ACTUALIZACIÓN INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA.

DRA. LOURDES ALÓS ZARAGOZA LAURA GINER CRESPO-AZORIN (R2)

ACTUALIZACIÓN INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA.

SERVICIO ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TERAPEUTICA DEL DOLOR.

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO VALENCIA Sesiones FORMACION CONTINUADA (5 Julio 2016)

SERVICIO ANESTESIOLOGÍA, REANIMACIÓN Y TERAPEUTICA DEL DOLOR (CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO VALENCIA) Sesiones Formación continuada (5 Julio 1016)


INDICE1. DEFINICION Y CLASIFICACIÓN.

2. FALLO HEPÁTICO AGUDO (AFL)

Etiologia. Fisiopatología Manifestaciones clínicas. Manejo terapéutico. Pronóstico.

3. FALLO HEPÁTICO AGUDO SOBRE CRÓNICO (ACFL)

Epidemiologia. Fisiopatologia. Manejo terapéutico. Pronóstico.


BIBLIOGRAFÍA.



ACTUALIZACION INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA.

FALLO HEPÁTICO AGUDO (ALF) FALLO HEPÁTICO AGUDO SOBRE CRÓNICO (ACLF)

- INFRECUENTE.

- ELEVADA MORTALIDAD.

- PRINCIPAL CAUSA: SOBREDOSIS PARACETAMOL.

- Medidas de soporte escasa eficacia. Muchos terminan en TRASPLANTE.

- Complicación FRECUENTE de pacientes cirróticos (30%).

- ELEVADA MORTALIDAD A CORTO PLAZO (33% al mes, 51% a los 3 meses).

- PRINCIPAL CAUSA: COMPLICACIONES CIRROSIS.


FALLO HEPÁTICO AGUDO


ACTUALIZACION INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA.

FALLO HEPÁTICO AGUDO (AFL).

▸ ETIOLOGIA.

PAISES DESARROLLADOS PAISES EN VÍAS DE DESARROLLO

DILI (Drug inducer liver injury)

Sobredosis INTENCIONADA de Paracetamol (Acetomiceno)

Reactivación virus Hepatitis B




HIPERAGUDO AGUDO SUBAGUDO

<7 días Niveles bajos Br

Niveles altos transaminasas

PARACETAMOL

BUEN PRONÓSTICO con MANEJO MÉDICO

8-29 días

HEPATITIS VIRICAS REACCION

IDIOSINCRÁSICA

MAL PRONÓSTICO

>30dias-8semanas Niveles altos Br

Niveles bajos transaminasas

TÓXICOS REACCION IDIOSINCRÁSICA

MAL PRONÓSTICO

Supervivencia sin transplante ESCASA.




▸ EPIDEMIOLOGIA.

MUJERES.

Raza caucásica.

JÓVENES (35-45 años).

6% muertes por enfermedad hepática.




▸ FISIOPATOLOGÍA.

▸ MecanismosLesión hepática directa.

Lesión secundaria a reacción inmunitaria.

SINDROME RESPUESTA INMUNITARIA SISTÉMICA (SRIS)

**[] sistémica de IL10 predictivo de mortalidad.

Macrófagos reclutados y activados por quimiocinas liberadas por los hepatocitos dañados.

Liberan TNF-alfa amplificando la respuesta inflamatoria, induciendo NECROSIS y APOPTOSIS HEPATOCÍTICA.



FALLO HEPÁTICO AGUDO (AFL)

▸ FISIOPATOLOGIA POR SOBREDOSIS PARACETAMOL.

Metabolismo Acetomiceno por vía Citocromo p450 produce metabolismo N-acetil-p-benzoquinona imina (NAPQI).

Para neutralizarlo, se conjuga con Glutatión, formando complejos NAPQI-Glutatión.

PROBLEMA: Capacidad síntesis Glutatión es LIMITADA.

DAÑA HEPATOCITOS

SOLUCION: N-Acetilcisteina (sustrato para síntesis de glutatión)


▸ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA AGUDA.

40% de los pacientes con IHA.

Fisiopatogenia incierta (principal factor patogénico: AMONIO).

EDEMA CEREBRAL CITOTÓXICO

OJO! EDEMA VASOGÉNICO (SRIS causa vasodilatacion cerebral con aumento FSC).

.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE

Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV

Flapping Confusión Estupor Coma

Somnolencia diurna

Aumento somnolencia diurna

Episodios de agitación o conducta inapropiada

Periodos de agitación

Tono muscular aumentado


▸ INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.

▸ 50-80% pacientes IHA.

▸ TRIPLE mecanismo fisiopatológico


MANIFESTACIONES CLÍNICASMUY FRECUENTE FHA INDUCIDO POR

PARACETAMOL

▸ ESCALA RIFLE. ¡IMPORTANTE VALOR PRONÓSTICO!

Nefrotoxicidad directa.

Necrosis tubular aguda

Fallo prerrenal.

ESTADIO TFG DiuresisRIESGO Cr aumento por 1,5 oTFD disminuye 25%

<0,5 ml/kg/h en 6horas

INJURIA Cr aumento por 2 o TFG disminuye 50% <0,5 ml/kg/h en 12horas

FALLO Cr aumento por 3 o TFG disminuye 75% <0,3 ml/kg/h en 24horas o anuria

LOSS Fallo persistente (pérdida función renal >4 semanas)

ER terminal Pérdida completa función renal >3 meses


▸ COAGULOPATÍA.

▸ Deficiencia proteinas, proteínas anticoagulantes y factores coagulación vitamina K- dependientes (II, V, VII, IX y X).

▸ TROMBOCITOPENIA (40% tienen <90.000).

▸ Hemorragias clinicamente significativas son RARAS (5% de los casos).

▸ Generalmente ocurre en mucosas (++ mucosa gástrica).

OJO! Administración antihistaminicos o inhibidores bomba de protones disminuye riesgo.




▸ INFECCIONES.

Infecciones bacterianas hasta 80% de los casos.

Microorganismos frecuentes: Enterococos, cocos gram + y Candida.

OJO! La infección INHIBE REGENERACIÓN HEPÁTICA.



PROFILAXIS ANTIBIÓTICA USO CONTROVERTIDO

SEGUNDA CAUSA DE MUERTE


▸ INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

▸ SINDROME HIPERCINÉTICO.

▸ AUMENTO GC.

▸ REDUCCION RVP y PA.



HIPERLACTATEMIA. Lactato Inicialmente elevado por depleción de fluidos y POTENCIALMENTE REVERSIBLE.

OJO! Si persiste a pesar reposición fluidos IMPORTANTE VALOR PRONÓSTICO.



¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE INGRESO EN UCI DE UN PACIENTE CON AFL?

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

FALLO RENAL AGUDO

COAGULOPATÍA



¿QUÉ PARÁMETROS DE LABORATORIO DEBO SOLICITAR EN UN PACIENTE CON AFL?

Hemograma Parámetros coagulación (PT/INR)

Bioquímica (GOT, GPT, FA,GammaGT,Br y albumina. Electrolitos. Glucosa. Amilana y Lipasa)

EB. Lactato Grupo ABO

Niveles Acetomiceno Serología

Marcadores autoinmunitarios (Ac antinuclear, Ac anti músculo liso, Ac antimicrosomales y niveles Ig)

AMONIO arterial


▸ Monitorización cerebral con TECNICAS INVASIVAS.

OJO! Incidencia complicaciones 5-22% (sobre todo, hemorragia intracerebral). MORTALIDAD 3%.

SIEMPRE antes de colocación corrección previa de hemostasia.


MANEJO TERAPÉUTICO ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Medición de saturación venosa yugular de oxígeno (SvjO2) podría ser una alternativa a las técnicas invasivas.

▸ TRATAMIENTO.

▸ Manejo de la HTIC.

Elevación cabecera cama (30º)

Evitar HIPONATREMIA.

Amonio >200 mcmol/dl mayor riesgo —> HDFVVC.

Manitol (bolo 0,5-1 g/kg si Osm plasmatica <320 mOsm/L).

HIPOTERMIA (32-34ºC) TERAPÉUTICA.

SOPORTE VENTILATORIO en caso de disminución nivel conciencia

NO INDICADO USO LACTOSA O ATB NO REABSORBIERES


▸ Medidas MANTENER PERFUSIÓN RENAL


MANEJO TERAPÉUTICO FALLO RENAL AGUDO

HEMODIAFILTRACION CONTINUA DE ELECCIÓN

Interrumpir administración de posibles fármacos nefrotóxicos.

Drogas vasoactivas.

Fluidoterapia.

▸ TERAPIA DE REEMPLAZAMIENTO FUNCION RENAL PRECOZ.



PLASMA FRESCO SÓLO INDICADO SI PROCEDIMIENTOS INVASIVOS (COLOCACION PIC, COLOCACIÓN CATÉTER CENTRAL) SI INR >1,5 O EN CASO DE SANGRADO ACTIVO.

MANEJO TERAPÉUTICO COAGULOPATÍA

▸ Si fracaso plasma fresco: Factor VIIa.

▸ Si hipofibrinoginemia considerable (<1g/dl): Fibrinógeno.

▸ Si TROMBOCITOPENIA (<50000): Pool plaquetas.

VITAMINA K (5-10MG) DEBE SER CONSIDERADA EN TODOS LOS PACIENTES CON ALF



MANEJO TERAPÉUTICO INESTABILIDAD HEMODINÁMICA

▸ FLUIDOTERAPIA . ¡ELECCION CRISTALOIDES!

▸ SI NO REPUESTA: NORADRENALINA.

ACONSEJABLE MEDICIÓN INVASIVA DE LA PRESION ARTERIAL

OJO! Si hipotension REFRACTARIA a medidas de soporte sospechar INSUFICIENCIA SUPRARRENAL.


Debe administrarse en las primeras 8 horas tras ingesta.

Via ORAL. De elección en pacientes con tolerancia oral.

Via IV. De eleccion en pacientes con EH.


MANEJO TERAPÉUTICO DILI POR PARACETAMOL

N-ACETILCISTEINA

150mg/kg en Suero Glucosado al 5% (a pasar en 15 min) En próximas 4horas: 50mg/kg En próximas 16horas: 100mg/kg.

▸ “ANTIDOTO” PARA IHA INDUCIDA POR SOBREDOSIS PARACETAMOL.



▸ Transaminasa AST < 100 IU / L.

▸ Paracetamol en sangre < 10 mcg / mL.

OJO! Si no es así, el tratamiento debe continuarse mediante la normalización de INR como un marcador de resolución.

MANEJO TERAPÉUTICO DILI POR PARACETAMOL

¿CUANDO FINALIZAR TERAPIA CON NAC?


OBJETIVO: Conseguir medidas de soporte que permitan MANTENER LA FUNCION HEPÁTICA hasta que este se regenere o se realice trasplante.


MANEJO TERAPÉUTICO: SOPORTE ARTIFICIAL FUNCION HEPÁTICA

MARS (Molecular absorbent recirculating system).


PLASMAFÉRESIS.

Atenúa reacción inflamatoria sistémica (filtra toxinas). Mejoría EH. AUMENTA PFC (sin empeorar PIC) AUMENTA PA con mejoría del índice cardiaco. Corrección coagulopatia.


MANEJO TERAPÉUTICO: SOPORTE ARTIFICIAL FUNCION HEPÁTICA


▸ TRASPLANTE HEPÁTICO.

ÚNICA medida efectiva para pacientes con datos de mal pronóstico.

¡OJO! SUPERVIVENCIA ESPONTÁNEA ha mejorado significativamente en las ultimas 3 décadas.

Cifras de supervivencia a 5 y 10 años; del 75% y del 72% respectivamente.


FACTORES MAL PRONÓSTICO: Edad receptor >50 años Edad donante >60 años

Sexo masculino

MANEJO TERAPÉUTICO



¿PORQUÉ HA DISMINUIDO LA INDICENCIA DE EDEMA CEREBRAL EN ESTA ENTIDAD?

▸ Detección y tratamiento PRECOZ.

▸ CONTROL TEMPERATURA CORPORAL.

▸ Adecuado soporte hemodinámico.

▸ HDFVVC PRECOZ sobre todo si amonio >200

▸ Detección PRECOZ de pacientes susceptibles de mal pronóstico que podrían beneficiarse de la inclusión temprana en la lista de espera para trasplante hepático.



ESCALAS PRONOSTICAS

CRITERIOS KING´S COLLEGE

MELD SCORE APACHE II

Edad

Causa IHA

EH

Coagulopatia

Niveles Br

Niveles Cr

Sensibilidad 69% Especificidad 82%





CRITERIOS KING’S COLLEGE.

DILI POR PARACETAMOL AFL OTRAS CAUSAS

Se ACONSEJA incluir si: pH arterial <7,30 (con independencia del grado de EH) Lactato >3 mmol/L a pesar de fluidoterapia.

INR >6,5 con EH presente (independientemente del grado)

Incluir rápidamente si: Lactato > 3,5 mmol / l después de fluidoterapia precoz. 3 de los siguientes síntomas en <24h:

EH grado III-IV. INR más de 6,5 Cr > más de 300 mmol /L

Cualquiera de estas situaciones (con independencia del grado de EH):

<10 años o > 40 años Intervalo ictericia-EH >7 días INR al menos 3,5 Br serica al menos 300 mcmol/L Causas desfavorables (hepatitis, reacción idiosincrásica, enfermedad Wilson)


INDICACIONES INCLUSIÓN LISTA ESPERA TRASPLANTE. PROCEDER INCLUIR LISTA ESPERA.

PERSISTENCIA CRITERIOS asociados con un mal pronóstico. AUSENCIA DE COMORBILIDAD, independiente del AFL. AUSENCIA DE COMPLICACIONES de AFL asociadas con una menor supervivencia Ausencia de perfil psicosocial sugestivo de pobres adaptación de rigor de la supervivencia después del trasplante.

ESPERAR A INCLUIR EN LISTA DE ESPERA. MEJORIA de los criterios de mal pronóstico en ausencia de deterioro clínico DILI inducido por Paracetamol que no tienen EH grado III-IV. AFL que no tienen EH grado III-IV, independientemente de la gravedad de la coagulopatía. DILI inducido por Paracetamol con AFL y acidosis grave o lactato sérico elevado que responde rápidamente a las medidas de resucitación. Hígado donante es esteatótico , no ABO idénticos o divididos, ABO incompatible o el donante es mayor de 60 años de edad.

STOP. Evidencia de compromiso de la función del tronco cerebral (pupilas midriáticas arreactivas). Infección micótica invasiva AUMENTO PROGRESIVO necesidad de inotrópicos Pancreatitis grave [ por lo general en el paracetamol relacionada ALF ]



FALLO HEPÁTICO AGUDO SOBRE CRÓNICO.


▸ EPIDEMIOLOGIA.

30% pacientes ingresados por descompensacion hidrópica.

INDICACION MÁS FRECUENTE DE INGRESO EN UCI.

ELEVADA MORTALIDAD A CORTO PLAZO.

NO TIPICA de cirróticos en fase terminal. **Puede ser primera manifestación de hepatopatía (27%).


FALLO HEPÁTICO AGUDO SOBRE CRÓNICO (ACFL).


▸ FISIOPATOLOGIA.

INCIERTA.

Se caracteriza por FRACASO DE ÓRGANOS.



GRADO I GRADO II GRADO III

Insuficiencia renal aislada ó

Fallo de órgano + Cr >1,5 y/o EH grado 1-2

Mortalidad 28d: 22,1% Mortalidad 90d:40,7%

Fallo de 2 órganos

Mortalidad 28d: 32% Mortalidad 90d:52,3%

Fallo de 3-6 órganos

Mortalidad 28d: 76,7% Mortalidad 90d: 79,1 %

FRACASO ÓRGANOS

Hepático: Br >12 mg/dl Renal: Cr >2 mg/dl Coagulacion: INR >2,5 o plaquetopenia (<20000) Vascular: Necesidad DVA. Respiratorio: PAFI <200




▸ TRATAMIENTO.

TRATAR DE MANERA PRECOZ Y ADECUADA FACTOR PRECIPITANTE

MEDIDAS DE SOPORTE para los diferentes fallos de órgano.

FLUIDOTERAPIA.

Plasma fresco si sangrado activo.

Soporte ventilatorio si disminución nivel conciencia.

Inicio precoz HDFVVC.


▸ PRONOSTICO.

PRONOSTICO Y OPCIONES TERAPÉUTICAS TRAS VALORAR EVOLUCION DEL PACIENTE DURANTE 3-7 DÍAS. (a diferencia AFL).

ÚNICA TRATAMIENTO MEJORA SUPERVIVENCIA ES EL TRASPLANTE.

MORTALIDAD de los pacientes ingresados en la UCI con ACLF es alta. En consecuencia ,la IDENTIFICACION PRECOZ de los pacientes cirróticos en riesgo de desarrollar fallo multiorgánico, que se PODRÍAN BENEFICIAR DE CUIDADOS INTENSIVOS PRECOCES es de gran importancia .

Si requieren VENTILACION MECÁNICA: MALA SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO, con una tasa de mortalidad a 1 año del 89%.





Para evaluar la gravedad y el pronóstico antes ACLF u hospitalización aguda: CHILD-PUGH y MELD.

SOFA/CLIF-SOFA.

Evaluar el grado de fallo multiorgánico en pacientes en la UCI general.

Contiene información sobre el grado de insuficiencia hepática, respiratoria, circulatoria y renal, coagulopatia y EH.

**CLIF-SOFA es una versión modificada recién desarrollada exclusivamente para los pacientes con enfermedad hepática en fase terminal.

ESCALAS PRONOSTICAS



¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS DE FUTILIDAD EN PACIENTES CON ACFL?

▸ CUESTIONABLE ADMISION EN UCI:

▸ Cirrosis avanzada MEDL >30 ▸ 3 o más fracasos de órganos sin perspectivas

trasplante “de rescate”.

ENFOQUE PRACTICO: Valorar respuesta del apoyo intensivo durante 3 días.


ACTUALIZACION INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA.

SERVICIO ANESTESIOLOGIA, REANIMACIÓN Y TERAPEUTICA DEL DOLOR. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia

Sesiones Formación continuada (5 Julio 1016)

ACTUALIZACIÓN INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA.

Documents

Transcript of ACTUALIZACIÓN INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA.