Abordaje Diabetes Mellitus

Abordaje Integral de la

Diabetes Mellitus en la

Consulta Externa

Dr. Jorge Jess Rodrguez Sotomayor

Especialista en Medicina Familiar

Objetivos

1. Determinar cual es el abordaje apropiado

de la diabetes en forma ambulatoria

2. Aplicar la Medicina Preventiva Clnica en la

Diabetes Mellitus

3. Conocer como manejar integralmente un

paciente con diabetes mellitus en forma

ambulatoria

Introduccin

La Diabetes es la Enfermedad Endocrinolgica ms frecuente

Es la 5ta causa de mortalidad en Panam La primera causa de muerte en estos pacientes

la Enfermedad Cardiovascular

Por s sola es un factor de Riesgo Cardiovascular

Es la primera causa de Nefropata Crnica y Ceguera

La Atencin Primaria juega un papel estratgico en la atencin de los diabticos, dada la accesibilidad, continuidad, atencin integral e integrada

Subjetivo Objetivo Anlisis Plan Educacin

Prdida de peso

inexplicable

Aumento de fatiga y

debilidad

Irritabilidad y cambios

de nimo

SNTOMAS ASOCIADOS

Orina frecuente

(Poliuria)

Sed constante

(Polidipsia)

Hambre excesiva

(Polifagia)


Gastroparesia Diabtica

Sensacin de malestar en el estmago

Nefropata Diabtica

Orina Espumosa

Nuseas y Vmitos

Picazn en la Piel

Edema de Miembros Inferiores

Interrogatorio Dirigido Complicaciones

Retinopata Diabtica

Visin borrosa

Neuropata Diabtica

Hormigueo o dolor en las manos o los pies

(Perifrica Sensitiva)

Entumecimiento en las manos o los pies

(Perifrica Motora)

Estreimiento o Diarrea (Central)


Disfuncin Erctil

Cardiovascular Angor

Hipotensin ortosttica

Infarto Agudo Miocardio

Enfermedad CerebroVascular

Accidente Isqumico Transitorio

Insuficiencia Vascular Perifrica Claudicacin intermitente

Interrogatorio Dirigido Complicaciones

Cicatrizal Cortaduras y rasguos que

no se curan, o se curan muy

lentamente

Infecciosas Infecciones frecuentes

Infecciones recurrentes en la piel, la enca, genitourinario

Orina por Rebosamiento


Obsttrico

Producto con peso >4kg

Diabetes Gestacional

Familiares

Diabetes Mellitus

Hipertensin Arterial

Dislipidemia

Obesidad

Insuficiencia Vascular

Enfermedad Coronaria

Eventos Cardiovasculares

Interrogatorio Dirigido Factores de Riesgo

Enfermedad Cardiovascular

Tabaquismo

Hipertensin Arterial

Dislipidemia

Actividad Fsica

Obesidad

Nutricional

Conducta Alimentaria

Hbitos Dietticos

Enolismo


Medicamentos

Corticoides

Anticonceptivos Orales

Antihipertensivos

Hipoglicemiantes Orales

Insulinoterapia

Aspirina

Hipolipemiantes

Terapia Hormonal

Balsamina Amarga

Gingko Biloba, Ginseng

Interrogatorio Dirigido Factores de Riesgo

Hospitalizaciones

Descompensaciones

Hipoglicemia

Hiperglicemia

Cetoacidosis

Infecciones

Pie del Diabtico

Amputaciones

Eventos Cardiovasculares

IAM, ECV, AIT

Fecha de Diagnstico


Actividad fsica

Valorar Estilos de Vida

Actividad Fsica y Ejercicio (Tipo, Frec. y

Limitaciones)

Econmica/Psicosocial

Empleo, ingresos, soporte familiar

Interrogatorio Dirigido Estilo de Vida Saludable

Nutricional

Analizar la dieta habitual del paciente

Gustos y costumbres

Preguntar por horarios de comidas, transgre-

siones alimentarias e

ingesta de alcohol

Quin compra los alimentos y quin los

cocina


Exploracin Oftalmolgica

Agudeza Visual

Tonometra

Fondo de Ojo

Lesiones de Base

permeabilidad Capilar

Microaneurismas

Cortocircuitos A-V

Venas Dilatadas

Hemorragias y Exudados

Algodonosos y Densos

Lesiones Proliferativas

Neoformacin de Vasos

Desprendimiento de Retina

Examen Fsico Dirigido

Estado Nutricional

Peso/Talla2 (IMC) > 30

Circunferencia Abdominal

Varones > 0.90 m

Mujeres > 0.85 m

Presin Arterial

HTA 140/90

DM < 130/80

Evaluar Ortostatismo

Palpacin Tiroides


Extremidades Reflejos

Osteotendinoso

Sensibilidad Superficial y Profunda

Presencia de Edema

Inspeccin de los Pies y Manos Higiene

Deformidades

Callosidades

Lesiones

lceras

Examen Fsico Dirigido

Pulsos Perif y Carotdeos

Palpacin y Auscultacin

Auscultacin Cardiaca

Soplos, Arritmias

Exploracin Abdominal

Auscultacin y Palpacin

Inspeccin Piel

Hidratacin

Zonas de Puncin


Urianlisis

Sedimento Urinario

Cilindros Hialinos

Glucosuria

Cetonuria (glc > 300 mg/dl)

Microalbuminuria

30 a 300 mg/24h

Macroalbuminuria

> 300 mg/24h

Gabinete

Electrocardiograma

Estudios Complementarios

Qumica

Glicemia en ayunas

80 120 mg/dl

Creatinina < 1.0 mg/dl

ColesterolTotal < 170mg/dl

HDL > 45mg/dl

LDL < 100mg/dl

Triglicridos < 150mg/dl

Otros Exmenes

HbA1C < 6.5%


Pre-Diabetes

Glc > 100 - 125 mg/dl en ayunas de 8 horas

HbA1C > 5.7 6.4%

Diagnstico


Diabetes

Sntomas de DM + Glc casual > 200 mg/dl

Glc > 126 mg/dl en ayunas de 8 horas

Glc > 200 mg/dl a las 2h de la Prueba de Tolerancia Oral con 75 g Glucosa

HbA1C > 6.5%

Diagnstico


Enfoque Positivo

Enfatizar siempre el lado positivo

Posibilidades de tratamiento

Mejora de los sntomas

Procurar no tratar:

Complicaciones

A no ser que lo mencione la persona

Atmsfera Soportiva

Diagnstico Cmo Hacerlo?

Explicacin Verbal

En qu consiste, su evolucin y pronstico

Posibilidades teraputicas, sus riesgos y sus beneficios

Explicacin Escrita

Folletos, guas

Comunicarle nuestra disponibilidad para aclarar

dudas


Etapas Psicolgicas tras el

Diagnstico

Negacin

Ira

Negociacin

Tristeza

Aceptacin


> 45 aos IMC >25 kg/m2 (c/3aos)

< 45 aos IMC >25 y/o Sedentario Padres o Hrnos con Diabetes Diabetes Gestacional o

Macrosoma (RNT-GEG)

TA > 140/90 HDL 250 Intolerancia a la glc o Glc en

ayunas alterada

Condiciones clnicas asociadas a la diabetes

Historia de enf. coronaria

Screening

Asintomticos sin

Factores de Riesgo

No hay Evidencia

Asintomticos con

Factores de Riesgo

Evidencia Suficiente

Recomendacin tipo B

Prueba Recomendada

Glicemia en ayunas


Trimestralmente

HbA1C

Semestralmente

Colest. y HDL (Dislipidemia)

Creatinina (Nefropata)

Anualmente

Creatinina y Albuminuria

Colesterol Total, HDL y TG

Sedimento Urinario

EKG

Seguimiento

Pacientes Inestables

Insulina c/2-3 das

HGO c/2 semanas

Dieta y Ejerc. c/2-4 sem

Pacientes Estables

Revisin Anual Completa

Insulina c/2-3 meses

HGO c/6 meses

Dieta y Ejerc. c/6 meses

Eliminar los desequilibrios ms llamativos

Ingesta de dulces y azucares rpidos, excesos de grasa y protenas

Ir poco a poco introduciendo cambios (Equilibrio)

En esta primera etapa podemos utilizar:

Dieta sin control de caloras: listas de alimentos

Dieta estndar: Tienen la ventaja de que son fciles de usar y de explicar. Diabetes de reciente diagnstico

Mens preestablecidos para un nivel calrico determinado. Es un mtodo muy rgido

Dieta personalizada: en etapas posteriores

Subjetivo Objetivo Anlisis Plan Educacin Manejo Biolgico

No Farmacolgico (Alimentacin Saludable)


Alimentos Desaconsejados (Comer Excepcionalmente) Lcteos Leche entera, nata, cremas y flanes, batidos , quesos duros, curados o

muy grasos (bola, manchego, emmental, ...).

Carnes, Pescado y Huevos

Cerdo y derivados, cordero, embutidos, hamburguesas, vsceras, salchichas, pellejos. Salazones (mojama, huevas,...) y ahumados

Patatas y Legumbres

Patatas chips, patatas fritas en grasa o aceites no recomendados (coco, palma...)

Verduras y Hortalizas

Verduras fritas

Frutas Frutas conservadas en almbar

Cereales Pasteles, Bollera (croissant, ensaimadas, madalenas, donuts...), ganchitos, galletas

Aceites y Grasas Manteca de cerdo, mantequilla, tocino, sebo, aceite de palma y coco

Frutos Secos Cacahuetes salados, coco

Bebidas Bebidas con chocolate, caf irlands, bebidas alcohlicas, refrescos azucarados

Especias y Salsas

Salsas hechas con mantequillas, margarina, leche entera y grasas animales

Manejo Biolgico No Farmacolgico (Alimentacin Saludable Listas)


Alimentos Limitados (Mximo 2-3 veces/Semana) Lcteos Queso fresco o con bajo contenido en grasa. Leche y yogur

semidesnatados


Vaca, buey, ternera, jamn serrano (partes magras), jamn cocido, caza

menor, Marisco, Huevo entero

Patatas y Legumbres

Patatas fritas en aceite de oliva, o girasol, o soja o maz


Aguacate, aceitunas

Frutas Aguacate, uvas, pltanos

Cereales Pan blanco, arroz, pastas, harinas

Aceites y Grasas Margarinas vegetales

Frutos Secos Almendras, avellanas, castaas, dtiles

Bebidas Cerveza sin alcohol

Especias y Salsas

Mayonesa, bechamel elaborada con leche desnatada, sofritos, al-i-oli



Alimentos Recomendados (Todos los Das)

Lcteos Leche y yogurt desnatados


Pollo y pavo sin piel, conejo

Clara de huevo

Patatas y Legumbres

Todas las legumbres son especialmente recomendables


Todas las verduras (acelgas, espinacas, ...) preferentemente hervidas , y

hortalizas (tomate, lechugas...) preferentemente crudas

Frutas Todas

Cereales Pan integral, 2-3 galletas tipo Mara, cereales (de preferencia integrales)

Aceites y Grasas Aceite de Oliva, girasol, maz

Frutos Secos 2-3 nueces

Bebidas Agua, infusiones no azucaradas, caf (2/da), t (3/ da), vino tinto (2/da),

zumos naturales

Especias y Salsas

Hierbas aromticas, vinagreta, pimienta y otras especias



Desayuno:

1 vaso de leche DESNATADA, sola o con caf, t o malta. Sin azcar. Puede utilizarse sacarina o aspartamo 1/2 pieza de pan (mejor integral) con aceite de oliva o queso fresco o tomate Media maana:

1 pieza de fruta Almuerzo:

Un plato de Carne o Pescado o Potaje de Legumbres/cereales integrales/pastas Acompaamiento: Ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas) 1/4 pieza de pan Yogurt o queso desnatado o fruta Merienda:

1 Pieza de fruta. 1 yogurt desnatado 1 vaso de leche desnatada Cena:

Un plato de Carne o Pescado o Potaje de legumbres/cereales integrales/pastas Acompaamiento: Ensalada o verdura o patatas (asadas o cocidas) 1/4 pieza de pan 1 yogurt desnatado 1 vaso de leche desnatada Antes de acostarse (optativo):

1 pieza de fruta 1 yogurt 1 vaso de leche

Manejo Biolgico No Farmacolgico (Alimentacin Saludable Men)

Calentamiento: de 10 15 minutos

Tipo de Actividad Fsica

Ejercicios de intensidad moderada, aerbicos y continuos

Recomendar: Caminar (1 2 horas diaria)

Gimnasia, Natacin (1 hora 3 das en semana)

Evitar ejercicios de Riesgo: Maratn, submarinismo, alpinismo

Neuropata perifrica: Evitar correr y trotar

Retinopata: Evitar deportes de contacto (boxeo, lucha)

Intensidad: Va a depender de la frecuencia cardiaca objetivo:

Mximo: El 75 % de 200-Edad --> (220-Edad)*0.75

Mnimo: El 60 % de 200-Edad --> (220-Edad)*0.60

Frecuencia: 3 veces por semana y en das alternos

Enfriamiento: Ejercicios de flexibilidad y relajacin unos 10 minutos


No Farmacolgico (Actividad Fsica Prescripcin)


Fuerte:

Caminar Rpido > 30 min.

Nadar Rpido > 30 min.

Ciclismo Rpido > 30 min.

Correr Rpido > 30 min.

Subir y Bajar

Escaleras > 30 min.

Tenis 1 hr. Ftbol 1 2 hrs. Jockey 1 2 hrs. Ciclismo 1 2 hrs. Squash 1 2 hrs.

Manejo Biolgico No Farmacolgico (Actividad Fsica Intensidad)

Baja:

Caminar lento 1 2 hrs.

Nadar lento < 30 min.

Jugar Golf < 30 min.

Bicicleta Estac. < 30 min.

Tenis de Mesa < 30 min.

Bajar Escaleras < 30 min.

MODERADA:

Subir Escaleras < 30 min.

Caminar Animado > 30 min.

Tenis de Mesa > 30 min.

Nadar Animado > 30 min.

Correr > 30 min.

Cargar Golf > 30 min.

Bicicleta > 30 min.

Remar lento > 30 min.

Manejo Biolgico No Farmacolgico (Actividad Fsica Precauciones)


Examinar los pies diariamente y siempre al terminar el ejercicio

Heridas, ampollas e infecciones

Evitar condiciones de fro o calor extremos y en descompensaciones

Descompensacin: Evitar el ejercicio Fsico

Recomendaciones para evitar Hipoglicemia: Disminuir la dosis de insulina o hipoglucemiantes orales

Aumentar la ingesta de carbohidratos: Antes (1 3 horas antes)

Durante (cada 30 minutos)

Despus (24 horas) dependiendo de la intensidad y duracin

Evitar inyectar la insulina en el lugar ms afectado por el esfuerzo

Monitorizar la glucemia antes, durante y despus del ejercicio

Pacientes no colaboradores

Tras 3 6 meses de manejo con cambios en los Estilos de Vida, sin obtener los objetivos

Objetivo Glicemias basales debajo de 200 mg/dl

Retrasar el inicio de las complicaciones

Monoterapia oral Presencia de glicemias basales persistentes

sobre 200 300 mg/dl

Manejo Biolgico Farmacolgico



Glibenclamida: 5mg ( 4 comp. c/da 12h)

Contraindicado en DM 1 y enf. Hepticas severas

Glipizida: 5mg ( 4 comp. c/da 12h)

Glicazida: 80mg ( 2 comp. c/da 12h)

Puede usarse en pacientes con IRC

Inhibicin de la agregabilidad plaquetaria


Sulfonilureas Indicadas en pacientes con DM2

no obesos

Comenzar con 1 comp. antes del desayuno

Incrementar en comp.

Mx. de 3 comprimidos al da

Se incrementa:

C/semana o C/2 semanas

Conseguir el control optimo

Producen Hipoglicemia y pueden producir Arritmias


Metformina

850mg (1 3 comp. c/da)

Mejor perfil de seguridad

Bajo riesgo de hipoglicemia

Efectos adversos

Intolerancia gastrointestinal

Acidosis lctica

Contraindicacin

Insuficiencias

Heptica, renal, etc.


Biguanida

Manejo en la Prediabetes

Eleccin en obesos

Produce disminucin del apetito

Iniciar 1 comp. antes del almuerzo

Incrementar 1 comp. cada 2 a 4 semanas


Inhibidor alfas-glucosidasas

Acarbosa: Corregir hiperglucemias

postprandiales

Glicemia basal y preprandial no est muy elevada

Comenzar con 1 comp. de 50 mg (150 mg/da) inmediatamente antes de las comidas

Incrementar lentamente cada 2 a 4 semanas

Dosis Mxima Diaria: 600mg/da

Miglitol: Comenzar con 1 comp. 100mg

Dosis Mxima Diaria: 300mg/da


Meglitinida

Repaglinida:

Pacientes con DM2 no obesos

Comenzar con 0.5 mg 15 minutos antes de una comida

Incrementar 0.5 mg cada 1 a 2 semanas

Dosis de 0.5 a 4 mg antes de cada comida

Dosis Mxima Diaria 16 mg/da


Farmacolgico

Insulina Rango de dosis es de 0.5 a 1 U/Kg. de peso

Dosis de la insulina: AM 2/3 de la insulina total

1/3 IRH y 2/3 ILH o NPH o Intermedia

PM 1/3 de la insulina total 1/3 IRH y 2/3 ILH o NPH o Intermedia

Vigilar por hipokalemia e hipoglicemia

Usar con mucho cuidado en obesos

De eleccin en embarazadas

Contraindicacin relativa en pacientes con insuficiencia renal


El autocontrol es una

ardua labor

Confa en ti mismo y conoce

tu diabetes

Saber qu es la diabetes y cmo controlarla es esencial para un

autocontrol eficaz

Pero no es garanta de xito

Los cambios conductuales son influidos por los sentimientos

Diabetes, TX y sobre s mismas

Necesitan saber y creer sus esfuerzos le beneficiarn

Autoconfianza

Manejo Psicolgico Terapia Cognitivo Conductual (TCC)

Confa en ti mismo y conoce

tu diabetes

Autocontrol sin afectar

Su calidad de vida y bienestar

El esfuerzo no siempre compensa

Beneficios a corto plazo

Permanecen ocultos

No hay una recompensa inmediata, todo a largo plazo

Peligro para el mantenimiento del autocontrol intensivo



ardua labor

Generacin de actitud pesimista

Diabetes y uno mismo

Tendencia al abandono

Agotamiento Emocional (Diabetes Burnout)

Alejar del problema sin Negarlo


Creencias y Emociones

Negativas

La diabetes es muy exigente

El paciente y sus familiares

Difcil atenerse constantemente al rgimen de TX

NO es Imposible

Quienes tiene un buen control como una Meta importante

El Fracaso puede desencadenar Sentimientos negativos de

Culpa, Frustracin, Rabia y

Desesperanza



ardua labor

A los hombres no slo les perturban las cosas, sino cmo

las ven

Epicteto (55-135 a.C.)

Depende de la percepcin y la actitud del individuo

Los problemas emocionales y del comportamiento tienen su

raz en Creencias producto de

Educac., cultura y experiencias

Catastrofismo y Generalizacin

Modificar sus emociones y capacidad de afrontamiento


Como funciona la TCC

Comportamiento y Emociones

Interaccin con la cognicin

La cognicin podra ser inexacta

Exceso de reacc. emocionales

Comportamiento ineficaz



ardua labor

Elemento Activador

Glucosa Alta

Creencia

Qu has pensado?

Consecuencias

Qu has sentido o hecho?

Discusin

Metas, beneficios, emociones

Efecto

Qu te gustara hacer?


Cundo es til la TCC

Los padecimientos crnicos a menudo van acompaados

Problemas psicosociales

Necesitan adoptar un enfoque activo de autocontrol

La TCC est estructurada

Agenda clara en cada cita

Duracin limitada

Estimula participacin activa

Asignacin de tareas a realizar en casa


El autocontrol es una ardua labor Eventos que Modifican el

Metabolismo Glcido Biolgicos

Dolor e Infecciones Ciruga y Traumatismos Hipoxia Enfermedad Cardiovascular

Psicolgicos Trastornos Emocionales y de

Adaptacin Entrevistas Estresantes Exmenes Eventos Vitales Indeseables Estrs Diario

Unidades de HolmesRahe

Manejo Psicolgico Manejo del Estrs

Eventos Psicognicos

Inciden en la respuesta orgnica endocrina

Manejo inadecuado de las Emociones

Manejo inadecuado del Estrs

Sistema Endocrino y el Nervioso Autnomo

Receptores Adrenrgicos

Estimulan o inhiben el funcionamiento pancretico


El autocontrol es una ardua labor Buscar apoyo (No ests

solo!)

Tome vacaciones y no las acumule!

Terapia de Relajacin Msica instrumental Bao tibio Concentrarse en su

respiracin

Relajar los msculos Pensar en cosas agradables

Hipnosis

Manejo Psicolgico Manejo del Estrs

Ser Positivo y Optimista

No es Imposible

Tratar los problemas con mucha calma

No Desesperarse

Organizar bien su tiempo

Programar sus Actividades

Buscar un equilibrio entre el trabajo y el hogar

Establecer Metas Realistas


Cuidador Educacin sobre Diabetes Grupos de Apoyo

Manejo Emocional

Vecinos Orientar sobre el problema

Agentes de Apoyo

Terapia Grupal Reforzamiento Positivo

Autocontrol y Autocuidado Fsico y Emocional

Aumentar la responsabilidad

Manejo Social

La Familia

Impacto del diagnstico

Adaptacin ante la Crisis

Comprensin de la Enfermedad

Educacin sobre la Diabetes

Es determinante para que otorgue el Apoyo

Mejor Adaptacin y Apoyo

Conductas Adoptadas

Mejora la Adherencia


Educar no es informar Cuando informamos, simplemente transmitimos

conocimientos

En el aprender influyen mltiples factores: El cognitivo (conocimiento)

El afectivo (creencias, experiencias, actitudes)

El psicomotor

Proceso de Educacin dirigido a: Modificar las actitudes

Mejorar las habilidades

Mejorar los conocimientos

Reforzar las

Acciones de Apoyo


Dialogo Directo 10%

Comunicacin Verbal y No Verbal

Material Impreso 35%

Folletos, Volantes, Guas, Instructivos

Material Audiovisual 60%

Videos, Lminas, Diapositivas

Terapias Grupales 85%

Intercambio de Experiencias Similares

Son Formas Sumatorias de Educacin


El ABC en Educacin para la Diabetes

No se debe de concentrar todo en la primera cita

Debe ser continua

Requiere insistencia y paciencia Insistencia y Perseverancia

Ir por partes, no avanzar si no domina un tema

Nunca ser punitivos Comprensin

Nunca motivar a travs del miedo Siempre Estmulos positivos

Humildad y Flexibilidad

Bibliografa 1. Bayraktar M, Van Thiel DH, Adalar N. A comparison of acarbose versus metformin as an Adjuvant therapy in Sulfonylurea-

Treated NIDDM Patients. Diabetes Care 1996; 19: 252-254.

2. Coniff RF, Shapiro JA, Seaton, TB, Bray GA. Multicenter, placebo-controlled trial comparing acarbosa with placebo,

tolbutamide and tolbutamide plus acarbose in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J. Med 1995; 98: 443-451. ADA. The

pharmacological treatment of hyperglycemia in NIDDM. Consensus Statements. Diabetes Care 1996; 19 (suppl 1) s54-s61.

Online: http://www.diabetes.org/DiabetesCare/Supplement/s54.htm

3. DeFronzo RA, Goodman AM. The Multicenter Metformin Study Group: Efficacy of metforin in patients with non-insulin

dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 333: 541-549.

4. Dunn CJ, Peters DH. Metformin. A review of its pharmacological properties and therapeutical propertiers and therapeutics use

in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Drugs 1995; 49: 721-749. Fernndez Fernndez I, Costa Mestanza CJ, Villafuerte

Fernandez I. Trapia combinada en la Diabetes Mellitus tipo 2. FMC Formacin Continuada en Medicina de Familia y

Comunitaria 1997; 10: 687-695.

5. Groop LC. Sulfonylureas in NIDDM. Diabetes Care 1992; 15: 737-754.

6. Hermann LS, Schesten B, Bitzn PO, Kjellstrm T, Melander A. Therapeutic comparison of metformin and sulfonylurea, alone

and in various combinatios. A double-blind controlled study. Diabetes Care 1994; 17: 1100-1109.

7. Landstedt-Hallin L, Adamson U, Arner P, Bolinder J , Lins P. Comparison of bedtime NPH or preprandial regular insulin

combined with glibenclamide in secondary sulfonylurea failure. Diabetes Care 1995; 18: 1183-1186. Abstract online:

http://www.diabetes.org/DiabetesCare/1995-08/1183.htm

8. Leiva A, Pin F, Tbar J, et al. Eficacia clnica y tolerancia de la acarbosa en el tratamiento de pacientes diabticos no

dependientes de la insulina (tipo II). Med Clin (Barc) 1993; 100: 368-171.

9. Lindstrom T, Erickson P, Olsson AG, Arnqvst HJ: Long-term improvement of glycemic control by insulin treatment in NIDDM

patients with secondary failure. Diabetes Care 1994; 17: 719-721.

10. Melander A, Lebovitz HE, Faber OK. Sulfonylureas: Why?, Wich? and How? Diabetes Care 1990: 13 (suppl 3): 18-25.

11. Rodriguez-Moran, Martha y Guerrero-Romero, Jess Fernando. Importancia del Apoyo Familiar en el Control de la Glucemia.

Salud pblica Mx. [online]. 1997, vol. 39, no. 1 [citado 2007-02-14], pp. 44-47. ISSN 0036-3634. Disponible en:

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36341997000100007&lng=es&nrm=iso.

12. Van der Ven, Nicole; Weinger, Katie; Snoek, Frank. Terapia Cognitivo Conductual: Cmo mejorar el autocontrol de la diabetes.

Diabetes Voice 2002; 47: 10-13.

13. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with

conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-853.

14. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood glucose control policy with metformin on complications in

type 2 diabetes patients (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-865.

Abordaje Diabetes Mellitus

Documents

Transcript of Abordaje Diabetes Mellitus