ACV- HEMORRAGICO.docx

1“Año de la Integración Nacional y

el Reconocimiento de Nuestra diversidad”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Escuela Profesional de Enfermería

ACV HEMORRAGICO

Proceso de Atención de Enfermería

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ASIGNATURA:

Enfermería en Adulto II.

DOCENTE:

Betty Reyes

ALUMNA:

Rondo Narcizo Cecilia.

CICLO:

2

El PAE es un método sistemático y organizado para brindar

cuidados de enfermería individualizados e integrales, está

compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico,

planificación, ejecución y evaluación. Como todo proceso, el PAE

configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre

sí, en donde a la vez se interpreta y analiza una serie de

observaciones que permiten establecer un plan de cuidados con

base científica y humanista centrado específicamente en las

respuestas del individuo, familia o comunidad.

Existe un solo proceso para todos los pacientes, el proceso de

atención de enfermería es un instrumento en la práctica del

profesional, que asegura la calidad de los cuidados del paciente,

familia o comunidad, de esta manera proporciona la base para

el control operativo y el medio para sistematizar y hacer

investigación de enfermería.

Como futura profesional de enfermería mediante el proceso de

atención de enfermería nos permite realizar un plan de

cuidados centrados en las respuestas humanas y así de esta

manera obtener una buena mejora en el paciente teniendo en

cuenta las adecuadas intervenciones de enfermería que se le

brinda al paciente. También este método antes mencionado es

una aplicación de métodos científicos en la práctica asistencial


3de la disciplina con la finalidad de ofrecer

cuidados sistematizados,

lógicos y racionales.

Objetivo General:

Brindar un cuidado de enfermería integral y holístico, con

calidad y calidez, haciendo uso del proceso de atención a

enfermería, considerando y respetando la dignidad e

individualidad de la persona y así poder contribuir con su

recuperación y lograr un bienestar físico, psicológico y

social.

Objetivos Específicos:

Lograr una relación de empatía y confianza con la paciente

y sus familiares.


4 Identificar los problemas reales y/o

potenciales de enfermería en base a

la valoración de los patrones.

Elaborar diagnósticos de enfermería.

Planificar y brindar un adecuado cuidado de enfermería en

base a los problemas reales y/o potenciales.

Solucionar los problemas encontrado en medida que sean

posibles.

Paciente adulto mayor de 81 años, de iníciales C.L.C, con antecedentes de HTA sin tratamiento desde hace un año. Familiar refiere que el paciente se encontraba desayunando cuando súbitamente deja caer su plato de comida desde ese momento se nota al paciente irritable, trastorno de la visión, cefalea global tipo opresivo, Aproximadamente 4 horas después es encontrado en el piso inconsciente, no responde al llamado por lo que es llevado al HRDT, durante el trayecto presenta vómitos alimenticios en 3 oportunidades.

A la valoración se encuentra en posición decúbito dorsal con una cabecera a 30°, inquieto, desorientado en TEP,


5ventilando espontáneamente al medio ambiente 21%, con una escala de Glasgow de 11 puntos: Resp. Ocular 4, Resp. Verbal 3 y Resp. Motora 4, pupilas isocóricas fotoreactivas, vía periférica permeable en MSI, pasando potasio en 100ml y manitol de 50ml, presenta SNG para alimentación, piel y mucosas hidratadas, presencia de ruidos roncantes en ambos campos pulmonares, con tos esporádica eliminando secreción blanquecina en regular cantidad, Hemiparecia en MSD y equimosis a nivel de flexura de mano derecha, se mantiene con sujeción mecánica en ambos MS, abdomen blando depresible no doloroso a la palpación con RHA +/+++, Genitales íntegros, M.I sin presencia de edema.

Paciente presentó los siguientes signos vitales:

ETAPA DEProceso de Atención de Enfermería

P/A= 140/ 80mmHg P= 82x’ T= 36.5° FR= 20x’

6

VALORACIÓN

DATOS GENERALES:

Nombre: Cruz Lazaro Constante.

Edad: 81 años.

Sexo: Masculino

Estado civil: casada.

Peso: 70 kg.

Talla: 1.68 cm.


http://1.bp.blogspot.com/_WUE78COs0v0/SQokFIm04FI/AAAAAAAAABU/uHrKbMYJPJo/s1600-h/enfermera.jpg

7IMC: 24.82

Religión: Católica.

Modo de ingreso: Emergencia

Fuente de información: Hijo

Servicio: Medicina “A”

Nª de cama: 225 B

Fecha de ingreso: 29/05/14

Antecedentes Patológicos: HTA

Diagnóstico Médico:

INDICACIONES MÉDICAS: EXAMENES DE

LABORATORIO:


ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

HEMORRAGICO

Reposo absoluto a 30°Dieta blanda ensure 400ccIIMIPENEN 500 mgOMEPRAZOL 20mgNaCl 0.9% / 1000cc.MANITOL 50 MLPOTASIO 100MCALCIO 2 MLDIAZEPAN 10MG

HEMATOCRITO = 32..2%

GLUCOSA BASAL: 100mg/dl

LEUCOCITOS= 8, 600 ml/mm3

UREA: 38mg/dl CREATININA= 0.9

mg/ d

8

VALORACION

FISICA

EXAMEN FÍSICO:

Cabeza

Normocefaleo.

Cabello corto con moderada implantación.


9 Piel:

Piel hidratada, a febril,

presenta equimosis a nivel de

flexura e mano derecha y sujeción mecánica en

ambos miembros superiores.

Cara

Cara redondeada, de volumen proporcional al resto del

cuerpo, simétrica, de piel integra, y de color trigueño.

Ojos

Cejas y pestañas con una implantación y ausencia de

orzuelos. Se observa parpados con buena oclusión e

integridad, posición de los bordes sin alteraciones, pupila

isocoricas.

Oído

Pabellón auricular conservado, su tamaño es proporcional

al resto del cuerpo, íntegros, situados lateralmente en la

región temporal de la cabeza, lóbulo auricular es blando y

móvil, no presenta dolor a la palpación ,su temperatura es

igual al resto del cuerpo, ni signos de inflamación, no hay

lesiones ni anomalías. Consistencia de hélix cartilaginosa

conservada

Nariz

Presenta nariz recta, larga, simétricamente proporcional a

la cara, presenta SNG en fosa nasal derecha.

Cavidad oral y oro faringe

Labios simétricos, íntegros, proporcionales al tamaño de la cara, presencia de

tos esporádica con secreción blanquecina en regular cantidad por cavidad oral.


10 Dentadura incompleta, no presenta

lesiones en encías. Lengua seborreica., simétrica

proporcional. Paladar integro, rosado, úvula integra, móvil.

Cuello

Cuello cortó, cilíndrico, tamaño proporcional al resto del cuerpo, piel integra,

ausencia de masas, tamaño mediano, no doloroso a la palpación, temperatura

conservada.

Tórax

Clavícula de consistencia dura, simétrica, íntegra; costillas uniformes íntegras,

tórax elíptico – simétrico, respiración diafragmática 20Por minuto, columna sin

desviaciones, ausencia de masas, presencia de ruidos roncantes en ambos

campos pulmonares.

Corazón

Frecuencia cardiaca 82 Latidos por minuto, ruidos bien timbrados.

Abdomen:

Ausencia de cicatrices, peristaltismo presente, blando, no doloroso a la

palpación. Con RHA +/+++

Sistema Musculo esquelético : Extremidades superiores de tamaño y simetría

están dentro de lo normal, no se evidencia cicatrices, Hemiparecia derecha,

Disminución de fuerza en el tono muscular en miembros superiores e

inferiores, no hay deformidades, presencia de vía periférica. Columna vertebral: No se evidencian lesiones, dolor ni

anomalías espinales, presencia de cifosis leve.

Sistema nervioso: Paciente presenta deterioro cognitivo.

Con escala de Glasgow 11 puntos.


11

VALORACIÓN POR DOMINIOS


La valoración consiste en la obtención de datos sobre la salud del paciente y que van a servir para elaborar el proceso de enfermería. También sirve no solo para evaluar la salud del paciente sino que además nos ayuda a la evaluación continua y permanente de las

acciones de salud que se brindan al paciente.

Los métodos utilizados fueron los siguientes: La entrevista, La observación, revisión de historia clínica.

12

VALORACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD:Hijo refiere que su padre es hipertenso hace un año atrás, la cual no fue controlado, manifiesta que llevo una vida sana, no se restringe en su alimentación, le gustaba leer mucho y trabajar en el campo, pero ya hace 5 años que dejo de trabajar debido por su edad.

DOMINIO 2: NUTRICIÓN: IMC de 24.82% Piel y mucosas hidratadas Glucosa 100mg/dl Hematocrito 32.2% Alimentación por SNG Mantiene vía periférica en miembro superior izquierdoDOMINIO 3: ELIMINACIÓN: La eliminación intestinal lo realiza 1veces al día de

características color marrón, semilíquidas. La eliminación urinaria 3 a 4 veces al día, un volumen

aproximadamente de 300 cc de características amarillo ámbar, no tiene dificultad y no hay dolor.

Urea :38mg/dl , creatinina : 0.9 mg/dl

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO:

ACTIVIDADES

0 1 2 3

Movilización en cama

X

Deambula XIr al baño/ bañarse XTomar alimentos

X

Vestirse X T°: 36.5°, P: 82x´, R: 20x´, P.A : 140/80mmHg


13Donde: 0= independencia, 1= ayuda de otros, 2= ayuda del personal,

3= dependencia incapaz.

Hemiparecia Derecha. Disminución de fuerza en el tono muscular en miembros superiores e

inferiores. Incapacidad para movilizarse, lesión del nervio troclear ( IV

par craneal) Escala de Glasgow 11 puntos. Reposo prolongado en cama.

DOMINIO: 5: PERCEPCION /COGNICION:

Paciente desorientado en tiempo, espacio y persona,

con una escala de Glasgow 11puntos.

Se evidencian alteraciones en el proceso de

pensamiento y alteraciones sensoriales.

Grado de dependencia IV.

COMUNICACIÓN: El paciente tiene alteraciones de habla o

lenguaje.

APERTURA OCUALR RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA(X ) 4 espontánea ( ) 5 orientado mantiene

conversación( ) 6 obedece ordenes

( ) 3 a la voz ( )4 confuso ( ) 5 localiza el dolor( ) 2 al dolor (X )3 palabras

inapropiadas( X )4 se retira

( ) 1 no responde ( )2 sonidos incomprensibles

( )3 flexión anormal

( ) 1 no responde ( )2 ext. anormal( )1 no responde.

15 PUNTOS


Tabla Nº2: Escala de Glasgow para evaluar el estado de conciencia del paciente hospitalizado.

14DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN:

Según familiares es una persona alegre y querida por toda su familia.

Paciente higiénico.

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES:

Estado civil: casada

Ocupación: Agricultor

Recibe el apoyo de hijos.

No tiene conflictos familiares.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD:

Paciente de 81 años, refiere hija que no tiene problemas

de identidad sexual.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Paciente se encuentra desorientada.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Paciente es de religión: Católica.

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIÓN:

No hay signos localizados de infección por presencia de SNG y vía periférica, temperatura : 36.5° leucocitos : 8.600 ml/mm3

Presencia de ruidos roncantes en ambos campos

pulmonares con presencia de secreción blanquecina en

regular cantidad.

Equimosis a nivel de flexura de mano derecha.


15DOMINIO 12: CONFORT

Paciente en reposo no refiere

dolor.

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Crecimiento físico de acuerdo a la edad cronológica. IMC

24.82 %.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA


16

1. CLASIFICACION DE LOS DATOS:

DATOS SIGNIFICATIVOS CLASIFICACION POR DOMINIOS Y ETIQUETA DX.

Paciente presenta SNG para alimentación y tratamiento.

DOMINIO 2: NUTRICION CLASE 1: DETERIORO DE LA

DEGLUCIÓN.

Daño neurológico y escala de Glasgow 11 puntos

P.A 140/80 mmHg Hemiparecia Derecha. Reposo prolongado en

cama (inmovilización) Sonidos roncates en

4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE4:

RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR


Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud o procesos vitales reales o potenciales que

proporciona la base para la selección de las intervenciones enfermeras, para lograr los objetivos de los que la enfermera es

responsable.

17ambos campos pulmonares

Tos esporádica, eliminando secreción purulenta en regular cantidad por cavidad oral.

CLASE 2: ACTIVIDAD/ REPOSO

2. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:

DOMINIO 2: NUTRICION: CLASE 1: DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN.Datos significativos: Alimentación por SNGAnálisis:El estado de toda persona depende, en gran medida, del aporte de todos y cada uno de los nutrientes que el organismo necesita para construir y reparar los tejidos y regular los procesos metabólicos. Las necesidades nutricionales de cada individuo varían a lo largo de la vida debido a cambios fisiológicos, psicosociales y patológicos, a


18consecuencia de ello, la alimentación también se ve afectada.Existe compleja relación entre nutrición y el SNC, incidiendo en muchos aspectos, algunos de ellos son: La precepción organoléptica y de placer, la regulación del apetito, los procesos mecánicos de masticación y deglución, la habilidad manual, la postura, equilibrio y coordinación y la regulación del bolo alimenticio.La alteración de la deglución o disfagia es una de las incapacidades que más afecta al paciente neurológico para obtener un óptimo soporte nutricional. Por otro lado, el deterioro cognitivo, en algunos casos y los estados depresivos o de ansiedad, pueden provocar inapetencia y rechazo de alimentos, llevando a la malnutrición del paciente. Esta malnutrición favorece el empeoramiento de la patología o a la aparición de enfermedades asociadas, que a su vez repercuten negativamente sobre el estado nutricional y evolución de la enfermedad de base.Deglutir es la acción necesaria para introducir los alimentos en nuestro tracto digestivo, pudiendo así aprovechar los nutrientes que contienen. Gracias a este proceso, voluntario e involuntario, se hace avanzar el bolo alimenticio, líquidos y saliva desde la boca hasta el estómago. La deglución es una actividad fisiológica compleja que se produce más de 500 veces al día y de la que, normalmente, no somos conscientes. Implica a unos 35 músculos y varios pares craneales, por lo que puede alterarse en muchas patologías neurológicas.

La respuesta eferente de estas neuronas hasta los músculos de la masticación se realiza a través de los siguientes pares craneales: V TRIGEMINO, (controla la sensibilidad mucosa, encías inferiores, glándula sublingual y submaxilar) VII FACIAL, (Participa en los movimientos de los músculos faciales y de la lengua) IX GLOSOFARINGEO, (Genera la


19deglución, secreción parótida, sensibilidad posterior de la lengua y mucosa faríngea) X VAGO (Inerva la lengua, músculos de la deglución e inervación parasimpática) y XII HIPOGLOSO ( movimientos de los músculos extrínsecos de la lengua). La sonda nasogástrica se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por vía oral. La nutrición enteral es una alternativa nutricional con beneficios fisiológicos, en la cual los nutrientes se administran directamente en el tracto gastrointestinal proporcionando el soporte nutricional adecuado a los pacientes que tienen el proceso de digestión y absorción normales, pero que por algún motivo no completan sus necesidades nutricionales por vía oral.Dentro de los motivos por los cuales el paciente necesita la nutrición enteral, encontramos: Acv, coma, esclerosis múltiple, trauma, pacientes con quimioterapia o radioterapia, pacientes hipermetabólicos, pacientes con ventilación mecánica, cáncer gástrico y cirugía esofágica, etc.La nutrición enteral ha sido asociada con complicaciones gastrointestinales, mecánicas, pulmonares, metabólicas y psicológicas. Las complicaciones derivadas del uso de la SNG pueden ser evitadas se existe un equipo de enfermería bien preparado para el cuidado del paciente, pues estos son los encargados de la elección de la sonda que se va introducir en el estómago del paciente.En el caso asignado, el paciente debido a un cuadro de EVC HEMORRÁGICO y a la alteración de su estado de conciencia que le causa dificultad para ingerir sus alimentos por vía oral, por lo que es alimentado por SNG, y también recibe tratamiento. Con todo lo analizado se concluye:


DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN R/C LESIÓN DEL NERVIO GLOSOFARINGEO E/P ALIMENTACIÓN POR SNG

20

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR.

Datos significativos Daño neurológico y escala de Glasgow 11 puntos P.A 130/80 mmHg Hemiparecia Derecha.

Análisis:En un cerebro saludable, que funciona, las neuronas no entran en contacto directo con la sangre. El oxígeno vital y los nutrientes que las neuronas necesitan de la sangre llegan a las neuronas a través de las paredes delgadas de los capilares cerebrales. Las glías (celdas del sistema nervioso que soportan y protegen a las neuronas) forman una barrera sanguínea- cerebral o hemoencefálica, una trama compleja que rodea a los vasos sanguíneos y capilares y controla que elementos de la sangre puedan pasar a través a las neuromas.Cuando se rompe una arteria en el cerebro, la sangre pasa al tejido circundante y perturba no sólo el suministro de sangre sino el equilibrio químico delicado que las neuronas requieren para funcionar. A este tipo de accidente cerebrovascular se le llama ACV HEMORRAGICO. Estos accidentes hemorrágicos representan aproximadamente un 20% de todos los ataques cerebrovasculares.En este caso, el paciente presenta un diagnostico medico Enfermedad Vascular Cerebral (EVC), también conocido como ICTUS, el cual se refiere a un grupo de trastornos heterogéneos que tienen en común la muerte del tejido cerebral debido a una patología del riego sanguíneo. Las causas de ICTUS pueden ser convenientemente divididas en dos grandes categorías : HEMORRAGICO E ISQUEMICO.


21La hemorragia y la ausencia de sangre son condiciones diametralmente opuestas, requiriendo diagnósticos y estrategias de tratamiento absolutamente diferentes.El EVC Hemorrágico, que es el tipo de enfermedad que presenta el paciente, se caracteriza porque la hemorragia lesiona el tejido por presión local forzada sobre las estructuras cerebrales vitales, y por aumento de la PIC originando desplazamiento y herniación del tejido cerebral; provocando así una alteración de la conciencia.

La Hemorragia ocurre de varias formas. Una causa común es una aneurisma sangrante, un lugar débil o delgada en una pared arterial. Con el tiempo, estos lugares bébiles se dilatan o se hinchan en forma de globo bajo una presión arterial elevada. Las paredes delgadas de estas aneurismas en forma de globo pueden romperse y derramar sangre en el espacio que rodea a las células cerebrales. La hemorragia también ocurre cuando las paredes arteriales se rompes. Las paredes arteriales incrustadas con placa pierden con el tiempo su elasticidad y se tornan quebradizas y delgadas, propensas a romperse. La Hipertensión o la alta de presión sanguínea aumentan el riesgo de que una pared arterial quebradiza ceda y libere sangre dentro del tejido cerebral circundante.La ruptura de un aneurisma se presenta cuando aparece un pequeño agujero en alguna parte del aneurisma. La hemorragia se extiende rápidamente y produce cambios localizados e irritación en los vasos cerebrales. Por lo general, el sangrado se detiene por la formación de un tapón consistente en plaquetas, fibrina y mediante compresión de los tejidos. Tres semanas después empieza el proceso de reabsorción. La ruptura recurrente constituye un riesgo serio


22durante los siete a diez días siguientes a la hemorraía inicial. La ruptura de un vaso produce la interrupción del flujo sanguíneo en un área localizada, cambios isquémicos locales e infarto del tejido cerebral. El sangrado dentro del tejido cerebral mismo puede causar daños debido a la disección del cerebro a lo largo de los tractos fibrosos. Adicionalmente, la hemorragia puede producir llenado del sistema ventricular o hematoma que distorsiona el tejido cerebral.La sangre misma constituye un agente nocivo, que a medida que es hemolisada, irrita los vasos sanguíneos, las meninges y el cerebro. La presencia de sangre y la liberación de sustancias vasoactivas promueve los espasmos arteriales, que pueden disminuir más la perfusión cerebral. El espasmo arterial o vasoespasmo se presenta normalmente entre cuatro y diez días después de la hemorragia y produce constricción o estrechamiento de las arterias cerebrales.El EVC, ocasiona déficit neurológicos muy diversos según el sitio en que ocurre ( vasos obstruidos), tamaño de la zona con riego inadecuado y cantidad de vasos colaterales ( secundarios o accesorios). La lesión cerebral no puede regenerarse del todo. (Brunner, 1998). Cualquiera de las causas mencionadas

puede producir hemorragia subaracnoidea, intracraneal o una combinación de los dos.Las complicaciones de un ataque incluyen Hipoxia cerebral, reducción del flujo sanguíneo cerebral y extensión del área de la lesión (Brunner, 1998). De todos los factores de riesgo que contribuyen al accdiente cerebrovascular, el más poderoso es la HIPERTENSIÓN. Las personas con hipertensión tienen un riesgo de accidente cerebrovascular que es de cuatro a seis veces más elevado


23que el riesgo de los que no tienen; una presión sitólica de 120 y una presión diastólica de 80 mmHg, se considera generalmente normal. Una presión sanguínea elevada persistentemente mayor o igual a 140 sobre 90 conduce a un diagnóstico de enfermedad llamada Hipertesión. El impacto de la hipertensión en el riesgo total de accidente cerebrovascular disminuye a medida que aumenta la edad, por lo que otros factores adicionales desempeñan un papel mayor en el riesgo general de ACV, en los adultos de edad avanzada.En el caso de mi paciente de 81años de edad, presenta como antecedentes HTA, la cual no lo controlaba y posible ésta sea la causa de su enfermedad actual.Con todo lo analizado concluyo el siguiente DX.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

CLASE 2: ACTIVIDAD/ REPOSODatos significativos:

Hemiparesia Derecha. Reposo prolongado en cama (inmovilización)

Análisis:

El movimiento es un componente esencial en la vida del hombre. Con frecuencia los problemas relacionados con la inmovilidad incluyen debilidad muscular, contracción de articulaciones de deformidad. Los peligros del reposo prolongado en cama se han observado incluyendo


PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C ALTERACIÓN DEL FLUJO ARTERIOVENOSO CEREBRAL E/P ESCALA DE GLASGOW 11PUNTOS.

24Retraso del índice metabólico basal, y disminución de la fuerza tono y tamaño muscular; cambios posturales; estreñimiento, mayor vulnerabilidad infecciones pulmonares y de vías urinarias, problemas circulatorios como trombosis y embolias. El proceso degenerativo también afecta a los huesos y la piel (Long 1998).

Se estima que la fuerza y el tono de los músculos inmovilizados pueden disminuir hasta un 5% diariamente cuando no hay contracción alguna. El equilibrio y la progresión, coordinación y finalidad del movimiento requiere de la participación de niveles más altos en el cerebro. Las áreas motoras localizadas en los lóbulos frontales en la corteza cerebral sirven como “control Maestro” para dirigir y regular movimientos específicos en diversas partes del cuerpo.

En caso de EVC, que es le Diagnostico médico de mi paciente; sobreviene isquemia en la zona regada del tejido cerebral. La isquemia produce Hipoxia, anoxia e hipoglucemia; causando de esta manera infarto o muerte de las neuronas. Este problema suele deteriorar el riego sanguíneo en áreas motoras en el lóbulo frontal de los hemisferios cerebrales. Las enfermedades cerebrovasculares generalmente afectan al área motora y ocasionan pérdida del control voluntario sobre los movimientos. Una de las disfunciones motoras más frecuente es la HEMIPARESIA o debilidad de la mitad del cuerpo y la cuadriplejía o hemiplejía bilateral. (Smeltzer, 1998)

La hemiplejía, puede resultar de lesión de las neuronas motoras superiores. Cuando la hemorragia, embolo o trombo destruyen las fibras que nacen del área motora en la cápsula interna, surgen con prontitud rigidez y parálisis en mayor o menor grado del brazo y pierna contralateral e hiperreflexia. El infarto cerebral con con distribución arterial (arterias cerebrales anteriores) o venosa (seno longitudinal superior y venas cerebrales tributarias) constituye una causa de Hemiplejía. Habitualmente la presencia de otros signos como confusión, estupor o convulsiones indica la localización cerebral, por lo que el diagnostico diferencial no constituye un problema.


25Al producirse un accidente vascular, como es el caso del paciente; resulta afectada en mayor o menor grado la corteza cerebral motora y en especial, las fibras del HAZ PIRAMIDAL que transmiten los impulsos nerviosos motores a la musculatura afectada será contralateral al Hemisferio cerebral lesionado.

Generalmente, se acompaña de parálisis fácil homolateral y afectación de otras vías nerviosas y pares craneales ( alteraciones de la sensibilidad, hemianospsia, trastornos de la deglución, afasia, apraxia, etc). Los accidentes cerebrovasculares repetidos pueden producir una Hemiplejía

Bilateral, habitualmente acompañada de parálisis seudobulbar. Una causa infrecuente de cuadriplejía la constituyen los infartos bilaterales de las

Pirámides bulbares. Los déficits motores pueden resultar del daño de la corteza motora en los lóbulos frontales del cerebro o del daño de las partes inferiores del cerebro, tales como el cerebelo, que controla el equilibrio y la coordinación.

La alteración corresponde no solo a las lesiones directas del tejido encefálico por isquemia o hemorragia, sino también al edema vecino al foco lesionado. Si no hay un adecuado tratamiento, cuando se pierde el control de los músculos voluntarios, la acción de los fuertes músculos flexores predomina sobre los extensores. El brazo tiende a adoptar una posición de aducción, pues los aductores son más potentes que los abductores, y la rotación interna. El codo y el carpo suelen estar en flexión, la pierna afectada, en rotación externa a la altura de la cadera y flexión en la rodilla, y la articulación tibia- astragalina del pie entra en supinación y tiende a la flexión plantar.

En general, la inmovilización afecta a todos los sistemas corporales y cuantas más partes del cuerpo se inmovilicen


26o más prolongada sea la inmovilización, más graves pueden ser los efectos.

En el caso asignado, la Hemiplejía derecha que presenta el paciente debido a un EVC, a la vez que su tiempo de hospitalización, favorece el deterioro de la movilidad física.

Se concluye el siguiente diagnostico de enfermería:

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

CLASE4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR / PULMONAR.

Datos significativos:

Sonidos roncates en ambos campos pulmonares Tos esporádica, eliminando secreción purulenta en

regular cantidad por cavidad oral.Análisis:Un accidente cerebro vascular puede ser mortal, si la obstrucción o hemorragia afecta a una parte muy grande del cerebro, o a centros vitales, como el de la respiración. La acumulación de secreciones bronquiales por exceso es un


DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR (lesión del nervio troclear) E/P HEMIPARECIA DERECHA Y REPOSO PROLONGADO EN CAMA (INMOVILIZACIÓN)

27factor complicado para la respiración del paciente ya que impide el buen intercambio de O2. Para sobrevivir, el ser humano necesita un aporte continuo de oxígeno y la adecuada eliminación de CO2. De ellos se ocupa el sistema respiratorio que trabaja en estrecha relación con el cardiovascular, el cual se encarga del transporte de estos gases a todos los tejidos del cuerpo. Comprende: Ventilación pulmonar, de fusión de gases y transporte de O2 y CO2 entre la sangre y las células de los tejidos. Además una oxigenación adecuada es fundamental para el funcionamiento cerebral, pues la corteza cerebral sólo puede tolerar hipoxia durante 3- 5 minutos, antes que se produzca una lesión permanente.La ventilación adecuada depende del flujo libre de aire por las vías respiratorias superiores e inferiores. En presencia de diversos padecimientos, estas vías se estrechan o bloquean a consecuencia de la enfermedad misma, bronco constricción (estrechamiento de las vías respiratorias por contracción de fibras musculares) cuerpos extraño o secreciones.La función respiratoria se ve afectada debido a que el tejido cerebral es muy sensible a la hipoxia, que agrava todo déficit neurológico preexistente. El tratamiento se dirige a conservar una oxigenación sanguínea adecuada, de modo que el encéfalo reciba suficiente oxigeno para conservar su función. El suministro de oxígeno es necesario en pacientes que presentan compromiso de conciencia. La respiración cerebral y edema, lo cual altera la perfusión cerebral ocasionando retrasos en la recuperación.

En el tejido pulmonar o la pleura anormales pueden generar ruidos anormales como: sibilantes, crepitantes y roncates que son ruidos continuos, generalmente múltiples, de alta frecuencia las primeras y de baja frecuencia los segundos, como silbidos o ronquidos, respectivamente. Se producen por


28obstrucción de las vías aéreas, debido a que la pared de éstas vibra al abrirse y cerrarse rápidamente debido al flujo de aire, de manera similar a los pitos, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar. Los roncus o sibilancias son generalmente más intensos meintras mayor es la obstrucción, por lo que su producción se favorece en decúbito dorsal, posición en que disminuye la tracción radial sobre las vías aéreas que reduce aún más el calibre de éstas.El paciente es estudio presenta secreciones mucopurulentas en regular cantidad y sonidos roncantes en ambos campos pulmonares, por lo que se concluye con el siguiente diagnostico de enfermería:


PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DETERIORO COGNITIVO E/P SONIDOS RONCANTES Y SECRECIONES MUCOPURULENTAS.

29

3. PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:


PROBLEMAS REALES:

PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C ALTERACIÓN DEL FLUJO ARTERIOVENOSO CEREBRAL E/P ESCALA DE GLASGOW 11PUNTOS.

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DETERIORO COGNITIVO E/P SONIDOS RONCANTES Y SECRECIONES MUCOPURULENTAS.

DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN R/C LESIÓN DEL NERVIO GLOSOFARINGEO E/P ALIMENTACIÓN POR SNG

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA R/C DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR

30

PLANIFICACIÓN


Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermería,

que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeaci6n del proceso de enfermería incluye cuatro

etapas, Carpenito (1987) e Iyer (1989).

31DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIAOBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO EVALUACION

Perfusión tisular cerebral ineficaz R/C interrupción del flujo arteriovenoso cerebral E/P Estupor

Mantener los parámetros normales presiónsanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio.

Administración de oxigeno.

Valorar ojos :Función Pupilar Movimientos oculares

Examen físico:Valoración Neurológica

Valoración del nivel de conciencia mediante escala de Gasglow

Valoración del estado de conciencia.

Prevenir complicaciones. Valorar respuestas de tratamiento

(traccion craneo cervical) Promover una actitud sincera de “yo

puedo hacerlo”. Identificamos los factores que

inspiran la confianza de la persona. Permitir que la persona establezca

su programa de actividades y objetivos de su actividad funcional.

Elogiar y dar ánimo Administrar analgesia prescrita,

(metamizol)

Supervisar el mantenimiento de la

Sin oxígeno, un individuo sólo vivirá unos minutos;las células de la corteza cerebral pueden sufrir lesiones después de carecer de oxígeno después de30 segundos y por lo general habrán sufrido un daño irreparable, después de 4 a 5 minutos sin oxígeno.Por lo general, las células del tallo cerebral sufrenun daño irreparable después de 25 a 30 minutos sin oxígeno.

Los ojos son claves para poder ver cuánto daño neurológico ha habido.El nivel de conciencia nos indica cambios en el estado mental, grado de respuesta, estado comatoso, muy importante al momento de realizar y ejecutar nuestros planeamientos.Una persona que está en cama por largo tiempo esta propensa a una serie de complicaciones

Para ver si el tratamiento está actuando en forma oportuna. En este caso valoraremos si hay o no presencia de dolor.

Estos factores puede ser miedo a caerse, si se elimina estos factores la recuperación será optima.Así vemos si su objetivo de mejorar esta en el también.

Es una técnica eficaz de motivación.

Así se eliminará el dolor, el cual es uno de los factores causales de la alteración en la marcha del paciente.

Se mantuvieron en parámetros normales presiónsanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio


32

Diagnostico Objetivo Intervenciones de

enfermería

Fundamento Evaluación

Deterioro de la deglución R/C afecciones neurológicas. E/P Alimentación por SNG.

Paciente

mantendrá un

adecuado

estado

nutricional.

Administrar alimentación

por sonda

Vigilar para evitar

aspiraciones.

Valorar el estado de la

sonda naso gástrica

La sonda permite una alimentación licuada que se le

administra aquellas personas que no pueden ingerí sus

alimentos por vía oral con facilidad, pero sin embargo

en la administración por sonda se le está brindando

todos los nutrientes que necesita la persona para estar

en un estado de salud.

Valorar el estado en que esta el paciente, como también

siempre colocar en una ángulo de 35- 45°C para evitar

las aspiraciones, por ello es importante administrar la

alimentación pero por pequeñas cantidad

Verificar la fecha de cuando fue colocada la sonda, como también observar en qué estado se encuentra, para poder cambiar e evitar infecciones o complicaciones

Paciente en reposo

queda en igual

estado adecuado

estado nutricional.


33

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA OBJETIVO

/RESULTADO ESPERADO

INTERVENCIÓN BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

Deterioro de la movilidad física R/C disminución de la fuerza muscular (lesión del nervio troclear) E/P inmovilización.

Paciente mejorará la tolerancia a la actividad Con ayuda del personal de salud durante la estancia hospitalaria

Valorar función motora :

Observación de movimientos involuntariosEvaluar tono muscularEstimación de fuerza motora.

Posicionar al paciente para que

este cómodo y facilitar la

respiración.

Supervisar el mantenimiento de la alineación corporal.

Supervisar los ejercicios de miembros,

Para conocer el grado de movilidad de usuario, que nos indica a la vez el grado de dependencia.

Los pacientes con arritmias suelen preferir la posición semi-folwer. O en ángulo de 30°., para que pueda ver una correcta perfusión neurocraneal.

Los cambios posturales no deberían forzar los músculos de la espalda o la columna vertebral. Una alineación inadecuada puede perjudicar la curación o extender la lesión.La inmovilidad puede provocar tromboflebitis o formación de émbolos debido al poco retorno venoso. El ejercicio disminuye la estasis venosa. La movilización cada 2 horas en pacientes postrados ayudará a prevenir que los tejidos no se necrosen y conservar así una buena irrigación sanguínea a nivel de las capas d la piel.

El paciente se moviliza con ayuda del personal de salud durante la estancia hospitalaria


34

masajes en las pantorrillas y movimientos circulares 10 veces, 4 veces al día.

MOVILIZACION

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA

OBJETIVO /RESULTADO ESPERADO

INTERVENCIÓN BASE CIENTÍFICA EVALUACIÓN

PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C DETERIORO COGNITIVO E/P SONIDOS RONCAN

Paciente mantendrá sus vías aéreas permeables.

Valorar las respiraciones en busca de sonidos roncantes, crepitantes y sibilantes.Colocar al paciente en una posición a 45° o 30°.

La valoración adecuada del pasaje de aire, así como la presencia de secreciones en las vías respiratorias, determina la suficiencia del intercambio gaseoso y del patrón respiratorio.Permite la contracción diafragmática, las secreciones se movilizan por la gravedad y con el cambio de posición. La expansión pulmonar máxima se logra cuando el sujeto esta tan erguido como sea posible, la cabeza lateralizada facilita la salida de secreciones de la cavidad oral y evita la aspiración.

El paciente no presenta acumulación excesiva de secreciones, mejorand


35TES Y SECRECIONES MUCOPURULENTAS

Realizar

nebulización según evolución.

Aspiración de secreciones según requerimiento del paciente.

Valorar el color, viscosidad y cantidad de esputo.

Valorar la coloración de la piel y mucosas orales, región peribucal y unas.

Por medio de la nebulización se consigue que ese medicamento llegue a los bronquios de muy pequeño calibre, fluidifica las secreciones espesas acumuladas y ayuda a la eliminación de secreciones para mejorar la permeabilidad de las vías aéreas.La aspiración tiene la finalidad de eliminar secreciones acumuladas que el paciente no puede eliminar, mejorando la permeabilidad de las vías aéreas, permitiendo un mejor pasaje de aire.Esto ayuda a determinar la presencia de infección y la necesidad de líquidos, además que las secreciones expectoradas no deben ser purulentas, ya que indicaría alguna invasión de microorganismos. Nos ayuda a identificar si la cantidad de oxigeno que ingresa es el adecuado o si hay una saturación de oxigeno adecuada.

o la permeabilidad de las vías aéreas.


EJECUCIÓN

EVALUACIÓN

Proceso de Atención de Enfermería Página 36

La ejecución de las acciones descritas en la fase de planificación pudo ser ejecutada en el servicio MEDICINA “A” del HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO con ayuda de la docente Isabel Sánchez Polo.

1. Valoración: Para la recolección de datos se utilizo la observación científica, la entrevista, examen físico y la guía de valoración, se conto con la colaboración del familiar del paciente, otras fuentes de la recolección de datos fueron la historia clínica y algunos análisis de laboratorio.

2. Diagnostico: Se priorizo los problemas reales y/o potenciales alterados de la paciente, luego se analizaron según referencias bibliográficas y se elaboraron los diagnosticas correspondientes.

3. Planificación: Las acciones realizadas estuvieron dirigidas a alcanzar los objetivos propuestos a fin de satisfacer los patrones alterados.

4. Ejecución: Se llego ejecutar algunas intervenciones de enfermería.

5. Evaluación: La limitación principal fue el tiempo; sin embargo los objetivos propuestos fueron logrados en cuanto a las intervenciones y cuidados de enfermería.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

Disponible en:

1. DU GAZ.: Tratado de Enfermería Práctica. 4º edición. Editorial interamericana. Mexico. 1979.

2. Potter, p. fundamentos d enfermería. 3º edición . editorial Mosby/Doyma Libros. España 1996

3. NANDA 2009 – 2011: Diagnósticos de Enfermería: Definición y Clasificación.

4. Harrison Principios de Medicina Interna 16a edición (2006). «Capítulo 338.” (en español). Harrison online en español. McGraw-Hill. Consultado el 22 de julio de 2009.

5. Biblioteca UCV: LIBRO DE MEDICINA INTERNA código: 616/f23B/V2, capitulo 176 , sección 12:Neurocirugía.


http://es.wikipedia.org/wiki/McGraw-Hill

http://www.harrisonmedicina.com/content.aspx?aID=3745672&searchStr=diabetes+mellitus#3745672

FENITOINA:

La fenitoína, también llamada difenilhidantoína, es un antiepiléptico de uso común. La fenitoína se usa para controlar determinados tipos de convulsiones y para tratar y prevenir las convulsiones que pueden aparecer durante una cirugía del cerebro o del sistema nervioso, o después de esta. La fenitoína pertenece a una clase de medicamentos llamados anticonvulsivos. Actúa disminuyendo la actividad eléctrica anormal del cerebro

MECANISMO DE ACCIÓN:

Inhibe la propagación de la actividad convulsivante en la corteza motora cerebral: estabiliza el umbral promoviendo la difusión de sodio desde las neuronas. También es antiarrítmico, al estabilizar las células del miocardio.

La fenitoína actúa fundamentalmente bloqueando los canales de sodio. También tiene un efecto sobre las corrientes de calcio e inhibe la liberación de neurotransmisores excitadores dependientes del voltaje, así como la acción de la calmodulina y segundos mensajeros.

FARMACOCINÉTICA

Biodisponibilidad: 95% oral. Grandes variaciones individuales en la absorción.

Tiempo en alcanzar el pico de dosis: De 4 a 12 horas. Tiempo en alcanzar la concentración estable: Varía con las

concentraciones plasmáticas, hasta 28 días. Concentraciones plasmáticas terapéuticas: De 10 a 20

μg/ml. Unión a las proteínas: Del 70 al 95%.


Vida media de eliminación: De 7 a 42 horas. Mucha variación interindividual e intraindividual. Depende en parte de los títulos plasmáticos, a mayores concentraciones, mayor vida media por saturación de los sistemas enzimáticos.

Metabolismo y excreción: Metabolizada en el hígado por el citocromo P450. Se excreta por el riñón.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

La fenitoína es el fármaco antiepiléptico que presenta más problemas de interacciones debido a los fenómenos de saturación enzimática, que hacen que su cinética no sea lineal a partir de ciertas concentraciones plasmáticas, su altaunión a proteínas y su metabolización hepática mediante el citocromo P450.

Con carbamazepina y fenobarbital hay una interacción compleja, ya que induce y compite en el metabolismo hepático, por lo que las concentraciones de fenitoína pueden aumentar o descender cuando se administra con esto antiepiléptico. Elvalproato desplaza la fenitoína en su unión a las proteínas e inhibe su metabolismo hepático. Con el valproato puede haber una transitoria elevación de títulos plasmáticos, que por la redistribución después se normalizan o incluso descienden. La vigabatrina produce una caída de las concentraciones de fenitoína de un 25% en muchos pacientes. Las concentraciones de fenitoína están afectadas por un amplio número de fármacos, especialmente cuando son elevadas. La amiodarona puede aumentar los títulos de fenitoína hasta en un 100 a un 200%.

La fenitoína es un potente inductor enzimático y, por tanto, puede disminuir las concentraciones de otros fármacos antiepilépticos, como carbamazepina, etosuximida, felbamato, lamotrigina, primidona, tiagabina y topiramato. Asimismo,presenta efectos variables sobre el valproato y el fenobarbital. Las interacciones importantes en clínica se dan con anticoagulantes orales, corticoides, teofilina, furosemida y praziquantel.


EFICACIA

Al igual que el fenobarbital, su introducción en clínica se basó en estudios abiertos no controlados. Posteriormente se han realizado ensayos controlados comparativos con otros antiepilépticos que han demostrado su eficacia en crisis parciales y crisis tónico-clónicas, sobre todo secundariamente generalizadas (nivel de certeza I). La fenitoína no ha demostrado eficacia en ausencias y en mioclonías, y en un número reducido de pacientes puede aumentar las crisis (nivel de certeza IV).

DOSIFICACIÓN

Adultos: Dosis inicial de 100 a 200 mg/día, hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 100 a 300 mg/día en una o dos dosis.

Niños: Dosis inicial de 5 mg/kg hasta llegar a 4-8 mg/kg de mantenimiento

ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES

No administrar vía IM. Controlar constantes vitales y ECG durante la infusión. Ancianos. I.H., hipotensión, insuf. cardiaca grave. Puede producir osteomalacia, hiperglucemia, hiperplasia y hemorragia gingival, leucopenia y, utilizada antes del parto, hemorragia materna o neonatal. No ingerir alcohol. Monitorizar niveles séricos por riesgo de toxicidad. Suspender gradualmente el tto.

EFECTOS SECUNDARIOS

La gran experiencia sobre su uso hace que los efectos secundarios sean bien conocidos: ataxia, vértigo, letargia, sedación, cefalea, discinesia, encefalopatía aguda, exantema, fiebre, discrasia hemática, hiperplasia gingival, carencia de folatos, anemia megaloblástica, deficiencia de vitamina K, disfunción tiroidea, disminución de inmunoglobulinas, depresión, hirsutismo, neuropatía periférica, osteomalacia, hipocalcemia, disfunción hormonal, pérdida de libido, conectivopatía, pseudolinfoma, hepatitis, vasculitis, miopatía y alteraciones de coagulación.

FENOBARBITAL


El fenobarbital o fenobarbitona es un barbitúrico, fabricado por primera vez por Bayer bajo la marca Luminal. Es el anticonvulsivo más usado en la actualidad y también el más antiguo.

El fenobarbital se usa para controlar las convulsiones. El fenobarbital también se usa para aliviar la ansiedad. También se usa para prevenir los síntomas de abstinencia en las personas que son dependientes ("adictas"; sienten una necesidad de seguir tomando el medicamento) de otro medicamento barbitúrico y que van a dejar de tomar el medicamento. El fenobarbital pertenece a una clase de medicamentos llamados barbitúricos. Actúa haciendo más lenta la actividad del cerebro.

MECANISMO DE ACCIÓN

Su mecanismo de acción no es selectivo; limita la propagación de la descarga epiléptica y aumenta el umbral epileptógeno.

Su acción antiepiléptica más importante es el aumento de la actividad del receptor GABAA, prolongando la apertura del receptor del Cl– y, por tanto, la hiperpolarización. También disminuye la conductancia de los canales de Na+, K+ y Ca.

FARMACOCINÉTICA

Biodisponibilidad: Del 80 al 100% por vía oral. Tiempo en alcanzar el pico de dosis: De una a tres

horas. Tiempo en alcanzar la concentración estable: De 15 a

21 días. Concentraciones plasmáticas terapéuticas: De 15 a

40 μg/ml. Unión a las proteínas: Del 45 al 60%. Vida media de eliminación: De 75 a 120 horas. Metabolismo y excreción: o Biotransformación

hepática. Actúa como inductor hepático. oEliminación por vía renal. La acidificación de la

orina aumenta la velocidad de eliminación.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS


La fenitoína, el valproato y el felbamato disminuyen el metabolismo del fenobarbital e incrementan sus concentraciones plasmáticas. La rifampicina es un poderoso inductor enzimático y puede disminuir las concentraciones plasmáticas de fenobarbital. El fenobarbital es un potente inductor enzimático y aumenta el metabolismo de estrógenos, esteroides, anticoagulantes orales, aminofilina y valproato. El fenobarbital tiene efectos combinados con la fenitoína de inducción e inhibición, por lo que su efecto no es predecible. En algunos pacientes ocurre una interacción farmacodinámica con valproato, ya que manifiestan somnolencia y mareo graves sin una alteración importante de los niveles plasmáticos de ambos fármacos.

EFICACIA

Aunque el fenobarbital se ha utilizado mucho frente a distintos tipos de crisis, existen pocos estudios clínicos controlados. En un ensayo multicéntrico doble ciego, que comparaba cuatro fármacos antiepilépticos, el fenobarbital mostró una eficacia similar a la fenitoína y la carbamazepina frente a crisis parciales y secundariamente generalizadas (nivel de certeza I). En la epilepsia generalizada primaria ha mostrado una efectividad mayor que la carbamazepina y la fenitoína (nivel de certeza IV). También es útil en las crisis neonatales, febriles y en estatus epiléptico (nivel de certeza IV..

DOSIFICACIÓN

Adultos: Comenzar el tratamiento con dosis de 50 mg/día hasta alcanzar dosis de 50 a 200 mg/día en una o dos dosis.

Niños: Iniciar el tratamiento con dosis de 3 mg/kg/día hasta alcanzar dosis de mantenimiento de 3 a 8 mg/kg/día.

EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos secundarios más importantes son las alteraciones de la función cognitiva y del comportamiento, especialmente en niños. El fenobarbital puede producir sedación, ataxia, vértigo, insomnio, hipercinesia (niños), depresión, agresividad, disfunción cognitiva, impotencia, reducción de la libido,


deficiencia de folatos y de vitaminas D y K, osteomalacia, síndrome de Dupuytren, hombro congelado, alteraciones del tejido conectivo y exantema.

Al igual que otros barbitúricos, puede producir dependencia física y crisis por supresión.


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