ACCIDENTES E

INTOXICACIONES EN LA

INFANCIA

Javier López Ávila

CS San Bernardo Oeste

Urgencias de Pediatría HUSA

Máster en Urgencias de Pediatría por la UAM. Miembro del Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española

de Urgencias de Pediatría (SEUP)

ACCIDENTE

Acontecimiento que ha

sucedido por azar, sin

un modelo y de forma

imprevisible

LESIÓN

Factores de riesgo y

protectores, que

pueden usarse para

definir estrategias de

prevención

ACCIDENTES (OMS)

“injurias no intencionales que podrían haber sido prevenidas”

EPIDEMIOLOGÍA

ACCIDENTES

• Causa más frecuente de muerte en la infancia y

adolescencia tras 1º año de edad

• Una de las causas más importantes de morbi-

mortalidad infantil evitables

MAGNITUD DEL PROBLEMA

• 44% muertes niños 1-4 años

65% muertes 5-19 años

• Causa de muerte por accidente en la infancia:

– 1º accidentes de tráfico 48%

– 2º asfixia 21%

– 3º ahogamiento 13%

– 4º caídas 6%

– 5º quemaduras 3%

– 6º intoxicaciones 2%

FACTORES DE RIESGO

• Edad

• Sexo: varones

• Raza: afroamericanos

• Nivel socioeconómico: pobreza

GUÍA ANTICIPATORÍA

PREVENCIÓN LESIONES

• RN

– tª agua

• LACTANTE

– baño

– asientos vehículos

• PREESCOLAR

– tapones seguridad

– peatón

• ESCOLAR

– cinturón seguridad

– cascos bicicleta

– piscinas con vallas

• ADOLESCENTE

– alcohol

PREVENCIÓN

• PRIMARIA: evitar el accidente

• SECUNDARIA: reducir el grado de lesión

en caso de que se produzca

– cinturón de seguridad, casco, rodilleras, etc

• TERCIARIA: reducir las consecuencias

del accidente una vez que se ha producido

– Atención Inicial al Trauma Pediátrico (AITP)

TIPOS ACCIDENTES

• Heridas, caídas

• Quemaduras, electrocución, incendios

• Asfixia por cuerpos extraños

• Ahogamiento y casi-ahogamiento

• Lesiones deportivas

• Mordeduras animales, picaduras artrópodos

• Vehículos de motor, atropellos: politraumatismo

• Intoxicaciones: medicamentos, plantas, setas

• Armas de fuego

Edad en años (mediana) accidentes

CAÍDAS, HERIDAS

•Lesiones bicicleta: TCE, cascos

FRACTURAS TÍPICAS INFANCIA

Fractura en rodete

Fractura en tallo verde

Incurvación plástica diafisaria

EPIFISIOLISIS-CLASIFICACIÓN

SALTER Y HARRIS

•

FRACTURAS y LUXACIONES

• Pronación dolorosa

(codo de niñera)

http://www.youtube.com/watch?v=Z_wet4xnLkA

• Fractura del niño que comienza

a andar (toddler's fracture)

INCENDIOS, QUEMADURAS,

DESCARGAS ELÉCTRICAS

escaldaduras

LESIONES DEPORTIVAS

• Síndromes por uso excesivo: tendinitis

• Fracturas de esfuerzo

• Trastornos apofisarios

– Enf. Osgood-Schlatter

– Enf. Sinding-Larsen-Johansson

– Enf. Sever

• Esguince de tobillo

• Luxación de rótula

MORDEDURAS MAMÍFEROS

• Tipos

– animales domésticos: perro, gato

– humanas

– otros: conejo, roedores, murciélago, mono

• Localización: cabeza y cuello (perros), extr.sup

• Infección: gato y humanas, mano

– estafilococos y estreptococos aerobios y anaerobios

– Pasteurella multocida (perros y gatos), Eikenella corrodens (humanas), Bartonella henselae (enf.por arañazo de gato), Francisella tularensis (conejos), Streptobacillus moniliformis (fiebre por mordedura de rata)

TTO. MORDEDURAS MAMÍFEROS

• 1. Limpieza meticulosa herida

• 2. No uso rutinario profilaxis Ab: amoxi-clavulánico

– manos, pies, cabeza, cuello y área genital

– punzantes, humanas, gato, mono

– sutura primaria

– >8 horas, ID

• 3. Sutura primaria: cara, cuello

– Sutura primaria diferida: heridas de alto riesgo no infectadas a las 72h

• 4. Cierre por segunda intención: humanas y gato, manos y pies, punzante profunda, >8-12 horas,

riesgo rabia, ID

Inmunización tétanos, rabia?

PICADURAS INSECTOS

• Himenópteros:

– abejas, abejorros, avispas: pápula dolorosa, reacción tóxica o sistémica en picaduras múltiples (vómitos, diarrea, cefalea, HTA, convulsiones, rabdomiolisis, fallo renal, shock), o alérgica inmediata (anafilaxia) o

tardía (enf. suero) en hipersensibilizados

– formícidos (hormiga roja): local

• Dípteros: mosca negra, mosquito común y tábano

– pápula urticariforme, sistémica (picaduras múltiples)

• Hemípteros: chinche, y Afanípteros: pulga

– lesiones agrupadas, punto hemorrágico central

PICADURAS INSECTOS

• Lepidópteros: oruga o procesionaria del pino

– pápulas urticariformes, conjuntivitis

• Coleópteros: cantárida o mosca de España

– escarabajo, cantaridina, lesiones vesiculosas o

ampollosas

• Miriápodos:

– Escolopendra o cienpiés: lesiones puntiformes

– Milpiés: secreción dermatotóxica

Tto: lavado piel, extracción aguijón, antihistamínicos orales, corticoides tópicos, analgesia

retirada pelo oruga con esparadrapo, tto. anafilaxia

PICADURAS ARÁCNIDOS

• Arácnidos

– Arañas

• Viuda negra (Latrodectus): placa urticariforme, tríada dolor urente, sudoración y agitación. Sistémicos (colinérgicos, rigidez muscular, HTA) por neurotoxina no en nuestro medio

• Araña marrón o de los rincones (Loxosceles): necrosis local, sistémico (hemólisis, CID) excepcional en España

• Tarántula: local

– Escorpiones

• Escorpión amarillo o alacrán: neurotoxina, local, sistémico (sínt.simpáticos y parasimpáticos)

• Escorpión negro de cola amarilla: local, sistémico

– Garrapatas: pápula pruriginosa

2 puntos de inoculación separados <6 mm

Tto: limpieza y desinfección, prof.antitetánica, analgesia, diazepam, suero antilatrodéctico o antiescorpión polivalente

MORDEDURAS SERPIENTES

• Serpientes

– Culebras: de Cogulla y bastarda de Montpellier

• local, sistémica (neurotoxina) sólo la bastarda

– Víboras: hocicuda, aspid y común o europea

• local y sistémica: hipotensión, neurológicos, CID,

fallo renal

• S. compartimental

2 incisiones paralelas de 2 mm longitud

y separadas 6-10 mm

Tto: limpieza y desinfección, prof.antitétanica, analgesia, bolo SSF, suero antiofídico polivalente o Fab, fasciotomía

PICADURAS ANIMALES MARINOS • Celentéreos: anémona, actinia roja y medusas

– local por neumatocistos, sistémico excepcional

– lavado, retirar filamentos, antihistamínicos y corticoides

tópicos, analgesia, gluconato Ca iv

• Equinodermos: erizos de mar

– espinas, granuloma

• Cefalópodos: pulpos

• Peces

– espinas: pez araña, pez escorpión, escórpora, pez víbora, pez rata, cabracho, faneca brava; dolor intenso

– aguijón y tóxico: águila marina, pastinaca, raya; dolor punzante, s.compartimental, sistémico raro

– mordedura: morena, congrio, pintarroja; desgarros tisulares

– descarga: pez torpedo, 45-220 v

VEHÍCULOS DE MOTOR,

ATROPELLOS

•Politraumatismo, TCE,

coma traumático, fx

graves MMII

•Sistemas de retención

infantil (SRI)

ATENCIÓN INICIAL AL

TRAUMA PEDIÁTRICO AITP

Para una correcta atención al niño traumatizado es necesario seguir un protocolo de actuación secuencial que permita identificar y tratar de forma simultánea las lesiones de riesgo vital

Su objetivo es lograr la mayor supervivencia posible sin secuelas.

AITP-PRIMERA RESPUESTA

• Proteger: valoración del escenario y

establecimiento de medidas de seguridad

• Alarmar: activación del sistema de

emergencias

AITP RECONOCIMIENTO

PRIMARIO • a. Primera impresión: TEP

• b. Inmovilización cervical precoz

• c. Resucitación

– A. Alerta, vía Aérea y control cervical

– B. Respiración: Ventilación y oxigenación

– C. Circulación y control de la hemorragias: reposición de líquidos iv

– D. Disfunción neurológica: nivel de conciencia y pupilas

– E: Exposición y control ambiental: prevención de la hipotermia

Maniobra de extracción

Maniobra de Rauteck para la extracción de emergencia

Retirada del casco

Colocación del collarín cervical

ESCALA DE GLASGOW, y

modificada en menores de 3 años

AITP RECONOCIMIENTO

SECUNDARIO • a. Anamnesis: AL-ME-R-I-A

• b. Exploración física: desde la cabeza a las extremidades, incluyendo espalda y tacto rectal

• c. Intervenciones: SG/vesical, tabla espinal, inmovilizar fx, heridas, analgesia-sedación

• d. Exámenes complementarios: Rx lateral raquis cervical, AP tórax y pelvis, analítica

Reevaluación periódica

Categorización

Transporte

Cuidados definitivos

Examen de la espalda

Maniobra de giro (log-roll) para el examen de la espalda

CATEGORIZACIÓN-ÍNDICE DE

TRAUMA PEDIÁTRICO ITP

Trauma grave ITP ≤ 8

INTOXICACIONES

• fármacos

• productos de uso doméstico

• pesticidas

• CO

• plantas

• setas

accidentales 90%, <5 años

Grupos de tóxicos 2001, n= 2157

Grupos de tóxicos 2001-2010

FÁRMACOS, PRODUCTOS USO

DOMÉSTICO, CO La intoxicación más frecuente en niños pequeños

sigue siendo la ingesta accidental de paracetamol

• aceite de baño

aceite de motor

aceite mineral (salvo aspiración)

acuarelas

adhesivos

aditivos de peceras

agua oxigenada

ambientadores (spray y refrigerador)

antiácidos

antibióticos (la mayoría)

arcilla

barras de labios (sin alcanfor)

betún (si no contiene anilina)

brillantinas

bronceadores

cerillas

cigarrillos-cigarros

colas y engrudos

colonias

colorete

contraceptivos

corticoides

cosméticos

cremas y lociones de afeitar

champús líquidos

deshumificantes (silicagel)

desodorantes

detergentes (tipo fosfato, aniónicos)

edulcorantes (sacarina, ciclamato)

fertilizantes (sin herbicidas o

insecticidas)

incienso

jabones

jabones de baño de burbujas

lápiz (grafito, colores)

lejía < 5 % hipoclorito sódico

loción de calamina

lociones y cremas de manos

lubricantes

maquillaje

óxido de Zn

pasta de dientes

perfumes

pinturas sin Pb

plastilina

productos capilares (tónicos,

sprays, tintes)

purgantes suaves

rotuladores indelebles

termómetros (Hg elemental)

tinta de bolígrafo

tiza

vaselina

velas (cera de abeja o parafina)

vitaminas

yeso

Sustancias mínimamente tóxicas (salvo si se ingieren en gran cantidad)

Pequeñas dosis pueden ser fatales Alcanfor

Antidepresivos tricíclicos

Antipsicóticos: clorpromazina, clozapina

Betabloqueantes

Benzocaína

Bloqueantes de canales de Ca

Clonidina

Derivados de la quinina

Etilenglicol, metanol

Hipoglucemiantes orales

Opioides

Salicilato de metilo

Setas

SUSTANCIAS ALTAMENTE TÓXICAS

Hallazgos que orientan en la

identificación del tóxico Frecuencia cardiaca Presión arterial Temperatura

Taquicardia Bradicardia Hipertensión Hipotensión Hipertermia Hipotermia

Anticolinérgicos

Antihistamínicos

A.C.

Anfetaminas

Cianuro

Cafeína

CO

Cocaína

Fenotiazinas

Salicilatos

Teofilina

Α.C.

β bloqueantes

Bloqueantes Ca

Clonidina

Colinérgicos

Digoxina

Nicotina

Organofosforados

Parasimpaticomi-

méticos

Anticolinérgicos

Antihistamínicos

Anfetaminas

A.C.

Cocaína

Organofosforados

Teofilina

A.C.

β bloqueantes

CO

Diuréticos

Fenotiazinas

Hierro

Hipnótico-

sedantes

Nitratos

Opioides

Teofilina

Anticolinérgicos

Fenotiazinas

IMAO

Metales

Salicilatos

Simpaticomiméticos

β bloqueantes

CO

Colinérgicos

Etanol

Hipnótico-sedantes

Hipoglicemiantes

Hallazgos que orientan en la

identificación del tóxico Coma Pupilas Esfuerzo respiratorio

Miosis Midriasis Disminuído Incrementado Alcohol

A.C.

Anticolinérgicos

Arsénico

Beta bloqueantes

Colinérgicos

CO

Plomo

Litio

Opioides

Fenotiazinas

Salicilatos

Hipnótico-sedantes

Colinérgicos

Clonidina

Etanol

Fenotiazinas

Nicotina

Opioides

Anticolinérgicos

Anfetaminas

Cocaína

Glutetimida

Meperidina

Simpatomiméticos

A.C.

Barbitúricos

Benzodiazepinas

Etanol

Opioides

CO

Drogas que inducen

acidosis metabólica,

fallo hepático o meta-

hemoglobinemia

Salicilatos

Salicilatos

TOXÍNDROMES

LABORATORIO

LABORATORIO

TRATAMIENTO

• 1. DESCONTAMINACIÓN o disminución absorción

– De superficie: piel, ojos, inhalación

– GASTROINTESTINAL:

• CARBÓN ACTIVADO

• LG, lavado intestinal total

• 2. AUMENTO ELIMINACIÓN

– diuresis alcalina

• salicilatos, fenobarbital

– técnicas extracorpóreas: diálisis peritoneal, HD, HP

• salicilatos, alcoholes, fenobarbital , litio, teofilina, valproico

• 3. ANTÍDOTOS

Si disminución nivel de conciencia, glucosa y naloxona iv

DESCONTAMINACIÓN

GASTROINTESTINAL

Ningún método de descontaminación debe ser

realizado de manera rutinaria

CARBÓN ACTIVADO EN

DOSIS ÚNICA

• Ingesta potencialmente tóxica de sustancia “adsorbible” por el CA

• De elección: primera hora

• Contraindicaciones: – vía aérea no protegida

– obstrucción intestinal

• Eventos adversos: – vómitos, neumonitis por aspiración

Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol (Phila). 2005;43:61-87

Tratamiento inicial a dosis de 1g/kg oral o SNG,

en ingestas recientes. Grado de recomendación B

• P – Pesticidas

• H – Hidrocarburos

• A – Ácidos, álcalis, alcoholes

• I – Hierro y otros metales (Pb, Hg)

• L – Litio

• S – Solventes

arsénico, electrolitos (Na, K)

Sustancias no adsorbidas por CA

PHAILS

CARBÓN ACTIVADO EN

DOSIS MÚLTIPLES

• 0,5-1 gr/kg cada 2-4-6 horas

• carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina o teofilina

• amitriptilina, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitoína, piroxicam y sotalol

• salicilatos, ác.valproico

• liberación sostenida, Amanita phalloides

Position statement and practice guidelines on the use of multi-dose activated charcoal in the treatment of acute poisoning. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37:731-51

DESCONTAMINACIÓN

GASTROINTESTINAL

32,5

35,4

9,910

7,8

0

2001 - 2002 2008 - 2009

Activated charcoal

Gastric lavage

Ipecac

LG sólo en ingestas potencialmente letales y menos de 1 hora

de la ingesta (C). No debe emplearse de manera sistemática

LAVADO INTESTINAL TOTAL

• Solución PEG por SNG

– 9 meses-6 años: 500 ml/h

– 6-12 años: 1000 ml/h

– adolescentes: 1500-2000 ml/h

• Indicaciones:

– metales: hierro, Pb, litio

– productos cubierta entérica o liberación sostenida

– portadores drogas ilícitas (cocaína heroína)

• Contraindicaciones:

– vía aérea no protegida

– íleo o perforación intestinal

– hemorragia digestiva Position paper: whole bowel irrigation. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42:843-54

ANTÍDOTOS

PREVENCIÓN

INTOXICACIONES

• No almacenar fármacos en casa

• Comprar fármacos con cierre de seguridad

• Guardar los productos de limpieza con

cierres especiales

• Evitar almacenar productos químicos en

recipientes no originales

INTOXICACIONES POR

PLANTAS ORNAMENTALES

• Oxalato: Dieffenbachia y otras aráceas

• Irritantes gastrointestinales: Flor de Pascua o poinsettia, acebo

• Dermatitis: Ficus, ortiga, hiedra

• Glucósidos cardiogénicos: Nerium oleander o adelfa, Taxus baccata o tejo, Digitalis purpurea o dedalera

• Anticolinérgicas: Datura stramonium o estramonio

OXALATO

• Dieffenbachia: – dolor y edema mucosa bucal, disfagia, sialorrea

– gastrointestinales, dermatitis

– hipocalcemia

– tto. antihistamínicos, corticoides

• Epipremnum aureus, Scindapsus aureus

o poto

• Alocasia

• Arum maculatum o aro manchado – aroína, oxalato

IRRITANTES

GASTROINTESTINALES

• Euphorbia pulcherrima, flor de Pascua o poinsettia – látex, dermatitis

• Ilex aquifolium o acebo – ilicina

• Artemisia absinthium o ajenjo

• Viscum album o muérdago – bradicardia, neurológicos

• Rhododendrum macrophyllum

o azalea: andromedotoxinas

DERMATITIS

• Ficus benjamina

• Urtica dioica u ortiga

• Hedera helix o hiedra – gastrointestinales

GLUCÓSIDOS

CARDIOTÓXICOS

• Nerium oleander o adelfa – digitoxina, oleandrina

– intoxicación digitálica: vómitos, bradicardia, arritmias, neurológicos

– tto: descontaminación GI, soporte, hiperpotasemia, antiarrítmicos, marcapasos, fragmentos Fab antidigoxina

• Taxus baccata o tejo – taxinas, efedrina

• Digitalis purpurea

flores blancas o rosas

bayas rojas

ANTICOLINÉRGICAS

• Datura stramonium, estramonio, hierba del

diablo o trompeta de los ángeles

– alcaloides como la hiosciamina, atropina y

escopolamina

– midriasis, taquicardia, arritmias, agitación,

convulsiones y coma. Alucinógena

– tto. soporte, descontaminación GI, sedación,

fisostigmina iv

flores blancas o

violetas

“rojo como la remolacha, seco como una pasa, loco como una cabra”

TTO. INTOXICACIONES PLANTAS

• 1. Lavar boca y labios con agua abundante. Beber agua o leche. Frío local. Antiácidos.

• 2. Carbón activado

– en dosis múltiples: adelfa, digital

• 3. Tto. de soporte

• 4. Antídotos

– fragmentos Fab antidigoxina: adelfa

– fisostigmina iv: estramonio

INTOXICACIONES POR SETAS

• A. Síndromes de incubación corta < 6h

• B. Síndromes de incubación larga > 6h

– graves, lesiones hepáticas y renales

• C. Síndromes de incubación diferida ≥ 24h

• D. Síndromes mixtos

Síndromes incubación corta < 6h

• 1. S. GASTROENTERÍTICO o LIVIDIANO

– Entoloma lividum, Boletus satanas, Omphalotus olearius, Lactarius, Russula

• 2. S. DELIRANTE, MICOATROPÍNICO o PANTERINIANO

– Amanita muscaria, A. phanterina

– ácido iboténico y muscimol, derivados

isoxazólicos en receptores GABA

– sintom. gastrointestinales, neurológicos, delirio y anticolinérgicos

Síndromes incubación corta < 6h

• 3. S. MUSCARÍNICO, MICOCOLINÉRGICO

o SUDORIANO

– Clitocybe, Inocybe

– muscarina

– sint. colinérgicos, digestivos, neurológicos y hemodinámicos

• 4. S. COPRÍNICO o NITRITOIDE

– Coprinus atramentarius, Clitocybe clavipes

– coprina: ciclopropanona, interfiere el metabolismo oxidativo etanol, acumulándose acetaldelhído

– efecto antabús (disulfiram): vómitos, vasodilatación,

rubefacción cutánea, disritmias, hipotensión

Síndromes incubación corta < 6h

• 5. S. ALUCINATORIO

– Psilocybe, Panaeolus, Inocybe, Conocybe, Pluteus, Stropharia

– psilocybina y psilocina, indoles psicoactivos similares al LSD

– alucinaciones, ataxia, delirio

• 6. S. DE INTOLERANCIA

– exceso de ingesta, insuficientemente cocinados, con parásitos o en estado de putrefacción

– Lepista o Clitocybe nebularis: trehalosa

Síndromes incubación corta < 6h

• 7. S. HEMOLÍTICO

– Ascomycetes, Helvella, Sarcosphaera, Peziza,

Morchella y Mitrophora : crudos o poco cocinados,

proteínas hemolizantes termolábiles

– Paxillus involutus: forma grave de hemólisis mediada

por complejos inmunes, por consumo repetido

Síndromes incubación larga > 6h

• 1. S. FALOIDIANO o CICLOPEPTÍTICO

– Amanita phalloides, verna y virosa, Galerina marginata, Lepiota brunneoincarnata, L. helveola

y otras pequeñas lepiotas

– ciclopéptidos: amatoxinas, falotoxinas

– bifásica: sint digestivos coleriformes- asintomática- fallo hepático y renal

– amatoxina (RIA) en orina o aspirado digestivo

– se puede confundir con Russula virescens, Russula heterophylla, Russula cyanoxantha, etc.

Síndromes incubación larga > 6h

• 2. S. GIROMÍTRICO o GIROMITRIANO

– Gyromitra esculenta, Helvella, Sarcosphaera eximia

– giromitrina: monometilhidrazina, inhibe las reacciones en

las que actúa la vitamina B6

– sint. digestivos, neurológicos, hepáticos, hemólisis

intravascular con metaHb y fallo renal

Síndromes incubación diferida ≥ 24h

• 1. S. ORELLÁNICO, CORTINÁRICO o

NEFROTÓXICO

– Cortinarius orellanus, C. speciosissimus, Amanita

proxima

– orellanina

– sint. digestivos, hepáticos, neurológicos, insuficiencia

renal

TRATAMIENTO

• de soporte: líquidos y electrolitos iv

• carbón activado

• sintomático

– vómitos: ondansetrón

– agitación, convulsiones: benzodiacepinas

– sint anticolinérgica grave: fisostigmina

– sint colinérgica: atropina

– metaHb: azul de metileno

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

• S. faloidiano - Amanita phalloides

– carbón activado en dosis múltiples

– fármacos (antídotos) que bloquean la entrada de las

toxinas en el hepatocito, interrumpiendo la circulación

entero-hepática: penicilina G Na iv+silibinina iv

• S. giromitriano - Gyromitra esculenta

– piridoxina (B6) iv

• S.coprínico - Coprinus atramentarius

– fomepizol iv, vitamina C iv

BIBLIOGRAFÍA

• Domínguez Sampedro P, Cañadas Palazón S, de Lucas García N, Balcells Ramírez J y Martínez Ibáñez V. Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar. An Pediatr (Barc). 2006; 65:586-606.

• Santiago Mintegi, Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (eds). Manual de intoxicaciones en Pediatría. Segunda edición. Madrid: Ergón; 2008, capítulos 2, 4, 5, 7, 25 y 26.

http://www.seup.org/pdf_public/gt/intox_manual.pdf

• Pinillos MA, Gómez J, Elizalde J, Dueñas A. Intoxicación por alimentos, plantas y setas. An Sist Sanit Navar. 2003;26 Suppl 1:243-63.

• Guía de actuación ante sospecha de intoxicación por setas – Micetismos. Subdirección de Gestión y Seguimiento de Objetivos en Hospitales. Salud Madrid.

Contacto: jlavila@wanadoo.es

@jalavila