINAS: INHIBIDORES DE LA HMG CoA REDUCTASADE LA HMG CoA REDUCTASA

Son fármacos muy eficaces para Son fármacos muy eficaces para reducir las concentraciones de reducir las concentraciones de colesterol total y de LDL, y se han colesterol total y de LDL, y se han establecido en la actualidad su establecido en la actualidad su seguridad y eficacia a largo plazoseguridad y eficacia a largo plazo

ACCIONESACCIONES

Disminuyen CT Disminuyen CT 16 – 25 %16 – 25 % Disminuyen CLDL Disminuyen CLDL 20 - 40 %20 - 40 % Aumentan CHDL Aumentan CHDL 2 – 12 %2 – 12 % Disminuyen Triglicéridos Disminuyen Triglicéridos 10 – 20 %10 – 20 %

ESTATINAS:ESTATINAS:

HPERCOLESTEROLEMIAS: HPERCOLESTEROLEMIAS:

Lovastatina: 20 mg Lovastatina: 20 mg Simvastatina (40-80 mg.)Simvastatina (40-80 mg.) Atorvastatina (10 – 80 mg.)Atorvastatina (10 – 80 mg.)

EFECTOS COLATERALESEFECTOS COLATERALES

En general son bien tolerados, En general son bien tolerados, pueden:pueden:

Elevar enzimas hepáticasElevar enzimas hepáticas Producir miositis (especialmente Producir miositis (especialmente

asociados a Ac. Nicotínico, Fibratos, asociados a Ac. Nicotínico, Fibratos, Ciclosporina, Eritromicina)Ciclosporina, Eritromicina)

Dosis 20 mg (nocturna).Dosis 20 mg (nocturna).

ACIDO NICOTINICOACIDO NICOTINICO

ACIDO NICOTINICO (NIACINA)ACIDO NICOTINICO (NIACINA) INHIBICION DE LA LIPOLISIS INHIBICION DE LA LIPOLISIS

Inhibe la secrecion de lipoproteinas Inhibe la secrecion de lipoproteinas en el higado, de modo que se en el higado, de modo que se reducen las lipoproteínas de baja reducen las lipoproteínas de baja densidad, entre ellas el componente densidad, entre ellas el componente rico en trigliceridos (VLDL).rico en trigliceridos (VLDL).

Incrementa de manera sostenida el Incrementa de manera sostenida el HDL.HDL.

ACIDO NICOTINICOACIDO NICOTINICO

Disminuye Disminuye CT CT 15 %15 % Disminuye CLDL Disminuye CLDL 10 – 25 %10 – 25 % Aumenta CHDL Aumenta CHDL 15 – 35 %15 – 35 % Disminuye Triglicéridos 25 – 30 %Disminuye Triglicéridos 25 – 30 % Pueden reducir LP(a)Pueden reducir LP(a)

DOSIS 100 mg. / comidas (Hasta 4 DOSIS 100 mg. / comidas (Hasta 4 gr.)gr.)

EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS

Enrojecimiento y prurito ( atenuado Enrojecimiento y prurito ( atenuado por ASA)por ASA)

HiperglicemiaHiperglicemia HiperuricemiaHiperuricemia Alteraciones función hepáticaAlteraciones función hepática Vómitos, diarreas, dispepsia.Vómitos, diarreas, dispepsia.

FIBRATOSFIBRATOS

FIBRATOS: ACTIVADORES DE FIBRATOS: ACTIVADORES DE LA LIPASA DE LIPOPROTEINAS LA LIPASA DE LIPOPROTEINAS

PLASMATICASPLASMATICAS Ninguno de estos fármacos reduce el Ninguno de estos fármacos reduce el

colesterol sanguíneo en tanto grado como colesterol sanguíneo en tanto grado como las estatinas o el acido nicotinico.las estatinas o el acido nicotinico.

Son preferibles estos fármacos cuando son Son preferibles estos fármacos cuando son muy elevados los tiglicéridos sanguíneos y muy elevados los tiglicéridos sanguíneos y tienen eficacia especial en la lipidemia de tienen eficacia especial en la lipidemia de tipo III.tipo III.

Todos tienen riesgo de un sindrome del Todos tienen riesgo de un sindrome del tipo de la miopatia, sobretodo en tipo de la miopatia, sobretodo en pacientes con transtorno renal o durante pacientes con transtorno renal o durante el tratamiento concomitante con estatinas.el tratamiento concomitante con estatinas.

FIBRATOSFIBRATOS

Disminuyen CT Disminuyen CT 8 – 15 % 8 – 15 % Disminuyen CLDL Disminuyen CLDL 11 % 11 % Aumentan CHDL Aumentan CHDL 23 % 23 % Disminuyen Triglicéridos 35 – 40 %Disminuyen Triglicéridos 35 – 40 %

ACCIONESACCIONES

Reduce 34% incidencia de ECReduce 34% incidencia de EC En pacientes CT/CHDL >5 + En pacientes CT/CHDL >5 +

Triglicéridos > 200 redujo 71 % Triglicéridos > 200 redujo 71 % ataques cardíacos.ataques cardíacos.

(En cinco años. Helsinski Heart study)(En cinco años. Helsinski Heart study)

Genfibrozil* Dosis: 900 – 1200 mg / dGenfibrozil* Dosis: 900 – 1200 mg / d

(Clofibrato)(Clofibrato)

EFECTOS COLATERALESEFECTOS COLATERALES

EscasosEscasos Gastrointestinales Gastrointestinales MusculoesqueleticosMusculoesqueleticos

INHIBIDORES DE LA INHIBIDORES DE LA ABSORCIÓN INTESTINALABSORCIÓN INTESTINAL

Ezetimiba: 10 mgEzetimiba: 10 mg

Excelentes resultados con Excelentes resultados con SimvastatinaSimvastatina