Abdomen agudo en el embarazo
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Paula Andrea Castro Sanabria
Medicina – UPTC
IX Semestre
Síndrome clínico
Dolor abdominal
agudo (- 48 h o 7 días)
Susceptible a tto
quirúrgico
Puede asociarse a signos de peritonismo
Rigidez abdominal
Incremento de la sensibilidad
abdominal, con o sin rebote.
Defensa involuntaria.
DE LA TORRE, María. Abdomen Agudo en el Embarazo. Manejo. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Clases de Residentes 2009.
Incidencia de abdomen agudo: 1 en 500 – 635 embarazos
Intervenciones quirúrgicas no
obstétricas 0,15 –2,2% de
embarazadas
Tamaño creciente del
útero
Desplazamiento de órganos
Náuseas, vómito y dolor
Se deben tener en cuenta 2
vidasGUEVARA CRUZ, Oscar. Capítulo 18: Abdomen Agudo Durante el Embarazo. Obstetricia del siglo XXI, Universidad Nacional de Colombia. 2010.
ETIOLOGÍAENFERMEDADES QUE CAUSAN
ABDOMEN AGUDO
ENFERMEDADES QUE PUEDEN CAUSAR ABDOMEN AGUDO, PERO QUE HABITUALMENTE
PRODUCEN DOLOR ABDOMINAL AGUDO QUE CEDE CON TRATAMIENTO MÉDICO
ENFERMEDADES QUE PRODUCEN DOLOR ABDOMINAL AGUDO CUYO TRATAMIENTO NO ES QUIRÚRGICO.
ORIGEN GINECO-OBSTÉTRICO
o Embarazo ectópico.o Torsión de quiste de ovario.o Rotura de quiste de ovario.o Torsión de mioma pediculado.o Rotura uterina.o Torsión de quiste paraovarico.
o «Abruptio placentae».o Preeclampsia grave.
o Amenaza de parto prematuro.o Amenaza de aborto.o Degeneración roja de un mioma
uterino.o Síndrome del ligamento redondoo Parto.
OTRO ORIGEN
o Apendicitis.o Obstrucción intestinal.o Úlcera perforada.o Hemorragia intrabdominal.o Rotura de víscera.
o Colecistitis.o Pancreatitis.
o Cólico nefrítico.o Pielonefritis.o Infarto agudo de miocardio.o Diverticulitis.o Crisis porfírica.o EPI
VEIGA, M; MENDAÑA, J. Abdomen Agudo Durante el Embarazo. Revisión de Conjunto. Progresos de Obstetricia y Ginecología. Vol. 41, N. 4. 1998.
DIFUSO
• Peritonitis, aneurisma abdominal roto, gastroenteritis, apendicitis temprana, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.
CUADRANTE SUP IZQ
• Pancreatitis, úlcera péptica perforada, rotura esplénica, aneurisma disecantede aorta, nefrolitasis, fractura costal, ect.
CUADRANTE SUP DER
• Colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, preeclamsia, síndrome HELLP, fractura costal, ect.
CUADRANTE INF IZQ
• Diverticulitis, vólvulo, infección urinaria, embarazo ectópico, masa anexial, nefrolitiasis, rotura uterina, ect.
CUADRANTE INF DER
• Apendicitis aguda, intususpección, ruptura de divertículo de Meckel, masa anexial, gestación ectópica, ect.
DE LA TORRE, María. Abdomen Agudo en el Embarazo. Manejo. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Clases de Residentes 2009.
Inflamación PerforaciónFormación de
abscesoPeritonitis
Obstrucción del lumen apendicular
Edad materna promedio 25 +/- 4
años
Causa mas frecuente de abdomen agudo
quirúrgico en el embarazo
A nivel mundial 0,1 –1,4 por 1000 embarazos
Se presenta con mayor frecuencia en el segundo trimestre,
en nulíparas
SOTO, Gloriana; SOTO, Marco. Apendicitis Aguda y Embarazo (Revisión Bibliográfica). Revista Médica de Costa Rica y Centroamerica. Vol. LXV, p. 361 – 364. 2008
Dolor tipo colico
Abdominal → Fosa iliaca
derecha (24 h)
Anorexia, náuseas, estreñi-miento/ diarrea
• Buscar el punto de mayor sensibilidad con la paciente en decúbito supino y luego en decúbito lateral izquierdo
Signo de Adler
• Paciente se mueve lentamente y camina inclinada hacia el lado derecho, evitando la extensión del tronco
Marcha antálgica
• Blumberg positivo
• Percusión dolorosa
• Fiebre
• Taquicardia
Otros
Migración del apéndice según
edad gestacional
Hemograma:
• Leucocitocis >15000
• PMNgeneralmenteelevados
Ultrasonido de alta resolución
• Imagen tubularalargada ecolúcidade más de 6 mm yque no se comprimeen fosa iliaca derechaque puedecorresponder alapéndice cecaldilatado con edemade la pared.
• Visualización deimágenes ecogénicasoriginadas porfecalitos calcificadosdentro del apéndicececal
TAC/RMN
• TAC:sensibilidad: 90– 100 %,especificidad:91 – 99%.
• RMN:contrastes degadoliniotienen un buenperfil deseguridad en elembarazo
Valoración de bienestar fetal.
Antibiótico: cubrir bacterias gramnegativas y anaerobios.
Corrección de hipovolemia y alteración de electrolitos, si las hay.
Apendicectomía bajo anestesia
Absceso intraabdominal
Sepsis, peritonitis
Aborto, parto pretérmino
Apendicitis no perforada: 3 – 5% muerte fetal
Perforación apendicular: 36% muerte fetal
CO
MP
LIC
AC
ION
ES
DEFINICIÓNInflamación de la vesícula biliar en un cuadro clínico
agudo, asociado con dolor abdominal persistente,
con marcadores de inflamación o colestasis
0,05 – 0,8% en embarazadas
90% causada por cálculos biliares obstructores del conducto cístico
FACTORES DE RIESGO:
• Obesidad previa al
embarazo
• Altos niveles de leptina
• Dieta rica en grasa
• Uso de anticonceptivos
• Antecedente de
vagotomía
• Diabetes Mellitus
• Nutrición parenteral
• Ayuno y dietas para
perder peso
BILIS Cada día se liberan de 500 – 1000 ml
Líquido amarillo
verdoso
Por pigmento diglucorónico de la bilirrubina, producto de
la degradación de hemoglobina
CompuestaAgua (80%), electrolitos, sales biliares, proteínas, lípidos,
pigmentos biliares
UtilizadaDigestión y absorción de grasas, 95% de sales biliares se
reabsorben
SecretadaPor estímulos neurógenos humorales, estimulación vagal.
Contrarregulación por los nervios esplénicos
CÁLCULOS BILIARES
Depósitos duros y similares a cristales
de roca depositados en la
vesicula biliar
Cálculos de colesterol: 80%
Cálculos pigmentados: 20%
FORMACIÓN DE
CÁLCULOS BILIARES
Hipersecre-ción biliar
de colesterol
Formación de micelios defectuosos
Forma-ción de núcleos
Presencia de barro
biliar.
EN EL EMBARAZO
PROGESTERONA
Relajante del músculo liso e inhibe la
colecistoquinina
Ocasiona: ↑ bilis residual y ↓ de la contracción
vesicular
ESTRÓGENO
Sobresaturación de colesterol del líquido biliar
CRECIMIENTO UTERINO
Aumenta la presión intrínseca e interfiere con
la circulación y drenaje vesicular
La mayoría de las veces los cálculos se originan previo al embarazo
Dolor en epigastrio o
hipocondrio derecho,
irradiado a región
interescapular, que
mejora
espontáneamente o
con analgésicos
Náuseas y vómito
Signo de Murphy
Defensa muscular a palpación
Masa piriforme bajo el reborde hepático, dolorosa ocasional
Ictericia: 10%
• Leucocitosis
• Aumento de transaminasasLaboratorio
• Sensibilidad y especificidad del 95%
• Aumento del espesor de la pared mayor a 4 mm con halo hipoecóico alrededor de la vesícula biliar
Ecografía
INTRAHOSPITALARIO
Suspensión vía oral
Reposición de líquidos y electrolitos según requerimientos
Administración de analgésicos
Colecistectomía: paciente persiste con síntomas, 2° trimestre de embarazo.
Laparoscópica sin suficiente evidencia
PRONÓSTICOLaparotomía 1°trimestre: 12%
abortos
Laparotomía: 2°trimestre 4 –
5% de abortos
Laparotomía 3°trimestre 40%
parto pretérmino
Colecistectomía laparoscópica:
4% abortos
Cirugía complicada: muerte materna 15% y fetal 60%
Patología inflamatoria del páncreas que conlleva a
múltiples cambios fisiológicos según su severidad.
0,03 – 0,09% de
embarazadas
85% son casos leves a
moderados
15% severos, mortalidad
mayor a 25%
CAUSASPatología
litíasica biliar Ingesta de
alcohol
Traumáticas, farmacológicas, intervenciones
mpedicas
HERRERA, Magali; CHÁVEZ, Norberto; LIZARDI, Javier. Pancreatitis Aguda y Embarazo. Médica Sur, Sociedad de Médicos. V. 10, N. 2. 2003.
Frecuente
Náuseas
Emesis
Pirexia
Dolor de inicio en meso/epigastrio, propagado en banda hacia el dorso, que puede ser progresivo y de alta intensidad
Marcadores de pancreatitis: aumento de amilasa (2 – 3 veces mayor) y lipasa -
Ultrasonografía abdominal: detectar colelitiasis y dilatación del conducto biliar.
TAC en pancreatitis severa para delimitar áreas de necrosis
Reposición de líquidos y electrolitos según necesidad, analgesia y nada vía oral
Pancreatitis severa con absceso, sepsis o hemorragia requieren UCI, terapia antibiótica, nutrición parenteral y posible aspiración radiológica o debridamientoquirúrgico
El embarazo no debe retrasar la aspiración o cirugía
Mortalidad materna baja en pancreatitis no complicada, excede el 10% en pancreatitis severa. En 3° trimestre se asocia a parto pretérmino.
MACÍAS, J.; ÁLVAREZ, J. Traumatismos en la
embarazada. Emergencias y catástrofes. V. 1, N. 4, p. 237 – 245. 2000.
Causa obstétrica más común de morbi –mortalidad en el
embarazo com’plicado (6 – 7%)
1 de 14 gestantes experimenta algún
tipo de trauma
Mortalidad fetal va del 10% en el 1°
trimestre hasta 54% en el 3° trimestre
EDAD GESTACIONAL
Crecimien-to uterino
Riesgo aborto ↑ con la edad gestcional
Más susceptible el feto a efectos
traumáticos
TIP
O D
E T
RA
UM
ATI
SM
O MENOR
Caídas
Peso del útero
Lordosis
Laxitud, fatigaGolpes en abdomen
Accidente de tráfico
Malos tratosRiesgo
psicosocial
MAYOR
TCE y cervical
Fracturas de huesos largos
Politraumatismos
LOCALIZACIÓN Y TIPO DE LESIÓN
Fractura pélvica
Puede acompañarse
de hemorragia, desgarro
vesical, uretral o vaginal
Asociado usualmente a
shock hipovolémico
Puede haber deformidad en
el canal del parto de forma
secundaria
Lesiones intra-
abdominales
Estallido del bazo, lesión
renal, y laceración hepática
Lesiones uterinas
Mas común en el 3°trimestre
Útero mas sensible a rotura y
hemorragia masiva
Aborto
Parto pretérmino
Abruptioplacentae
Ovito fetal
Rotura Uterina
Ruptura Prematura de Membranas
Embolismo de líquido
amniótico
IsoinmunizaciónRh
CID
El mejor tratamiento del feto es el tratamiento de la madre
PROTOCOLO ASISTENCIAL PRIMARIO
OBJETIVO
La Vida
PROCEDIMIENTO GENERAL:
Salvar la vida de la madre como medio de salvar la
vida del feto
ESCENARIO
Lugar del
accidente
PROCEDIMIENTO ESPECÍFICOS
1 Control de vía aérea
2 Taponamiento de hemorragias
externas
3. Colocación en decúbito lateral
izq
4 Elevación de caderas
5 Infusión agresiva de
líquidos
6 Oxigenoterapia
7 Analgesia8
Inmovilización
9 Transporte y alerta al hospital
receptor
Si al contacto la paciente no
respondeActivar código más
Equipo quirúrgico disponible
El Paro Cardio – pulmonar se define como el cese súbito de las funciones
cardiocirculatorias y pulmonares, el cual se presenta muchas veces en un paciente
del que no se esperaba que muriera en ese momento; y su consecuencia es la
lesión hipóxica tisular y acidosis metabólica por anaerobiosis.
Las causas pueden ser primarias o secundarias, según provengan de una falla de la
bomba o como consecuencia de fenómenos en otros órganos.
VASCO, Mauricio. Resucitación cardiopulmonar en la embarazada. Revista Colombiana de Anestesiología. Vol. XXXII, N. 4, p 243 –251. 2004
A= abrir la vía aérea
Materna a 30° para evitar compresión aorto-cava
(tabla de Cardiff)
Extensión de la cabeza y elevación del mentón
Si se sospecha trauma: tracción mandibular
B= buena ventilación
Paciente en apnea/ ventilación inadecuada = soporte
ventilatorio, superficie plana
Dispositivo: bolsa válvula mascarilla conectado a fuente
de O2 de 12 litros/min
2 ventilaciones de rescate, expansión del tórax y presión
cricoidea (maniobra de Sellick)
C = circulación
Ausencia de pulso de
arteria carótida o femoral
15/2 en posición neutra 27
º
D = desfibrilación
3 descargas: 200 – 300 –360 joules
No modificación de la posición de las palas
A= asegurar vía aérea, intubación endotraqueal
Correcta preoxigenación: 30 – 60 seg, oxígeno al 100% a 12 L/min
Usar laringoscopios cortos (choque con mamas hipertróficas)
Tubos endotraqueales de diámetro menor 6, 6,5, 7 French (edema de
mucosa y glotis del embarazo)
B = verificación de la intubación y fijación del tubo endotraqueal
Excursión torácica simétrica
Auscultación
C = establecimiento de acceso venos, uso de fármacos
Epinefrina
Estimula el S. N. simpático: ↑ FC, gasto cardiaco y
circulación coronaria
Dosis: 1 mg, cada 3 –5 min
Contraindicado en el último mes de
gestación y el parto
Atropina
Estimula y luego deprime el SNC,
deprime el vago y así aumenta la FC
Dosis: 0,5 mg Cada 5 min, máximo 2 mg.
Atraviesa la placenta
HIPOXIA: Convulsiones por eclampsia, toxicidad por anestésicos.
HIPO/HIPERCALEMIA: Síndromes sépticos, falla renal, síndrome Hellp.
HIPOTERMIA: Politransfusión en hemorragia mayor.
ACIDOSIS: Preclampsia severa, shock hemorrágico.
HIPOVOLEMIA: Placenta previa, abrupcio, ruptura y atonía uterina.
TAPONAMIENTO CARDIACO: Síndrome de Lemierre (sepsis grave y la aparición de una tromboflebitis de la vena yugular interna postamigdalitis), enfermedades autoinmunes.
TROMBOSIS PULMONAR: Trombofilias heredadas o adquiridas, estado procoagulante.
TROMBOSIS CORONARIA: Enfermedad coronaria, diabetes mellitus 1, dislipidemia.
TABLETAS: Toxicidad por sulfato de magnesio, anestésicos locales.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Colocación de catéteres centrales, trauma.
• DE LA TORRE, María. Abdomen Agudo en el Embarazo. Manejo. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. Clases de Residentes 2009.
• GUEVARA CRUZ, Oscar. Capítulo 18: Abdomen Agudo Durante el Embarazo. Obstetricia del siglo XXI, Universidad Nacional de Colombia. 2010.
• VEIGA, M; MENDAÑA, J. Abdomen Agudo Durante el Embarazo. Revisión de Conjunto. Progresos de Obstetricia y Ginecología. Vol. 41, N. 4. 1998.
• SOTO, Gloriana; SOTO, Marco. Apendicitis Aguda y Embarazo (Revisión Bibliográfica). Revista Médica de Costa Rica y Centroamerica. Vol. LXV, p. 361 – 364. 2008
• LAFFITA, Wilson; JIMÉNEZ, William. Apendicitis Aguda en el Embarazo. Revisión Bibliográfica. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología. V. 37, N. 2. 2011.
• GUZMAN, Prudencio; HEREDIA, Rodrigo; et all. Colecistitis Aguda en el Embarazo. Trabajo Original. Gaceta Médica Boliviana. V. 28, N. 2. 2005.
• HERRERA, Magali; CHÁVEZ, Norberto; LIZARDI, Javier. Pancreatitis Aguda y Embarazo. Médica Sur, Sociedad de Médicos. V. 10, N. 2. 2003.
• MACÍAS, J.; ÁLVAREZ, J. Traumatismos en la embarazada. Emergencias y catástrofes. V. 1, N. 4, p. 237 – 245. 2000.
• VASCO, Mauricio. Resucitación cardiopulmonar en la embarazada. Revista Colombiana de Anestesiología. Vol. XXXII, N. 4, p 243 – 251. 2004