Abordaje de la Crisis Única

5/11/2018 Abordaje de la Crisis Única - slidepdf.com

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Abordaje de la Primera Crisis enAdultos

Dr. Immer Armendáriz BetancourtNeurología

HM-HSJ-ITESM Monterrey23 de Junio 2011



Primera Crisis

• Fue el evento realmente de naturalezaepiléptica?

• El individuo había presentado antes cualquier

evento epiléptico?• Si fue evento epiléptico, cuales fueron sus

causas (tratamiento de la causa ejem.Meningitis)

•Cual fue el tipo de crisis (decisión y tipo detratamiento)

• Beneficio, desventajas de tratamiento



Primera Crisis

• Naturaleza epiléptica o no (síncope,hipoglicémica, isquémica, psicogénica ono diagnosticable)

• No ha tenido ningún episodio epilépticoprevio (interrogatorio)

• Causa no requiere tratamiento en simisma, si la causa es identificable



Tipo de Convulsión

• Tipo de convulsión puede determinar si debe ono tener atención médica

• No hubo testigos

• Experiencia sensorial o psíquica (parcial simple)

• Breve interrupción de la conciencia (Ausencia,parcial compleja)

•Sacudidas mioclónicas

• El paciente no considera atención médica o nolo comenta a familiares



Tipo de Convulsión

• Periodo mas largo de deterioro de la

conciencia o amnesia• Componente motor

• Hubo testigos

• Probablemente acudirá a atención médica



Tipo de Convulsión

• Lo patrones de crisis

• 50.8% Parcial

• 21.2% Generalizada

• Resto no pudo clasificarse



Riesgo de mas convulsiones

• Meta análisis

• Limitación de estudios publicadospronostico de primera crisis

• Convulsiones neonatales y febrilesbenignas fueron excluidas

•

Enfermedades neurológicas agudas orecientes o enfermedades sistémicas

• Ciptogénicas o idiopáticas




• 50% no tuvieron recurrencia

• Algunos dejaron que se presentasen mascrisis antes de buscar atención médica

• Proporción significativa de paciente queno busquen atención médica

• Algunas series excluyo niños otras

investigó en ancianos• Primer contacto

• Primer contacto con especialista




• Pronostico en el momento de lapresentación

• Gowers notó Un tercio tendrá otra crisisdentro del primer mes

• Martinovic y Jovic 70.4% CCTCG en losprimeros 3 meses de la convulsión inicial

• Meta análisis Berg-Schinnar promedio derecurrencia 40%




• Excluyendo a neonatos y a niños concrisis febriles benignas

• 40-50% tendrán otro ataque dentro de 2 aaños y mas de la mitad de lasrecurrencias se presentaran dentro de los

primeros 6 meses de la convulsión inicial




• Factores que influyen el riesgo derecurrencia

• Anormalidades neurológicas y/o retrasomental

• Anormalidades epileptiformes en EEG

•

Convulsión sea parcial• Menores de 16 años y ancianos




• Riego inversamente proporcional al

tiempo después de la crisis inicial

• Rediciendo mas de la mitad después delos 6 meses o tal vez desde los 3 meses



Beneficios de la terapia

• Frecuencia de recurrencia

• 24 vs 51%, (IFSTG)

•

24 vs 42%, (FSTG)• 15 vs 27%, (IFSTG)

• 11.3% en 250 Tx. con VPA y 50.4%

comparados con placebo (Chandra)• Largo plazo 87 vs 83% a 1 año y 68 vs

60% a 2 años



Debe tratarse la Primera Crisis?

• La decisión de tratar

• Consenso general es no ofrecer profilaxis por elriesgo bajo, la relativa ineficacia de algunas

DAE (PHT, CBZ)• Insatisfactorio riesgo beneficio en otros que son

mas efectivos Fenobarbital (Sedación) y VPA(Hepatotoxicidad severa)

•Debe ofrecerse en paciente que presenten 2 omas crisis

• Controversial en crisis única



La primera crisis es más común que la epilepsia. Unahistoria detallada es de vital importancia en la evaluacióna fin de revelar declarada ataques menores, como

sacudidas mioclónicas, crisis parciales simples y lasausencias en el pasado

Management of the first seizure: an evidence based approach, Postgrad

Med J 2009; 85:667-673 doi:10.1136/pgmj.2009.082883

El primer ataque puede ser provocado o no provocado.Convulsiones provocadas tienen un menor riesgo o la

repetición



Electroencefalograma (EEG) y la Neuroimagen (TAC oIRM) son componentes esenciales en el trabajo dediagnóstico

Estado neurológico anormal y EEG anormal son lospredictores más importantes de la recurrencia de las crisis.

Fármacos antiepilépticos (FAE) después de la primeracrisis reduce significativamente la tasa de recurrencia enlos primeros 2 años. Sin embargo, no parece cambiar elpronóstico a largo plazo

Management of the first seizure: an evidence based approach, Postgrad

Med J 2009; 85:667-673 doi:10.1136/pgmj.2009.082883



AAN Special ArticlePractice Parameter: Evaluating anapparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-

based review) Report of the Quality Standards Subcommitteeof the American Academy of Neurology and the AmericanEpilepsy SocietyA. Krumholz, MD, S. Wiebe, MD, G. Gronseth, MD, S. Shinnar, MD, PhD, P. Levisohn, MD,

T. Ting, MD, J. Hopp, MD, P. Shafer, RN, H. Morris, MD, L. Seiden, MD, G. Barkley, MD and J. French, MD

Approved by the Quality Standards Subcommittee on October 28, 2006; by the PracticeCommittee on July 16, 2007; and by the AAN Board of Directors on July 19, 2007.



Para los adultos que presentan una primera crisis, una rutina de EEGreveló anomalías epileptiformes en aproximadamente el 23% de lospacientes, y estos son factores pronósticos de recurrencia de las crisis

Un estudio de imágenes cerebrales (TC o RM) fue significativamenteanormal en el 10% de los pacientes, lo que indica una etiología posible

Las pruebas de laboratorio como hemograma, glucemia, electrolitosfueron anormales en hasta un 15% de los individuos, pero lasanormalidades fueron leves y no causaron la crisis.

Los signos clínicos de infección, como fiebre suele predecir anomalíassignificativas en LCR sobre punción lumbar.

Los estudios de toxicología de detección son limitados, pero algunospuedes dar resultados positivos.



Recomendaciones

EEG debe ser considerado como parte de la evaluación de diagnósticoneurológico de rutina de los adultos que presentan un aparente ataquesin provocación primero (Nivel B)

Imágenes del cerebro con TC o RM deben ser considerados comoparte de la evaluación de diagnóstico neurológico de rutina de los

adultos que presentan un aparente ataque sin provocación primero(Nivel B)

Las pruebas de laboratorio, como hemograma, glucemia, y los panelesde electrolitos (especialmente sodio), punción lumbar, y la

investigación de la toxicología puede ser útil según las circunstanciassobre la base de la historia, la física, y el examen neurológico, pero nohay suficientes de datos para apoyar o refutar recomendar ninguna deestas pruebas para la evaluación de rutina de los adultos quepresentan un aparente primera crisis no provocada (Nivel u).



Debe tratarse la Primera Crisis?

• Anormalidad neurológica

• Retraso mental

•

Cambios epileptiformes en EEG• Crisis parcial

• Riesgo de recurrencia serán al doble

• Beneficios de tratamiento mayores• Terapia inmediata



Tratamiento que se va a ofrecer

• Generalizadas o parciales (CBZ,Fenitoina, VPA o Fenobarbital)

• Generalizadas (Acido Valproico)

• DAE nuevas su papel no es muy claro

• No hay evidencia de Rango terapéutico

• Concentraciones plasmáticas menores



Tratamiento que se va a ofrecer

• Si la DAE no produce efectos adversos

• Rangos terapéuticos de la DAE

• Dosis de mantenimiento

• Duración de 2 a 3 años

• Evidencia futura podría mostrar que un

periodo mas corto seria suficiente



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Dr. Immer Armendáriz BetancourtNeurología

HM-HSJ-ITESM Monterrey23 de Junio 2011

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