Abordaje racional de la fluidoterapia perioperatoria.

Artículo original

“A rational approach to perioperative fluid management”.

Chappell D, Jacob M.

Anesthesiology 2008; 109: 723-40.

Introducción.

La fluidoterapia perioperatoria ha sido objeto de debate en los últimos años. Los defensores de los regímenes más liberales se basan en cuatro

“fundamentos fisiológicos”:

El paciente sometido a ayuno preoperatorio se encuentra en una situación de hipovolemia por las pérdidas insensibles y la producción de

orina.

Las pérdidas insensibles se incrementan cuando el cirujano comienza a abrir piel.

El flujo “indeterminado” hacia el tercer espacio requiere una sustitución generosa.

La hipervolemia es poco peligrosa porque los riñones regulan la carga excesiva de volumen.

El objetivo de esta revisión es promover una fluidoterapia perioperatoria más racional, combinando el conocimiento actual con los resultados de

investigaciones más recientes y nuevos puntos de vista fisiológicos acerca de la barrera vascular.

Resumen

Fundamentos fisiológicos.

El agua total corporal está dividida en dos grandes compartimentos: LIC (líquido intracelular: 2/3), y LEC (líquido extracelular: 1/3 restante: plasma,

espacio intersticial, y líquidos transcelulares: LCR, secreciones gastrointestinales, fluido ocular...)

El plasma y el espacio intersticial constituyen el espacio extracelular “funcional”, en el que el agua y los pequeños solutos pueden intercambiarse

fácilmente para una correcta nutrición celular.

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La distribución de fluidos en el cuerpo humano se relaciona con la distribución de sustancias osmóticas activas. Esta distribución fisiológica se

mantiene mediante barreras biológicas y bombas de iones consumidoras de oxígeno. La barrera vascular intacta no puede ser atravesada por

moléculas grandes ni por proteínas en cantidades relevantes. Ésto permite a la circulación generar una presión positiva intravascular sin una

pérdida de líquido a través del espacio intersticial.

Dentro de las vénulas la presión hidrostática es elevada al igual que la presión coloidosmótica. En contraste, y de acuerdo con este modelo, el

espacio intersticial contiene bajos niveles de proteínas y la presión hidrostática es muy baja.

Existe un pequeño intercambio de líquidos y proteínas hacia fuera de los capilares continuamente, que es gestionado en condiciones fisiológicas por

los vasos linfáticos.

Teniendo en cuenta este modelo, una sobrecarga de cristaloides sólo debería causar un moderado flujo de líquido hacia el espacio intersticial. El

incremento resultante en la presión hidrostática intersticial, junto con la dilución de las proteínas presentes en el intersticio se ha interpretado

como un mecanismo limitante de edema.

La inflamación quirúrgica causa una interrupción inevitable de la reabsorción y el retorno del líquido a través de los vasos linfáticos. Se altera la

compensación fisiológica y requiere una reposición del líquido intravascular por el anestesiólogo para mantener la normovolemia y por tanto la

precarga cardíaca. La destrucción de la barrera endotelial (por una agresión quirúrgica), produce agregación plaquetaria, adhesión de leucocitos y

un incremento importante en la permeabilidad endotelial que causa edema tisular.

El tercer espacio se ha dividido sistemáticamente en una parte anatómica y otra no-anatómica. Se considera que la porción anatómica se produce

por fenómenos fisiológicos (en una cantidad patológica). El intercambio fisiológico de líquidos (con la barrera vascular intacta) contiene sólo

pequeñas cantidades de proteínas y moléculas de pequeño tamaño. Si el manejo por parte de los vasos linfáticos es normal, no causa edema

intersticial. El problema surge cuando se supera la capacidad del sistema linfático y ha de resolverse mediante la redistribución y la producción de

orina.

El tercer espacio no anatómico representa un compartimente de líquido funcional y anatómicamente separado del espacio intersticial. Las pérdidas

que se producen a través de este compartimento se han descrito tradicionalmente como acumulaciones de líquido causadas por procedimientos

quirúrgicos mayores o por traumatismos en espacios virtuales. El líquido contenido en estos espacios es incapaz de participar en el equilibrio

dinámico extracelular y por tanto se pierde.

Nunca se han medido de forma directa las pérdidas de líquidos a través del tercer espacio, pero se han determinado de forma indirecta mediante el

empleo de “trazadores”, asumiendo que el tercer espacio (anatómico y no anatómico) permanece constante. Estos son procedimientos muy

limitados, de manera que se concluye que el clásico tercer espacio “per se” no existe cuantitativamente y no es más que un compartimento

(pobremente definido) pensado para reflejar el intercambio de líquidos perioperatorio.

Optimización perioperatoria de fluidos: monitorización.

En la práctica diaria todo anestesiólogo se enfrenta en quirófano a múltiples problemas prácticos. En condiciones normales, el estado individual de

volemia e hidratación previo a la cirugía se desconoce. Además, los objetivos que se marcan de forma teórica no pueden medirse en la práctica

clínica.

El principal objetivo suele ser optimizar la precarga cardíaca. En la mayoría de los casos, ésto intenta conseguirse “maximizando” el volumen

sanguíneo corporal total. Los medios actuales para monitorizar este volumen son invasivos y complejos. Otros métodos existentes (dilución del

hematocrito) son imprecisos, porque se basan en valores estimados y sólo determinan cambios en la porción circulante de la sangre (ignorando por

tanto una porción muy considerable del plasma).

La medida de la respuesta a volumen parece, en principio, una alternativa muy interesante, pero tiene también limitaciones importantes. No hay

pruebas de que sea lo más óptimo el maximizar el volumen sistólico en todos los pacientes. Las medidas más empleadas en este contexto (PCP y

PVC) no siempre predicen la respuesta a volumen (a pesar de lo que siempre se ha considerado). Sí la predicen, la Presión Arterial Sistólica y la

Variación de la Presión de Pulso, pero no mejoran el pronóstico del paciente. La monitorización del Volumen Sistólico mediante el Doppler

transesofágico mejora el pronóstico, especialmente en pacientes de mayor edad. Pero, este método no puede realizarse en todos los quirófanos y

hospitales en la práctica diaria por causas logísticas y económicas.

La conclusión actual acerca del uso de la fluidoterapia guiada por Doppler es que mejora los resultados frente a las técnicas de fluidoterapia

incontrolada ya que sólo se ha comparado con regímenes de infusión estándar.

Fluidoterapia liberal, estandar ó restrictiva: conceptos.

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Las investigaciones acerca de los diferentes regímenes de fluidoterapia sufren tradicionalmente de una falta de estandarización, complicando su

diseño. Los investigadores denominan a su grupo “estándar” y lo comparan con sus propios conceptos de “restricción”. De esta manera, el régimen

“restrictivo” en un estudio, es denominado “liberal” por otro investigador.

Otra limitación es la determinación de los objetivos del estudio. El manejo perioperatorio de líquidos se ha relacionado con NVPO, dolor, oxigenación

tisular, complicaciones cardiopulmonares, necesidad de revisión quirúrgica, duración de la estancia hospitalaria y recuperación de la función

intestinal (entre otros).

La relevancia de cada uno de estos factores individuales depende directamente del tipo de cirugía evaluada y de la extensión de la misma. Por

ejemplo, evitar las NVPO en pacientes sometidos a una artroscopia de rodilla (15 minutos) es uno de los objetivos más importantes, pero puede

parecer secundario tras una cirugía abdominal (6 horas) en la que hay que intentar evitar las complicaciones cardiopulmonares y disminuir la tasa

de mortalidad. Por tanto, parece necesario diferenciar de forma cuidadosa entre cirugías de larga y corta duración, además de cirugías mayores

abdominales y no abdominales a la hora de comparar los estudios.

Hasta el momento, los resultados más prometedores se han obtenido de la cirugía mayor abdominal. Se ha demostrado que la reposición restrictiva

de líquidos reduce la incidencia de complicaciones perioperatorias (eventos cardiopulmonares, alteraciones de la motilidad intestinal...) y mejora la

cicatrización y la evolución de las anastomosis, consiguiendo por tanto disminuir la estancia hospitalaria. También se concluye que la reposición

postoperatoria puede tener un impacto importante en el pronóstico del paciente.

Hay múltiples estudios que demuestran que el empleo de regímenes liberales de fluidoterapia disminuyen la incidencia de NVPO y de dolor

postoperatorio. Es importante analizar bien estos resultados en el contexto de la cirugía en la que se llevó a cabo.

La principal defensa frente a los patógenos causantes de infecciones quirúrgicas es la oxidación que producen los neutrófilos. El oxígeno es el

principal sustrato para esta reacción. El riesgo de infección de la herida quirúrgica está inversamente relacionado con la oxigenación tisular, que se

afecta también por otros factores: hipotermia (triplica el riesgo de infección), mantenimiento de un volumen sanguíneo adecuado...

Múltiples estudios en cirugía mayor abdominal postulan que la administración “agresiva” de fluido incrementa la oxigenación tisular. En estos

estudios el único objetivo valorado fue la oxigenación tisular, y no se consideraron otros factores de gran importancia para el pronóstico del

paciente como: ganancia de peso, formación de edema, dehiscencia de suturas, factores de coagulación, estancia hospitalaria, función intestinal,

fallo renal, complicaciones cardiopulmonares... Además, en la mayoría de estos estudios, los pacientes recibieron preparación intestinal el día

previo a la cirugía y ayunaron más de 8 horas (técnicas muy cuestionadas actualmente).

Una oxigenación tisular suficiente es beneficiosa en pacientes de alto riesgo, y depende de una PAM más alta, Índice Cardíaco y Saturación Venosa

Mixta de Oxígeno, así como de un Transporte de Oxígeno más alto y del Consumo de Oxígeno. El reemplazo del volumen intravascular con coloides

reduce la respuesta inflamatoria en pacientes sometidos a cirugía mayor, comparado con la reposición mediante cristaloides. Ésto se ha

interpretado como una mejora en la microcirculación con menor activación y lesión endotelial.

Infusiones “agresivas” de cristaloides han demostrado interferir con el consumo de oxígeno, mientras que tasas más bajas permiten un mejor

transporte de oxígeno con menor acúmulo de líquido intersticial.

Generalmente se requieren cantidades mayores de cristaloides para cambios hemodinámicos equivalentes. La resucitación con grandes volúmenes

de cristaloides reduce la presión oncótica y predispone a edema pulmonar y periférico que interfiere con el intercambio de oxígeno tisular y retrasa

la cicatrización de la herida quirúrgica. También los coloides inundan los tejidos fuera de la vasculatura.

Los datos de los estudios que comparan cristaloides y coloides son contradictorios. Se conocen los efectos secundarios de los almidones: prurito,

alteraciones de la coagulación: disminución de los niveles de factores de coagulación, descenso en el número y función de las plaquetas e

incremento de la fibrinólisis. Estos efectos se relacionan claramente con dosis acumuladas, tamaño molecular medio y grado de sustitución de cada

preparación. Los pacientes no se benefician necesariamente de una resucitación con coloides a no ser que experimenten sangrado o pérdida

proteíca aguda desde la vasculatura.

La controversia “cristaloides vs coloides” se está sustituyendo actualmente por el debate “coloide vs coloide”. Las soluciones de infusión no suelen

considerarse como lo que realmente son: fármacos con indicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios.

Hay que distinguir cuidadosamente entre el tipo de coloide empleado para cada indicación. Aún hace falta estudios que comparen la eficacia de los

dos coloides de mayor interés: albúmina humana vs hidroxietil-almidón.

Discusión. 

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En esta revisión se ponen de manifiesto las deficiencias de los regímenes tradicionalmente aplicados, protocolos matemáticos basados en la

observación y en conceptos fisiológicos asumidos. La aplicación de sueroterapia en el contexto del paciente quirúrgico tiene importantes efectos

sobre el pronóstico y los resultados del mismo, así como un papel muy importante en las complicaciones que desarrollan.

Debido a la falta total de estandarización, los datos actuales no permiten ofrecer recomendaciones basadas en la evidencia para una fluidoterapia

adecuada en la práctica.

El manejo más ideal supondría una reposición adecuada de las pérdidas producidas en un momento determinado con las preparaciones indicadas.

En cada paciente habría que individualizar su terapia teniendo en cuenta su patología concomitante y la cirugía a la que va a ser sometido, y

valorar:

Las pérdida de fluidos debidas a pérdidas insensibles y gasto urinario (principal indicación de los cristaloides)

Las pérdidas plasmáticas debidas al intercambio de líquidos y al sangrado agudo (principal indicación actual de los coloides). Hay que tener siempre

en cuenta que su efecto expansor es dependiente del contexto.

Es posible monitorizar las pérdidas plasmáticas pero no las pérdidas del espacio extracelular, de manera que han de establecerse protocolos,

teniendo en cuenta las conclusiones obtenidas de los diferentes estudios:

La pérdida debida al ayuno es baja.

Las pérdidas insensibles se han establecido como de 0.5 mL/Kg/hora hasta 1 mL/Kg/hora (durante cirugía mayor abdominal).

No existe un tercer espacio consumidor de fluido.

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