Abordatge del pacient amb

demència

CAP Canet de Mar. 25/11/2013

Sebastià Riu Subirana

Metge de Família. SRETR Llars Mundet.

Diputació de Barcelona.

Grup de gent gran camfic i grupo demencias semFYC

Epidemiologia

Prevalença en > 65 anys 5-10% Augmenta amb l’edat i més alta en dones

X per 2 cada 5 anys fins arribar al 32% a la dècada dels 90

Estudis espanyols de prevalença Leganés: 12.1% en > 70 anys

Girona: 14-16% en > 65 anys

Tarragona: 14.9% en > de 65 anys

Catalunya 2011: 6.6% > 70 anys (110.000 persones)

Incidència Augmenta amb l’edat

Entre el 7.5‰ (65-69 anys) i el 118 ‰ (85-89 anys)

Una demència és………………..

1. Una síndrome clínica

2. Deteriorament adquirit de > 1 domini

cognitiu

3. Declinar o pèrdua en relació a nivell previ

4. Suficientment greu per afectar el

funcionament personal i social (autonomia

funcional)

5. Sovint associat a SCPD

Causes de demència (en > 65 anys. Metanàl·lisis Clarfield, 2003 -39 estudis,7.042 casos-)

GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS.

1. EA 56.4% / 60-70%

2. DV 20.3% / 12.5-25%

3. D. Mixta 6.2%

4. Metabòlica 1.1%

En la D. per Cossos de Lewy 4-26% / 10-15%

Demència Frontotemporal: 2ª causa de demència precoç (en > 70 anys, 0.3%)

Diagnòstic diferencial: Les 5 D (Demència, Deteriorament cognitiu no demència, Depressió,

Drogues i Delirium)

Envelliment (AMAE, DECAE = MCI)

Índex de conversió a EA:

48.7% amnèstica

26.8% no amnèstica Neurology 2007 Jan 23;68(4):288-91

Depressió ◦ La depressió en GG és un FR establert per

persones cognitivament normals per progressar a MCI. (J Alzheimers Dis 2012 Apr 27)

Fàrmacs

Sde. confusionària

Trastorns nutricionals i Síndromes focals

Fàrmacs amb toxicitat cognitiva (Ancelin ML et al. BMJ 2006 Feb1;332:455-9. Versus MCI reversible)

espasmolítics

anticolinèrgics

oxibutinina

metoclopramida

ADTricíclics

propanolol

BZP

antiHTA d’acció central

digoxina

antiH1 sedants

antiparkinsonians

corticoides

NRL tipus tioridazina

Activitat Anticolinèrgica (AA) de 107

medicacions d’ús comú en gent gran (JAGS 2008,56:1333-1341)

Intensa (>15 pmol/mL): amitriptilina, atropina, clozapina, doxepina, escopolamina, tioridazina y tolterodina

Moderada (5-15 pmol/mL): clorpromazina, difenhidramina, nortriptilina, olanzapina, oxibutinina y paroxetina

Lleu (< 5 pmol/mL): citalopram, escitalopram, fluoxetina, litio, mirtazapina, quetiapina, ranitidina i temazepan.

Diagnòstic

El dg. de la demència és eminentment clínic

Es basa en criteris clínics com els DSM-IV-TR

Criteris diagnòstics de demència

DSM-IV-TR

Presència de múltiples dèficits cognitius:

◦ Tr. memòria

Alteració de la capacitat d’aprendre nova informació o de recordar informació prèviament apresa.

◦ Una o més de les alteracions següents

Afàsia

Apràxia

Agnòsia

Tr. de la funció executiva (planificació, organització, seqüenciació, abstracció,…..)

Alteració significativa en la funció social i ocupacional Suposa un decliu significatiu respecte a un nivell previ de funcionament

intelectual

Com es diagnostica una demència?

• sospita clínica

• descartar altres possibles causes (DD)

• anamnesi

• antecedents

• exploració física, sobretot neurològica

• tests psicomètrics i funcionals

• ¿deteriorament cognitiu?

Diagnòstic sindròmic

De quins tests disposem a

Atenció Primària?

Tests d’avaluació psicomètrica MEC, Set test, TIN, Pfeiffer, Yesavage

Altres tests psicomètrics breus MMSE, Blessed, Rellotge, 7 minuts, Test de les Fotos, Eurotest

Altres escales Barthel, Lawton i Brody, GDS de Reisberg

Si analitzem l’orientació temporal i el record de les 3 paraules ens poden donar una bona mesura de la memòria episòdica (Dement Geriatr Cogn Disord 2009;27(5):429-38)

TEST DEL INFORMADOR (TIN)(VERSION BREVE O CORTA)

Recuerde, por favor, cómo era su familiar hace 5 ó 10 años y compare cómo es él en este momento.

Conteste si ha habido algún cambio a lo largo de este tiempo en la capacidad de su familiar para cada uno de los

aspectos que le preguntamos.

Puntúe con los siguientes criterios:1: ha mejorado mucho 2: ha mejorado un poco 3: casi sin cambios

4: ha empeorado un poco 5: ha empeorado mucho

PREGUNTA

1. Para recordar los nombres de personas más íntimas (parientes, amigos).

2. Recordar cosos que han sucedido recientemente, durante los 2 o 3 últimos meses (noticias, cosas suyas o

de sus familiares).

3. Recordar de qué se habló en una conversación de unos días antes.

4. Olvidar qué ha dicho unos minutos antes, pararse en mitad de una frase y no saber que iba a decir, repetir

lo que ha dicho un rato antes.

5. Recordar la fecha en que vive.

6. Conocer el lugar exacto de los armarios de su casa y dónde se guardan las cosas.

7. Saber dónde va una cosa qué se ha encontrado descolocada.

8. Aprender a utilizar un aparato nuevo (lavadora, tocadiscos, radio, etcétera).

9. Recordar las cosas que han sucedido recientemente.

10. Aprender cosos nuevas (en general).

11. Comprender el significado de palabras poco usuales (del periódico, T\~ conversación).

12. Entender artículos de los periódicos o revistas en las que está interesado.

13. Seguir una historia en un libro, la prensa, el cine, la radio o la TV

14. Tomar decisiones tanto en cuestiones cotidianas (qué ropa ponerse, qué comida preparar) como en

asuntos de más trascendencia (dónde ir de vacaciones o invertir el dinero).

15. Control de los asuntos financieros (cobrar la pensión, pagar los impuestos, trato con el banco).

16. Control de otros problemas de cálculo cotidianos (tiempo entre visitas de familiares, distancias entre

lugares y cuánta comida comprar y preparar especialmente si hay invitados).

1 7. ¿Cree que su inteligencia (en general) ha cambiado durante los últimos 10 años?

TIN capaç de diferenciar MA de DCL. Dement Geriatr Cogn Disord 2010 Nov 11;30(5):411-6

Demència lleu S 86% E 91%

Cambio en los siguientes aspectos en los últimos años,

causado por problemas cognitivos (razonamiento y

memoria)

Sí, ha

cambiado.

1 punto

No, no ha

cambiado.

0 puntos

No S /

No C.

O punt.

Problemas para emitir juicios y tomar decisiones adecuadas (p. ej.,

le engañan o timan, hace regalos inapropiados, etc.)

Pérdida de interés en sus aficiones y actividades (p. ej., ha dejado

de hacer actividades que le gustaban)

Repite las preguntas, los comentarios o lo que cuenta

Dificultad para aprender a usar herramientas, aparatos o

dispositivos

Olvida el mes o año correcto

Dificultad para manejar asuntos financieros complicados (p. ej.,

ajustar cuentas, talones, impuestos, facturas, recibos, etc.)

Dificultad para recordar las citas y cosas que tiene que hacer

Los problemas de razonamiento y/o memoria son cotidianos y no

ocasionales

AD8. C. Carnero Pardo, R. de la Vega Cotarelo, S. López Alcalde, C. Martos Aparicio, R. Vílchez Carrillo, E. Mora Gavilán y J.E. Galvin. Evaluación de la utilidad

diagnóstica de la versión española del cuestionario al informador «AD8». Neurología 2012; doi:10.1016/j.nrl.2012.03.012.

Punto de corte para

sospecha de DC es

de 3-4 puntos

SET-TEST. ISAACS.1973

Demanar al rnalalt que digui sense parar fins que se Ii digui prou una sèrie de noms de:

1. Colors 2. AnimaIs 3. Fruites 4. Ciutats(apuntar en el full els que diu i els que repeteix).

Temps: 1 minut per a cada sèrie. Canviar de sèrie quan n’hagi. dit 10 sense repetir, encara que nohagi passat el minut.

NOM:

DATA:

COLORS:

ANIMALS:

FRUITES:

CIUTATS:

ERRORS/BEPETICIONS: TOTAL:

Normalitat: Adutts > ó = 29 Ancians > ó = 27

Noms d’animals en 1 minut (S 88%

i E 96%):

• < 15 suggestiu de demència.

• Cutoff a 12 si escolaritat entre 1 i 7

anys

• Cutoff a 9 si no escolaritat.

Estadi evolutiu (GDS Reisberg)

1.- No deteriorament

cognitiu (DC)

2.- DC molt lleu

3.- DC lleu (MCI)

4.- Demència lleu

5.- Demència moderada

6.- Demència

moderada/greu

7.- Demència greu

Estadis GDS-FAST (Reisberg) (Existeix una correlació funcional entre el FAST i la neurones de l’hipocamp

i el % de canvis neurofibrilars)

1. No dèficits

2. Queixes subjectives,

AVD OK

3. Dificultat AAVD

4. Ajuda per AAVD (edat

8-12 anys)

5. Ajuda elecció roba (edat 5-7 anys)

6. Subtipus (edat 2-5 anys):

6a: ajuda per vestir

6b: ajuda pel bany

6c: ajuda ús WC

6d: incontinència uri.

6e: incontinència fec. 7. Subtipus (edat 1.5 anys):

7a: < 7 paraules

7b: no llenguatge

7c: no deambulació

7d: no sedestació

7e: no somriure

7f: no sosteniment cap

La enfermedad de Alzheimer golpea dos veces:

al afectar al cerebro del enfermo y

al corazón de la familia

Tractament

Objectius del tractament

milloria cognitiva

control dels SCPD

millorar/estabilitzar l’estat

funcional

progressió

cura i educació cuidadors

Tractament no farmacològic

El primer ttº passa per les modificacions ambientals i conductuals.

(Can Fam Physician 2006;52:191-99)

INDICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES

SEGÚN EL ESTADIO GDS 3 GDS 4 GDS 5 GDS 6 GDS 7

Actividad social

Entrenamiento de memoria

Reminiscencia

Orientación a la realidad

Terapia cognitiva

Validación

Actividades ocupacionales

Ayuda en ABVD Adaptación del entorno Ayudas técnicas

Ejercicio físico

Tractament no farmacològic en la MA ( Am J Alzheimers Dis Other Demen 2012 Mar;27(2):107-13 )

Programa pilot dels resultats de l’estimulació

cognitiva, AF i socialització, sobre la Q. de

vida dels cuidadors i sobre l’humor:

• Millora significativa en l’apatia, l’ansietat, la depressió i la Q. de

vida en el grup de ttº actiu

• En relació als cuidadors: milloria significativa de l’humor i de la

percepció de la Q. de vida dels malalts

Tractament farmacològic

específic

¿cal plantejar-lo?

Catalunya 2011: de les 110.000 MA, rebien ttº 17.246 (15.6%)

Controlar els FRCV, sbt HTA i DM

• FR independent de mort en qualsevol estadi

• En la M. Alzheimer s’associa a empitjorament cognitiu i deteriorament funcional

( Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002 )

Abordatge farmacològic de la malaltia d’Alzheimer

• Etiopatogènic (p.e. Vacunes)

• Simptomàtic

– anticolinesteràssics (donepezilo, rivastigmina, galantamina).

Raskind MA. Med Clin North Am May 2001

– memantina

– antipsicòtics

– antidepressius

– benzodiazepines

– altres: antiepilèptics, metilfenidat,….. Tariot P et al. New Dis Ment Health Serv 1997

Accions dels fàrmacs anticolinesteràssics

A nivell cognitiu, modest però significatiu

A nivell de l’humor

A nivell conductual

Gruntzendler J, Morris JC. Drugs 2001

No presenten diferències entre ells en quan a perfils d’eficàcia i

seguretat

GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS.

Quan l’IACE? Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002

1. MA lleu-moderada: control FRCV i IACE (GR A). Si no respon de forma

adequada associar memantina (GE 1b) o canviar de IACE (GE 2b)

2. D. mixta lleu-moderada: control FRCV i IACE (GR A)

3. MA o D.mixta moderada-severa: control FRCV i IACE i/o memantina (GR A)

4. D. vascular: control FRCV. IACE/memantina no aprobats per FDA ni per EMEA.

GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y

otras demencias. 2011. SNS. GR A en l’ús d’IACE en la DV lleu-moderada i també en la

recomanació de donepezilo per millorar la impresió clínica global i els dèficits funcionals en

les AVD. GR A per a memantina en DV moderada i greu.

Instrucció 1/2011. Direcció General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris.

Departament de Salut. És un criteri d’exclussió.

5. SCPD demència-Parkinson i DCL: GR A per IACE. Memantina GR C.

Ttº farmacològic específic

NO COMBINATS

IACE

◦ MMSE > 10

◦ GDS 4

Memantina

◦ MMSE 3 – 10

◦ GDS 5 – 7a

COMBINATS

MMSE 10 – 20

GDS 5 – 6

GDS 4 amb MEC < 20

IACE per a la Malaltia d’Azlheimer (Birks J. Inhibidores de la colinesterasa para la EA. La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Nº 4.

Osford: Update Software Ltd.)

Eficaços en MA lleu-moderada

No diferència d’eficàcia entre ells

No podem identificar als responedors

No existeixen proves de què el ttº amb IACE no sigui cost-

efectiu

IACE en la MA:

DONEPEZIL (Birks J, Harvey RJ. Donepezil para la demencia en la EA. La Biblioteca Cochrane Plus,

2008. Nº 4)

Beneficis en la funció cognitiva, AVD i el comportament durant periodes de

12, 24 ó 52 setmanes

Efectes en el ttº petits i no sempre evidents en la pràctica

RIVASTIGMINA (Jacqueline Birks, John Grimley Evans, Vasso Iakovidou, Magda Tsolaki, Francesca

E. Holt. Rivastigmina para la EA. Biblioteca Cochrane Plus 2009. Nº 3)

Beneficiosa per a persones amb MA lleu-moderada

Millories en DC, AVD i gravetat de la demència

El pegat presenta menys efectes indesitjables amb eficàcia equivalent

GALANTAMINA (Loy C, Schneider L. Galantamina para la EA y el DC leve. La Biblioteca Cochrane

Plus, 2008 nª4)

Efectes positius i uniformes en assaijos a 3 i 6 mesos

Dosis superiors a 8 mg estadísticament significatius

No es recomana el seu ús en el DC lleu.

Anticolinesteràssics - I

Característica Donepezilo

(1997)

Rivastigmina

(1999)

Galantamina

(2000)

Vida ½ 70h 1 – 2h (= 10h) 7 – 8 h

Metabolisme hepàtic perifèric Hepàtic

Dosi inici 5mg / nit 1.5 mg / 12h 4 mg / 12h

Manteniment 5 – 10 mg/24h 6 – 12 mg / 12h 8 - 12 mg / 12h

Efectes

secundaris

3 – 9% 2.8 – 6.7% 5%

Abandons 1 – 3% ? ?

Anticolinesteràssics - II

Característica Donepezilo Rivastigmina Galantamina

Precaucions Insuficiència hepàtica greu o renal (FG < 30 ml/min)

Contraindic. Epilèpsia. Asma. EPOC Gold III-IV. Arrítmies (no

ACxFA). Síncopes. Blocatge AV II grau. Ulcus actiu.

RAO (prostatisme amb IPSS > 20). Malaltia del nòdul

sinusal. Hipotensió. Bradicàrdia. QT llarg. IC NYHA III-

IV. Glaucoma

Interaccions Fluoxetina,

fenitoïna,

alcohol, -bloq.

Paroxetina

Risperidona

Ketoconazol

Cimetidina

Estrògens

(> efectes

secundaris G-I)

↑ G: Cimetidina,

Ketoconazol i

paroxetina

↓ G: Fluoxetina,

fluvoxamina,

amitriptilina,

eritromicina,

quinidina, cronotrops

–, clorpromazina,

tioridazina

Menjars Indiferent Amb menjars Amb menjars

Anticolinesteràssics - III

Caracerística Donepezilo Rivastigmina Galantamina

Fracassos

primaris

22–25% (12s)

32-39% (24s)

No citats No citats

Controls

analítics

No No No

Augment dosi 4 - 6 setmanes (ara formulacions flas)

Cada 2 - 4

setmanes (ara pegat

transdèrmic -4,6 i 9.5-

i sol·lució 2mg/ml))

Cada 4 setmanes (alliberació

perllongada en 8,16 i

24 mg)

TTº amb IACE Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002

INICI

– Reavaluar en un temps màxim de 3-6 mesos

– Si mala tolerància o manca d’efectivitat:

• Canvi de F

• Associar memantina

MANTENIMENT

– Si amb el F s’estabilitza o milloren els símptomes diana

seleccionats (cognitius, conductuals o funcionals)

– Resposta favorable (millora o no deteriorament). Revisió

cada 6-12 mesos

Suspensió ttº amb IACE (esglaonada i consensuada)

Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002

1. El malalt i/o el cuidador ho decideixen

2. Si refusa la ingesta del F

3. Manca d’adherència al ttº

4. Ineficàcia del F (deteriorament > 2 MMSE en 6 mesos o > 3-5 en 12 mesos)

5. Efectes secundaris intolerables

6. Presència de comorbiditat severa

7. Progrés de la malaltia fins estadi sense

benefici significatiu

8. Si es suspén empitjoren significativament en

ocasions (reiniciar-lo?)

Estadis GDS-FAST (Reisberg) (Existeix una correlació funcional entre el FAST i la neurones de l’hipocamp

i el % de canvis neurofibrilars)

1. No dèficits

2. Queixes subjectives,

AVD OK

3. Dificultat AAVD

4. Ajuda per AAVD

5. Ajuda elecció roba

6. Subtipus:

6a: ajuda per vestir

6b: ajuda pel bany

6c: ajuda ús WC

6d: incontinència uri.

6e: incontinència fec.

7. Subtipus:

7a: < 7 paraules

7b: no llenguatge 7c: no deambulació

7d: no sedestació

7e: no somriure

7f: no sosteniment cap

Escala de Karnofsky

Puntuación Situación clínico-funcional

100 Normal, sin quejas ni evidencia de enfermedad.

90 Capaz de llevar a cabo actividad normal pero con signos o síntomas leves.

80 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos y síntomas de enfermedad.

70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo actividad normal o trabajo

activo.

60 Requiere atención ocasional, pero es capaz de satisfacer la mayoría de sus

necesidades.

50 Necesita ayuda importante y asistencia médica frecuente.

40 Incapaz, necesita ayuda y asistencia especiales.

30 Totalmente incapaz, necesita hospitalización y tratamiento de soporte activo.

20 Muy gravemente enfermo, necesita tratamiento activo.

10 Moribundo irreversible.

0 Muerto.

Memantia per a la Malaltia d’Azlheimer McShane R, Areosa SA, Minakaran N. Memantine for dementia. Cochrane Database sust Rev 2006(2):

CD003154

Eficaços en MA moderada-greu

Diferències significatives a les 24 i 28 setmanes en:

Funció cognitiva (SIB)

Funció global (CIBIC-Plus)

Funcional (ADCS-ADL)

Estat anímic i conducta (NPI)

Memantina

• Antagonista competitiu NMDA (N-Metyl-D-Aspartat), receptor del glutamat

(que pot provocar la mort neuronal)

Nivells elevats de glutamat comporten el dany i la mort celular

Recomanada en el ttº de la MA moderada-greu, sola o combinada amb un IACE.

Dosis creixents (inici 5 mg per dia i fins 20mg/dia)

Ha mostrat una discreta eficàcia sobre l’agitació

Milloria clínica global, funcional, cognitiva, i dependència

Interaccions: dextrometorfà, tiazides, L-Dopa, anticolinèrgics, agonistes dopaminèrgis, pot

disminuir acció dels NRL, baclofè i dantrolè.

Contraindicacions: no en té d’absolutes.

Precaució: RAO, I. Renal i epilèpsia

Ttº símptomes conductuals i

psicològics associats a la demència

( SCPD)

Els SCPD GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias.

2011. SNS.

↑ estrés i la càrrega de la cuidadora

↑ claudicació familiar

↑ institucionalització precoç

Poden ser la punta de l’iceberg de l’existència de malalties

concomitants

Cal identificar-los i quantificar-los (escales)

Poden aparèixer en qualsevol fase i a voltes és la 1a

manifestació de la demència

Descompensacions agudes: causes

FACTORS FÍSICS ◦ Drogues ◦ Endocrinopaties ◦ Metabolopaties ◦ Epilèpsia ◦ Neoplàsies ◦ Traumatismes ◦ Infeccions ◦ AVC

FACTORS

PSICOPATOLÒGICS

F. AMBIENTALS

F. RELACIONATS

amb la própia malaltia

SCPD European Alzheimer Disesase Consortium

GPC sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. 2011. SNS.

1. Hiperactivitat (23.1%) – Agitació, desinhibició, irritabilitat i conducta motora aberrant

2. Psicosi (10.5%) – Deliris: Paranoide (el + freq.), autorreferencial, celotípic (sbt amb enolisme

associat), somàtic.

– Alteracions de la identificació: errors en la pròpia identificació en el mirall, autorreferencialitat (els personatges del la TV estan a casa o els parlen a ells), impostor (sde. de Capgràs).

– Al·lucinacions i comportament disruptiu per la nit

3. Afectiu (9.3%) – Depressió, ansietat

4. Apatia (8.9%) – Apatia* i canvis en la ingesta

Apatia: absència o pèrdua del sentiment, emocions o interés per l’entorn.

La presència d’apatia (41.6%) i depressió (47.9%) en fases lleu de la MA requereixen de > suport spocial ( J Alzheimers Dis 2012 Apr 27 )

Tractament no farmacològic

El primer ttº passa per les modificacions ambientals i

conductuals. (Can Fam Physician 2006;52:191-99)

Problemes dels malalts

amb demència

1. Entorn?

2. Tr. del son

3. Comunicació

4. Depressió

5. Agitació/agressivitat

6. Vagabunderia

7. Conductes repetitives

8. Cercar coses, amagar objectes

9. Desinhibició

Intervencions sobre l’entorn

Mantener una rutina y horario a la hora de comer, bañarse, pasear etc.

Adaptación cognitiva del domicilio señalización de las habitaciones, del contenido de armarios, colocar la ropa

según la estación del año, retirar espejos si el paciente se asusta

Adaptación sensorial del medio físico con colores y decoración suaves, evitando: una decoración recargada, exceso

de muebles y complementos inútiles, exceso de ruido, y mantener la temperatura lo más constante posible

Comunicació

– frases curtes

–preguntes dicotòmiques

–donar temps per elaborar resposta

–qualsevol resposta és bona

– ¿recordes..?¿saps ..? ¿fa quan de temps..?

– ¿vols menjar? ¡anem a menjar!

–ordres senzilles

Recomanacions si agitació i/o

agressivitat - II

Calma, calma i calma

Llenguatge corporal

(gestualitat, to de veu,

mirada,......)

¿Apropament físic?

Recursos comunitaris

Abordatge farmacològic de la malaltia d’Alzheimer

• Etiopatogènic (p.e. Vacunes)

• Simptomàtic

– anticolinesteràssics (donepezilo, rivastigmina, galantamina).

Raskind MA. Med Clin North Am May 2001

– memantina

– antipsicòtics

– antidepressius

– benzodiazepines

– altres: antiepilèptics, clometiazol,….. Tariot P et al. New Dis Ment Health Serv 1997

Conductes que responen pobrament

als fàmacs (Can Fam Physician 2006;52:191-99)

1. Vagareig

2. Anar i venir continu

3. Entrar a habitacions indiscriminadament

4. Intents d’anar-se’n

5. Vocalitzacions disruptives

6. Deposicions/miccions en llocs inadequats

Indicacions dels antipsicòtics

Agitació

Agressivitat i conductes violentes

Hostilitat

Idees delirants i al.lucinacions

Antipsicòtics

Risperidona • 0.25 – 2 mg / dia

• < SEP

• << anticolinèrgic

• No hipotensor

• Cura si epilèpsia o m. de Parkinson o AVC

• Cura en I. Renal o I. Hepàtica

• Adequat en vocalitzacions persistents

• risc AVC?

Quetiapina • inici 25 mg / 12-24 hores

• aclarament 40% vells i 30%

hepatòpates

Ziprasidona • < SEP i > nàusees i vòmits

que haloperidol

• Inici 20 mg / 12-24 hores

Aripiprazol Inici 5 mg / 24 hores

Clotiapina (comp 40 mg)

– + sedatiu i hipotensió

– 10-40 mg/dia (/12 hores)

Durada del tractament (JL Cummings. Am Fam Physician 2002)

Agitació moderada

NRL i BZP 1 – 6 mesos

Altres 2 – 8 mesos

Agitació severa

BZP 1 – 6 mesos

Altres 2 – 8 mesos

El temps recomanat per canvi de fàrmac és de 5-7 dies, mantenint-lo entre 1 i 3 mesos una vegada aconseguit el control simptomàtic. Posteriorment retirada gradual segons intensitat i recurrències Rev Esp Geriatr Gerontol 2010.doi:10.1016/j.regg.2009.10.002

Ús antipsicòtics en la M.A. (Clive Ballard, The Lancet Neurology 2009)

Supervivència als 12 mesos

Supervivència als 24 mesos

Superviviència als 36 mesos

Ttº continuat amb antipsicòtics

70%

46%

30%

Ttº amb placebo

77%

71%

59%

Discontinuació del tractament

RISPERIDONA

Malalts amb MA que han respós al ttº de psicosi i agitació durant 4-

8 mesos, la discontinuació de risperidona va anar associada amb un

↑ recaigudes

N Eng J Med 2012 Oct 18;

ANTIDEPRESSIUS

Els malalts que discontinuen el ttº AD poden tenir un ↑ significatiu

en els símptomes depressius i els que segueixen el ttº tenen una

petita ↓ en aquests símptomes depressius després de 25 setmanes

BMJ2012;344doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e1566(Published 9 March 2012)

Discontinuation of antidepressants in people with dementia and neuropsychiatric symptoms (DESEP study): double blind,

randomised, parallel group, placebo controlled trial

Efectes secundaris antipsicòtics

Sedació TA SEP AC Clopromazina ++++ ++++ ++ ++++ Tioridacina ++++ ++++ ++ ++++ Levopromazina ++++ ++++ ++ ++++ Haloperidol + + ++++ - Risperidona ++ ++ + - Olanzapina + + + + Quetiapina +++ + - + Ziprasidona + + + +

Problemes relacionats amb els

antipsicótics

1. Mortalitat

2. AVC

3. Trastorns metabòlics

Mortalitat (New Eng J Med 2005 Dec;353(22):2335-42)

AC significatiu mortalitat vs AA

• en tots els intèrvals estudiats: • < 40 dies RR 1.56 (IC 95% 1.27-1.49)

• 40-79 dies RR 1-37 (IC 95% 1.19-1.59)

• 80-180 dies RR 1.27 (IC 95% 1.14-1.41)

• 180 dies RR 1.37 (IC 95% 1.27-1.49)

• en tots els subgrups definits per presència o absència de demència

• i per estada o no en residència de vells

> en inici ttº i amb dosis + elevades

Mortalitat - II

1. Dosis de NRL i mortalitat. JAGS June 2010

◦ Augment de mortalitat en els primers 30 dies de ttº amb dosis: haloperidol > 1 mg (RR 3.2),

olanzapina > 2.5 mg (RR 1.5) i risperidona > 1 mg (RR 1.6). Després dels 30 dies no augmenta

la mortalitat.

◦ No augment de mortalitat amb quetiapina > 50 mg (RR 1.2)

2. Prescripció de NRL i mortalitat en homes grans. Dement Getriatr Cogn Disord Apr 2011.

◦ AC augmenta mortalitat x 5

◦ AA augmenta mortalitat x 2

3. Efectes dels NRL en malalts amb M.A. Estudi CATIE-AD. Am J

Psychiatry May 2011

◦ Els malalts amb demència tractats amb NRL presenten un empitjorament cognitiu comparable a

l’evolució d’1 any de deteriorament.

Mortalitat - III

4. Risc de mortalitat entre antipsicòtics en persones

amb demència. Am J Psychiatry 2012

Haloperidol RR 1.54 (IC 1.38-1.73). Mortalitat > els primers 30 dies i

disminueix bruscament i significativa més tard.

Risperidona RR 1 (referència)

Olanzapina RR 0.99 (IC 0.89-1.10)

Àcid valproic i derivats RR 0.91 (IC 0.78-1.06)

Quetiapina RR 0.73 (IC 0.78-1.06)

Mortalitat molt

significativa els

primers 120 dies.

Es redueix en els

60 següents

33.604 pacients amb demència en ttº ambulatori, fent un seguiment de 180 dies

Mortalitat – IV Huybrechts KF et al. Differential risck of death in older residents in nurisng homes

prescribed specific antipsycotic drugs:populations based cohort study.

BMJ 2012 Feb 23;344:e977.doi: 10.1136/bmj.e977

Les dades suggereixen que el risc de mortalitat

amb antipsicòtics està generalment

incrementat amb dosis altes

És > per Haloperidol i < amb Quetiapina.

Risperidona en posició intermitja.

75.455 usuaris > ó = 65 anys, residents en Nursing Home entre els anys 2001-05 i que prenien antipiscòtics (haloperidol, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona)

28 de Noviembre de 2008

la EMEA i la AEMPS

Les dades disponibles fins ara no demostren

diferències entre els AC i els AA en relació

als trastorns del ritme o als trastorns

isquèmics cerebrals.

EMEA: Agencia Europea del Medicamento

AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Darreres publicacions JAGS 2013 Jan 61(1)

El risc de desenvolupar un event greu immediatament

després d’haver iniciat el ttº amb antipsicòtics era

consistentment alt en homes grans. Inclús després

d’ajustar-ho per nivell d’atenció, edat, comorbilitat i

dosi d’antipsicòtic.

Event greu: ingrés hospitalari o mort dins els 30 dies d’iniciar el ttº amb olanzapina, risperidona o quetiapina.

Indicacions dels antidepressius

Simptomatología depressiva

Impulsivitat, conducta compulsiva

Alteracions de la son

Ansietat

Agitació, agressivitat

Conductes motrius reiterades

Contenir expressions sexuals inapropiades

Antidepressius

ISRS

citalopram, escitalopram, sertralina, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina

Altres:

venlafaxina

mirtazapina

trazodona

Altres (duloxetina?,…)

Seitz D, Adunuri N, Gill S, Gruneir A, Hermann N, Rochon P. Antidepresivos para la agitación y la psicosis en la

demencia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 2. Art Nº: CD008191.

Els ISRS sertralina i citalopran es van associar

amb una reducció dels símptomes d’agitació

comparats amb placebo

Els ISRS i la trazodona es toleren raonablement

bé comparats amb placebo i amb antipsicòtics

Benzodiazepines i anàlegs

Indicacions

insomni, ansietat

Fàrmacs d’elecció

criteris de selecció en ancians: v 1/2 intermitja, conjugació hepàtica i no

metabolits actius

Particularitats: memòria, sedació, confusió, caigudes, abstinència

Fàrmacs i dosis habituals: lorazepan, brotizolan, midazolam, alprazolan

Miscelània

• Estabilitzadors de

l’estat d’aìnm

carbamazepina

oxcarbazepina

valproato

gabapentina

pregabalina

• Metilfenidat

• Clometiazol

Context terapèutic

– depressió, ansietat, irritabilitat ISRS, mirtazapina,

trazodona, venlafaxina

– hiperactivitat, inquietud trazodona, mirtazapina

– psicosis NRL atípic

– agitació aguda, severa NRL

– sundowning NRL atípic, melatonina

– desinhibició, agressió NRL atípic, anticonvulsivants

En ocasions amb associació dels mateixos

Clústers de SCPD

Irritabilitat, ansietat/pànic, humor depressiu:

ISRS

Agressivitat, agitació psicomotora, psicosi:

Antipsicòtics

Inestabilitat afectiva, impulsivitat, agressivitat:

oxcarbazepina

Diagnòstic sòciofamiliar

Identificar al cuidador principal

Avaluar sobrecàrrega (emocional i/o física)

Relació directa*: tipus relació, grau de parentiu, dona

No condiciona*: deter. cognitiu ni dependència física

Mantenir bona relació EAP/cuidador

Complir funcions

avaluar, tractar, atendre, informar, assessorar, donar suport i ajuda

Símptomes disruptius claus en la

demència (Can Fam Physcian 2006;52:191-99)

1. Agitació Anar i venir, vagareig, inquietud, incapacitat de mantenir-se assentat per

menjar

2. Agressió verbal o física Pot afectar als cuidadors

3. Resistència física i no compliment amb la cura

4. Vocalitzacions anormals

5. Al·lucinacions, deliris, símptomes depressius (apatia i desinterès) i conductes sexuals (comentaris, masturbar-se, “tocar” cuidador)

6. Trastorns del son (canvi ritme son/vigília, llevar-se per vestir-se).

Tractament farmacològic

aconsellat a la cuidadora

principal

No

75%

Sí

25%

No

Sí

(Unitat de Psicogeriatria. 2003)

Signes d’alarma en els membres de la

família

aparició de malalties o símptomes

desajustaments emocionals

presentació de problemes:

familiars, de parella, sexuals,….

Llibre sobre demències a AP

MOLTES GRÀCIES!

riuss@diba.cat