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ConceptoLa tuberculosis es una enfermedad infecto-contagiosa producida por agentes del grupoMycobacterium tuberculosis complex, especial-mente por el Mycobacterium tuberculosis obacilo de Koch (BK). Es la infección crónicamás importante del mundo en cuanto a mor-bilidad y mortalidad. La localización más fre-cuente es en el aparato respiratorio, seguida agran distancia por la afectación de cualquierotro lugar. Anatomopatológicamente secaracteriza por la formación de granulomas.

Mecanismo de contagioEn más del 98% de los casos, la infección escausada por la inhalación de las secrecionesrespiratorias emitidas por un adulto conenfermedad tuberculosa pulmonar con esputopositivo a BK. No todos los casos desarrolla-ran la enfermedad. Existen dos factores quedeterminan esta evolución: a) la facilidad deexposición a un adulto enfermo; y b) las con-diciones inmunológicas propias del huésped.Los niños menores de un año son los que tie-nen mas probabilidades de desarrollar formasgraves de enfermedad, como la tuberculosismiliar o la meningitis tuberculosa.

Patogenia Solamente las partículas inhaladas máspequeñas, las que contienen entre 1-3 bacilos,van a ser capaces de llegar al alveolo y serfagocitados por los macrófagos alveolares.

Unos bacilos son destruidos y otros, conmayor capacidad agresiva, tienen la facultadde resistir los mecanismos defensivos celularesy provocar una primoinfección tuberculosa.Se constituye el llamado complejo primario,formado por el chancro de inoculación onódulo de Gohn, la linfangitis regional y laadenopatía satélite. La repercusión sobre elpulmón se traduce en dos situaciones patoló-gicas distintas:

— Primoinfección tuberculosa subclínica(primoinfección latente, viraje tuberculí-nico o infección tuberculosa). Se caracte-riza por la ausencia de síntomas y signosclínicos, radiológicos y bacteriológicos.Sólo la prueba de tuberculina es positiva.

— Enfermedad tuberculosa. Presenta mani-festaciones clínicas, radiológicas, bacte-riológicas e inmunológicas. La enferme-dad que se manifiesta antes de los 5 añosque siguen al contagio se cataloga comotuberculosis primaria, enfermedad tuber-culosa o primoinfección patente, y aquellaque se desarrolla más tarde se denominatuberculosis posprimaria, secundaria o detipo adulto.

Tuberculosis pulmonar primariaClínica

La sintomatología de la tuberculosis pulmo-nar primaria es inespecífica, la mayor partede los síntomas son valorados retrospectiva-mente.

Tuberculosis pulmonar

Fernando De Juan Martín

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— Síntomas generales. Son los más frecuentesy a veces pasan desapercibidos. Astenia,anorexia, ligera elevación febril, altera-ción de la curva de peso, modificacionesdel carácter, etc. La fiebre puede ser el sín-toma principal y con características simi-lares a la encontrada en la fiebre tifoidea,de ahí la denominación de tifobacilosis deLandouzy.

— Síndrome por hipersensibilidad a las proteínasdel BK. Sugestivo de etiología tuberculosa,pero puede ser debido a otras causas.

• Eritema nodoso. Se caracteriza pornódulos rojos, calientes y dolorosos a lapalpación, que aparecen en las zonas deextensión de los miembros, especial-mente a nivel de la cresta tibial.

• Queratoconjuntivitis flictenular. Pe-queña flictena a nivel del limbo cornealque se acompaña de conjuntivitis.

— Síntomas respiratorios. Tos, dolor torácico,expectoración, hemoptisis, etc. Son pocofrecuentes. Se encuentran especialmenteen los complejos primarios que han sufri-do complicaciones evolutivas.

Evolución del complejo primario

a) Hacia la curación

Es la evolución espontanea del 90% de loscasos. El foco inicial y la adenopatía saté-lite desaparecen, se fibrosan y calcifican.La linfangitis no suele dar complicaciones,pasa desapercibida sin manifestaciones clí-nicas.

b) Complicaciones evolutivas derivadas delchancro de inoculación o nódulo de Gonh(tuberculosis primaria progresiva)

— Aumento del tamaño del chancrodando lugar a una neumonía caseosa.

— Eliminación en un bronquio delcaseum contenido en el chancro; seforma en su lugar una cavidad de pare-des muy frágiles, que se denominacaverna primaria.

— El caseum vertido en el bronquiopuede producir una diseminaciónbroncógena, con focos múltiples inclu-so en ambos pulmones, constituyendouna bronconeumonía caseosa.

— Rotura del nódulo en la cavidad pleu-ral. Se forma un derrame pleural, pro-ducido por la descarga de bacilos y pro-ductos tuberculínicos que desencade-nan una reacción inflamatoria.

c) Complicaciones evolutivas derivadas de laadenopatía satélite

— Vaciamiento del contenido caseoso dela adenopatía. Si la masa caseosa esvoluminosa, puede ocasionar unamuerte aguda por asfixia.

— Diseminación broncógena del conte-nido de la adenopatía; da lugar a unabronconeumonía caseosa.

— Compresión de un bronquio vecinopor la adenopatía. La obstrucciónpuede ser parcial o total, con la for-mación de un enfisema o a una atelec-tasia. Según el calibre del bronquio, lalesión será segmentaria, lobular o detodo un pulmón. Indicación de endos-copia bronquial.

d) Diseminación linfohematógena

El BK pasa al torrente circulatorio desde elchancro de inoculación (muy precozmen-te) o desde la adenopatía satélite. Puedeconstituir una diseminación múltiple defocos finos, tuberculosis miliar o granulia.Los órganos principalmente afectos son elpulmón, bazo, hígado y ganglios linfáticos.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

La mayor gravedad estriba en la produc-ción de una meningitis tuberculosa.

Tuberculosis posprimaria o de tipoadulto

Es poco frecuente en la infancia; ocurre fun-damentalmente en la adolescencia después dehaber estado infectado durante varios años.Puede producirse como consecuencia de unareactivación endógena, por los gérmenes quehan estado acantonados desde que ocurrió lainfección primaria, o bien proceder del exte-rior y producir una reactivación exógena. Lossíntomas son los propios de la tuberculosis deladulto: febrícula, tos, astenia, anorexia, dolortorácico, esputo hemoptoico, etc.

Diagnóstico

— Historia de contagio. El contacto con unadulto tuberculoso, especialmente si esbacilífero, es un elemento importante parael diagnóstico.

— Sintomatología clínica. Los síntomas inespe-cíficos son de difícil valoración. La pre-sencia de eritema nodoso o querato-con-juntivitis flictenular son mas orientativos.

— Reacción tuberculínica (técnica de Man-toux). La tuberculina utilizada en nuestromedio es la PPD RT 23 con Tween 80. Ladosis indicada es de 2 UT por 0,1 ml; esequivalente a la dosis de 5 UT de la tuber-culina PPD-S. La lectura es a las 72 horasy se valora la zona de induración de lasiguiente manera:

• No vacunados de BGG: ≥ 5 mm.

• Vacunados de BCG: ≥ 15 mm.

• Enfermos de SIDA: cualquier tipo deinduración.

— Diagnóstico por la imagen. La radiografía detórax es uno de los elementos mas útilespara el diagnóstico; es muy sensible aun-que poco específica. La tomografía axialcomputerizada es la técnica de elecciónpara el estudio del mediastino, especial-mente en niños pequeños que aparente-mente sólo son tuberculín positivos. Aveces debe ser complementada con laresonancia nuclear magnética. La ecogra-fía mediastínica también puede estar indi-cada cuando existen dudas en la interpre-tación de la radiografía de torax.

— Diagnóstico bacteriológico. El diagnósticodefinitivo de tuberculosis requiere el aisla-miento y la identificación del BK. En lainfancia el mejor método de obtención demuestra es el aspirado gástrico matutinorealizado durante 3 días seguidos, y enniños mayores, el esputo inducido connebulización de una solución de clorurosódico al 15%. Las muestras serán procesa-das para examen microscópico y cultivo.

El examen microscópico con la técnica clási-ca de Ziehl-Neelsen demuestra bacilos ácidoalcohol resistentes (BAAR) pero no es afir-mativa de BK. Los medios de cultivo clásicosen medio sólido de Löwenstein-Jensen yMiddlebrook se siguen utilizando, peroson muy lentos. Se han desarrollado métodosde detección rápida del crecimiento: métodoBACTEC, determinación bioquímica deácido tuberculoesteárico y amplificacióndel ADN por PCR. Existen otros métodosmás complejos de difícil utilización y elevadocoste: amplificación por desplazamientode fibra (SDA), reacción en cadena de lalipasa (LCR), amplificación por la replicasaQB, etc.

El hemograma, VSG y otras pruebas analíti-cas de carácter general tienen escaso valorpara el diagnóstico. La adenosindesaminasa

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Infectología

(ADA) está elevada en el líquido pleural,como en otras serosas infectadas.

Tratamiento

a) Enferfimedad tuberculosa

— Pauta diaria:

Isoniacida (INH) + rifampicina (RFM)+ pirazinamida (PZ) durante 2 meses,seguida de INH + RFM durante 4meses.

La medicación se administrará en ayu-nas por la mañana y en una sola tomaal día.

Si un fármaco no puede ser utilizadopor intolerancia, se sustituirá poretambutol (ETB), ampliando la dura-ción del tratamiento a 9-12 meses (2meses + 7 o 9 meses).

— Pauta intermitente:

• Opción 1ª. INH + RFM + PZ entoma diaria durante 2 meses, seguidade INH + RFM 2 días a la semanadurante 4 meses.

• Opción 2ª. INH + RFM + PZ entoma diaria durante 1 mes, seguidode INH + RFM 2 días a la semanadurante 5 meses.

• Opción 3ª. INH + RFM + PZ +estreptomicina (SM) en toma diariadurante 15 días, seguido de INH +RFM + PZ + SM 2 días a la semanadurante un mes y medio y continua-do con INH + RFM durante 4 meses.

La pauta intermitente está indicadasi existe sospecha de incumplimien-to terapéutico y debe ser supervisadapor un sanitario o asistente social enrégimen de observación directa.

b) Infección tuberculosa o viraje tuberculí-nico (quimioprofilaxis secundaria)

Su finalidad es evitar que el niño infecta-do progrese a enfermo.

— Niños tuberculín positivos sin factoresde riesgo: se recomienda INH durante6 meses.

— Niños tuberculin positivos con facto-res de riesgo (familiares con enferme-dad bacilífera, conversores recientes,i n m u n odeprimidos): se recomiendaINH durante 9 o 12 meses.

— Niños con infección VIH: duración 1año.

c) Contacto de niños tuberculín positivoscon adulto con tuberculosis pulmonar(quimioprofilaxis primaria). El contactoha de ser íntimo o con conviventes.

INH durante 3 meses y repetir tuberculi-na. Si la tuberculina persiste negativa, sesuspenderá el fármaco. Por el contrario, sise ha hecho positiva, se realizara radiogra-fía de tórax y según resultado se cataloga-rá como infección o enfermedad y se pro-cederá al respecto.

d) Tuberculosis miliar

INH + RFM + PZ + ETB o (SM) durante2 meses, seguido de INH + RFM 7 y 10meses.

e) Tuberculosis en niños con infecciónVIH

INH + RFM + PZ + ETB o SM, seguidode 7 meses de INH + RFM.

f) Tuberculosis multirresistente

M. tuberculosis resistente a dos o más fár-macos antituberculosos. Algunos autoresrequieren que el BK sea resistente a INH yRFM para catalogarlo de esta manera. El

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

tratamiento debe incluir como mínimodos agentes bactericidas a los cuales seasusceptible el BK y durar 12-18 meses.

Seguimiento del tratamiento

— Control radiológico. A las 3 semanas, a los3 meses y al final del tratamiento.

— Control bacteriológico. Si la bacteriologíafue positiva al diagnóstico, se realizará alos 2 meses del inicio del tratamiento. Sipersiste positiva, se repetirá cada meshasta que sea negativa.

— Control de la medicación. Al inicio del tra-tamiento se advertirá a los padres de lasreacciones adversas de los diferentes fár-macos. Cada mes se les interrogará sobreel cumplimiento de la medicación y laaparición de efectos secundarios. Sólo serealizarán pruebas de laboratorio para des-cartar toxicidad cuando existan síntomassugerentes. La reacción adversa más fre-cuente es la hepatotoxicidad. Se sospe-chará cuando haya síntomas clínicos yalteraciones analíticas: GOT y GPT porencima de cinco veces sus valores y las fos-fatasas alcalinas tres veces. En estos casosse suspenderán todos los fármacos duranteuna semana y se repetirán exámenes enzi-máticos. Si son normales, se reiniciará eltratamiento y se volverán a realizar con-

troles a la semana. En caso de persistenciao reaparición de la sintomatología clínicao de las alteraciones analíticas se suspen-derá INH y PZ si el cuadro es sugestivo decitolisis hepática, y RFM si lo es de colos-tasis.

Fármacos de segunda línea se consideran:cicloserina, capreomicina, etionamida, PAS,ciprofloxacina, ofloxacina, etc.

Corticoides en el tratamiento de la tubercu-losis pulmonar

— Alteraciones de la ventilación a nivelbronquial. Atelectasia o enfisema porcompresión de la adenopatía.

— Derrame pleural que se acompaña de difi-cultad respiratoria.

— Formas miliares con insuficiencia respira-toria.

— Cualquier forma pulmonar con afectacióndel estado general.

Dosificación: 1mg/kg/día de prednisona o suequivalente durante 2-3 semanas; disminuirposteriormente de forma progresiva en 3-4semanas.

VacunaciónNo existe una vacuna eficaz. La BCG aportaescasa protección, no evita la infección ni

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Infectología

TABLA I. Fármacos antituberculosos

Fármaco Régimen diario Régimen bisemanal

Isoniazida 5 mg/kg (máx. 300 mg) 15 mg/kg (máx. 900 mg)

Rifampicina 10 mg/kg (máx. 600 mg) 10 mg/kg (máx. 900 mg)

Pirazinamida 30 mg/kg (máx. 2.500 mg) 60 mg/kg (máx. 3.500 mg)

Estreptomicina 20 mg/kg (máx. 1.000 mg) 25-30 mg/kg (máx. 1.000 mg)

Etambutol 25 mg/kg (2 meses), 15 mg/kg (resto) 50 mg/kg

impide que aparezca la enfermedad. La pro-tección que confiere para posteriores infec-ciones es similar a la que se obtiene despuésde haber padecido una primoinfección tuber-culosa. Su principal inconveniente es la difi-cultad en la interpretación de la prueba de latuberculina en los vacunados. En el momentoactual, desde el punto de vista preventivo, esmás eficaz el control de los contactos y la qui-mioprofilaxis secundaria.

Recién nacido hijo de madretuberculosa

Existe riesgo cuando la madre presenta unatuberculosis pulmonar no tratada o con bac-teriología positiva en el momento del parto.La conducta a tener con el recién nacido es:

- Separar al niño de la madre hasta que éstahaya cumplido un mes con una pauta tera-péutica de tratamiento que incluya INH +RMP o hasta que se negativice el esputo sino se han utilizado estos dos fármacos.

- Evaluar al niño por si tiene una tuberculo-sis congénita: radiografía de tórax, tuber-culina, ecografía hepática, bacteriologíade las secreciones respiratorias y del aspi-rado gástrico y punción lumbar ante lamenor sospecha.

- Si el niño está enfermo, recibirá trata-miento.

- Si no está enfermo, recibirá INH y se repe-tirá la tuberculina a los 3 meses; si es nega-

tiva y la madre ha recibido un tratamien-to correcto, se suprimirá INH y se practi-cará una nueva prueba de tuberculina a los6 meses; si sigue siendo negativa, se sus-penderá el seguimiento del niño.

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Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

NOTAS