Acceso quirúrgico de la arteria carótida interna intrapetrosa

Acceso quirúrgico de la arteriacarótida interna intrapetrosa

J.-M. Thomassin, A. Branchereau, P.-É. Magnan, S. Malikof, P. Dessi,A. Bailhache, J.-B. Danvin

La porción cervical superior de la arteria carótida interna se encuentra inmersa en laprofundidad de la base del cráneo y su acceso quirúrgico es difícil. El control de este ejevascular está justificado para tratar las lesiones displásicas, aneurismáticas otraumáticas. Los autores exponen una técnica quirúrgica con un acceso infratemporalanterior sin transposición del nervio facial ni sacrificio de la audición. Las fasesquirúrgicas clave son la luxación anterior del cóndilo mandibular, tras la disecciónsubperióstica y que permite un acceso directo al espacio interyugulocarotídeo, y elfresado de la apófisis vaginal del hueso timpánico, que da acceso a la caraposteroexterna de la parte vertical del conducto carotídeo. Esta intervención requiere unaestrecha colaboración entre el otorrinolaringólogo y el cirujano vascular. El control de laarteria carótida interna que se logra de este modo permite tratar mediante cirugíavascular reconstructiva lesiones que hasta hace pocos años se consideraban inoperables.Esta técnica, que permite evitar el sacrificio de la audición, a la vez que previene lassecuelas faciales estéticas, y es especialmente útil, pues se sabe que las lesionesdisplásicas de la carótida interna son bilaterales en el 60-70% de los casos.© 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Conducto carotídeo; Arteria carótida interna; Petrosectomía anterior;Acceso infratemporal anterior; Espacio interyugulocarotídeo

Plan

¶ Introducción 1

¶ Reseña anatómica 1

¶ Técnicas quirúrgicas 2Acceso del segmento vertical intrapetroso 2Variantes técnicas 4Postoperatorio y complicaciones 6

¶ Conclusión 6

■ IntroducciónEl acceso quirúrgico de la arteria carótida interna en

la base del cráneo (Fig. 1) para las lesiones displásicas,aneurismáticas o traumáticas obliga a controlar este ejevascular en la porción vertical de su segmento intrape-troso. En opinión de los autores, la técnica más ade-cuada es un acceso infratemporal anterior, sintransposición del nervio facial y respetando el oídoexterno y medio. Obliga a una colaboración de unequipo compuesto por otorrinolaringólogos y cirujanosvasculares.

■ Reseña anatómicaLa entrada del conducto carotídeo se sitúa en la cara

inferior del hueso temporal (Fig. 2). El conducto óseoque le continúa está compuesto por tres segmentos:• el primero es vertical y corto, con una altura no

superior a 5 mm;• el segundo es un codo situado en contacto con la

pared anterior de la caja del tímpano;• el tercer segmento es más largo y se sitúa en una

posición medial a la trompa de Eustaquio, de modoque su acceso quirúrgico requiere el sacrificio de esta

Figura 1. Tomografía computarizada (TC) tridimensional en laque se observa un aneurisma en el segmento vertical intrape-troso de la carótida interna (varón de 35 años).

¶ E – 46-041

1Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

última; su orificio superior de salida (agujero rasgado)se sitúa en el endocráneo, muy cerca del vérticepetroso.El orificio del conducto carotídeo se sitúa a 1 cm en

sentido medial respecto a la apófisis estiloides, encontacto con la vena yugular interna, que tiene unaposición posterior, mientras que la porción estrecha delagujero yugular y, por tanto, la salida de los nerviosmixtos tienen una situación inmediatamente medial yprofunda.

La porción vertical del conducto está separada de lacaja del tímpano por el hueso timpánico (Fig. 3). Elfresado de la apófisis vaginal del hueso timpánico abreel borde posterolateral de esta porción vertical. El bordelateral de la porción horizontal tiene una relacióndirecta con la fisura de Glaser y, por tanto, se relacionacon la trompa de Eustaquio. La espina del esfenoides seencuentra inmediatamente por delante de la apófisisvaginal. Dicha espina constituye un contrafuerte laterala la arteria meníngea media, que penetra por el agujeroespinoso. La apófisis vaginal se debe liberar con pruden-cia en sentido anterior y se debe localizar la arteriameníngea media antes de su penetración en su con-ducto óseo. Más adelante se encuentra el agujeroredondo, por el que pasa el nervio maxilar inferior.

■ Técnicas quirúrgicas

Acceso del segmento verticalintrapetroso

La técnica consiste en una petrosectomía anterior.

Preparación del pacienteEl paciente debe lavarse con povidona yodada antes

de realizar un rasurado cuidadoso periauricular, de 4 cmde ancho a nivel posteroinferior de la oreja. En elquirófano, se realiza un nuevo lavado con povidonayodada. Los mechones de pelo se rechazan a los ladosdel campo quirúrgico y se les aplica una sustanciafijadora. El paciente se coloca en decúbito supino, conla cabeza sobre un cabecero o, más simplemente, en elplano de la mesa de operaciones. Debido a la duraciónmedia de la intervención, es fundamental protegertodos los puntos de apoyo con bolsas de agua o gel desilicona. Un colchón calentador puede ser útil. Lacabeza se gira hacia el lado opuesto. La región mastoi-dea se sitúa directamente bajo la mirada del cirujano,que se sienta a la cabecera del paciente, en el lado quese va a intervenir. El campo quirúrgico es temporal ycervicomastoideo. La cara interna del muslo homolate-ral se expone para extraer el injerto de vena safenamayor (Fig. 4).

Incisión cutánea [1-3]

Sigue un trazado con una doble curvatura, desde laregión temporal hasta el cuello (Fig. 5). La parte esencialde la incisión es supra y retroauricular; desciende por elcuello para llegar al borde anterior del músculo esterno-cleidomastoideo (ECM) hasta una zona situada frente alasta mayor del cartílago tiroides; en sentido ascendente,se prolonga 3 cm por encima y por detrás del surcosupra y retroauricular. A nivel temporal, el despega-miento se realiza primero hasta el hueso para rechazaren bloque las partes blandas en dirección al conducto

12

3

4

56

7

8

9

11

1213

14

15

16

17

18

A

10

B

Figura 2.A. Relaciones de la arteria carótida interna bajo la base delcráneo. Trazado de la línea de Blaisdell. 1. Seno petroso superior;2. nervio petroso superficial mayor; 3. ventana oval; 4. ventanaredonda; 5. seno sigmoide; 6. vena yugular; 7. punta de lamastoides; 8. nervio facial; 9. línea de Blaisdell; 10. ramo externodel espinal; 11. raíz del trigémino; 12. ganglio de Gasser;13. carótida interna intrapetrosa; 14. seno petroso inferior;15. cóndilo del maxilar inferior; 16. glosofaríngeo; 17. vago;18. hipogloso.B. La mandíbula se muestra en posición de subluxación.

Figura 3. Vista inferior de la base del cráneo en la que serepresentan las relaciones óseas de la arteria carótida interna ydel nervio facial.

Figura 4. Colocación del paciente.

E – 46-041 ¶ Acceso quirúrgico de la arteria carótida interna intrapetrosa

2 Cirugía otorrinolaringológica y cervicofacial

auditivo externo (CAE). Este último se secciona y eldespegamiento se continúa hacia delante, hasta lavertical del cóndilo mandibular (Fig. 6). De este modo,el cirujano dispone de una amplia vía de acceso. Lostejidos blandos liberados se mantienen hacia delantecon suturas de tracción y se cubren con una compresahúmeda.

Exposición de los vasosLa liberación del borde anterior del ECM abre el

espacio carotídeo. Previamente se habrá realizado sudesinserción del extremo de la apófisis mastoidea(Fig. 7), después de realizar un colgajo musculoperiós-tico mastoideo con pedículo posterosuperior que per-mite, al final de la intervención, su reinserción. Laidentificación de los grandes vasos se realiza en unpunto proximal a la zona patológica, al mismo tiempoque se identifican los nervios craneales X, XI y XII [4].

El tronco retroparotídeo del nervio facial se identificaen el ángulo diedro que se forma entre la cara anteriorde la mastoides y la cara inferior del CAE. Se diseca enla parótida hasta su bifurcación y esta disección seprosigue a nivel de su ramo inferior cervicofacial(Fig. 8). La vena intraparotídea se secciona. A continua-ción, se accede al espacio infraparotídeo posterior. Elmúsculo digástrico se desinserta en su ranura y serechaza hacia delante. La glándula parótida se libera anivel de su polo inferior, a la vez que se controla elramo mentoniano del nervio facial, que se movilizahacia arriba. La apófisis estiloides se secciona después dehaberla despegado con una pinza gubia (Fig. 9). Elramillete de los músculos estiloideos se libera, con

cuidado de no traumatizar el nervio glosofaríngeo. Acontinuación, se realiza la luxación de la articulacióntemporomandibular (ATM). Esta maniobra comienza porla liberación de la cara anterior del CAE y de la arcadacigomática. Con un escoplo de Tessier, se realiza unadisección subperióstica de la cavidad glenoidea porencima y por detrás del menisco de la ATM. Esta fasequirúrgica es hemorrágica en ocasiones; es esencial si sequiere obtener una luxación máxima que proporcione elmejor acceso posible al espacio interyugulocarotídeo

Figura 5. Trazado de la incisión cervicomastoidea con doblecurvatura.

Figura 6. El colgajo se ha levantado con sección del conductoauditivo externo.

Figura 7. Desinserción incompleta del músculo esternocleido-mastoideo de la punta de la mastoides.

Figura 8. Disección del ramo cervicomastoideo del nerviofacial.

Figura 9. Exposición del tronco del nervio facial.

Acceso quirúrgico de la arteria carótida interna intrapetrosa ¶ E – 46-041


(Fig. 10). Para mantener esta separación, se deja colo-cado un separador especial de cremallera (Thomassin-Xomed) (Fig. 11). Durante esta maniobra, es precisoprestar mucha atención, para no distender el tronco delnervio facial.

A continuación, se puede comenzar la exposición dela fosa infratemporal. El tronco del nervio facial selibera hasta su salida del agujero estilomastoideo. Laparte subfacial de la glándula parótida se extirpa. Ladisección libera la parte inferior del CAE y después selleva a nivel de la apófisis vaginal por delante, que seexpone de forma progresiva hasta la espina del esfenoi-des (Fig. 12); a este nivel se localiza la arteria meníngeamedia, que penetra en el endocráneo por el agujeroespinoso (Fig. 13).

La parte alta de la arteria carótida interna se buscapor encima y por delante del nervio glosofaríngeo.Tiene una situación profunda y oblicua en sentidoposterosuperior. A este nivel, su disección suele serdifícil por las modificaciones provocadas por la enfer-medad carotídea. Por tanto, hay que situarse sobre elconducto carotídeo, lo que lleva a la exposición de laarteria carótida interna en su segmento vertical intrape-troso hasta su codo. Mediante visión con microscopioquirúrgico, se realiza una petrosectomía de la apófisisvaginal del hueso timpánico tras la esqueletización delCAE a los niveles anterior, inferior y posterior (Fig. 14Aa E) [5, 6], que se lleva a cabo con una fresa cortante ydespués con una de diamante, pasando por encima deltronco del nervio facial, que atraviesa la región. Elfresado de la apófisis vaginal abre la cara externa de laporción vertical; asciende hasta la abertura de la trompade Eustaquio. Se continúa hacia delante a nivel de laespina del esfenoides para liberar la arteria carótida

interna en el borde anterior. Sin embargo, el fresado noalcanza el agujero espinoso, pero puede liberar el codoy se continúa sobre el inicio de la porción horizontal(Fig. 15A a C).

Durante toda esta fase ósea de fresado, es precisoprestar mucha atención para no traumatizar el troncodel nervio facial. Algunos autores recomiendan unafresa larga protegida con una vaina [7]; también se puedeproteger el nervio con una pequeña valva maleable [6],que es lo que los autores de este artículo hacen. Elfresado de la pared anterior del hueso timpánico deberespetar por completo la cavidad timpánica, pero debeser lo bastante amplio (semicircunferencia) para permitirla movilización de la arteria carótida intrapetrosa.

Fase de reparación vascular (Fig. 16)El objetivo consiste en restituir un flujo arterial casi

normal, restableciendo el diámetro mediante la susti-tución del segmento arterial patológico con un injertovenoso de safena mayor [8-10]; la anastomosis altase realiza según una técnica terminoterminal,mientras que la baja puede hacerse en ocasiones segúnuna técnica terminolateral con un injerto venoso desafena invertida [11, 12].

Variantes técnicasLa exposición de la arteria carótida interna, en su

segmento intrapetroso, puede hacerse por otros accesos,

Figura 10. Abertura del espacio interyugulocarotídeo tras laluxación anterior del cóndilo.

Figura 11. Subluxación de la mandíbula que se mantiene conun separador asimétrico (Thomassin-Xomed).

Figura 12. Exposición de la apófisis vaginal del hueso timpá-nico (flecha) hasta la espina del esfenoides (A, B).

Figura 13. Liberación e identificación de la arteria meníngeamedia, que es el límite anterior de la disección.



que se acompañan obligatoriamente de una transposi-ción anterior del nervio facial, definitiva o transitoria.Proporciona un acceso excelente a la porción vertical yal codo de la carótida interna intrapetrosa.

Existen dos variantes a las vías infratemporales deFisch [4]:• la vía de tipo A permite el acceso de la porción

vertical y del codo de la arteria carótida interna

Figura 15.A. Petrosectomía del hueso timpánico sobre su cara anteroinferior y posterior, y fresado de la apófisis vaginal.B. Protección del tronco facial con una valva maleable.C. Exposición de la primera porción del codo y del inicio de la porción horizontal de la carótida interna intrapetrosa.

Figura 16. Fase de reparación vascular (vena safena mayor).

Figura 14.A. Petrosectomía del hueso timpánico y fresado de la apófisis vaginal.B. Fresado de la apófisis vaginal.C. Protección del nervio facial con una valva maleable.D. Nervio maxilar inferior V3 a su salida del agujero redondo.E. Esquema simplificado de la exposición de la arteria carótida interna en su conducto (C1). Fresado de la circunferencia del hueso.



intrapetrosa; consiste en la transposición de lasegunda y de la tercera porción del nervio facial, delagujero estilomastoideo en el ganglio geniculado y elsacrificio del oído medio; a pesar de esto, sólo pro-porciona una exposición limitada en sentido anteriora nivel de la arteria carótida interna (Fig. 17). En casitodos los casos, el nervio facial presenta una afecta-ción definitiva de grado II e incluso de grado III de laclasificación de House y Brackmann;

• la vía de tipo B permite exponer la porción horizontalde la arteria carótida interna intrapetrosa; consiste enel descenso del cóndilo mandibular tras la desinser-ción del músculo temporal, el fresado del oído medioy el desplazamiento del nervio facial. El fresadorespecto a la vía A se continúa a nivel de la fosamandibular y del ala mayor del esfenoides. La secciónde la arteria meníngea media y del nervio mandibularpermite descender aún más el cóndilo con ayuda deun separador para ganar espacio; hay que procurar nodistender demasiado el tronco retroparotídeo delnervio facial. Una vez terminado el fresado de estemodo, permite exponer la porción horizontal de laarteria carótida interna hasta el nivel del agujerorasgado (Fig. 18).

Postoperatorio y complicaciones(Fig. 19)

El alta del paciente se produce 6-8 días después de laintervención y la retirada del drenaje se lleva a cabo alos 3 días de la operación.

Suele encontrarse una paresia del ramo mentonianodel facial, pero es transitoria (Fig. 20). En más de35 casos operados, de los que 15 correspondían aaneurismas postraumáticos [13], los autores de esteartículo no han tenido ninguna complicación auditiva;

sólo es necesario dejar una lámina de elastómero desilicona para mantener el calibre del CAE y dejar en ésteun drenaje ótico impregnado con antibióticos durante15 días, que es el tiempo necesario para que cicatrice,debido a su sección.

Pasado un mes de la intervención, todos los pacientespresentan una función facial de grado I según la clasifi-cación de House y Brackmann (Fig. 21).

No hay ninguna secuela secundaria a la abertura de latrompa de Eustaquio ni a la luxación de la articulacióntemporomandibular. A partir del 10.° día, se recomiendauna fisioterapia mandibular en los pacientes operados.

■ ConclusiónLa parte alta de la arteria carótida interna cervical está

situada en la profundidad de la base del cráneo y suacceso es difícil. Al contrario que los procedimientosdescritos (cf supra) [2, 14], se puede lograr la exposicióndel segmento vertical y del codo del conducto carotídeosin tener que sacrificar el oído medio (lo que provocaríauna hipoacusia de transmisión) y sin realizar una

Figura 17. Vía infratemporal de tipo A de Fish con transposi-ción anterior del nervio facial.

Figura 18. Vía infratemporal de tipo B que expone la porciónhorizontal de la carótida interna.

Figura 19. Cierre sobre un drenaje aspirativo.

Figura 20. Postoperatoriodel paciente al 8.° día (A a C).



transposición del nervio facial (en sus porcionessegunda y tercera, lo que causaría secuelas definitivas degrado II e incluso III de la clasificación de House yBrackmann [1]). La calidad de la exposición se basa endos elementos esenciales. El primero es la luxación de laarticulación temporomandibular, que proporciona unacceso directo sobre el espacio interyugulocarotídeo yque permite exponer la apófisis vaginal del huesotimpánico. Su reposición al final de la intervención,gracias a una disección subperióstica de la cavidadglenoidea, no deja ninguna secuela de la masticación, alcontrario que las técnicas que sacrifican el cóndilomandibular. El segundo elemento es el fresado y laexposición de la región superior y de la base del cráneode la arteria carótida interna a ambos lados del troncoretroparotídeo del nervio facial [7]. Este último debeliberarse a la perfección para evitar cualquier maniobrade estiramiento del nervio durante la colocación delseparador y durante las maniobras realizadas durante lafase de restauración vascular.

El control de la arteria carótida interna en el con-ducto intrapetroso permite acceder y tratar, mediantecirugía arterial reconstructora, lesiones que se conside-raban inoperables hasta hace pocos años (Figs. 22 y 23).

Gracias a este tipo de vía de acceso, es posible tratarlesiones traumáticas o aneurismas que afloran en la basedel cráneo, e incluso que afectan al primer seg-mento vertical del conducto carotídeo. Se ha establecidocon claridad que para este tipo de lesión, la cirugíareparadora (Fig. 24) es preferible a la simple ligadura [15,

16]. En sentido proximal, se puede acceder a la arteriacarótida interna bien en el espacio infraparotídeo o biena nivel de su origen. Esta segunda solución es preferiblecuando puede efectuarse, porque evita una diseccióndemasiado extensa de los nervios craneales (IX, X, XII).Los autores de este artículo han observado que este tipode disección y la movilización de estos nervios, inclusoaunque se conserve la integridad de sus troncos, provo-can con frecuencia trastornos cuya regresión tardamucho tiempo e incluso es incompleta. Se trata sobre

Figura 21. Aspecto al 3.er mes.

Figura 22. Aneurisma postraumático bajo la base del cráneoen un varón de 24 años.A. Tomografía computarizada (TC) en reconstrucción tridimen-sional del aneurisma.B. Angiografía digital en la que se observa un aneurisma de laarteria carótida interna.C. TC cervical con contraste que precisa la situación del aneu-risma en la base del cráneo, antes de la penetración de la carótidainterna en el conducto óseo vertical.

Figura 23. Tomografía computarizada tridimensional quemuestra un aneurisma en el segmento vertical intrapetroso de lacarótida interna en un varón de 35 años.



todo de trastornos de la movilidad laríngea y de altera-ciones secundarias a una paresia del IX.

El conocimiento de estas vías, que sólo se puedeconcebir en colaboración con un equipo de otorrinola-ringólogos con experiencia en este tipo de cirugía,amplía aún más el campo de la cirugía reparadora de laarteria carótida interna, en especial en el caso dealgunas lesiones traumáticas, lo que es tanto másinteresante, porque estas lesiones suelen producirse enpacientes jóvenes.

■ Bibliografía[1] Fisch U. Infratemporal fossa approach to tumours of the tem-

poral bone and base of the skull. J Laryngol Otol 1978;92:949-67.

[2] Fisch U, Oldring D, Senning A. Surgical therapy of internalcarotid artery lesions of the skull base and temporal bone.Otolaryngol Head Neck Surg 1980;88:548-54.

[3] Sekhar LN, Schramm Jr. VL, Jones NF, Yonas H, Horton J,Latchaw RE, et al. Operative exposure and management ofthe petrous and upper cervical internal carotid artery.Neurosurgery 1986;19:967-82.

[4] Beretta F, Hemida SA, Andaluz N, Zuccarello M, Keller JT.Exposure of the cervical internal carotid artery: surgical stepsto the cranial base and morphometric study. Neurosurgery2006;59(1suppl1):ONS25-ONS34.

[5] Pech A, Mercier CL, Thomassin JM, Piligian F. L’abordchirurgical de la partie haute de la carotide interne cervicale.J Fr ORL 1983;32:401-6.

[6] Thomassin JM, Branchereau A. Voix d’abord des vaisseaux.Paris: Arnette-Blackwell; 1995.

[7] Magnan PE, Branchereau A, Cannoni M. Traumaticaneurysms of the internal carotid artery at the base of skull.J Cardiovasc Surg (Torino) 1992;33:372-9.

[8] Meredi TH, Shores C, Carrasco V. Management of the carotidartery at the skull base. Am J Otolaryngol 2001;22:336-42.

[9] Moreau P,Albat B, ThevenetA. Traitement des anévrismes del’artère carotide interne extra-crânienne. Ann Chir Vasc 1994;8:409-16.

[10] Muller B, Luther B, Hort W. Surgical treatment of 50 carotiddissections indications and results. J Vasc Surg 2000;31:980-8.

[11] Rosset E, Magnan PE, Thomassin JM, Branchereau A.Surgical treatment of extracranial internal carotid aneurysms.J Cardiovasc Surg (Torino) 1999;40:212-6.

[12] Rosset E, Roche PH, Magnan PE, Branchereau A. Surgicalmanagement of intracranial internal carotid artery aneurysms.Cardiovasc Surg 1994;2:567-72.

[13] House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system.Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:146-50.

[14] Frim DM, Padwa B, Buckley D, Crowell RM, Ogilvy CS.Mandibular subluxation as an adjunct to exposure of the distalendarteriectomy surgery. J Neurosurg 1995;83:926-8.

[15] Fortes P, Da silva E, Sennes L. Mandibular subluxation fordistal cervical exposure of the internal carotid artery.Laryngoscope 2007;117:890-3.

[16] Kumins N, Tober J, Larsen PE, Smead W. Vertical ramusosteotomy allows exposure of the distal internal carotid arteryto the base of the skull. Ann Vasc Surg 2001;15:25-31.

J.-M. Thomassin, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service ([email protected]).Pôle tête et cou, service oto-rhino-laryngologique, Groupe hospitalier de La Timone, 26, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France.

A. Branchereau, Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.P.-É. Magnan, Professeur des Universités, praticien hospitalier.S. Malikof, Praticien hospitalier.Pôle cardiothoracique, Groupe hospitalier de La Timone, 26, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France.

P. Dessi, Professeur des Universités, praticien hospitalier.A. Bailhache, Assistant des Hôpitaux, chef de clinique.J.-B. Danvin, Assistant des Hôpitaux, chef de clinique.Pôle tête et cou, service oto-rhino-laryngologique, Groupe hospitalier de La Timone, 26, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Thomassin J.-M., Branchereau A., Magnan P.-É., Malikof S.,Dessi P., Bailhache A., Danvin J.-B. Abord chirurgical de l’artère carotide interne intrapétreuse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniqueschirurgicales - Tête et cou, 46-041, 2008.

Figura 24. Angiografía.A. Tomografía computarizada (TC) en reconstrucción tridimensional tras la reparación del eje vascular con un injerto de vena safena.B. TC cervical en proyección frontal que precisa el nivel de la sutura superior.C. Aspecto angiográfico tras la reparación del eje vascular con un injerto de vena safena.

Disponible en www.em-consulte.com/es

Algoritmos Ilustracionescomplementarias

Vídeos /Animaciones

Aspectoslegales

Informaciónal paciente

Informacionescomplementarias

Autoevaluación

.



Acceso quirúrgico de la arteria carótida interna intrapetrosa

Documents

Transcript of Acceso quirúrgico de la arteria carótida interna intrapetrosa