Actividad de Salud Ocupacional

REVISION BIBLIOGRÁFICA PSICOLOGÍA DEL ERROR HUMANO

SANDRA MILENA ALVAREZ O.

MARIA DEL ROSARIO RAMIREZ S.

MODULO DE SALUD OCUPACIONAL

ESPECIALIZACION EN PSICOLOGIA OCUPACIONAL Y ORGANIZACIONAL

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

BOGOTA, NOVIEMBRE DE 2010

Seguridad Basada en el Comportamiento Humano

INTRODUCCION

Indiscutiblemente, hoy por hoy, los temas relacionados con la seguridad en el

área de la Salud Ocupacional, retoman gran fuerza en las diversas

organizaciones, quienes reconocen que sin éste factor estarían en juego tanto su

estructura como sus sub-sistemas operacionales y administrativos.

El comportamiento humano, es un factor clave para la prevención y reducción de

los factores de riesgos en el trabajo.

Las pautas erradas, en los comportamientos de operarios y supervisores en las

organizaciones, son las responsables de la mayor parte de los accidentes de

trabajo. Por esta razón, modificar las conductas de los individuos, de modo que

estos actúen en función con las normas de prevención establecidas en el contexto

laboral, es por completo un desafío que encaramos los psicólogos en en la

gestión de los sistemas de seguridad industrial en la actualidad.

Aunque algo controversial y paradójico al respecto, la “Seguridad basada en el

Comportamiento Humano”, se ha constituido en una de las principales

herramientas, a la hora de minimizar los riesgos y los índices de accidentalidad,

una vez se logran identificar las fallas en los sistemas de seguridad de las

organizaciones, mediante los análisis probabilísticos de dichos riesgos. En este

sentido, son éstos últimos quienes permiten establecer qué tipo de condiciones

(ambientales, técnicas o humanas), llegarían a ocasionar los accidentes laborales.

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Según informe presentado por la OIT, en su 98ª reunión en el 2009, Oficina

Internacional del Trabajo en Ginebra, “se estima que cada año siguen ocurriendo

cerca de dos millones de muertes y unos 330 millones de accidentes relacionados

con el trabajo”. Muchos de éstos asociados a lo que denominaríamos el “Error

Humano”.

Por lo anterior, se determina que los comportamientos inseguros cometidos por los

trabajadores en las empresas, bien sea por acción u omisión, no sólo atentan

contra su seguridad sino contra la seguridad de otros.

En el presente documento, se realiza una exploración bibliográfica de los aspectos

más relevantes relacionados con “El Factor: Error Humano” y con la “Seguridad

Basada en el Comportamiento Humano”, bajo la fundamentación teórico-práctica

de la Psicología y la Salud Ocupacional.

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JUSTIFICACIÓN

Los grandes costos generados por las inexactitudes en el diseño o en el desarrollo

de algunos sistemas de seguridad en las organizaciones, dejan entrever muy a

menudo las innumerables falencias que se tienen en uno o varios de sus

elementos, trayendo consigo situaciones adversas que en el mejor de los casos no

culminan con el fallecimiento de ninguno de sus trabajadores.

Es preciso señalar, que al referirnos a “Grandes Costos”, no sólo se focaliza

nuestra atención en aquellos del orden económico, pues sin que se desconozca la

importancia de dicho factor, también contemplamos los relacionados con el

recurso humano y tecnológico, la inversión en términos de tiempo y el compromiso

que supone adquiere cada organización con la sociedad en general.

La Organización Internacional del Trabajo (OIT), calcula que las pérdidas

provenientes de indemnizaciones, días de trabajo perdidos, interrupciones de la

producción y gastos médicos entre otros aspectos, representan el 4% del producto

interno bruto, PIB, mundial, (1.251.353 millones de dólares estadounidenses).

Cada año mueren dos millones de hombres y mujeres a causa de accidentes de

trabajo y enfermedades profesionales. En todo el mundo se produce anualmente

entre 270 y 330 millones de accidentes de trabajo y 160 millones de enfermedades

profesionales, OIT (2003).

De otra manera, y aún siguiendo los debidos protocolos en el campo de la

seguridad industrial, y profundizando en los aspectos a intervenir, a fin de

minimizar al máximo los diversos tipos de riesgos y con ello sus índices de

accidentalidad, muchas organizaciones en la actualidad, siguen reflejando la

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angustia e incertidumbre que les genera el hecho de no poder alcanzar el impacto

esperado en términos de reducción de los mismos y en consideración con los

procesos de capacitación y el suministro de elementos adecuados de protección y

seguridad a su personal, advierten que aún no son suficientes para mitigar las

causas que propician la génesis de los accidentes.

Desde esta perspectiva, se plantean alternativas dirigidas a disminuir y evitar la

aparición de nuevos riesgos laborales en las organizaciones… es aquí donde

adquiere un sentido más amplio y profundo desde la Psicología, el análisis y la

modificación de las conductas en todos y cada uno de los miembros que

componen la organización.

Finalmente, explorar, conocer, investigar y analizar los temas relacionados con el

“Error Humano” y la “Seguridad Basada en el comportamiento”, se ha convertido

en una tarea que además de ser “importante”, merece el calificativo de “necesaria”

a la hora de pretender trabajar en el programa de la Seguridad Industrial.

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OBJETIVO GENERAL

Identificar mediante la revisión bibliográfica los elementos fundamentales de la

Psicología del Error Humano y la Seguridad Basada en el Comportamiento, con el

propósito de fomentar la investigación en estos temas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Determinar los factores relacionados con los errores humanos cometidos

por los trabajadores y que intervienen en los accidentes laborales.

Identificar patrones de búsqueda de conductas seguras que permitan

reducir la probabilidad de ocurrencia de los errores humanos en el trabajo.

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MARCO TEÓRICO

La responsabilidad social, es quizá en la actualidad, uno de los temas que ha

venido cobrando cada vez más fuerza en las organizaciones. Son muchas las

ocasiones y los escenarios en los que se emplea de una manera ambigua y

superficial, sin embargo, apoderándonos del mismo, señalaremos que hace

referencia a las obligaciones y compromisos legales y éticos que se derivan de los

impactos que la actividad de las organizaciones producen en el ámbito social,

laboral, medioambiental y de los derechos humanos.

De este modo, y de la mano con la misma, surge en las organizaciones la

preocupación por la salud de sus trabajadores, lo que denominamos: Salud

Ocupacional.

“La salud ocupacional es un término muy utilizado en las empresas dentro de sus

procesos de calidad y poco a poco estas han ido reconociendo las implicaciones

tan positivas que tiene para su empresa” (Salud Ocupacional, una ventaja

estratégica empresarial. Autores: Fermín Ruíz Gutiérrez, Juan Carlos Palomino

Baldeón, Rolando Sánchez Sánchez, Raúl Gomero Cuadra. Tomado de: PW

magazine: Prevention world magazine: prevención de riesgos, seguridad y salud

laboral, ISSN 1695-9191, Nº. 22, 2008 , pags. 48-50.

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La Salud Ocupacional y la Concepción de Riesgo

Para abordar en términos reales, asuntos relacionados con la salud ocupacional,

es necesario conceptualizar el riesgo.

El riesgo ha sido estudiado desde diversas disciplinas. El origen de su estudio se

sitúa en la década de los 60´s, en torno a la discusión sobre la energía anatómica,

sus usos y consecuencias, Sjoberg (2000). Posteriormente, el tema del riesgo fue

se fortalecido, dada la importancia de éste en diversos campos, en donde se

asocian con toma de decisiones, entrando a jugar un papel fundamental como es

el caso de la seguridad industrial.

Desde un paradigma social, se entiende el riesgo en función de la historicidad y

temporalidad de los fenómenos. Tanto la naturaleza como la respuesta a los

riesgos deben ser diferenciadas dentro del proceso de evolución que transcurre

desde las sociedades más primitivas hasta las sociedades modernas, Beck

(1992). Dentro de esta mirada del riesgo, también existe la contraposición entre la

modernidad primaria-industrial y la modernidad reflexiva o sociedad del riesgo, de

la cual hacemos parte.

La modernidad primaria-industrial, se caracteriza por la estabilidad de valores y

atributos como la seguridad, la previsibilidad y la permanencia de las tradiciones

heredadas. Por su parte la modernidad reflexiva se caracteriza por la

predominancia de aspectos como la desintegración y la desorientación asociada

con el olvido o abandono de las tradiciones, Beck (1992).

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Dado lo anterior, el concepto de riesgo ha cambiado, Alaszewski, (2009). Los

riesgos sociales han sido creados por el mismo hombre y por su complejidad, solo

podrán ser identificados y cuantificados con tecnicismos. Por esto, la humanidad

se enfrenta al desafío de vivir en una sociedad con riesgos incontrolables sumida

en una permanente preocupación por la complejidad de los mismos, Beck, (1992),

Beck (1996), Ekberg (2007).

Entonces, el concepto de riesgo ha sido ampliado por los teóricos, quienes

integraron aspectos como la percepción subjetiva del riesgo, la comunicación

intersubjetiva del mismo y la experiencia social de vivir en un entorno o contexto

de riesgo, Beck (2008), Ekberg (2007).

En los 80´s, se hace énfasis en la teoría cultural del riesgo y la Antropología. En

principio, esta teoría se basa en que las personas aprenden determinados

comportamientos, internalizan creencias, valores y se representan las situaciones

en función del contexto social y cultural en el cual viven, Rippl, (2002).

La teoría cultural del riesgo, concibe el mismo, como tipos de amenazas que

coaccionan tanto al individuo como a los grupos dentro de una sociedad. La

percepción de una situación como riesgosa, por parte de un individuo o grupo,

dependerá de múltiples causas, las cuales se relacionan directamente con su

posición sociocultural.

También las creencias y valores que se han instituido dentro de una sociedad,

influyen en la categorización de una situación o evento como de riesgo o no.

Aquellos acontecimientos que aparentemente podrían afectar su sistema de

creencias y valores podrían ser identificados como riesgosos. Esto nos lleva a

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deducir que cada grupo social, aunque de forma inconsciente, elige a que temer

para dar coherencia a su estilo de vida e ignora posibles riesgos considerados en

otros grupos sociales. Douglas y wildavsky (1982).

Se plantea también un modelo psicométrico para la explicación del riesgo. Este

modelo se sustenta en una concepción conductual – cognitiva, donde los riesgos y

su percepción están en función de los atributos o características de los peligros.

Dado esto, se hace especial énfasis en las percepciones individuales de riesgo

más que en aspectos que se deriven de la sociedad y la cultura en las cuales está

inmerso el sujeto, Sjöberg (2000).

Este enfoque supone la cuantificación y cualificación de los factores de riesgo

mediante un diseño de investigación e instrumentos idóneos. Según Almaguer

(2008), esta perspectiva busca traducir la teoría a indicadores mediante la

definición de constructos; aportar una lógica que posibilita la construcción de

técnicas que evalúen rasgos psicosociales y ambientales de los sujetos; facilitar la

articulación entre los supuestos teóricos y la aplicación práctica de los fenómenos

psicológicos.

Según lo anterior, el riesgo es entendido desde tres niveles. El primer nivel

comprende una visión macro social, entendida desde las teorías social y cultural

del riesgo. El segundo nivel comprende una visión micro social, y se entiende

desde un análisis del riesgo y su percepción en cada uno de los contextos y

subsistemas que forman parte del sistema social. El tercer y último nivel se

desarrolla al interior del ámbito micro social y sus distintos subniveles de análisis:

las organizaciones, los grupos y los individuos.

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Lo importante en cuanto al riesgo, no es solo reconocer que éste está presente y

por ende, procurar todos los implementos necesarios para prevenirlo. También es

importante incluir aspectos individuales, como el manejo de la incertidumbre o la

falta de control de los riesgos, y construcciones sociales a los modelos de

intervención en las organizaciones con el fin de lograr un mayor impacto en los

índices de accidentabilidad de los mismos.

Uno de los desafíos de la Salud Ocupacional es conocer los mecanismos que

subyacen y refuerzan la conducta preventiva para llevar a cabo mejores acciones.

Es indispensable tener en cuenta el carácter dual de la percepción del riesgo, que

integra los factores social y cultural.

Día tras día, los seres humanos nos encontramos expuestos a miles de riesgos

que se encuentran inmersos en nuestro ambiente natural. Sin embargo, la

conducta humana es, en muchos casos, detonante de esas situaciones riesgosas

que tienen en gran porcentaje, consecuencias fatales.

A la hora de analizar las causas los accidentes en el trabajo, ha sido usual

enfocarse en aspectos netamente relacionados con la estructura y el diseño del

ambiente de trabajo, sin embargo, en los últimos tiempos, los investigadores han

centrado especial atención en el factor humano y el comportamiento del mismo

trabajador en el trabajo. Esta nueva perspectiva ofrece otro punto de vista de la

siniestralidad laboral desde la psicosociología. Esto incluye aspectos como las

actitudes y conductas seguras de los agentes implicados en los accidentes de

trabajo, su percepción de riesgo, la cual se basa básicamente en los enfoques

anteriormente mencionados, y su influencia en la eficacia en la gestión de la

prevención.

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El Error y la Psicología del Error

Partiendo de la premisa de que… “Errar de Humanos”, resulta realmente

importante remitirnos al pasado y destacar algunos nefastos acontecimientos que

sin duda alguna dejaron una huella imborrable en la historia de nuestra

humanidad:

La Catástrofe de la Talidomida, Alemania 1956. (Tomado de: E:\

ACCIDENTES FATALES\La Catástrofe de la Talidomida MedTempus.mht )

Corría el año 1953, una compañía farmacéutica suiza, Ciba, acababa de sintetizar

una nueva sustancia cuyas consecuencias jamás imaginaron, la talidomida.

Después de un periodo de pruebas extenso, no completaron su desarrollo al no

encontrarle efectos farmacológicos apreciables. Sin embargo, otra compañía

alemana, Chemie Gruenenthal asumió la responsabilidad de continuar el

desarrollo de esta sustancia en 1954.

Según la propia compañía alemana, realizaron experimentos con la talidomida en

monos, un paso indispensable para la evaluación del fármaco antes de ser

aplicado en el ser humano, y no se encontraron efectos secundarios. Tampoco en

conejas, ratas y perras embarazadas a las que se les suministró el medicamento

durante varias semanas. Mucho más tarde se descubriría que los animales

recibieron la talidomida en un periodo de tiempo equivocado y/o en dosis tan

grandes que los fetos habían muerto. En resumidas cuentas, las pruebas se

hicieron de forma incorrecta y los resultados se falsearon.

Basándose en estas supuestas “pruebas”, las autoridades alemanas aprobaron la

talidomida para humanos. No tenían ninguna razón para rechazarla, pues según

los informes todo era normal. Se unía además el hecho de que no fue hasta 1961

cuando se introdujo en Alemania unas leyes específicas sobre el control de

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fármacos. De esta forma, el paso para la comercialización de la talidomida fue

algo bastante sencillo.

Inicialmente se comercializó como un tratamiento para las convulsiones

epilépticas, más tarde se demostró que este tratamiento era inefectivo. Después

se utilizó en unos ensayos clínicos como un nuevo antihistamínico como

tratamiento de la alergia. Tras un tiempo, comprobaron que no tenía efecto alguno.

Sin embargo, en cada una de estas pruebas que se realizaron se observó que sí

era bastante efectivo como sedante. Al final, tras muchas vueltas, el destino

definitivo del fármaco fue para tratar las nauseas, la ansiedad, el insomnio y los

vómitos matutinos de las embarazadas. Tres años más tarde, en 1957, la

talidomida se convirtió en el medicamento de elección para ayudar a las

embarazadas. Su uso se extendió rápidamente al año siguiente y se introdujo en

varios países de Europa, África, América y también en Australia.

El furor del nuevo fármaco era evidente, la publicidad no dejaba lugar a dudas “era

totalmente seguro para embarazadas” y el éxito de la compañía Chemie

Gruenenthal parecía evidente.

Sin embargo, un año antes de que se comercializara

internacionalmente (1956), nació el primer niño con las

consecuencias de la talidomida. Claro que por aquel

entonces no se tenía ninguna sospecha. Aunque las

malformaciones son raras, pueden ocurrir sin ninguna causa

concreta. No fue hasta cuatro años y medio más tarde de ese

suceso aislado cuando un obstetra australiano, William

McBride, se dio cuenta de que algo iba mal. Detectó en un

plazo muy breve de tiempo, malformaciones casi idénticas en tres bebés recién

nacidos. No era normal, anomalías de ese tipo se encuentran unas pocas por

cada década, pero no en tres bebés en el mismo tiempo. La frecuencia se salía de

lo normal y había una clara evidencia de que había algo más que una causa

espontánea.

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Lo que aquel obstetra diagnosticó en aquellos bebés fue la focomielia. Una rara

enfermedad congénita en la que hay una falta de desarrollo total o parcial de

piernas y brazos. Pero también aparecían otras anomalías menos raras en otros

recién nacidos, sordera, ceguera, malformaciones internas de los órganos…

El Accidente Nuclear de Chernobyl, 1986: La central de Chernobyl se

terminó de construir en diciembre de 1983, estaba formada por cuatro

reactores BRMK de 1000 MW de potencia cada uno. La misma era

considerada un emblema en cuanto a seguridad, hasta tal punto que B.

Semonov, director del Departamento de Seguridad de la Organización

Internacional de Energía Atómica (OIEA), escribió en el Boletín de la OIEA

publicado en junio de 1983 que "un accidente serio con pérdida de

refrigerante es prácticamente imposible en las centrales del tipo BRMK".

Pero, lo imposible sucedió, el 26 de abril de 1986, la central nuclear de

Chernobyl, en la antigua Unión Soviética ha protagonizado el peor

accidente que nunca ha ocurrido en una planta nuclear.

Ese día unas explosiones en uno de los reactores nucleares arrojaron

grandes cantidades de material radiactivo a la atmósfera. Esta radiación

no solo afectó a las cercanías sino que se extendió por grandes

extensiones del Hemisferio Norte, afectando especialmente a los países

de la antigua URSS y a los del Noreste de Europa. Se concluyó

finalmente que dicho accidente habría sido provocado por una

combinación de fallas humanas y de diseño de la planta.

Accidentes de Tránsito: En lo relacionado con los accidentes de

tránsito, El distrito de La Chorrera registra el mayor número de víctimas

por accidentes en el país, mientras que la carretera Boyd-Roosvelth

arroja la mayor cantidad por kilómetro cuadrado. El 90% de los

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accidentes de tránsito que ocurren en el país se deben a “error

humano”.La Dirección de Operaciones del Tránsito realiza los análisis

respectivos para determinar las causas inmediatas de los accidentes y

así evitarlos.

Los ciudadanos no tienen la conciencia necesaria para medir que sus

actuaciones no desencadenen en accidentes fatales. En lo que va del

2010, se han registrado 355 muertes por accidentes de tránsito, 15

menos que el año pasado a esta fecha. Tomado de: Informe presentado

por Radio La Voz del Tópico.

Y así podríamos citar infinidad de casos relacionados con errores cometidos por

el hombre en la práctica de su diario quehacer.

Pero… ¿qué podría comprenderse como “Error”?

Howard C. Warren, compilador de Princenton University, Diccionario de

Psicología, define el Error, desde la perspectiva conductista como el “carácter de

un acto o conducta que no se conforman con las condiciones de un problema, o

que no logran el resultado deseable o deseado”.

Para Leplat y Terssac (1990), la definición mínima de error humano, conlleva la

idea de desvío con relación a una norma. (Tomado de Conferencia Dr. Francisco

Pereira, Universidad El Bosque).

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Para el Doctor Francisco Pereira, “ El error es una condición previa al accidente,

no siempre es su causa directa” y agrega al respecto: “Con frecuencia un error es

consecuencia de otro previo, con lo cual se configura la Cadena del Error”.

Por lo anterior, se traduce que el error se sostiene como la base de todo

accidente, aún cuando éste no implique una relación causal primaria con el

mismo.

A diario se cometen innumerables errores desde la realización y el desarrollo de

las diversas tareas y actividades en las organizaciones. Pero… ¿cómo se podría

clasificar el error humano?

Según Rasmusen (1987), la clasificación del error, supone ocho etapas del

procesamiento de la información y tres niveles del funcionamiento de la persona.

De esta manera, las ocho etapas referenciadas se resumen así:

1. Activación

2. Observación

3. Identificación

4. Interpretación

5. Evaluación

6. Selección de Objetivo

7. Elección del Procedimiento

8. Ejecución

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En lo concerniente a los tres niveles del funcionamiento de las personas,

Rasmusen, establece que se puede dar por:

Automatismos

Reglas y Procedimientos

Conocimientos

NTP 360: Fiabilidad humana: conceptos básicos. Redactoras: M. Isabel de

Arquer. Licenciada en Psicología. Clotilde Nogareda

Licenciada en Psicología. CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE

TRABAJO

Cuadro 1: Etapas de tratamiento de información y toma de decisiones y niveles de

funcionamiento de la persona

(Tomado de: http://www.jmcprl.net/ntps/@datos/ntp_360.htm)

Años después, el modelo de Norman (1.989), distingue dos tipos de errores:

Deslices y Equivocaciones. Para este autor, en el primero (desliz), el sujeto

ejecuta una acción sin proponérselo, sin que haya lugar a la intención, es decir, se

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podría dar como consecuencia de una activación, o falta de la misma (en el caso

en que el error sea por omisión del sujeto).

Las Equivocaciones, para Norman (1.989), a diferencia del desliz, tienen un

componente intencional, sin embargo, los resultados obtenidos durante la

ejecución de la tarea, no corresponden precisamente con los objetivos planteados,

ello, estima nuestro investigador, podría deberse a fallas a nivel de una elección

errónea, por lo que en este orden de ideas el desliz sería más fácil de tratar o de

corregir.

Otra de las clasificaciones que se le han adjudicado al “Error Humano”, es la

señalada por Swain (1976), en la cual distingue cinco categorías: error de emisión,

de ejecución, de corrección, de secuencia y de demora. “Esta clasificación

compara la producción de errores en diferentes tareas, y, en este sentido, tiene un

carácter de "universalidad" que no presentaría el primer tipo de clasificación. Sin

embargo, tiene una utilidad más descriptiva que explicativa del error humano, por

no analizar los mecanismos de producción de errores no contemplar que un error

puede ser producto de mecanismos diferentes.” (Cita)

Error y Fiabilidad Humana

El término de “Fiabilidad Humana”, en el campo de la salud ocupacional, vital

importancia al momento de analizar los errores humanos cometidos dentro del

ámbito laboral.

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El concepto de “Fiabilidad Humana”, es acuñado por la CEE (1988), para referirse

a: “El cuerpo de conocimientos, que se refieren a la predicción, análisis y

reducción del error humano, enfocándose sobre el papel de la persona, en las

operaciones de diseño, de mantenimiento, uso y gestión de un sistema socio-

técnico”. (Tomado de Conferencia Dr. Francisco Pereira. Universidad El Bosque,

2010)

La fiabilidad humana, supone entonces una estrecha relación entre el hombre y el

ambiente socio-técnico, en la cual entre mejor comunicación exista, mayor será su

grado de fiabilidad.

El hombre, en general, gracias a su capacidad de análisis y a los elaborados

procesamientos de información que lleva a cabo, no sólo podría ser considerado

como un ser “Fiable”, sino “SobreFiable”, ello se refiere a que es capaz de

anticipar y prevenir errores, así como detectar condiciones inseguras de la

cotidianidad.

Para el análisis de la fiabilidad humana, podrían citarse dos importantes enfoques,

los cuales se resumirían de la siguiente manera:

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Por lo anterior, el enfoque cualitativo, tiene como objetivo principal, la comprensión

del error desde su etiología, señalando que se podría producir por disfunciones a

nivel externo ligadas directamente con el medio o a nivel interno, relacionadas con

las condiciones personales del sujeto.

En contraposición con el primero, el enfoque cuantitativo, pretende mediante la

búsqueda en su bases de datos, establecer generalizaciones para las posibles

situaciones de trabajo, constituyéndose, esto, en una gran limitante.

SEGURIDAD BASADA EN EL COMPORTAMIENTO HUMANO

Para entrar en materia con esta temática, es indispensable, reconocer y citar en

primera instancia las consideraciones que establece Francisco Alvarez,

MD.MSP.ESO. en su texto Salud Ocupacional, acerca de algunos factores que se

asocian con las características personales del trabajador, entre ellas:

Falta de conocimiento

Motivación incorrecta

Incapacidad Física o mental del trabajador

Baja autoestima

Ausencia o altas metas propuestas

Grado de confianza

Frustración

Falta de buen juicio

Negligencia

Testarudez

Falta de valoración del trabajo

Incomprensión de la norma

Dificultades en la comunicación

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Logro-realización

En el mismo, el Doctor Álvarez, define los Comportamientos Inseguros así: “se

refieren a todas las acciones y decisiones humanas, que pueden causar una

situación insegura o incidente, con consecuencias para el trabajador, la

producción, el medio ambiente y otras personas. También el comportamiento

inseguro incluye la falta de acciones para informar o corregir condiciones

inseguras o por la violación de una norma aceptada como técnica y segura por el

trabajador, que permite la aparición del accidente”.

Entre los Actos Inseguros, que describe nuestro investigador se encuentran los

siguientes:

Operar sin autorización

No avisar o proteger

Trabajar a velocidad insegura

Anular sistemas de seguridad

Usar equipos o herramientas defectuosas

Usar equipos o herramientas incorrectamente

No usar el equipo de protección personal

Levantar pesos incorrectamente

Adoptar posición insegura

Reparar o limpiar equipo en movimiento

No aislarse de fuentes de poder

Bromas o juegos en el trabajo

Bebidas y drogas

Realizar el trabajo estando enfermo

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Hacer trabajos sin capacitación previa

Fallas en la comunicación personal

En este orden de ideas y con el propósito de seguir los adecuados protocolos de

seguridad en las organizaciones, especialmente en lo que a materia del recurso

humano se refiere, se ha concluido que definitivamente, la modificación y manejo

de conductas inseguras, si bien no garantiza la radicación total de los accidentes

laborales registrados, si contribuye en la disminución de los mismos.

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METODOLOGIA

En la etapa de investigación de accidentes laborales, la bibliografía nos ofrece:

Árbol de Causas: Es empleada para profundizar en el análisis de las

causas hasta llegar al conocimiento de las causas primarias. Generalmente,

en los orígenes de los accidentes, se encuentran fallos en la estructura de

las empresas y/o de la organización del trabajo, que se encuentran

vinculados con la seguridad y que podrían repercutir de forma negativa en

la misma. En esta metodología se dan los siguientes pasos:

1. Toma de los Datos: En esta etapa inicial, se pretende reconstruir las

circunstancias que se daban en el momento anterior a que ocurriera el

accidente. Se deben rescatar todos los datos sobre el tipo de accidente:

tiempo, lugar, condiciones del agente, formación, experiencia del

accidentado, métodos de trabajo, entre otros.

2. Organización de los Datos: se busca en este paso evidenciar las

relaciones que existen entre los hechos que dieron lugar o contribuyeron

a la aparición del accidente. Se debe construir de arriba hacia abajo,

empezando por el último suceso y a partir de éste, se delimitan sus

antecedentes y se prosigue con la conformación del árbol, partiendo de

la siguiente pregunta: ¿Qué tuvo que ocurrir para que este hecho se

produjera?

3. Finalización del árbol: ésta última etapa, supone la identificación de las

causas primarias o las causas que originaron el accidente de trabajo,

representándose gráficamente.

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Cuando se ha logrado determinar que todas o algunas de las causas que

propiciaron el accidente, se encuentran relacionadas con “Errores

Humanos”, la bibliografía, desde la perspectiva de la Psicología del Error,

nos ofrece Técnicas de Intervención Conductual, que podrían resumirse de

la siguiente manera:

Modelo SHELL (Software, Hardware, Enviroment, Liveware, Liveware):

Supone una íntima relación entre el liveware (Hombre) y el resto de los

componentes del modelo. Pretende que las relaciones de comunicación

fluyan adecuadamente, sin dar lugar a la aparición de barreras. De esta

manera se establecerían adecuadas relaciones, así:

- Liveware-Software (Hombre-Leyes, Normas, Reglamentos

- Liveware-Hardware (Hombre-Equipos, Máquinas)

- Liveware-Enviroment (Hombre-Ambiente Laboral)

En este modelo se busca que las relaciones que el hombre (trabajador)

establece con cada elemento sean las más adecuadas y se previene así

distorsiones que garanticen la aparición del Error.

Modelo de la Seguridad Sistémica de J. Reason: se comprende desde el

modelo de sistemas, en el cual los procesos y las actividades en la

organización podría generar fallas latentes. Parte de la premisa de que las

personas en general podrían generar fallas activas, las cuales al

combinarse con las latentes se combinarían produciendo el error.

Modelo de la Cultura de Seguridad: señala que la seguridad es un

aspecto básico de la cultura organizacional y que cada organización

desarrolla así mismo su propia cultura. En resumen, la cultura

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organizacional interfiere sobre las conductas de sus trabajadores y éstas

últimas a su vez influyen sobre el ambiente, generando la percepción

positiva o negativa del clima organizacional.

Modelo CMR (Crew Resource Management): este modelo ha sido

desarrollado por el profesor Helmreich, en la NASA y se fundamenta en la

psicología social y organizacional. Realiza investigaciones sobre factores

humanos, especialmente la relación Hombre-Máquina-Ambiente. Promueve

el uso efectivo de los recursos disponibles, a fin de lograr operaciones de

vuelo seguras y eficaces. La utilización de este modelo es: Evitar, Atrapar y

Mitigar el error.

Sistema GRECOR: consiste en el estudio de la conducta del error, el

riesgo y el aprendizaje de respuestas de prevención y control de riesgos.

Este modelo parte del supuesto de que el error humano siempre estará

presente, pero que no producirá accidentes si son generadas respuestas de

prevención. Las respuestas de prevención son parte de las conductas

seguras.

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REFERENCIAS

ACCIDENTES FATALES. La Catástrofe de la Talidomida, Alemania 1956.

ALVAREZ, H. Francisco. Salud Ocupacional. Bogotá. 2006

CEBALLOS, A. José Angel. La Prevención de Riesgos Laborales: Una Reflexión.

C. RAY ASFAHL. Seguridad Industrial y Salud. México. 2000.

DE ARQUER, María Isabel. NTP 360: Fiabilidad Humana: Conceptos Básicos.

CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO

DIAZ, Cabrera Dolores. La Salud y la Seguridad Organizacional desde una

perspectiva integradora. Papeles del Psicólogo, 2008. Vol. 29.

PEREIRA, Francisco. Conferencia Módulo Psicología del Error. Universidad El

Bosque.

PRETLOVE, Jhon. El Factor Humano en el Proceso. Revista ABB 1/2007

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RUIZ, G. Fermín, PW magazine: Prevention world magazine: prevención de

riesgos, seguridad y salud laboral, ISSN 1695-9191, Nº. 22, 2008 , pags. 48-50.

URDANETA, B. Orlando. Psicología Organizacional. Aplicada a la Gestión del

Capital Humano. Bogotá. 2005.

WARREN, C. Howard. Diccionario de Psicología. Princenton University.

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