ADVERTIMENT. Lʼaccés als continguts dʼaquesta tesi doctoral i la seva utilització ha de respectar els drets de lapersona autora. Pot ser utilitzada per a consulta o estudi personal, així com en activitats o materials dʼinvestigació idocència en els termes establerts a lʼart. 32 del Text Refós de la Llei de Propietat Intel·lectual (RDL 1/1996). Per altresutilitzacions es requereix lʼautorització prèvia i expressa de la persona autora. En qualsevol cas, en la utilització delsseus continguts caldrà indicar de forma clara el nom i cognoms de la persona autora i el títol de la tesi doctoral. Nosʼautoritza la seva reproducció o altres formes dʼexplotació efectuades amb finalitats de lucre ni la seva comunicaciópública des dʼun lloc aliè al servei TDX. Tampoc sʼautoritza la presentació del seu contingut en una finestra o marc alièa TDX (framing). Aquesta reserva de drets afecta tant als continguts de la tesi com als seus resums i índexs.

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0

TesisDoctoral

PET/TCenelcáncerdeovario:

Estadificacióninicial,valoracióndelaresecabilidadprimariaylarespuestaalaquimioterapianeoadyuvante

Autor:

AnaPaulaCaresiaAróztegui

Directores:

JoanCastellConesa

JordiPonceSebastià

Tutoracadémico:

IgnasiCarrióGasset

ProgramadedoctoradodeMedicina

DepartamentodeMedicina

UniversidadAutónomadeBarcelonaAño2017

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TesisDoctoral

PET/TCenelcáncerdeovario:

Estadificacióninicial,valoracióndelaresecabilidad

primariaylarespuestaalaquimioterapianeoadyuvante

Autor:

AnaPaulaCaresiaAróztegui

Directores:

JoanCastellConesa

JordiPonceSebastià

Tutoracadémico:

IgnasiCarrióGasset

ProgramadedoctoradodeMedicina

DepartamentodeMedicina

UniversidadAutónomadeBarcelona

Año2017

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3

ContodomiamoramimaridoJoanDuch,porserelmejorcompañerodelmundoyporanimarmeaperseguirmissueños.

Amisqueridoshijos,Guillem,MartinayValèria,lomejorquehehechoenlavida.

4

5

AGRADECIMIENTOS

Amisdirectores JoanCastelly JordiPonce,misgrandesmaestros,cadaunogenialensuárea.Graciasporcreerenmíyguiarmeenesteproyecto.

A mis compañeros del Hospital Parc Taulí, en especial a Lluís Bernà, así como a Juan CarlosMartínyAtoRodríguez,porvuestragranacogida,vuestroapoyoysobretodopordejarmesentirqueelServiciodeMedicinaNucleardelParcTaulíesmilugarenelmundo.

A laUnidaddeGinecologíaOncológicadelHospital Parc Taulí, enespecial a JordiAntoni, LaiaRibot,BibianaMorillasyYolandaGarcía.Graciasporadoptarmecomopartedevuestroequipo.Estoyencantadadetrabajarconvosotros.

A losmiembrosde laUnidaddeGinecologíaOncológicadelHospitalUniversitariodeBellvitge,porabrirme laspuertasalmundode laGinecologíaOncológicaycompartirconmigotanto.Unpedacitodemicorazónquedarásiempreparavosotros.

A mis excompañeros de Bellvitge, los que se sentaban a diario a mi lado, por los grandesmomentoscompartidos.

Al resto de mi familia, en especial a mis padres, Estela, Daniel y Josep, pero también a mishermanasClaraeIris.Porestarsiemprepresentes,sabiendoquenosiempreesfácilestaramilado.

Atodasmisamigas,enespecialaNeusGudiña,ThaïsTrujilloyYolandaPeña,porserestupendasyporquelasrisascompatidassonparteindispensabledemivida.

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7

ÍNDICEDEABREVIATURAS

8

9

ÍNDICEDEABREVIATURAS

AEMP Agenciaespañolademedicamentosyproductossanitarios

AJCC Americanjointcommitteeoncancer

ASCO AmericanSocietyofClinicalOncology

AP Anatomíapatológica

ESGO EuropeanSocietyofGyneacologicalOncology

ESMOEuropeanSocietyofMedicalOncology

ESR EuropeanSocietyofRadiology

FDG 18F-Fluordesoxiglucosa

FIGO InternationalFederationofGynecologyandObstetrics

GCIG GynecologiccancerInterGroup

NCCNNationalComprehensiveCancerNetwork

PET Tomografíaporemisióndepositrones

PFI IntervalolibredePlatino

PFS Intervalolibredeprogresión

QTNA Quimioterapianeoadyuvante

RM ResonanciaMagnética

SEGO SociedadespañoladeGinecologíayObstetricia

SGO SocietyofGynecologicOncology

TC Tomografíacomputerizada

VPN Valorpredictivonegativo

VPP Valorpredictivopositivo

10

11

ÍNDICE

12

13

ÍNDICE

1.INTRODUCCIÓN 31.1Contextoclínicodelcáncerdeovario 31.1.1Epidemiología 31.1.2FIGO 41.1.3Tiposhistológicos 51.1.4Diagnóstico 71.1.5Tratamientodelcáncerdeovario 131.1.5.1Cirugíadecitorreducciónprimaria 131.1.5.2Quimioterapianeoadyuvanteconcirugía

deintervalo 141.1.5.3Cirugíadereevaluación.Segundamirada

(secondlook) 151.1.5.4Citorreducciónsecundaria 151.1.6Quimioterapia 171.1.6.1EstadiosIyII 171.1.6.2EstadiosavanzadosIII-IV 181.1.6.3Quimioterapiaintraperitoneal 191.1.7Pronósticodelcáncerdeovario 191.1.8Métodosdevaloracióndelarespuestaal

tratamientoneoadyuvanteenelcáncerdeovariolocalmenteavanzado. 21

1.1.8.1CriteriosdevaloracióndelarespuestaentumoressólidosRECIST1.1 22

1.1.8.2DefiniciónderespuestasegúnCa125 281.1.8.3Valoracióndelarespuestasegúnlos

criteriosdelGynecologicCancerintergroup:integraciónRECISTyCa125 30

1.1.9Medidasdeduracióndelarespuestaaltratamiento 33

1.2PET:Tomografíaporemisióndepositrones 341.2.1Fundamentosfísicosytecnológicos 351.2.2Fundamentosbioquímicosyfisiológicos 371.2.3Aplicacionesclínicasdela18F-FDGPET/TC 381.3SituaciónactualdelaPET/TCenelcáncerde

ovario 402.JUSTIFICACIÓNDELESTUDIO 453.HIPÓTESIS 494.OBJETIVOS 535MATERIALYMÉTODOS 575.1Estadificacióninicial 575.1.1Pacientes 575.1.2AnálisisdelaimagenPET/TCydefiniciónde

lasvariables 585.1.3Análisisestadístico: 595.2Valoracióndelaresecabilidadprimaria 605.2.1Pacientes 605.2.2Laparoscopiadiagnóstica 605.2.3AnálisisdelaimagenPET/TCydefiniciónde

lasvariables 615.2.4Análisisestadístico 62

5.3PET/TCenvaloracióndelarespuestaaltratamientoneoadyuvante 63

5.3.1Pacientes 635.3.2AnálisisdelaimagenPET/TCydefiniciónde

lasvariables 635.3.3Análisisestadístico 655.4ProtocolodeadquisicióndelaPET/TC 656INVESTIGACIÓNYRESULTADOS 696.1.Estadificacióninicial 696.1.1HallazgosdelaPET/TCcomparadoconla

TC:tumorprimario,adenopatíasregionalesymetástasisperitoneales 69

6.1.2Hallazgosdelapet/tccomparadoconlatc:metástasisadistancia 71

6.1.2.1LocalizacióndelasimágenessospechosasdemetástasisporPET/TC 71

6.1.2.2ComparaciónentrepacientesconysinimágenessospechosasdemetástasisporPET/TC 73

6.1.3CambiosenlaestadificacióndelaFIGOycambiosenelmanejoterapéuticocondicionadosporlaPET/TC 74

6.1.3.1CambiosenlaFIGOdelaPET/TCrespectoalaTC 74

6.1.3.2CambioseneltratamientocondicionadosporlaPET/TCrespectoalaTC 75

6.2Resecabilidadprimaria:TCyPET/TCcomparadoconlalaparoscopia 76

6.2.1Valoraciónderesecabilidadporlaparoscopia 76

6.2.2ValoracióndelaposibilidaddeResecabilidadprimaria:TCabdominalcomparadoconlalaparoscopia 76

6.2.3Valoraciónderesecabilidadprimaria:PET/TCabdominalcomparadoconlalaparoscopia 77

6.3Valoracióndelarespuestaaltratamientoneoadyuvante 79

6.3.1ValoracióndelarespuestasegúnloscriteriosdelGynecologicalCancerIntergroup(IntegraciónRECISTyCa125) 80

6.3.1.1GCIGtomandocomoreferencialaSensibilidad/resistenciaalplatino 80

6.3.1.2GCIGtomandocomoreferencialaresecabilidadenelintervalo 80

6.3.1.3GCIGtomandocomoreferencialarespuestadesdeelpuntodevistaanatomopatológico 81

6.3.2ValoracióndelarespuestamediantemarcadortumoralCa125 81

14

6.3.2.1DecrementoporcentualdelmarcadortumoralCa125(∆MT)respectoalasensibilidadalplatino 81

6.3.2.2Decrementoporcentualdelmarcadortumoral(∆MT)respectoalaposibilidadderesecabilidadenelintervalo 82

6.3.2.3Decrementoporcentualdelmarcadortumoral(∆MT)respectoalarespuestaAP 83

6.3.3ValoracióndelarespuestamediantePET/TC,tomandocomoreferencialasensibilidad/resistenciaalplatino 84

6.3.3.1Variabledisminuciónporcentualdelvolumentumoralmetabólico(∆MTV) 84

6.3.3.2VariableporcentajededisminucióndelSUVmáxdetodoelestudio(∆SUVglobal) 85

6.3.3.3VariableporcentajededisminucióndelSUVmáxdeltumorprimario(∆SUVprimario) 87

6.3.4ValoracióndelarespuestamediantePET/TC,tomandocomoreferencialaresecabilidadenelintervalo 88

6.3.5ValoracióndelarespuestamediantePET/TC,tomandocomoreferencialarespuestaanatomopatológica. 89

6.3.6VariablesmetabólicaspredictorasdelarespuestaalplatinocomparadoconelmétodoGCIG 89

7DISCUSIÓN 937.1Estadificacióninicialenlaneoplasiadeovario

localmenteavanzada:PET/TCcomparadoconlaTC 93

7.2Valoracióndelaresecabilidadprimaria 997.3Valoracióndelarespuestaaltratamiento

neoadyuvante 1048 CONCLUSIONES 1159BIBLIOGRAFÍA 119

1

INTRODUCCIÓN

2

3

1.INTRODUCCIÓN

1.1Contextoclínicodelcáncerdeovario

1.1.1Epidemiología

Elcáncerdeovarioeseltumormásagresivodentrodelosginecológicos,siendoelqueproduce

mayormortalidad.Laincidenciadecáncerdeovariosehamantenidoestableenlosúltimos20

años,conunriesgodemuerteen lapoblacióngeneraldel1.4%.Apesardesubaja incidencia

supone la quinta causa de muerte por cáncer entre las mujeres en EEUU, falleciendo más

mujeresporestaenfermedadqueporel restodeneoplasiasdel tractogenital juntas. (1) Los

datospublicadosdelapoblaciónespañolaen2016paralapoblaciónde2012,sonde3236casos

nuevospor 100000habitantes, conuna incidenciadel 1.5%,unamortalidad global del 1.8%y

unaprevalenciaalos5añosdel1.4%.(2–4)

Elpronósticodel cáncerdeovarioesmalo,diagnosticándoseun60%de los casosenestadios

avanzados(estadios IIIy IVde laFIGO),contasasdesupervivenciaa5añosquenosuperanel

20%.

Los estudios epidemiológicos han identificado factores de riesgo en la etiología del cáncer de

ovario. Existe un descenso del 30-60% del riesgo en pacientes con embarazos a edades

tempranas (antes de los 25 años), el uso de contraceptivos orales y la lactancia materna. La

nuliparidad y el primer embarazo a edades tardías (mayores de los 35 años) confieren un

incrementoenel riesgodepadecercáncerdeovario.El riesgode tumoresdeovarioconbajo

potencialdemalignizaciónaumentatras laestimulaciónováricapara lafertilización invitro.La

obesidadnopareceestarasociadaalostipostumoralesmásagresivos.

La historia familiar (2 o más familiares de primer grado con cáncer de ovario) incluyendo la

asociacióndelosgenotiposBRCA1yBRCA2ofamiliasconSíndromedeLynch(cáncercolorrectal

hereditario no asociado a poliposis), se asocia a presentación en edades tempranas de la

neoplasia de ovario. En las pacientes de alto riesgo (incluyendo lasmutaciones BRCA1 y 2) la

salpingo-ooforectomíaprofilácticaseasociaareduccióndelriesgodecáncerdeovarioytrompa.

Noobstante,existeunriesgoresidualparaeltumorprimarioperitonealapesardelasalpingo-

4

ooforectomíaprofiláctica.Enocasionesenlassalpingo-ooforectomíasprofilácticassedescubren

tumores ováricos o tubáricos incidentales desconocidos, por lo que el análisis

anatomopatológicodebedeserextremadamentecuidadoso.

Recientementesehasugeridoque la trompadeFalopiopuedeserelorigendealgunosde los

tumoresdeovarioodelosprimariosperitoneales.Enelmomentoactualaúnnosehanpodido

demostrarfactoresambientalesquepredisponganadesarrollarestetumor.(5,6)

1.1.2FIGO

LaclasificaciónrecomendadadeformageneralporlaInternationalFederationofGynecologyand

Obstetrics(FIGO)enelmomentodeldiseñodelestudioerala2009.Tabla1.

La FIGOpara neoplasia de ovario fue actualizada en enero del 2014. Esta nueva actualización

proponealgunasmodificacionesrespectoa laanteriordel2009, reclasificandoelestadio IIIde

formadiferente,basándosefundamentalmenteenlasdiferenciasentérminosdesupervivencia

entrelaafectaciónganglionarexclusivayladiseminaciónperitoneal.(7–9)

Tabla1.CambiosdelaclasificacióndelaFIGO2014comparadoconlaFIGO2009.(7)

5

En la clasificación TNM la neoplasia de ovario comparte capítulo con el tumor primario de

trompauterinayeltumorprimarioperitoneal.(10)

Lacarcinomatosisperitonealenlaneoplasiadeovario(igualqueenlaneoplasiadetrompaoel

primarioperitoneal)secontempladentrodelestadioIII,adiferenciadelrestodetumores,donde

laafectacióntumoraldelperitoneoseconsideradentrodelestadioIV.

1.1.3Tiposhistológicos

Elcáncerdeovariorepresentaunconjuntodiversodeentidades,yeltratamientodependedel

tipohistológico.

Másdel90%deloscánceresdeovariosondeorigenepitelial,ysobreellosdesarrollaremosmás

adelanteel tratamiento. Existen varios subtiposde cáncer epitelial deovario (tabla2), que se

denominan:

• Seroso

• Endometrioide

• Célulasclaras

• Mucinoso

• Indiferenciado

• Mixto

Asuvez,segúnelgradodediferenciación,seclasificanen:

• Biendiferenciadosogrado1

• Moderadamentediferenciadosogrado2

• Pobrementediferenciadosogrado3

Elgradodediferenciaciónsedeterminaporlaaparienciadelascélulas:aquellasconapariencia

más madura con formación de estructuras glandulares corresponden a los tumores bien

diferenciados(bajogradoogrado1),mientrasquelascélulasdeaspectomásagresivoymenos

diferenciadocorrespondenalostumoresdealtogradoogrado3.(11–13)

6

Tabla2.ClasificacióndelaWHO2014delostumoresdelovario(I).TumoresepitelialesTumoresSerososBenignos• CistadenomaSeroso• Adenofibromaseroso• PapilomasuperficialBorderline• Tumorserosoborderline/Tumorserosoconproliferaciónatípica• Tumorserosoborderline/Variantemicropapilar/BajogradonoinvasivoMalignos• Carcinomaserosodebajogrado• CarcinomaserosodealtogradoMucinososBenignos• Cistadenomamucinoso• AdenofibromamucinosoBorderline• Tumormucinosoborderline/tumormucinosoconproliferaciónatípicaMalignos• CarcinomamucinosoEndometriodesBenignos• Quisteendometriode• Cistadenomaendometriode• AdenofibromaendometriodeBorderlines• Tumorendometriodeborderline/Tumorendometriodeconproliferaciónatípica

Malignos• CarcinomaendometroideDecélulasclarasBenignos• Cistadenomadecelulasclaras• AdenofibromadecelulasclarasBordeline• Tumorborderline/TumordecelulasclarasconproliferaciónatípicaMalignos• CarcinomadecélulasclarasTumoresdeBrennerBenignos• TumordeBrennerBorderline• TumordeBrennerBorderline/TumordeBrenerconproliferaciónatípicaMalignos• TumordeBrennermalignoTumoresseromucinososCarcinomaindiferenciadoTumoresmesenquimales• Sarcomadelestromaendometrialdebajogrado• SarcomadelestromaendometrialdealtogradoTumoresmixtosepitelialesymesenquimales• Adenosarcoma• CarcinosarcomaTumoresmesoteliales• Mesotelioma• Tumoradenomatoide

Tumordeloscordonessexuales-estromaTumoresestromales• Fibroma• Fibromacelular• Tecoma• Tecomaluteinizadoasociadoaperitonitisesclerosante• Fibrosarcoma• Tumorestromaleslerosante• Tumorestromalenanillodesello• TUmorestromalmicro-quístico• TumordeLeydig• Tumordecelulasesteroides• TumordecelulasesteroidesmalignoTumorespurosdecordonessexuales• Tumordelagranulosadeladulto• Tumordelagranulosajuvenil• TumordeSertoli• TumordecordonessexualescontubulosanularesTeratomamonodermalyotrostumoressomáticosderivadosdelquistedermoide• StrumaovariiBenigno• StrumaovariiMaligno• Carcinoide• Tumoresneuroectodermicos• Tumoressebaceos• Teratomasmonodermales• CarcinomasTumoresmixtosdecordonessexualesyestromaTumordeLeydig-Sertoli• Biendiferenciado• Moderadamentediferenciadoconelementos

heterologos• Pobrementediferenciadoconelementos

heterologos• Retiformeconelementosheterologos• Tumorcord-estromal,NOSTumoresmalignosdecélulasgerminales• DIsgerminoma• Tumordelsacovitelino• Carcinomaembrionario• Coriocarcinomanogestacional• Teratomamaduro• Teratomainmaduro• TumoresgerminalesmixtosMiscelaneaTumoresreteovarii• Adenomareteovarii• Adenocarcinomareteovarii• Tumorwolffiano• Carcinomadecélulaspequeñas,con

hipercalcemia• Carcinomadecélulaspequeñas,tipo

pulmonar• TumordeWilms• Paraganglioma• NeoplasiasolidapseudopapilarTumordetejidosblandos• MixomayotrosLinfoma,plasmocitoma,tumoresmieloides

Tumoresmetastásicos

7

1.1.4Diagnóstico

Eldiagnósticodesospechadeunamasaanexialseestablece,bienenelcontextodeunapaciente

sintomática o como hallazgo casual en una exploración clínica o ecográfica de una paciente

asintomática.

Laactitudanteunatumoraciónováricadebeenfocarsedesdelavertienteoncológica,aunquela

mayoríademasasováricasresulten,finalmente,benignas.Esnecesariounestudioprequirúrgico

inicialyunavaloraciónquirúrgicaexhaustiva.(5,6,14,15)

1.1.4.1Evaluaciónprequirúrgica:

1-Anamnesis:

Dirigidaa la identificacióndefactoresderiesgodepadeceruncáncerdeovario.Seconsideran

pacientesconunriesgoelevado laspostmenopáusicas, lasquetenganantecedentes familiares

de cáncerdeovario, antecedentesdeotrasneoplasias (comomama,endometrioo colon), las

nuligestas y las que han utilizado inductores de ovulación (nivel de evidencia moderado,

recomendaciónfuerteafavor).(12)

2-Exploración

•Valoracióndelestadogeneral.

•Exploraciónabdominalparavalorarlapresenciadeascitisy/otamañodelatumoración.

• Exploración pélvica dirigida a detectar tamaño y posibles signos de infiltración (consistencia

dura,irregularidad,pocamovilidad,nodulacionesenfondodesacodeDouglas...).

3-Ecografía

•Abdominal:deelecciónparalaevaluacióndegrandesmasas.

• Vaginal: la ecografía transvaginal es la técnica de imagen ideal y de primera línea para el

diagnósticode lasmasasanexiales. Lamejorestrategiaes la realizaciónde laecografíaporun

8

ecografistaexperimentado.Aportamayorresoluciónenlosdemáscasos,valoraeltamañoylos

signosdesospechacomoelgrosorde lostabiques, laheterogeneidadtumoral, lapresenciade

papilasy/odeascitis.Tabla3.

S

Actualmenteserecomiendalautilizacióndeloscriteriosderiesgoquehadesarrolladoelgrupo

deInternationalOvarianTumourAnalysis(IOTA),estandarizandoladescripcióndeloshallazgos

morfológicos.Tabla4.

Independientementedelmétodoutilizado,existenalrededordeun25%demasasanexialesde

difícilcaracterización.Enestoscasos,enlosqueseconsideraqueexisteunriesgodemalignidad

intermedio(5-25%),sedeberealizarunatécnicadeimagendesegundalínea.Enestesentido,la

másrecomendadaeslaresonanciamagnética(RM).OtradelasventajasdeloscriteriosIOTA,es

queseestablecenclaramenteloscriteriosparaconsiderarunamasacomo“dificultosa”.

AplicandolasreglasIOTAsepudieronclasificarel76%detumoracionesbajolarealizacióndela

ecografíaenmanosexpertas.Enestemismosentido, lamayoríade los tumores inclasificables

resultaronbenignos,consóloun16%decánceresinvasivosyun14%detumoresborderline.

Tabla3.Signosecográficosdesospechademalignidad:• Tamaño>10cm• Coexistenciadeáreassólidasylíquidasenelinteriordeltumor• Bordesmaldefinidos• Presenciadepapilasenelinteriordeltumor• Tabiquesmayoresde3mm• Ascitis

Tabla4.CriteriosecográficosdeIOTA:Sevaloran5criteriosecográficosdebenignidad(B)y5demalignidad(M):M1 TumorsólidocontornosirregularesM2 AscitisM3 Mínimode4proyeccionespapilaresM4 Tumormultilocularmayorde10mmconáreassólidasB1 LesiónunilocularB2 Componentesólidomayormenorde7mmB3 SombraacústicaB4 Tumormultilocular,mayorde10cmsináreassólidasB5 VascularizaciónausenteMaligno MínimouncriteriodemalignidadoausenciadecriteriosdebenignidadBenigno MínimouncriteriodebenignidadoausenciadecriteriosdemalignidadNoclasificable NingúncriteriodeBoMocriteriosdeambosgrupos

9

EnestoscasoslacontribucióndelaRMesbásicamentemejorarlaespecificidad,yaqueañadeun

adecuadodiagnósticodiferencialenmasasbenignas.

4-EstudioDoppler

El estudio Doppler de la masa sospechosa podría complementar y mejorar los resultados de

diagnósticosde laecografíamorfológicamediante ladeteccióndelaumentodevascularización

intrayperitumoral,asícomolademostracióndeíndicesderesistenciadisminuidos(IR<0,60).

5-Marcadorestumorales

SerecomiendasolicitarelCancerAntigen125(Ca125)y,enmujeresmenoresde30años,añadir

alfafeto-proteína y beta-HCG para descartar tumores germinales. En esa franja de edad la

mayoríadelostumoresováricossonbenignosy,encasodemalignidad,predominanlostumores

deestirpegerminal.ElnivelmáximodenormalidadmásusadoparaelCa125esde35UI/mlenla

postmenopausiayde65UI/mlenlapremenopausia.

SepuedendetectarnivelesséricoselevadosdeCa125enel50%delaspacientesconcáncerde

ovarioenestadioIyenel80–90%delosestadiosIII–IV.Enestadiosinicialeslasensibilidades

baja y la especificidad también (75%), puesto que puede resultar elevado en otros cánceres,

comoendometrio,cérvixoinclusopulmón.

Apesardeesto,unestudiocolaborativoingléssobreelcribadodecáncerdeovario(UKCTOCS)

haevaluadoquepacientespremenopáusicasdebenremitirsepara laprácticadeunaecografía

transvaginal,mediante una estrategiamultimodal, queutiliza la edad y el nivel deCa125. Los

resultados preliminares sugieren que el estudio multimodal es efectivo para la detección de

cáncer de ovario inicial. Este estudio presentará sus resultados en cuanto a impacto en

mortalidadporcáncerdeovarioen2015.A laesperadeestos resultados,porelmomentono

existeningúnmétodovalidadoenelscreeningdelaneoplasiadeovario.

Otromarcadorquepuedeserútileneldiagnósticoeslaglicoproteína4delepidídimohumano,

denominadaHE4,asícomoelalgoritmoROMA(algoritmodel riesgodemalignidadovárica).El

HE4noseexpresaenelepitelionormaldelovarioysuelevaciónsugiereposiblemalignidad.El

HE4 tieneunasensibilidadsimilaralCa125perounamayorespecificidad,especialmenteenel

diagnósticodiferencialcon lostumoresováricosbenignos,aunquesepuedeencontrarelevado

encáncerdeendometrioasícomoenfallorenal.

10

ParapacientespostmenopáusicaselalgoritmoROMAdeterminaelbajoriesgodemalignidadde

unapatologíaovárica,conunasensibilidaddel92%yunaespecificidaddel74%.

Enpacientesdealtoriesgo,laadicióndeladeterminacióndelHE4puedeserútilcomoprueba

confirmatoriaenunaestrategiamultimodalenlaqueseutiliceelCa125paraelcribadoprimario.

Ninguna de estas determinaciones de forma aislada se ha demostrado que mejore el

rendimientodiagnósticodeunecografistaexperimentado.

Cuando se ha analizado la eficacia diagnóstica del HE4 y del algoritmo ROMA como test de

segundo nivel en masas ováricas de difícil caracterización por ecografía no se ha podido

demostrarunvalorestadísticamentesignificativo.

La elevación del Antígeno Carcino-Embrionario (CEA) y/o del CA 19.9 puede orientar hacia un

tumorepitelialdeestirpemucinosayconello implicaquedebehacersediagnósticodiferencial

entretumorováricoprimarioymetástasisdeadenocarcinomagastrointestinal.

6-TACabdomino-pélvico

Resulta especialmente útil en caso de estadio supuestamente avanzado, puesto que permite

investigar la posibilidad de diseminación de la enfermedad fuera de la pelvis (implantes

peritoneales, nódulos de epiplón), afectación ganglionar del retroperitoneo e incluso puede

resultarútilenlaevaluacióndelaresecabilidadquirúrgicaprimaria.

Ante la presentación de tumores ováricos sólidos bilaterales debe descartarse, dentro del

estudio de extensión preoperatorio, la posibilidad de metástasis ováricas. Entre los posibles

primarios no ováricos, deben destacarse tumor gastrointestinal, de vía biliar, de mama o de

endometrio.(14)

7-RMcondifusiónabdomino-pélvica

Esuna técnicade imagende reciente introducciónyquepuedeayudara identificar implantes

metastásicosintraabdominaleseinclusoevaluarlacapacidaddecitorreduccióncompletadeuna

eventualcirugía.

11

1.1.4.2Valoraciónquirúrgica:laparoscopia/laparotomía

El tipo de intervención quirúrgica puede facilitar el diagnósticomediante la evaluación de las

característicasmorfológicasmacroscópicasdeltumor, identificando lossignosdealtasospecha

demalignidad. La laparoscopiaesútil paradescartarposibles falsospositivosde la evaluación

prequirúrgica,evitandoabordajeslaparotómicosmásagresivos,alavezquenospermiterealizar

unabiopsiadiagnósticayunaevaluacióndelasusceptibleresecabilidadquirúrgicadeltumor.

La vía de abordaje quirúrgica dependerá de las habilidades del cirujano, del equipo, de los

recursosydelascaracterísticasdelaspacientes.

Antecualquiermasasospechosay,especialmenteenlapostmenopausia,serecomiendaactuar

bajo la precaución de un protocolo oncológico. Por ello, se consideranmaniobras quirúrgicas

básicas la exploración completa de la cavidad abdominal así como la biopsia o citología de

cualquierlesiónsospechosa.

1.1.4.3Confirmaciónhistológica:diagnósticodecerteza

Eldiagnósticodecertezademalignidadessiemprehistopatológico.Paraellosepuedepracticar

labiopsiadiferidaointraoperatoria.Elabordajequirúrgicodelosaparentesestadiosinicialesdel

cáncerdeovariopuederealizarsetantoporlaparoscopiacomoporlaparotomíasinqueexistaun

impactoenlasupervivenciaenfuncióndeltipodeabordajerealizado,siemprequesecomplete

lapreceptivaestadificación.Tabla5.

Durantelacirugíasedebeevitarromperlatumoracióny/osucápsulaquística.Enestesentido,

con el acceso laparoscópico se ha descrito un riesgo de rotura mayor que con el acceso

laparotómico.

Elabordajediagnósticooterapéuticosepuedehacerenunúnicoactoquirúrgico,aunquenoes

imprescindible.ParaelloesnecesariodisponerdeunserviciodeAnatomíaPatológicaquepueda

realizar biopsias peroperatorias, confirmar la malignidad y su estirpe intraquirúrgicamente

mediantecongelación.Dichoestudioesdegranimportanciayaquedirigirálasacciones

12

quirúrgicas que se realicen a continuación. El metaanálisis de Covens demostró que con 15

seccionescongeladasseobtieneunasensibilidaddel89.2%yunaespecificidaddel97.9%.(16)

En sentido opuesto y especialmente ante abordajes quirúrgicos de mínima invasión, resulta

completamenteaceptableundiagnósticohistológicoendiferido,queademáspermitainformara

lapacienteyprogramarlatécnicadeestadificaciónocitorreducciónmásadecuada.

Juntoalobjetivofundamentaldelaexéresisadecuadadeltumor,lacirugíaenelcáncerdeovario

posee un papel transcendental en la estadificación de la enfermedad. Las diferencias entre la

supervivenciadelosestadiosinicialesyavanzadosesmuysignificativa.Graciasalaestadificación

quirúrgica completa se reclasifican hasta un 20% de los tumores en estadiosmás avanzados.

Actualmente la exploración quirúrgica es el método que se considera más apropiado y de

elección,paraestadificarlaenfermedad.Ladeterminación,establecimientoolaclasificaciónde

los estadios iniciales sólo es posible tras la exclusión de las metástasis intraabdominales y/o

retroperitonealesmediante una exploración quirúrgica extensa y rigurosa. Lametodología de

esta revisión quirúrgica basada en las vías naturales de diseminación y extensión del cáncer

epitelial de ovario ha sido recomendada por elGynecologic Oncology Group (GOG), y por la

European Guidelines for staging of Ovarian Cancer de la EORTC (European Organisation for

ResearchandTreatmentofCancer)ydebeincluirlosprocedimientosdescritosenlatabla5que,

trassuconsiguienteestudiohistológico,permitirálaestadificaciónfinaldelaenfermedad.

Enpacientescondeseoreproductivo,estadioFIGOIA/IBybajogradohistológico(enparticular

carcinomasendometrioidesGIymucinososborderlineocarcinomasGI-II)esaceptablepracticar

Tabla5.Procedimientosquirúrgicosparalacorrectaestadificacióndelcáncerdeovario

• Abordajequirúrgicoamplio:laparotomía(opciónpreferente)/laparoscopia(opciónaceptable)• Cuidadosa inspección intra-abdominal y palpación de todas las superficies peritoneales y mesentéricas:

hígado,estómago,vesícula,bazoyriñones• Lavadoperitonealparaevaluacióncitológica,preferiblementeporcompartimentosanatómicos• Omentectomía• Apendicectomía(antesospechosaoconfirmacióndehistologíadetumormucinoso)• Histerectomíatotalabdominal• Anexectomíabilateral• Biopsias peritoneales de zonas sospechosas o aleatorias en su defecto (peritoneo vesical, fondo de saco,

ambosespaciosparietocólicos,fosaováricadelladoafectoycúpuladiafragmática)• Liberaciónybiopsiasdeadherenciasadyacentesaltumorprimario• Biopsiadecualquierlesiónsospechosa• Linfadenectomía pélvica y paraaórtica, a lo largo de vasos ilíacos, aorta y cava entre arteria mesentérica

inferioryvenarenalizquierda

13

una estadificación completa preservando útero y/o ovario contralateral con finalidad

reproductivaposterior.

Lalaparoscopiapuedeserunatécnicaquirúrgicaválidaparalavaloracióndelaextensióndela

enfermedad(estadificaciónquirúrgicacompleta),posiblementeconlosmismosresultadosquela

clásica laparotomía, aunque una revisión Cochrane no ha podido confirmar estadísticamente

estaaseveración.

En el contexto de carcinomatosis la laparoscopia presenta una la sensibilidad y especificidad

elevadasen lavaloraciónde irresecabilidad,pudiendoevitar laparotomías innecesariasqueno

vana conseguir la citorreducciónóptima. Laaplicacióndemodelosdepredicciónpara valorar

resecabilidad, basados en parámetros clínicos y biológicos, nomejora la sensibilidad e incluso

podríaaumentarelnúmerodepacientesconcirugíasubóptima.Tabla6.

1.1.5Tratamientodelcáncerdeovario

1.1.5.1Cirugíadecitorreducciónprimaria

En el tratamiento inicial del cáncer epitelial de ovario, los únicos factores independientes

relacionadosconlasupervivenciaquemantienenrelevanciaestadísticasoneltamañodeltumor

residualtraslacirugíaylaquimiosensibilidadaPlatino.(17,18)

Sedenominacirugíacitorreductoraocirugíadedebulkingalconjuntodemaniobrasquirúrgicas

que tienenporobjetivo resecar lamayor cantidadde tumor con intención curativa. La cirugía

citorreductorapuedesercompleta, sinoexisteevidenciamacroscópicadetumorresidual tras

Tabla6.Criteriosdeirresecabilidaddecirugíaóptimaprimaria

•Metástasisvisceralesextensasenhígadoypulmón(encasodelesionesúnicaspuedecontemplarsesuexéresis)

•Masastumoralesvoluminosasenraízdelmesenterio,queafectanaarteriamesentéricasuperior

•Granafectacióndelaserosaintestinalqueobligaraaextensaresecciónintestinal(síndromedeintestinocorto)

•Conglomeradosadenopáticosretroperitonealesvoluminososporencimadelosvasosrenales

•Nódulosdiafragmáticosvoluminosos,conpenetraciónentórax

•Pacientesinoperables:Pacientesconmalestadogeneraly/oconpatologíaasociadasevera

14

cirugía, óptima si el implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía es inferior a 1 cm y

subóptimasielimplantedemayortamañoalfinalizarlacirugíaesigualosuperiora1cm.

Múltiplesestudioshanconfirmadoquelacitoreducciónóptimaeselprincipalfactorpronóstico

con impacto en la supervivencia de las pacientes con cáncer de ovario y han constatado que

esfuerzosquirúrgicosconenfermedadresidualsuperiora2cmnotienenningúnimpacto.(1,19–

21)

Elconsensoactualesqueuntratamientoquirúrgicoóptimoenelcáncerdeovarioavanzadoes

aquellacirugíaenlaqueeltumorresidualescero(17,18)

1.1.5.2Quimioterapianeoadyuvanteconcirugíadeintervalo

Laquimioterapianeoadyuvanteeslaqueseadministratraslaverificaciónhistológicadecáncer

deovario,sinintentocitorreductor,puestoqueseconsideraqueelcasonoesoperabledeinicio,

bienseaporcriteriosdeirresecabilidadoporcontraindicaciónquirúrgicaformal.Esteprotocolo

puederesultarunaalternativaválidaa lacitorreducciónsubóptimaque,ademásdecarecerde

impacto sobre la supervivencia, se asocia a una alta tasa de morbi-mortalidad. En estudios

clinicosrandomizadospublicados,asícomoenunmetaanálisisde2013queincluíanartículosde

pacientesconcáncerdeovarioestadioIIIyIV,laestrategiaQTNAjuntoconcirugíadeintervalo,

comparadoconcirugíaprimarianomostrabadiferenciassignificativasentérminosdePFSyOS.

(22–25)

La quimioterapia neoadyuvante basada en la combinación de Platino-Paclitaxel es una

alternativaenlaspacientesnosubsidiariasdecirugíaóptimaysuvalidezhasidosoportadacon

unestudiofaseIII (EORTC/NCIC).Tras3ciclosdePlatino-Paclitaxeltrisemanal lasenfermasson

sometidasacirugía,completandolos3ciclosdequimioterapiarestantestraslamisma.Eneste

estudio la quimioterapia neoadyuvante mejoró significativamente la tasa de citorreducción

óptimaperonoencontródiferenciassignificativasensupervivencia.(18,25–30)

15

1.1.5.3Cirugíadereevaluación.Segundamirada(secondlook)

Seconsideracirugíadereevaluaciónlaquesepracticaenunapacientecorrectamenteestadiada

tras la quimioterapia de primera línea y que presenta remisión completa de la enfermedad

(clínica,biológicay/oporexploracionescomplementarias).

Actualmentenoserecomiendapracticarlademanerasistemática,salvoenensayosclínicos,ya

quenoestádemostradoqueaporteningúnbeneficioenlasupervivenciafinaldelaspacientes.

1.1.5.4Citorreducciónsecundaria

Se define como el rescate quirúrgico de la enfermedad recidivada o persistente. A veces se

puedeplantearunacitorreducciónsecundariaenaquellaspacientesen lasquenose lespudo

realizarunacirugíademáximoesfuerzoquirúrgicoinicialporunbeneficioenlasupervivencia.

Estas pacientes, que deberían haber sido derivadas inicialmente a un equipo especializado,

requierenvaloraciónindividualizada,conobjetodedeterminarsisesometenacirugíaprimaria

conintencióndelograrunacitorreduccióncompletaosiespreferibleiniciarlaquimioterapiay

realizarcirugíacitorreductorasecundariaalos3-6meses.

Mientrasqueelpapeldelacitorreducciónprimariaestáplenamenteaceptadoeneltratamiento

del cáncer de ovario, el lugar de la citorreducción secundaria no está bien establecido y,

probablemente, alguno de los beneficios que le son atribuidos se deben a la selección de

pacientesdebuenpronósticoyalabiologíatumoralquepermitiórealizarunacirugíaóptima.La

citorreducciónsecundariasóloproducebeneficiosenlasupervivenciacuandoseconsiguecirugía

óptima.

Puedenbeneficiarsesóloaquellaspacientesenlasquenoserealizóunesfuerzoquirúrgicoinicial

máximo.

16

Cirugíacitorreductorasecundariatraspersistenciadeenfermedad

Aquella que se realiza tras citorreducción primaria subóptima después de 3-6 ciclos de

quimioterapia de inducción. Podría estar indicada si los parámetros clínicos, bioquímicos y

radiológicossonindicativosderespuestafavorable,aunqueposiblementesóloaportabeneficios

alaspacientesenlasquenoserealizóunesfuerzoquirúrgicoinicialmáximo.

Cirugíadecitorreducciónsecundariatrasrecidivadelaenfermedad

Se entiende por cirugía de citorreducción secundaria la realizada en una paciente cuya

enfermedadrecidivadespuésdeunperiodolibredeenfermedadtraseltratamientoprimario.El

periodo libre de enfermedad mínimo para recomendar la realización de una citorreducción

secundaria es de 6meses desde la finalización de la quimioterapia, si bien los beneficios son

mayorescuantomayorseaesteperiodo,especialmentesiessuperioralos18meses.

ElGOG213yelAGO-OVARDESKTOPIIIsonensayosmulticéntricoseinternacionales(alaespera

deresultados)quemarcaranlasindicacionesdelrescateenestegrupodepacientes.(31,32)

17

1.1.6Quimioterapia

1.1.6.1EstadiosIyII

La mayoría de pacientes con cáncer epitelial de ovario en estadios precoces recibirán

quimioterapia adyuvante. De los estudios publicados, se desprende que las pacientes de bajo

riesgo,estadios IA-IBgrado Iyunacorrectacirugíadeestadificaciónno requieren tratamiento

adyuvante,yaquelasupervivenciaalargoplazoenestoscasosessuperioral90%.

Sin embargo, existe aún bastante discordancia respecto a estos mismos estadios IA-IB con

moderadogradodediferenciación,moderadoriesgo,paralosquenohayunclaroacuerdosobre

la necesidad de tratar. Por consiguiente, se puede recomendar observación o quimioterapia

adyuvante.

Para el grupo de alto riesgo, estadio IA-IB mal diferenciados, los estadios IC y II o cualquier

estadioconhistologíadecélulasclaras,elriesgoderecidivaentornoal20-30%yelresultadode

algunosestudiosrandomizados,justificaeltratamientoconquimioterapiaadyuvante.Asímismo,

los estudios publicados sobre este tipo de pacientes, mantienen que existe diferencia en

supervivencia librederecaídayglobala favordelgrupotratadoconquimioterapia.Laspautas

recomendadas son las mismas que se utilizan en la enfermedad avanzada: la asociación de

Platino(preferentementeCarboplatino)yPaclitaxel(3-6ciclos).

Algoritmo1.TratamientoquimioterápicoadyuvanteenestadiosIyII.(6)

18

1.1.6.2EstadiosavanzadosIII-IV

El tratamiento sistémico primario resulta preceptivo en el cáncer de ovario avanzado,

recomendándosedeprimeraelección la asociacióndePaclitaxel conCarboplatino. Seprefiere

estacombinaciónaladePaclitaxel-Cisplatinoporsumenortoxicidad.Datosrecientespermiten

incluir también la asociación de Carboplatino-Docetaxel como una alternativa en el caso de

riesgodetoxicidadaPaclitaxel.

ElesquemadetratamientoaceptadoyrecomendadoesCarboplatino(AUC6)másPaclitaxel(175

mg/m2en3horas). Los regímenesalternativos incluyen:Cisplatino (75mg/m2)másPaclitaxel

(175 mg/m2 en 3 horas) o Carboplatino (AUC 5) y Adriamicina liposomal (40 mg/m2). El

tratamientoadyuvanteconPaclitaxel-Carboplatino“dosisdensas”(Paclitaxel80mg/m2días1,8

y15yCarboplatinoAUC6día1,cada21díaspor6ciclos)puedeconsiderarsecomoalternativo

al clásico trisemanal. Los resultados positivos en pacientes asiáticas están por confirmar en la

razacaucásica.

Recientemente, dos ensayos clínicos fase III (GOG-0218 y el ICON7) han demostrado que el

hecho de añadir el Bevacizumab a la combinación Paclitaxel con Carboplatino se aumenta la

supervivencialibredeprogresión,aunquenosealteralasupervivenciaglobal.

Delantedeestaevidencia,elServeiCatalàdelaSaluthaaprobadoelusodeBevacizumabparael

tratamiento de primera línea del cáncer avanzado de ovario epitelial, trompa de Falopio o

primarioperitoneal(FIGOIIIB,IIICyIV),encombinaciónconCarboplatinoyPaclitaxel.(33–35).

Algoritmo2.Tratamientoquimioterápicoadyuvanteenestadiosavanzados.

19

1.1.6.3Quimioterapiaintraperitoneal

Existen estudios aleatorizados que demuestran que el tratamiento con quimioterapia

intraperitonealaumentalasupervivenciaenpacientesconcirugíaóptima(tumorresidual<1cm)

(opciónpreferente).

Sinembargo, la toxicidadasociadaaestavíadeadministracióndificulta su implantacióncomo

tratamientoestándar.

1.1.7Pronósticodelcáncerdeovario

Elestadioeselindicadorpronósticomásimportante,inclusoenenfermedadmásavanzada.

Para todos los tiposde cáncerdeovario, la supervivencia relativa a5 añosesdeun44%. Las

mujeresmenoresde65añosquesondiagnosticadasconestecáncertienenunmejorpronóstico

que lasmujeresdemayoredad.Si seencuentrael cáncer (yes tratado)antesdequesehaya

propagadofueradelovario(etapasIAyIB),latasarelativadesupervivenciaa5añosesdel92%.

Sin embargo, sólo el 15% de todos los casos de cáncer de ovario se detecta en esta etapa

temprana.

Lastasasdesupervivenciaquesepresentanacontinuacióncorrespondenalosdiferentestipos

decáncerdeovario.EstastasasprovienendelabasededatosSEER(Survival,Epidemiologyand

End Results Program) delNational Cancer Institute (NCI), y se basan en pacientes que fueron

diagnosticadasentre2004y2010.ElsistemadeclasificaciónporetapasmásrecientedeFIGOse

publicó en enero de 2014. Por lo tanto, las estadísticas de supervivencia basadas en esa

clasificaciónporetapasaúnnoestándisponibles.Estosnúmerossebasanenunaversiónprevia

delsistemadeclasificaciónporetapas,elcualteníadiferentesymenossubetapas.Tabla7.(36)

La enfermedad residual tras la cirugía influye en la supervivencia a 5 años: sin enfermedad

residual (75%), con enfermedad residual de 1-2cm (76%) o con enfermedad de más de 2cm

(56%)(p<0.02).

20

Lapresenciadeimplantestambiénesunfactorderiesgoindependientepararecidiva(OR3,4),

aunqueelfactorpronósticoqueparecemásimportanteparaestablecerlatasadesupervivencia

eslaexistenciadeinvasividadenlosimplantes.

Lasupervivenciaglobaldelaspacientesconimplantesnoinvasivosesdel95%ybajaaun33%

cuandoestossoninvasivos.

Otroelementoaconsiderarcomoelevadordelatasaderecidivaeslarealizacióndeunacirugía

conservadora,aunquenopresentaimpactofinalmenteenlasupervivenciaglobal.

Tabla7.Supervivenciaenfuncióndelestadiodelcáncerdeovario.(36)

EstadioFIGO

CáncerepitelialdeovarioTasarelativadesupervivenciaa5

añosI 90%

IA 94%

IB 92%

IC 85%

II 70%

IIA 78%

IIB 73%

III 39%

IIIA 59%

IIIB 52%

IIIC 39%

IV 17%

21

1.1.8Métodosdevaloracióndelarespuestaaltratamientoneoadyuvanteenelcáncerdeovario

localmenteavanzado.

Enpacientesque cumplen criteriosdeno resecabilidadde formaprimaria, tras los4 ciclosde

QTNA,esposiblevalorarlarespuestaaltratamientoneoadyuvantedesdevariospuntosdevista:

1. SiguiendoloscriteriosdelGynecologicCancerInterGroup(GCIG).

Dichos criterios integran la respuesta de marcador tumoral Ca125, conjuntamente con la

respuesta radiológica, siguiendo los criterios RECIST, explicados en el apartado 1.1.7.1,

1.1.7.2y1.1.7.3.(37,38)

2. RespuestaenfuncióndesensibilidadalPlatino.

SedefinecomopacientesPlatinosensiblesaquellasquetrasfinalizareltratamientodeQTno

presentanrecidiva/progresiónde laenfermedaden los6primerosmeses.Porel contrario,

seránresistentealPlatinosirecidivanlosprimeros6mesestrasfinalizarlaQT.(39–42)

3. Respuestaaltratamientoenfuncióndelaresecabilidadenlacirugíadeintervalo.

Aquellaspacientesqueaunqueeran irresecablesde formaprimaria, tras3ciclosdeQT,es

posiblerealizarunareseccióncompleta(R0enelintervalo.Sedefinencomonoresecablessi

secumplenloscriteriosdenoresecabilidaddescritos,obiensiúnicamenteseconsigueuna

cirugíasubóptima(R1).(43–45)

4. Respuestaanatomopatológica.

Se define que existe respuesta anatomopatológica si una paciente inicialmente irresecable

tras3ciclosdeQT,enlaanatomíapatológicadelacirugíadeintervalonotieneenfermedad

mayorde2cmenelabdomensuperiory/osiseconsideraseconsideraestadiomenoroigual

aFIGOIIIB.(44,46)

Se ha demostrado que la respuesta patológica en el abdomen superior es un factor

pronósticoindependienteenlasupervivencialibredeprogresión(PFS)

22

1.1.8.1CriteriosdevaloracióndelarespuestaentumoressólidosRECIST1.1

Afinalesdeladécadadelos90,laOMS(OrganizaciónMundialdelaSalud)unificólavaloración

delarespuestaydelarecidiva,elintervalolibredeenfermedad,yestablecióunagraduaciónde

la toxicidad del tratamiento. En el año 2000 aparecieron los criterios RECIST (Response

EvaluationCriteriaInSolidTumours)comomodificacióndeloscriteriosdelaOMS,actualizados

en2009alaversión1.1(http://www.recist.com),queincluyelaresonanciamagnética(RM)yla

PETcon18F-FDGcomomodalidadesdeimagenaceptadasparavalorarlarespuesta.Tabla8.(47)

Tabla8.ResumencomparativodelosparámetrosdeevaluacióndelarespuestaporOMS,RECIST

yPERCIST. RECISTy

elradiólogo195

Tabla 1 Resumen comparativo de los parámetros de evaluación según OMS, RECIST 1.0, RECIST 1.1 y PERCIST

OMS RECIST 1.0 RECIST 1.1 PERCIST

Enfermedad medible Como medir Medida bidimensional:producto de los diámetrosperpendiculares máximos

Medida unidimensional:diámetro máximo

Medida unidimensional: diámetromáximo

SUV máximo al menos 1,5veces el de hígado o > 2veces un ROI en la aortatorácica descendente

Tamano mínimo No se especifica tamanomínimo

≥ 10 mm con TC helicoidal ≥ 10 mm con TC helicoidal o RM(no menor que el doble delespesor de corte)

Determinada por RECIST 1.1

≥ 20 mm con técnicasconvencionales

≥ 20 mm en radiografía de tóraxbien definida y rodeada de aire

Número total delesiones

Todas las medibles Máximo 10 lesiones y hasta 5por órgano

Máximo 5 lesiones y hasta 2 porórgano.

Máximo 5 lesiones y hasta 2por órgano, seleccionandolas de máxima captación

Se incluyen metástasis quísticas,lesiones óseas líticas concomponente de partes blandas.

Ganglios linfáticos No se especifica No se especifica Normales los ganglios de eje corto< 10 mmGanglios con eje corto ≥ 15 mmpueden ser lesión diana.No medibles los de 10 a < 15 mm

Enfermedad no medible Linfangitis, masas abdominalespalpables no medibles yafectación dérmica

Lesiones óseas, enfermedadleptomeníngea, ascitis,derrame pleural y pericárdico,carcinoma inflamatorio de lamama, linfangitiscarcinomatosa de piel opulmón y las masas uorganomegalias abdominalesidentificadas en la exploraciónclínica no medibles pormétodos de imagen

Las lesiones inferiores a 10 mm.

Adenopatías con eje corto ≥ 10 y≤ 15 mm.Lesiones blásticas.Quistes simples, indeterminados ocomplejos.Lesiones previamente tratadas oirradiadas a menos que progresen

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 18/06/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

La sumade losdiámetrosmáximosdehasta5 lesionesdianay solo2porórgano (RECIST1.1)

definelacargatumoraldelpaciente.

Paraaplicar loscriteriosRECIST,primerohayquedefinirenelestudio inicial las lesionesdiana

representativas y reproducibles durante el seguimiento, teniendo en cuenta que su gran

variabilidad (confluencia, fragmentación,mala definición, técnica de imagen, apreciación), y la

dificultad paramedirlas, como ocurre en los órganosmóviles (ovario, tracto gastrointestinal),

originan discrepancias intraobservador e interobservador. La valoración de la respuesta se

realizaráconlamismatécnicadeimagenempleadaenelestudioinicial,constatandoladuración

de la respuesta. La sumade las lesionesdianadelestudiobasal seusarápara seguir yvalorar

23

objetivamente la respuesta. Cuando una lesión diana se fragmente durante el tratamiento se

mediránsuspartes,sesumarán,yseconsideraráncomounaúnicalesión.

Lalesionesdianadebenseleccionarseenbaseasutamaño(lasdemayordiámetro)ydebenser

representativasentodoslosórganosafectos,peroasímismopermitirmedicionesreproducibles.

Enelcasodeque lamayornopermitaunamediciónreproducible,debeescogerse lasegunda

mayorlesión.

Lasadenopatíassonestructurasnormales,visiblesinclusoensituacionesenlaspuedennoserde

origen tumoral. Únicamente se incluirán como lesiones diana si el diámetro menor de la

adenopatía es de cómo mínimo 15 mm. Las adenopatías habitualmente se miden en dos

dimensionesporplano.EnlaTChabitualmenteseescogeelaxial,peropuedeserenotroplano.

Eldiámetromenorentodaslasmedidaseselquesedebetenerencuenta.

Sedeberegistrarlasumadelosdiámetrosdelaslesionesdianas(elmayorparalaslesionesno

nodales y el menor en las adenopatías). Esta suma basal se utilizará como referencia para

caracterizarlaregresióndeltumor.

Todas las otras lesiones (localizaciones de la enfermedad) no diana, incluyendo adenopatías

tumorales no diana, también deben registrase en el estudio basal, aunque no es necesaria la

medición.

RECIST no contempla los cambios de densidad (TC) o de intensidad de señal (RM) durante el

seguimiento. Las lesiones localizadas en áreas previamente irradiadas o sometidas a cualquier

terapia locorregional deben considerarse lesiones nomedibles, amenos que se demuestre su

progresión.

Aúnconsuslimitacionesyexcepciones,RECISTeselmétodoradiológicosencillo,rápidoyfiable

másusadoparavalorareltamañotumoral,aunqueenocasionesnosecorrelacionebienconla

situaciónclínicadelpaciente.

24

DefinicióndeconceptosenRECIST1.1.

Enelestudiobasal, laslesionestumorales/adenopatíaspuedenserconsideradasmediblesono

medibles.

Lesionesmedibles:

• Las lesiones tumorales deben ser medidas como mínimo en una dimensión. Se debe

registrareltamañomayorenelplanoquecorresponda,conunmínimode10mmenTC

(TCcongrosordecomomáximo5mm).

• Lasadenopatíastumoralesseconsideranmediblessisudiámetromenoresde15mmenel

TC (TCcongrosordecomomáximo5mm). Enelcasode lasadenopatías,enelestudio

basalyeneldeseguimientoúnicamenteseconsideralamedidadeldiámetromenor.

Lesionesnomedibles:

• Se incluyen en este grupo las lesiones subcentrimétricas y las adenopatías/ganglios de

tamañoinferiora10-15mmdediámetromenor.

• También forman parte de este grupo la enfermedad leptomeníngea, la ascitis, la

diseminación pleural o pericárdica, la enfermedad inflamatoria mamaria, la afectación

linfangítica de la piel o del pulmón, las masas abdominales o la organomegalia por

exploraciónfísica.

Consideracionesespecialesenlaposibilidaddemedicióndelaslesiones:

Lesionesóseas:

• Lagammagrafíaósea,PEToradiografíasimplenosontécnicasadecuadasparamedir las

lesionesóseas,peropuedenayudaraconfirmarlapresenciaodesaparicióndelasmismas.

• Las lesiones líticas o mixtas lítico-blásticas, con masa de partes blandas, pueden ser

consideradasmediblesporTCoRM.

• Laslesionesclásticassonconsideradasnomedibles.

Lesionesquísticas:

• Las lesiones que cumplen criterios de quistes simples no se consideranmalignas (ni las

mediblesnilasnomedibles).

• Las lesiones quísticas metastásicas se pueden considerar medibles. No obstante, si el

paciente presenta lesiones no quísticas, son preferibles que las anteriores para

considerarlasdiana.

25

Lesionescontratamientoprevio:

• Las lesiones tumorales localizadas en regiones irradiadas o en áreas con tratamiento

locorregional se considerannormalmentenomedibles, a no ser que esté demostrada la

progresióndeesalesión.

Definicióndelarespuestabasadaenlaslesionesdiana:

• Respuestacompleta(RC):Desapariciónde laenfermedadmedibley laevaluable(todas

las lesiones), sin que aparezcan nuevas lesiones, con ausencia de síntomas y

normalización de marcadores, durante al menos 4 semanas. Cualquier adenopatía

patológica(dianaono)debehaberdisminuidocomomínimoa<10mmensudiámetro

menor.

• Respuesta Parcial (RP): Disminución de un mínimo de un 30% en la suma de los

diámetrosdelaslesionesdiana,tomandodereferencialasumabasaldelosdiámetros.

• Progresión(PD):Incrementodecómomínimoel20%delasumadelosdiámetrosdelas

lesiones dianas, un incremento absoluto de cómo mínimo 5mm en la suma de los

diámetrosdelas lesionesdiana,oaparecennuevaslesionesoprogresanlas lesionesno

diana.

• Enfermedadestable(SD):Cuandolarespuestanocumplecriteriosderespuestaparcialni

deprogresión,tomandocomoreferenciaelvalormenordelasumadelosdiámetros.

Sedefine como respuestaglobal (RG)a lamejor respuestadespuésde iniciadoel tratamiento

antesdequerecidive/progreselaenfermedad.Tabla9.

26

Tabla9.CriteriosdeRespuestasegúncriteriosRECIST1.1,EORT-PET,PERCISTyChoi.

Lesionesdiana"demasiadopequeñasparasermedidas"

Enlosestudios,todaslaslesiones(adenopatíasono)registradasenelestudiobasaldebenser

medidasparasuvaloraciónposterior, inclusosisonmuypequeñas(pej.2mm).Enocasiones,

las lesiones o las adenopatías registradas en el estudio basal apenas se ven en el TC, y el

radiólogopuedenosentirsecómodoconlamedidaexactaydebereportar"demasiadopequeña

para ser medida". Cuando esto ocurre, y el radiólogo considera que prácticamente ha

desaparecido,puedeconsiderarquemide0mm.

Silalesiónesvisibleperoseconsiderademasiadopequeñaparasermedible,selepuedeasignar

eltamañode5mm.Alasmedidasdelesionespotencialmentenoreproduciblestambiénseles

puedeasignarestamedida,paraevitarfalsasrespuestasoprogresiones.

Laslesionespuedenfusionarseosepararsedespuésdeltratamiento.Cuandolasadenopatíasse

fragmentanentresí,losdiámetrosmayoresdelasporcionesfragmentadasdebensumarsepara

obtenerlasumadelaslesionesdiana.Deformasimilar,silaslesionesseunenperomantienen

unplanodeseparación,debenmedirseporseparado(diámetromayor)ysumarse.Enelcasode

quenoexistaplanodeseparación,sedebemedirelvectordeldiámetromayor.

27

Definicióndelarespuestaenlesionesnodiana:

Aunque algunas lesiones diana son potencialmente medibles, no es necesario su medición y

deben ser valoradas de forma cualitativa en los momentos pertinentes establecidos en el

protocolo.

• Respuestacompleta(CR):Desaparicióndetodaslaslesionesnodianaynormalizacióndel

marcador tumoral. Las adenopatías deben ser no patológicas <10 mm de diámetro

menor.

• Non-CR/No-PD:Persistenciadeunaomásdeunalesiónnodianay/omantenimientodel

valordelmarcadorporencimadelvalornormal.

• Progresión(PD):Progresióninequívocadelesionesnodiana.Seincluyelaaparicióndeuna

ovariaslesionesnuevas.

PuedeocurrirqueunpacienteconlesionesdianamediblesynomediblespresenteSDoPRenlas

lesionesmediblesperoqueseobjetivePDenlaenfermedadnodiana.EstaPDdebedeserclara:

unmínimoodiscretoaumentodelaslesionesnodiananoessuficientecomoparaotorgaruna

PD.Encualquiercasoestasituaciónnosepresentadeformafrecuente.

En otras ocasiones puede ser que un paciente presente únicamente enfermedad nomedible,

pero que sea candidato a entrar en ensayos clínicos fase III. Este hecho puede dificultar la

valoracióndelarespuesta,puestoqueunaPDesdifícildecuantificaryobjetivarenlesionesno

diana. En cualquier caso, una PD en enfermedad nomedible, para ser considerada como tal,

debeserinequívoca.

Nuevaslesiones

Laaparicióndeunanueva lesiónmalignadebe considerarseprogresiónde laenfermedad.No

existen criterios específicos para identificar nuevas lesiones radiológicas, aunque encontrarlas

debeser inequívoco.Porejemplo,noseconsideran lasvariacionesen la técnica,elcambiode

modalidadoalguna lesiónnotumoral.Estoesparticularmente importanteenpacientesen los

quelaslesionesinicialespresentanrespuestaparcialocompleta.

Una lesión que aparece en el estudio de seguimiento pero no estaba en el estudio basal se

consideracomounanuevalesióneindicaprogresión.

Si la lesióndenuevaapariciónesequívoca,debidoasupequeñotamaño,debecontinuarseen

tratamientoyre-valorarseenunestudiodeseguimiento.

28

Sienelestudiosiguientedichalesiónseconfirmacomodefinitivamentenuevatumoral,lafecha

delaprogresiónseráladelestudioprimerodondeseinsinúalalesiónporprimeravez.

La respuesta por PET necesita mención especial. Es razonable incorporar la PET como

complementodelaTCsisesospechaprogresión,especialmenteencasodenuevaslesiones.Las

lesionesnuevasseconsideran:

• SilaPETbasaleranegativoyeldeseguimientopositivo:seconsideraprogresión(PD).

• SinosedisponedePETbasal,perolaPETdeseguimientoespositivo:

• SilaPETespositivaenlanuevalesiónconfirmadaenlaTC,seconsideraPD.

• SilaPETespositivaenelseguimiento,peronoseconfirmacomonuevalesiónenel

TC,sonnecesariosotrosTCdecontrolparaconfirmar/descartarprogresión.

• SilaPETespositivaenunalocalizacióndondeexistíaenfermedadporTC,quenoestá

progresando,noseconsideraPD.

1.1.8.2DefiniciónderespuestasegúnCa125

TomandocomoreferenciaelmarcadortumoralCa125sedefinentrestiposderespuestaenel

cáncerdeovario:

• RespuestacompletaporCa125:pacientesconCa125elevadoantesdeltratamiento(valor

deCa125inicialseaigualomayorde2vecesellímitesuperiordelanormalidadmedidoen

2ocasionesconalmenos1semanadediferencia)ynormalizaciónposterior.

• RespuestaparcialporCa125:pacientesconCa125elevadoantesdel tratamiento,en las

queelvalordeCa125sereduzcaenun50%(conconfirmaciónposterioralos28días).

• Progresión por Ca125: pacientes con Ca125 en el margen de la normalidad antes del

tratamientoenlosqueseevidenciequeelvalordeCa125seaigualomayorde2vecesdel

límite superior de la normalidad medido en 2 ocasiones con al menos 1 semana de

diferencia; o pacientes con Ca125 elevado antes del tratamiento que no se haya

normalizado, en las que el valor de Ca125 sea igual o mayor de 2 veces el valor nadir

alcanzado,medidoen2ocasionesconalmenos1semanadediferencia.

29

NosonevaluableslosvaloresdeCa125enpacientesquehanrecibidoanticuerposmurinos,ano

serqueelensayomuestrequenosoninfluenciableslosvaloresdelCa125osiseharealizadoun

procedimientoquirúrgicoqueinterfieraenelperitoneoolapleuralos28díasprevios.

LafechadeprogresióncoincidiráconladelaprimeradeterminacióndeCA125elevado.Lafecha

derespuestaserá la fechade laprimeradeterminaciónqueponedemanifiestounareducción

del50%delvalordelCa125.(40,48–50)

Para calcular la respuesta por Ca125 de manera adecuada, se deben seguir las siguientes

recomendaciones:

• Lasmuestrasintervinientesylasmuestrasdeconfirmaciónrealizadasalos28díasdeben

sermenoroigualalamuestraanterior(conunavariabilidaddel10%).

• LasvariacionesdelosnivelesdeCa125dentrodelrangodelanormalidadnointerferirán

conladefiniciónderespuesta.

• Lafechadelarespuestaeselprimermomentodondeseconsiguelareduccióndel50%

delvalordelCa125.

• LospacientesquesuCa125inicialesmenorqueeldobledellímitealtodelanormalidad,

que tras el tratamiento consiguen niveles normales, no es posible considerarlos en

respuestacompleta.

• EnlaspacientesenlasqueelvalordelCa125esmayorqueeldobledellímitesuperiorde

la normalidad cuando comienzan el tratamiento de mantenimiento o consolidación,

pueden ser evaluadas siguiendo los criterios de GCIG para Ca125. No obstante, debe

tenerseencuentaquenohaydatosdevalidaciónconelCa125respectoaPFS(tiempo

libre de progresión) o OS (supervivencia global). Son necesarias dos muestras de

pretratamientoquenodifieranmásde8semanas.Sieltratamientoseadministracomo

tratamiento de mantenimiento/consolidación, se considerará respuesta si existe una

disminucióndel10%delCa125.

30

1.1.8.3ValoracióndelarespuestasegúnloscriteriosdelGynecologicCancerintergroup:integraciónRECISTyCa125

A continuación sedetallan las definicionesque laGCIG recomiendaen los ensayos clínicosde

pacientes con neoplasia de ovario. Son criterios establecidos a partir de analizar datos de

pacientesalasqueseleshanadministradoquimioterápicoscitotóxicos,peronosehanvalidado

paratratamientosbasadosendianasmoleculares.

Loscriteriosdevaloracióndelarespuestafuerondiseñadospararecidivadecáncerdeovario.En

elcasodequesetratede lavaloracióndeltratamientoprimarioenunpacientedondesehan

realizadoQTNAycirugía,ladisminucióndelCa125puedecorresponderalarespuestaporparte

deambostratamientosynoesposibledistinguircuáldelosdostratamientosoquéporcentaje

dedisminuciónesatribuibleacadauno.

CRITERIOSINTEGRADOSCA125YRECIST1.1

• Definicióndeprogresiónaltratamientoyrecurrenciatraseltratamientoteniendoencuenta

CA125(37,42)

LadefinicióndeprogresióndelaenfermedadsedefineporRECIST1.1,perotambiénpuede

producirse por la elevación del valor sérico de Ca125. La progresión se suele objetivar por

cambiosenelvolumentumoralantesquelaelevaciónsignificativadelCa125.Estehechoes

importantede cara a registrar la fechade laprogresión.Debe tomarse comoprogresión la

fechadelapruebaodeladeterminaciónséricaquecumplaprimeroelcriterio.

Enelcasodequelaenfermedadmedibledisminuyadetamañoduranteeltratamientoperoel

Ca125seencuentreenaumento,elpacientedebecontinuareltratamiento.

SilaenfermedadmedibleesestableperoelCa125sugiereprogresión,enalgunosprotocolos

sesugierecambiarel tratamiento,anoserse justifiqueporqueeltratamientopuedaestar

ralentizandoelincrementodeCa125.

Dado que las pacientes suelen tener diversas determinaciones de Ca125 durante el

seguimiento, la fecha de la progresión puede ser varios meses previa a la aparición de

31

síntomas. Por este motivo, es necesario que cada protocolo defina qué se considera

progresión, qué fecha se tendrá en cuenta y qué método (Ca125 únicamente, Ca125 +

síntomas,RECIST).

• Valoración de la mejor respuesta en pacientes sin enfermedad medible pero con Ca125

evaluable.

La valoración de la respuesta debe basarse en el Ca125, en el caso de que las pacientes

presenten enfermedad visible por TC pero no medible, o no sea posible su correcta

valoración.

• ValoracióndelamejorrespuestaenpacientesconenfermedadmedibleyCa125evaluable.

EsnecesariocombinarlarespuestaporCa125yporRECIST1.1.Tabla10.

LarespuestadeberegistrarseporseparadoporRECISTyCa125.

En pacientes en los que la enfermedad es evaluable por ambos criterios, la fecha de la

respuestaeslaqueprimerocumplacriterios(TCoCa125).

Seaplicaelsiguientealgoritmo:

• SiporRECISTesclaramenteunaPD,inclusoantesqueladeterminacióndelCa125alos28

días,seasumePD.

• SiseconsideraPDporRECIST,perorespondedoresporCa125,seasumeRP.

• Si por RECIST presenta enfermedad estable y responde por Ca125, se considerará

respondedor.

32

Tabla10:IntegracióndeloscriteriosderespuestaRECISTyporCa125(37,42)

33

1.1.9Medidasdeduracióndelarespuestaaltratamiento

SegúnlaNationalCancerInstitute(NCI)ylaGuíasdelaFoodandDrugAdministration(FDA)se

defineladuracióndelarespuestaendiversostérminos(51,52)

• Supervivenciaglobal (OS,overallsurvival):Tiempoquetranscurredesdeeldiagnóstico

delaenfermedadhastalamuertedelpaciente,sintenerencuentalacausadelamisma.

• Supervivencia libre de progresión (PFS, Progression Free Survival): Tiempo que

transcurredesdeel inicio del tratamientoo la randomizaciónhasta la progresiónde la

enfermedad o la muerte. Incluye el tiempo transcurrido durante y después del

tratamientodelaenfermedadqueelpacientevivesinempeorar.Enunensayoclínicoes

unmétodoválidoparavalorarlaefectividaddeuntratamiento.

• Supervivencia libre de enfermedad (DFS o RFS: disease-free survival o relapse-free

survival): Es el tiempo transcurrido desde el final del tratamiento hasta el tratamiento

primario hasta la recidiva. En los ensayos clínicos permite evaluar los nuevos

tratamientos.

• Supervivencia libre de Platino (PFI, Platinum-free interval): Se define como el tiempo

transcurrido desde el último ciclo de quimioterapia del tratamiento primario hasta la

fechadeaparicióndelarecidiva.(53)

34

1.2PET:Tomografíaporemisióndepositrones

LaPETesuna técnicade imagendemedicinanuclearen laqueseutilizan radiofármacos,que

permitenobtenerimágenestomográficasdeprocesosbioquímicos“invivo”.(54)

Los radiofármacos están formados por un fármaco transportador y unisótopo radiactivo. El

isotoporadioactivonospermiteobtenerlaimagenyelfármacotransportadoreslapartedela

moléculaaestudiar.

Losisotoposemisoresdepositrones,tienenunavidamediacortaylosutilizadosdeformamás

frecuenteenmedicina(11C,13N,15Oy18F)sesintetizanenunciclotrón.

Existeunagranvariedadderadiofármacosemisoresdepositrones,condiferentesaplicaciones

clínicasenloscamposdeOncología,NeurologíaylaCardiología.

Enoncología,elradiofármacomásutilizadoesla18F-Fluordesoxiglucosa(FDG),queesunanálogo

de la glucosa, y nos informa de la actividadmetabólica. Actualmente es el radiofármacomás

disponibleparalaprácticaclínica.

Elprimerciclotrónfueinventadoen1930.Apartirdeesemomentoseestudiólaposibilidadde

utilizarlosisotoposemisoresdepositronesenlacienciaylamedicina.ElprimertomógrafoPET

data del 1974 (Phelps and Hoffman). Por último, en 1998 (Pittsburgh) se fabricó el primer

prototipo integrado de PET/TC, que permitió en un único equipo y en la misma posición del

paciente,obtenerimágenesfuncionales,morfológicasylafusiónentreambas.(55)

35

1.2.1Fundamentosfísicosytecnológicos

Esnecesario teneren cuentaque,previoa la aplicación clínica, la FDG requiere la síntesisdel

radiofármaco emisor de positrones (18F) que se realiza en el ciclotrón. Posteriormente, en un

laboratorio de radiofarmacia próximo al ciclotrón, debe realizarse el marcaje de la desoxi-D-

glucosacon18Fy,porúltimo,laadquisicióndelasimágenesenuntomógrafoPET.

El ciclotrón es un acelerador circular de partículas cargadas. Estas partículas son aceleradas

medianteuncampomagnéticooscilatoriohastaquetienenunaenergíacinéticasuficientecomo

paraproducirreaccionesnuclearesalchocarconunmaterialllamado‘blanco’.Asíseformanlos

radionúclidosquerequierenciclotrón,ylosmásutilizadosson:15O,13N,11Cy18F.(56)

Unadelascaracterísticasfundamentalesdelosradionúclidosemisoresdepositroneseslavida

mediaultracorta.Tabla11.

Tabla 11. Radionucleidos emisores de positrones conaplicaciónenmedicina.Isótopo Periodode

semidesintegraciónEnergía de emisión depositrón

11C 20.4min 96013N 9.96min 119015O 2.05min 172018F 109.6min 63538K 7,6min 268073Se 7.1h 132075Br 1.6h 172076Br 16.1h 390062Cu 9.7min 293068Ga 35.3min 180082Rb 1.3min 3320

Lospositronesemitidosdespuésdeunbreverecorridoenlamateriaseaniquilanconunelectrón

negativo, loquegeneracomoconsecuenciadosfotonesdealtaenergía(511keV)de lamisma

direcciónperoensentidoopuesto.

Ellaboratorioderadiofarmaciadebesituarseadyacentealciclotrón,debidoalacortavidamedia

de los radioisótopos y también por protección radiológica del personal. En el laboratorio de

radiofarmaciaserealizaelmarcajederadiofármacos.

Comopasoprevioalaadministracióndelasdosisalospacientesesnecesariorealizarelcontrol

decalidaddelmismo(esterilidad,ausenciadepirógenos,etc…).

36

Enlatabla12semuestranalgunosejemplosderadiofármacos(57)

Lospacientes,despuésdeesperarelperiododeincorporacióndelradiotrazador,secolocanenla

camilla del tomógrafo PET para adquirir las imágenes. Primero se adquiere el topograma, a

continuación las imágenesdelTCymástarde laPET.Estas imágenesmostraran ladistribución

tisularenelmomentodelaadquisicióndelamoléculainyectada.(43)

La base fundamental del tomógrafo PET para la detección de los radiofármacos emisores de

positronessebasaenquelosfotonesresultantesdelaaniquilaciónseemitensimultáneamente,

en lamisma dirección pero en sentido opuesto. Los detectores son de cristales inorgánicos y

estánubicadosenformadeanillo,demaneraquelosparesopuestosdetectanlascoincidencias.

Las señales de los detectores se transmiten a circuitos independientes de amplificación y

discriminacióndeenergíaysiamboscircuitosproducenunaseñalenunintervalodetiempomuy

estrechoseconsideraunepisodiodecoincidencia(detecciónporcoincidencia). (58)

Esteepisodiodecoincidencialocalizalaaniquilacióndelpositrónenunpuntodelalíneaqueune

losdosdetectores(líneadecoincidencia).

37

1.2.2Fundamentosbioquímicosyfisiológicos

LaFDG:

Elmetabolismode laglucosaesesencialparael correcto funcionamientode las célulasyestá

aumentadoenel tejidotumoralenrelaciónconel tejidonormalsanoadyacente.LaFDGesel

trazadormásutilizadodeformageneralenelmundo.Enrealidad, la fórmulabioquímicade la

FDGeslamismaquelaglucosa,exceptoenqueselesustituyeungrupoOHporel18F.

LaFDGseadministraporvíaendovenosa.UnavezlaFDGseincorporaenlacélulaesfosforilada

por la acción de la enzima hexoquinasa y pasa a 18F-FDG-6-fosfato. A partir de aquí queda

atapadaynosigue lasvíaglicolítica.Quedaenel interiorde lacélulauntiempo inversamente

proporcionalalaconcentraciónglucosa-6-fostafasa.

Lavaloracióndelmetabolismodela18F-FDGdelasimágenesPET/TCserealizahabitualmentede

forma visual y semicuantitativa. El análisis semicuantitativo está basado en índices que

relacionanlaactividaddelalesiónconladosisinyectadayelpesodelpaciente.

Entrelosíndicesquerelacionanlaactividaddelalesión,ladosisinyectadayelpesocorporal,el

másutilizadoeselSUV(StandardizedUptakeValue),quefuedescritoporHaberkornysedefine

comoelcocienteentrelaconcentraciónde18F-FDGeneltumoryladosisinyectadadivididapor

el peso corporal. Posteriormente, Kim y colaboradores propuso calcular el SUV a partir de la

superficiecorporalenvezdelpeso.(59,60)

Existeunarelacióndirectaentreelaumentodelatasaglucolítica,latasadeproliferaciónoel

crecimientotumoral,lahistologíayelgradodemalignidad.(61,62)

Tambiénhayquetenerencuenta la influenciade losnivelesplasmáticosdeglucosae insulina

sobre la captación tumoral de 18F-FDG. El aumento de la glicemia se acompaña de una

disminuciónde lacaptaciónde 18F-FDG,debidoaque lahiperinsulinemiageneracompetencia

entrelaglucosayla18F-FDGeneltransportadordemembrana(GLUT).(56)

Existeunanecesidad cada vezmayorde valorar la respuesta al tratamiento antineoplásicode

formamás precoz y de forma no invasiva, especialmente con la tendencia actual de terapias

38

adaptadasalriesgo.Enestepuntosehanpublicadoinfinidaddetrabajosenlosqueseplanteala

utilidadde laPETen lavaloraciónde la respuestaal tratamientoneoplásico, conel interésde

predecirycontrolarestarespuesta,ypoderoptimizarlosprotocolodetratamiento.

1.2.3Aplicacionesclínicasdela18F-FDGPET/TC

LasprincipalesaplicacionesclínicasdelaPET/TCcon18F-FDGsonenelcampodelacardiología,

laneurologíayfundamentalmenteenlaoncología.(63)

Dentro del campo de la oncología, la PET/TC ha demostrado su utilidad en las siguientes

situaciones:

• Diagnóstico diferencial entre benignidad ymalignidad: la determinación de forma no

invasivadelaprobablebenignidadomalignidaddeunalesiónesfundamentalenalgunos

pacientes,dadoquecondicionalaactituddiagnósticayterapéutica.Frecuentemente, la

lesión tumoral es accesible para la biopsia, pero existen pacientes en los que los

procedimientosinvasivosnoestánexentosderiesgosimportantes.

• Estadificacióninicial:Debidoaquesetratadeunestudiodecuerpoenteroconelevada

sensibilidadpara ladeteccióntumoral,esdegranutilidaden laestadificación inicialde

numerosostumores.Tieneespecialrelevancialarentabilidaddiagnósticaenladetección

demetástasis.

• Localizaciónóptimadelpuntodebiopsia:Laslesionestumorales,tantoprimariascomo

metastásicas, no son siempre biológicamente homogéneas. Ante la necesidad de

confirmarlanaturalezatumoraldeestaslesiones,laPETpuedeayudaradefinirellugar

precisodelabiopsiaolocalizarlalesiónmásaccesible

• Valoraciónde larespuestaaltratamiento:Lacirugía, laradioterapiay laquimioterapia

son lostratamientoshabitualmenteutilizadosenoncología.Larespuestaaltratamiento

sevaloramediantetécnicasde imagenmorfológicas, queestán limitadasa lavariación

del tamaño y densidad radiológica de las lesiones. En este contexto, la PET/TC puede

39

aportar información funcional y metabólica. Es posible realizar una valoración de la

respuesta durante el tratamiento (precoz) o al final del mismo. La información

metabólica es especialmente importante en la valoración de masas residuales post-

tratamiento,dondeconocersiexistetumorviableesderadicalimportancia.(64)

• Sospecha de recidiva: La detección de la recidiva se fundamenta habitualmente en

hallazgosclínicos,bioquímicosobienporaumentodemarcadorestumorales.LaPET/TC

tiene una elevada rentabilidad en la localización de la recidiva, pero también es

importanteenpacientesconopciónatratamientoradical.

• Planificacióndelaradioterapia:ElprincipalobjetivodelaPET/TCenlaplanificacióndela

radioterapiaescontribuiralamejordefinicióndelvolumendetratamiento.

El impacto que la PET/TC produce en la planificación de la radioterapia incide sobre la

indicación del tratamiento (curativo o paliativo), la delimitación de los contornos del

volumen tumoral, la variabilidad inter-observador en la planificación geométrica y,

eventualmente,sobrelaeficaciaterapéutica.(65)

40

1.3SituaciónactualdelaPET/TCenelcáncerdeovario

En la neoplasia de ovario se utiliza la PET/TC fundamentalmente en el caso de sospecha de

recidiva. Sehanpublicado valoresde sensibilidaddel 72-100%, y deespecificidaddel 40-90%,

coneficienciasdiagnósticashastadel77-91%.(66–69)

Enunmetaanálisis con34artículos,publicadoen2009, seestablecióque laPET/TC tieneuna

sensibilidadpromediode91%,siendomayorqueenelcasodelTC,RMoPET(sinTC).(70)

Limeiycolaboradores, enotrometaanálisisenel2013sobrecáncerdeovarioensospechade

recidivapublicaronunosdatosdesensibilidad88.6%,especificidad90.3%,razóndeverosimilitud

positiva 6.104 (95%CI, 3.904-9.543) y razón de verosimilitud negativa 0.122 (95%CI, 0.077%-

0.192%), OR 57032(IC 95%30764-105.73). Los autores de ambos metaanálisis destacan el

elevadoVPP/LHR+yelhechodequeelVPN/LHR-noestanbrillante.(68)

ExistentrabajosprospectivosenrecidivadecáncerdeovariodondelaPETescapazdecambiarla

estadificación en un 55-59% de las pacientes, y especialmente relevante en pacientes con

marcadotumoralelevadoperopruebasdeimagennegativas.(67,68)

SehapublicadorecientementeutilidaddelaPET/TCenlaseleccióndepacientescandidataspara

lacirugíaderescate.(71)

Hasta ahora, las guías de actuación clínica de las principales sociedades no contemplaban la

PET/TC en la estadificación inicial de pacientes con neoplasia de ovario. En las guías de la

NationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)secitaquelaPET/TCpodríaserdeutilidadenla

caracterizacióndepacientesconlesionesanexialesindeterminadas.(5)Afinalesdel2016,enlas

guíasdelaNCCNsehaintroducidounpequeñoapartadoenlaestadificacióninicialdelcáncerde

ovario localmente avanzado candidatas a QTNA, donde por primera vez se plantea como

opcionallarealizacióndeunaPET/TC.Comonovedad,enoctubredel2016sehapublicadouna

GuíadeactuaciónclínicacomúndelaSocietyofGynecologicOncologyy laAmericanSocietyof

Clinical Oncology, en pacientes con cáncer de ovario localmente avanzado donde se plantea

también comoopcional el estudio con otras pruebas de imagen, y nombran como ejemplo la

PET/TColaRMcondifusión.(23)

41

EnlosúltimosañosexistendiversaspublicacionessobrelaPET/TCenlaestadificacióninicialdela

neoplasia de ovario. Castellucci mostró que puede haber un incremento en la precisión del

estadiopretratamientodel69-75%mediantePET/TCcomparadoconel53-55%obtenidoconla

TC.(72)Fagottiycolaboradores,enunestudioprospectivosobrelavaloracióndelaresecabilidad

enpacientesconrecidiva,combinandolainformacióndelaPET/TCyla laparoscopia,consiguió

unvalorpredictivonegativode88.9%,especificidadde59.3%,valorpredictivopositivode78.8%,

sensibilidadde95.3%,yeficienciaglobalde81.4%.(73)

Risum y colaboradores concluyen que la PET/TC en la estadificación puede condicionar la

migracióndelestadiohastaenun45%deloscasos.Losautoresconstatanquealgunoscriterios

valorables PET (estadio IV por PET, afectación masiva mesentérica y exudado pleural) son

variablesdemalpronóstico.Enesteestudiosesugierequeestasvariablespodríanserindicación

deQTNA,aunquesedeberíanestudiarenensayosclínicos.(74)

Existenmuy pocos estudios publicados sobre la monitorización del tratamiento en cáncer de

ovario mediante PET con 18F-FDG. La idea fundamental que se plantea es si comparar el

resultadodeunaPETbasalyotrotrasQTNApodríadiscriminarentrepacientesrespondedorasy

norespondedoras,basándoseentrelasdiferenciasenelvalordeSUVmáxydelvolumentumoral

metabólico obtenidos entre el estudio basal y posterior a laQT neoadyuvante. En un estudio

prospectivo,Avrilmostró correlación significativaentreel cambiodel SUVdel estudio inicial y

traslaQTNA,peronoconlarespuestapormarcadortumoralCa125,niconlarespuestaclínica

segúnloscriteriosestablecidos.Enelsubgrupodepacientesrespondedoras(aquéllasenlasque

presentabanunadiferenciade20%enlareduccióndelSUVmáxtraselprimercicloy>50%trasel

tercer ciclo) se consiguió un porcentaje del 33% de cirugías de intervalo macroscópicamente

completasrespectoel13%enelgrupodenorespondedoras,ademásdepresentarunamayor

supervivenciaglobalrespectoalasnorespondedoras.(75)

42

43

JUSTIFICACIÓNDELESTUDIO

44

45

2.JUSTIFICACIÓNDELESTUDIO

Elpronósticodelcáncerdeovariolocalmenteavanzadoesmalo,diagnosticándoseun60%delos

casosenestadiosavanzados(estadiosIIIyIVdelaFIGO),contasasdesupervivenciaa5añosque

nosuperanel20%.(1)

LadeterminacióndelCa125yTomografíaComputerizada(TC)hastaahorahansidoconsideradas

y utilizadas como las técnicas estándar, tanto en el estudio de extensión inicial como en la

valoracióndelarespuestaaltratamiento.(5,14,35,74)

Eltratamientoestándardelaneoplasiadeovarioes lacirugíadecitorreducciónseguidadeQT

basada en Platino con la adición de Taxanos. La citorreducción primaria es agresiva e incluye

histerectomía, doble anexectomía, omentectomía, linfadenectomía pélvica y paraaórtica, así

comootrasreseccionesquesepuedanconsiderarnecesariascomo lapancreatectomíaparcial,

resecciónhepática,esplenectomíaolacolecistectomía.(5)

Múltiplesestudioshanconfirmadoquelacitorreducciónóptimaeselprincipalfactorpronóstico

con impacto en la supervivencia de las pacientes con cáncer de ovario y han constatado que

esfuerzos quirúrgicos con enfermedad residual superior a 2 cmno tienen ningún impacto. El

consenso actual es que un tratamiento quirúrgico óptimo en el cáncer de ovario avanzado es

aquellacirugíaenlaqueeltumorresidualescero.(5,6,18)

Estáaceptadoqueenpacientesconneoplasiadeovariolocalmenteavanzada,enlasquenoes

posible una citorreducción óptima primaria (Criterios de irresecabilidad tabla 6), se utilice la

QTNA seguida de cirugía de intervalo. El objetivo principal es obtener una reducción tumoral

suficiente para conseguir una cirugía óptima, pero también disminuir la morbi-mortalidad

derivadadelostratamientosquirúrgicosagresivosy,conello,reduccióndeloscostesderivados

de las largashospitalizacionesdebidasa lascomplicacionesosecuelasdeestetipodecirugías.

(5,23)

Con esta nueva orientación terapéutica se hace prioritario el disponer de técnicas “poco

invasivas” que permitan tanto una valoración adecuada de la extensión primaria de la

enfermedad, con la consiguiente entrada en protocolo de QT inmediatamente después de

46

obtenido el diagnóstico, así como la monitorización de la respuesta al tratamiento, a fin de

valorarlareduccióntumoral,volumentumoralresidualypreverlaposibilidaddecitorreducción

óptima.(22,41,42,74–76)

La laparoscopia como técnicaquirúrgicamínimamente invasivapermiteobtenereldiagnóstico

histológico,unaevaluaciónadecuadade laextensión intraperitonealde laenfermedadyde la

posibilidadderesecabilidadprimariaoenintervalo,sinlamorbilidadasociadadelalaparotomía.

Peroenalgunasregionesdelacavidadabdominalseencuentralimitada.(79)

LaPET/TCcon18F-FDGesunatécnicadiagnósticaampliamenteutilizadaenoncología,quetiene

un papel fundamental en la estadificación, predicción de respuesta al tratamiento,

monitorización y sospecha de recidiva en tumores de gran incidencia como la neoplasia de

pulmón, laneoplasiademama, laneoplasiadeesófagooel linfoma.Laprincipalventajade la

PET/TCessusensibilidadparadetectarmetástasisadistancia.(63)

Laintencióndeesteestudioesvalorarsi laPET/TCnospuedeayudarcomotécnicanoinvasiva

enlaestadificacióninicial,conunavaloracióndelaextensióndelaenfermedadmásexactaque

las técnicas convencionales, y si permite valorar la posibilidad de resecabilidad primaria. Por

último, interesa evaluar si la PET/TC permite valorar de la respuesta al tratamiento QT

adyuvante,asícomoestudiarsipermitepredecirlasensibilidadalPlatino,laresecabilidadenel

intervaloobienlarespuestaanatomopatológica.

47

HIPÓTESIS

48

49

3.HIPÓTESIS

Evaluar el rendimiento diagnóstico de la PET/TC en la extensión inicial, en la resecabilidad

primariayenlavaloraciónderespuestaaQTNAencáncerdeovario.

1. LaPET/TCessuperioralaTCabdomino-pélvicaenlaestadificacióninicialdepacientescon

cáncerdeovario:

1.1. Enladetecciónmetástasisadistancia.

1.2.EnloscambiosdeestadiosFIGOeimplicacionesterapéuticas.

2. La PET/TC es mejor que la TC abdomino-pélvica en la evaluación de la resecabilidad

primaria,respectoalalaparoscopiadiagnostica(goldstandard).

3. Esposiblerealizar lavaloraciónde larespuestaa laQTNAmediantePET/TCenpacientes

conneoplasiadeovariolocalmenteavanzada(noresecablesdeformaprimaria):

3.1.Existeunavariabledelta(∆)delaPET/TCqueespredictoradelasensibilidadalPlatino,

delaresecabilidadenelintervaloy/odelarespuestaAP.

3.2. La PET/TC es mejor que el método Gynecologic Cancer InterGroup en cuanto a

predicción de la sensibilidad al Platino, de la resecabilidad en el intervalo y/o de la

respuestaAP.

50

51

OBJETIVOS

52

53

4.OBJETIVOS

Establecer el rendimiento diagnóstico de la PET/TC en la extensión inicial, en la resecabilidad

primariayenlavaloraciónderespuestaaQTNAenelcáncerdeovario.

1. CompararlaestadificacióninicialobtenidamediantePET/TCconlaTC:

1.1. Porcentajedepacientesconmetástasisdetectadas.

1.2. EstadiosFIGOeimplicacionesterapéuticas.

2. Comparar la evaluación de la resecabilidad primaria mediante PET/TC y de la TC

abdomino-pélvica,ambasrespectoalalaparoscopiadiagnostica(goldstandard)

3. Determinar la valoración de la respuesta la QTNAmediante PET/TC, en pacientes con

neoplasiadeovariolocalmenteavanzada(noresecablesdeformaprimaria):

3.1. Mediante la disminución del SUVmáx (∆SUV) como predictor de la sensibilidad al

Platino,delaresecabilidadenelintervaloy/odelarespuestaAP.

3.2. Comparado con el métodoGynecologic Cancer InterGroup, y encontrar la variable

mejorpredictoradelasensibilidadalPlatino,delaresecabilidadenel intervaloy/o

delarespuestaAP.

54

55

MATERIALYMÉTODOS

56

57

5.MATERIALYMÉTODOS

5.1Estadificacióninicial

5.1.1Pacientes

Entreenerodel2011ymarzodel2013seincluyeron27pacientes(edadmedia62.5años,rango

46-82) derivadasdesdediferentes institucionesalHospitalUniversitariodeBellvitge.Todas las

pacientesdisponíandeTCconcontrasteyodadoendovenosoenelqueeraevidenteunamasa

sólido-quísticadeprobableorigenanexial (19pacientesTCabdomino-pélvico,8pacientesTC

tóraco-abdominal). A todas las pacientes se les realizó una PET/TC como estudio de

extensión inicial previa a la laparoscopia diagnóstica. Laadquisiciónde laPET/TCse realizó

segúnelprotocolodescritoenelapartado5.4.Todas laspacientesfirmaronelconsentimiento

informadoespecífico.

Lasprincipalescaracterísticasdelaspacientesserecogenenlatabla13.

Tabla13.CaracterísticasdelospacientesGruponúmero1 Media(Rango)Edad 62.5(46-82)añosCa125 587(15-2280)UI NºdePacientesFIGOinicial II 3

III 17IV 7

Histología

Seroso 25Endometrioide 1Mixto(serosos+célulasclaras) 1

Origendeltumor Anexial 25Peritoneal 2

Tratamientoprimario Cirugíaprimaria 10Quimioterapianeoadyuvante 17

ClasificacióndelaFIGOdel2009.(7)

58

5.1.2AnálisisdelaimagenPET/TCydefinicióndelasvariables

Lalaparoscopiadiagnósticayelanálisisanatomopatológicodeconfirmaciónfueronconsiderados

el“goldstandard”paradeterminarladiseminaciónintraabdominalyextraabdominal.

En las imágenesde la PET se calcularonde forma semiautomática los valores del SUVmáxdel

tumorprimario(SUVprimario)ylalesiónmásactivadetodoelestudio(SUVGlobal),asícomoel

MTV(volumenmetabólicotumoral)decadapaciente.SeutilizólafórmulahabitualdeSUVmáx:

Dondereslaconcentracióndeltrazador[kBq/ml]medidaenlaregióndeinterés(ROI),aʹesla

dosisinyectadadetrazadorcorregidapordecay[kBq],ywelpesodelpaciente[g].(80)

Se consideraron positivas en la PET/TC las lesiones y/o adenopatías que presentaban un

gradodeactividadmetabólicadeSUVmáxigualosuperiora2.5g/ml.

De cada paciente se registraron los datos de cada una de las imágenes patológicas

(localización,diámetromáximoySUVmáx)deltumorprimario,delasadenopatíasregionales,y

delasmetástasisperitonealesyadistancia.Asímismoseregistraronloshallazgosdescritosen

losinformesdeTC.

El volumen metabólico tumoral (MTV) se obtuvo como la suma de vóxeles resultante de la

delimitaciónautomáticadecontornosvolumétricosparacadalesión,tomandocomoreferencia

el42%delvalordeintensidaddeactividadmetabólicamáxima.(81)

Tambiénseregistróelnúmerodeáreasdelperitoneoconmetástasisperitoneales(unpuntopor

áreaconmetástasis.Puntuacióndel0al7:pelvis,gotieraparacólicaderecha,gotieraparacólica

izquierda,regiónperihepática,subfrénicaizquierda,mesenterioyomento).Asímismo,también

seregistróelvalordeCa125previoaltratamiento.

Se registraron los cambios de la FIGO inicial, la intención terapéutica antes y después de la

PET/TC, así comoun seguimientomínimode8mesesde laspacientes (exceptoenel casode

muerte).

59

5.1.3Análisisestadístico:

El análisis estadístico se realizómediante el programa IBMSPSS statistics versión 21(SPSS Inc,

Chicago,IL,EEUU).

Secalcularonlosparámetrosestadísticosdesensibilidad,especificidad,valorpredictivopositivo,

valor predictivo negativo, razón de verosimilitud positiva, razón de verosimilitud negativa,

exactitud diagnóstica para la detección de adenopatías regionales ymetástasis peritoneales y

metástasisadistanciadelaTCylaPET/TC.

Lascaracterísticasde laspacientes (Ca125,MTV,SUVmáx,númerodemetástasisperitoneales,

PFSyPFI)conysinmetástasisadistanciadetectadasporlaPET/TCsecompararonmedianteel

testexactodeFisherpara las variables cualitativas y laUdeMann-Whitneypara las variables

continuas.

Se calculó el porcentaje de cambio de la FIGO y de la intención terapéutica atribuibles a la

PET/TC(respectoalaTCinicial).

60

5.2Valoracióndelaresecabilidadprimaria

5.2.1Pacientes

Seincluyeronenesteestudiolasmismaspacientesdelapartado5.1,ungrupode27mujerescon

sospechadecáncerdeovario(edadmedia62.5años,rango46-82)derivadasdesdediferentes

instituciones al Hospital Universitario del Bellvitge. Todas las pacientes disponían de TC con

contraste yodado endovenoso en el que era evidente una masa sólido-quística de probable

origenanexial(19pacientesTCabdomino-pélvico,8pacientesTCtóraco-abdominal).Atodas

las pacientes se les realizó una PET/TC como estudio de extensión inicial previo a la

laparoscopia diagnóstica (1-3 semanas de diferencia entre ambas pruebas diagnósticas)

siguiendo el protocolo descrito en el apartado 5.4. Todas las pacientes firmaron el

consentimientoinformadoespecífico.

5.2.2Laparoscopiadiagnóstica

Paralaestadificacióniniciallaparoscópicaseutilizaron2o3accesossuprapúbicos.Seconsiguió

el neumoperitoneo insuflando CO2. Durante la laparoscopia se evaluaron todas las áreas

abdominalesposiblesysevalorólaposibilidadderesecabilidadprimaria,siguiendoloscriterios

de irresecabilidad de la tabla 6. También se tomaronmuestras de las ascitis y de las lesiones

peritonealesparaelposterioranálisisanatomopatológico.

61

5.2.3AnálisisdelaimagenPET/TCydefinicióndelasvariables

Para el análisis de la valoración de la resecabilidad se creó un registro especial para los

hallazgos abdominales de la TC y la PET/TC, así como de la confirmación histopatológica

resultantedelalaparoscopiadiagnóstica.ElcampodeestudioescogidodelaPET/TCydelaTC

comprendíadesdelacúpulahepáticahastaelsuelopélvico.Seincluyeronasímismolosposibles

hallazgosenlapleuradiafragmáticatantoenlaTCcomoenlaPET/TC.

Lalaparoscopiadiagnósticayelanálisisanatomopatológicodeconfirmaciónfueronconsiderados

el “gold standard” para determinar la diseminación intraabdominal (adenopatías regionales y

metástasisperitoneales).

Laenfermedaddecadapacientefueconsideradacomoresecableonoresecableenfunciónde

loshallazgosdelalaparoscopiadiagnostica,teniendoencuentaloscriteriosdenoresecabilidad

descritos en la tabla 6. La presencia de un único criterio de la lista ya fue considerada

enfermedadnoresecable.

Los hallazgos concordantes entre la TC y la PET/TC y la laparoscopia diagnóstica fueron

considerados verdaderos positivos y negativos respectivamente. Se realizó un seguimiento

mínimode8mesesencadapaciente(exceptoencasodeexitus).

Encasodeadenopatíashipermetabólicaspatológicasextraabdominalesometástasisadistancia,

se realizó biopsia cuando fue posible. En los casos en los que no fue posible la confirmación

histopatológica (p ej.metástasis a distancia subcentrimétricas, imposibilidad de realización de

linfadenectomíaparaaórticaduranteelintervalo…)seconsideraroncomotumoraleslaslesiones

y /o adenopatías que en ausencia de signos clínicos y analíticos de proceso

inflamatorio/infeccioso,traslaQT(yafueratras4ciclosdetratamientoneoadyuvanteofinaldel

tratamiento),hubiesendesaparecidooreducidosutamañoy/ometabolismo.

El tratamiento se escogió en función fundamentalmente de la laparoscopia diagnóstica y la

situaciónclínicadelaspacientes.EnocasionesloshallazgosdelaPET/TCcontribuyerontambién

en la decisión terapéutica. En los casos en los que la laparoscopia no encontraba criterios de

irresecabilidad (tabla 6), a las pacientes se les realizaba cirugía completa primaria. En las

pacientesconsideradasnoresecables,únicamentesetomaronbiopsiasmúltiplesdelperitoneoy

setrataronconQTNA(3o4ciclos)seguidosdecirugíadeintervalo.

62

5.2.4Análisisestadístico

El gradode acuerdo entre las técnicas de imagenque estudiamos (TC abdomino-pélvico y los

hallazgosabdominalesdelaPET/TCrespectoalalaparoscopiadiagnóstica)fueanalizadoconel

coeficientedeKappadeCohen.Setomócomoreferencialatabla14dondeapareceelvalordel

coeficienteKappadeCohenqueexpresalafuerzadeconcordanciaentredospruebas:(82)

Tabla14.ValoracióndelÍndiceKappa

Valordek Fuerzadelaconcordancia<0.20 Pobre0.21–0.40 Débil0.41–0.60 Moderada0.61–0.80 Buena

0.81–1.00 Muybuena

63

5.3PET/TCenvaloracióndelarespuestaaltratamientoneoadyuvante

5.3.1Pacientes

Sehan seleccionado26pacientes concáncerdeovario localmenteavanzado, consideradasno

resecablesdeformaprimaria.Enlatabla15sedescribenlascaracterísticasmásimportantesde

este segundo grupo. A todas estas pacientes se les realizó una PET/TC inicial pretratamiento

(PET1)yunaPET/TCdecontroltras4ciclosdeQTNA(PET2).Serealizóunseguimientomínimo

de 8 meses en cada paciente (excepto en caso de exitus). El protocolo de adquisición de la

PET/TCeseldescritoenelapartado5.4.

Tabla15.Característicasdelaspacientesdelgruponúmero2. Media(rango)añosEdad 60.44(45-81) NºdePacientesFIGOinicialporPET/TC III 9

IV 17

Histología Seroso 24Célulasclaras 1Endometrioide 1

Tratamientoprimario Quimioterapianeoadyuvante 26

5.3.2AnálisisdelaimagenPET/TCydefinicióndelasvariables

Mediante la estación de trabajo PET/TC dedicada AW workstation (GE Healthcare) se han

obtenido los valores del volumen metabólico tumoral (MTV), SUVmáx del tumor primario

(SUVPrimario)yelmayorvalordeSUVmáxtumoraldelestudio(SUVGlobal),tantoenlaPET1y

comoen laPET2.TambiénsehadeterminadoelvalordelmarcadortumoralCa125en losdías

previosalPET1yseharepetidolaoperaciónenlosdíascercanosalPET2.Sehacalculadoelvalor

porcentual de la diferencia de todas las variables: ∆MT, ∆MTV, ∆SUVglobal y ∆SUVprimario

siguiendolasiguientefórmula:

∆

64

Todas las pacientes firmaron el consentimiento informado específico y disponen de cómo

mínimo8mesesdeseguimientotraslafinalizacióndeltratamiento.Secalcularonlosvaloresde

PFSyPFIdecadapaciente.

SeutilizaronloscriteriosdelGCIGqueintegranelmarcadortumoralCa125yloscriteriosRECIST

1.1, descritos en el apartado 1.1.7. Se definieron según los criterios del GCIG como

respondedoras (las que presentaban respuesta completa o parcial) y no respondedoras (en el

casodeestabilidadoprogresióntumoral).

Asímismo,seconsideraronsensiblesalPlatinoaquellaspacientesquenopresentabanrecidiva

los 6 primeros meses en el registro seguimiento clínico. Por otro lado, se consideraron

resistentesalPlatinoaquellaspacientesquepresentaronrecidivadurantelos6primerosmeses

documentadaclínicamente,traslafinalizacióndeltratamiento.

Sedefinieroncomoresecablesenelintervaloaquellaspacientesirresecablesdeformaprimaria,

quetras3ciclosdeQTfueposiblerealizarlacirugíadeintervalo,alcanzandoreseccióncompleta

(R0). Se consideraron no resecables las pacientes que cumplían los criterios de resecabilidad

descritosen latabla6,obienen lasqueúnicamenteseconsiguióunacirugíasubóptima (R1).

(43,44)

Seconsideraronquepresentabanrespuestaanatomopatológicaaquellaspacientesinicialmente

irresecablesque, tras3-4 ciclosdeQT,en laanatomíapatológicade la cirugíade intervalono

presentabanenfermedadmayorde2cmenelabdomensuperiory/obienelresultadodefinitivo

deanatomíapatológicafueunestadioypinferioroigualaIIIB.(44,46)

65

5.3.3Análisisestadístico

Seha construidounmodelode regresión logísticade cadavariablepor separado (GCIG,∆MT,

∆MTV,∆SUVGlobaly∆SUVprimario)paraanalizarsucapacidaddepredecirdelasensibilidadal

Platino, la respuesta anatomopatológica y la resecabilidadenel intervalo. Cada variable seha

analizadoconstruyendounacurvaROC.Enaquellasvariablesquehanresultadoserpredictoras

(p<0.05)sehacalculadoelpuntodecorteóptimo,siguiendolafórmuladelÍndicedeYouden:

J=Sensibilidad+Especificidad−1

Se compararon los valores de PFS y PFI entre los pacientes considerados sensibles al Platino

(recidiva ≥ 6 meses) con los resistentes al Platino (recidiva <6 meses) mediante el test U de

Mann-Whitney.

5.4ProtocolodeadquisicióndelaPET/TC

LosestudiosPET/TCserealizaronconunequipoDiscoveryST(GEHealthcare,Waukesha,WI).A

todaslaspacientesselesindicóayunasdecomomínimo6horas.Losnivelesdeglucosafueron

en todos los casos menores de 150 mg/dL en el momento de la inyección de la FDG (3.7

MBq/kg).Elperiodode incorporación fueentre90y120minutos.Se realizó laadministración

endovenosadefurosemida(10-20mg)unahoraantesdelaadquisicióndelestudio,parareducir

laconcentracióndeFDGeneltractourinario.

El protocolo de adquisición diseñado se componía de un estudio TC de cuerpo entero sin

contrasteyodadooralniendovenoso(140kVy80mA)yposteriormentelaadquisicióndePETde

cuerpo entero (modo 3D, AQ 2-3minutos FOV en función del peso). En algunas ocasiones se

realizarontambiénadquisicionestardíasabdomino-pélvicas.

Las imágenes de TC se utilizaron para la corrección por atenuación de las imágenes PET de

emisión,mediantemétodoiterativo(OSEM).Elanálisisdelasimágenes,incluyendoelcálculodel

SUVdelaslesiones,serealizóenlaestacióndetrabajoconsoftwarededicadoAWworkstation

(GEHealthcare).

66

67

INVESTIGACIÓNYRESULTADOS

68

69

6.INVESTIGACIÓNYRESULTADOS

6.1.Estadificacióninicial

6.1.1HallazgosdelaPET/TCcomparadoconlaTC:tumorprimario,adenopatíasregionalesy

metástasisperitoneales

En el grupo de pacientes número 1, las masas anexiales fueron todas FDG-positivas en la

PET/TC (el componente sólido); La mayoría resultaron adenocarcinomas serosos de alto

grado de malignidad, con un SUVmáx promedio = 12.34 g/ml (3.7-26); Diámetro Máximo

promedio=82.18mm,Rango34-200.

La PET/TC detectó adenopatías hipermetabólicas metastásicas regionales según la FIGO

2009 (paraaórticas, pélvicas o inguinales) en 13 pacientes (una de ellas falso positivo),

mientras que la TC únicamente en 8 pacientes (también con una paciente falso positivo).

Esta diferencia en la detección de adenopatías tumorales en la mayoría de casos (4

pacientes) fue debido a que la PET/TC detectó enfermedad tumoral en ganglios

subcentrimétricosconhipermetabolismopatológico(noconsideradospatológicosenlaTC).

LaPET/TCdetectónódulosperitonealeshipermetabólicosmetastásicosen26pacientes,yla

TC en 25 pacientes (incluyendo la TC un falso positivo). Los resultados de la anatomía

patológica confirmaron carcinomatosis en las 26 pacientes detectadas en la PET/TC.Tabla

16.

FP:Falsopositivo,AP:Anatomíapatológica.

Tabla16.HallazgosdelaPET/TCylaTC.Númerodepacientes.

TCdiagnóstico

inicialPET/TC

Confirmación

AP Seguimiento Total

MasaPrimaria 27 27 27 - 27

Adenopatíasregionales 8(1FP) 13(1FP) 15 - 15

Metástasisperitoneales 25(1FP) 26 26 - 26

Metástasisadistancia 7(4FP) 12(1FP) 3 8 11

70

Enlatabla17sepresentanlosdatosdelanálisisdesensibilidad,especificidad,valores

predictivos,deverosimilitudyexactituddiagnósticaparalaPET/TCylaTCparaladetecciónde

adenopatíasregionales,metástasisperitonealesyadistancia.

Tabla17.ParámetrosestadísticosdelaTCylaPET/TC.

Tabla17 Sensibilidad Especificidad VPP VPNRazónde

verosimilitudpositiva

Razóndeverosimilitudnegativa

Exactituddiagnóstica

Adenopatíasregionales

TC 46.66% 91.66% 87.5% 57.89% 5.59 0.58 66.66%

PET/TC 80% 91.66% 92.3% 78.57% 9.59 0.21 85.18%

Metástasisperitoneales

TC 92.30% 0 96% 0 0.92 Nocalculable 88.88%

PET/TC 100% 100% 100% 100% Nocalculable 0 100%

Metástasisadistancia

TC 27.27% 75% 42.8% 60% 1.09 0.96 55%

PET/TC 100% 93.75% 91.6% 100% 16 1.06 96.29%

71

6.1.2HallazgosdelaPET/TCcomparadoconlaTC:metástasisadistancia

6.1.2.1LocalizacióndelasimágenessospechosasdemetástasisporPET/TC

La PET/TC detectó correctamente lesiones (y/o adenopatías extraabdominales)

hipermetabólicas sospechosas de metástasis a distancia en 11/27 pacientes (40.74%),

generalmente en forma de adenopatías supradiafragmáticas (9/11 pacientes). La

localización más frecuente de las adenopatías supradiafragmáticas fue el mediastino,

seguidodelaregiónsupraclavicularylaregióndelacadenamamariainterna.Tabla18.

Laafectaciónmetastásicamásfrecuente(fueradelasadenopatíassupradiafragmáticas)fue

pleural (7 pacientes), y con menor incidencia (una paciente en cada ocasión) hepática,

pericárdicayósea.

Laafectaciónmetastásicaadistanciafueposibleconfirmarlahistopatológicamenteen3de

11 pacientes. En las 8 pacientes restantes, no fue posible realizar la biopsia debido

fundamentalmente a su tamaño subcentrimétrico y/o bien a su difícil acceso para la

punción.Noobstante,tras laquimioterapiaseobservódesapariciónobiendisminuciónde

tamaño y metabolismo en todas estas lesiones, interpretandolo como respuesta al

tratamiento.

La PET/TC presentó un único paciente falso positivo en forma de múltiples adenopatías

mediastínicas hipermetabólicas bilaterales, de origen reactivo en relación con una bronquitis

reciente. Estas adenopatías semantuvieron sin cambios en el control PET/TC realizado tras la

quimioterapia (persistiendo hipermetabólicas y de tamaño similar, con marcador tumoral

negativo).

72

LaTCdetectócorrectamente3pacientesconmetástasisadistancia:

-Unapacienteconmetástasisóseas,adenopatíassupraclavicularesymediastínicas.

-Una paciente conmetástasis en el pericardio, en la pleura ymúltiples adenopatías en la

mamariainterna,regiónsupraclavicularyelmediastino.

-Unapacienteconunaúnicalesiónhepática.

LaTCmostró4falsospositivosparametástasislocalizadasenunaglándulasuprarrenal,una

adenopatía subcarinal y dos lesiones en el parénquima hepático. Estas 4 imágenes fueron

FDGnegativas,mientrasqueeltumorprimarioerapositivo.Seconcluyó,traselseguimiento

ylosestudiosconpruebascomplementarias,quecorrespondíanaunadenomasuprarrenal,

unaadenopatíasubcarinalinflamatoriaydoshemangiomashepáticosrespectivamente.

M1:ConimágeneshipermetabólicassugestivasdemetástasisadistanciaporPET/TC.M0:SinM1.

Tabla18.Localizacióndeimágenessospechosademetástasisynúmerodepacientesencadaunadeellas.M0/M1 Total

pacientesNúm.depacientesporlocalización

M0 16 1 Falso positivo (adenopatíasmediastínicas hipermetabólicas en relación a un procesoinfamatoriopulmonaryquenosemodificarontraseltratamiento)

M1

11

9 2Adenopatíassupradiafragmáticasexclusivamente

Localizacionesdelasadenopatíassupradiafragmáticas(9pacientes):• Mediastino• Supraclavicular• Mamariainterna• Axila

1Huesoconadenopatíassupradiafragmáticas

5Pleuraconadenopatíassupradiafragmáticas

1Pleura,pericardioyadenopatíassupradiafragmáticas

2

1Pleuraexclusivamente

1HígadoexclusivamenteTotal 27

73

6.1.2.2ComparaciónentrepacientesconysinimágenessospechosasdemetástasisporPET/TC

En el análisis comparativo realizado entre las pacientes con y sin metástasis a distancia

detectadas con laPET/TC,noexistiandiferenciasestadísticamente significativasentreSUVmáx

del primario,MTVo el valor de Ca125.No obstante, si existían diferencias significativas en el

número de áreas conmetástasis peritoneales, presentandomayor extensión de la infiltración

peritonealtumorallaspacientesconmetástasisadistancia.Losdatosseresumenenlatabla19.

Tabla 19. Comparación de variables cuantitativas basadas en los hallazgos de la PET/TC de

pacientesconmetástasisadistancia(M1)ysinmetástasisadistancia(M0).

DE:Desviaciónestándar

Cabe destacar que existe un porcentaje mayor de pacientes con adenopatías

supradiafragmáticas enel grupodepacientesno resecables (50%,8/16) respectoal grupode

pacientesresecables(27.27%,3/11).

Las pacientes que presentaban adenopatías supradiafragmáticas o lesiones hipermetabólicas

sospechosasdemetástasisadistanciapresentaronunPFSyunPFImenoresquelaspacientessin

estoshallazgospatológicosenlaPET/TC,aunquesinalcanzarvaloressignificativos.Tabla20.

Tabla19.VariablesanalizadasentrelaspacientesM1yM0porPET/TC

M0(n=14pacientes) M1(n=12pacientes)Significación(Valordep)Mediana DE Median

a DE

Ca125(UI) 290 628.49 815 638.67 0.05nsMTV(mm3) 83.42 73.95 93.40 143.44 0.41nsSUVmáx(g/ml) 14.75 11.83 10.96 6.11 0.34nsNºdeáreasconmetástasisperitoneales 4.5 2.63 5.5 2.35 0.04

Tabla20.ValoresdePFSyPFIenfuncióndelaspacientespresentabanmetástasisonoenlaPET/TC

Nºpacientes Media(rango)meses Desviaciónestándar

SignificaciónValordep

PFS M0porPET/TC 16 18.33(6-45) 10.87 0.09nsM1porPET/TC 11 12.50(7-24) 4.70

PFI M0porPET/TC 16 13.78(2-37) 10.43 0.06nsM1porPET/TC 11 7.25(1-18) 5.52

74

6.1.3CambiosenlaestadificacióndelaFIGOycambiosenelmanejoterapéuticocondicionados

porlaPET/TC.

6.1.3.1CambiosenlaFIGOdelaPET/TCrespectoalaTC

En la tabla21 se recogen los cambios en la estadificaciónde la FIGOy enel tratamientoque

resultarondelaPET/TC.

La PET/TC respecto a la TC de estadificación inicial cambió la FIGO en 16/27 (59.25%) de las

pacientes. En 11/16 pacientes la PET/TC aumentó el estadio por metástasis peritoneales no

sospechadas(3pacientes)opormetástasisadistancia(8pacientes).En5/16pacienteslaPET/TC

disminuyóelestadio,debidoaquepresentabanlesionessospechosasdemetástasisenlaTCcon

PET/TC negativa (2 lesiones hepáticas, 1 adenopatía mediastínica, una lesión suprarrenal y

metástasisperitoneales).En11pacienteslaTCylaPET/TCpresentaronresultadosidénticos.

Tabla21.CambiosenelestadiodelaFIGOyenelmanejoterapéutico.

FIGOinicialporTC

FIGOconPET/TC NºPacientes CambiodelaFIGO

Cambioenlaintencióndeltratamiento

No SI

II IIIC 3 Aumentodelestadio 11

2 1IIIC IV 8 4 4IIIC IIIC 8

Sincambios 118 0

IV IV 3 2 1IIIC II 1 Disminución

delestadio 51 0

IV IIIC 4 3 1 27 27 20 7

ClasificacióndelaFIGOdel2009.

75

6.1.3.2CambioseneltratamientocondicionadosporlaPET/TCrespectoalaTC

Diezpacientessetrataronconcirugíaprimariadecitorreducción.Lasrestantes17pacientesse

trataroninicialmenteconQTNA(endosdeellaslacirugíadeintervalonofueposible).Tabla13.

Globalmente,laimplementacióndelaFDG-PET/TCmodificólaintenciónterapéuticarespectoa

la intención inicial según la TC, en 7/27 (25.9%): En 1 paciente con una lesión sospechosa de

metástasis por TC, como la PET/TC fue negativa, se consideró no metastásica y se trató con

cirugía primaria; las 6 pacientes restantes recibieron QTNA (5 pacientes por metástasis a

distanciadetectadasporPETy1pacienteporenfermedadperitonealnoresecable).

La biopsia de confirmación de las lesiones hipermetabólicas sospechosas de metástasis en la

PET/TCfueposibleúnicamenteen3de11pacientes.Apesardeello,lamayoríadelaspacientes

con metástasis extraabdominales en la PET tenían enfermedad abdominal no resecable por

laparoscopia (9/11), por lo que no condicionaba un cambio en la actitud terapéutica (todas

tratadasconQTNA).ÚnicamenteendospacientessediolasituacióndepresentarenlaPET/TC

adenopatías hipermetabólicas extraabdominales (prepericárdicas o en la cadena mamaria

interna),detamañosubcentrimétricoynoaccesiblesabiopsia.Enestosdoscasoslaspacientes

fuerontratadasconcirugíaprimaria,conreseccióncompletadelaenfermedadabdominal.

76

6.2Resecabilidadprimaria:TCyPET/TCcomparadoconlalaparoscopia

6.2.1Valoraciónderesecabilidadporlaparoscopia

En el estudio de resecabilidad realizado en el grupo de pacientes número 1, 11 pacientes se

consideraron resecables por el análisis laparoscópico, mientras que 16 se consideraron no

resecables de forma inicial. Una de las pacientes consideradas resecables por laparoscopia

presentabadiseminaciónadistanciadetectadaen la TCy laPET/TC,en formadeadenopatías

supradiafragmáticas(mamariainterna,mediastinoysupraclavicular),implantesmetastásicosen

lapleurayelpericardio.Sedefiniócómopacientediscordanteentrelaimagenylalaparoscopia.

Dado que se consiguió confirmación de la afectación extraabdominal por punción de líquido

pericárdico(positivoparaadenocarcinoma)seeligióQTNAcomoprimertratamiento.Elrestode

pacientes resecables por laparoscopia se trataron con cirugía primaria. Todas las pacientes

consideradas como no resecables por laparoscopia se trataron con QTNA. Posteriormente se

pudorealizarcirugíadeintervalocompletaen15pacientes.Endospacientesnofueposiblela

cirugíaporprogresióndurantelaQTNA.

6.2.2ValoracióndelaposibilidaddeResecabilidadprimaria:TCabdominalcomparadoconla

laparoscopia

LaTCabdominalfueconcordanteconelestadioquirúrgicoenel70.4%delospacientes(19/27).

La TC no encontró criterios de irresecabilidad en 15 de los 27 pacientes. Nueve de estas 15

pacientes resultaron verdaderamente resecables por laparoscopia. Seis pacientes se

consideraron no resecables por laparoscopia debido a la evidencia de afectación peritoneal

masiva,nodescritacomotanextensaenlaTC.

DospacientesfueronclasificadascomonoresecablesporTC,porencontrarlesionessospechosas

demetástasis adistancia: Laprimerapacientepresentabauna lesiónhepática,que resultóun

adenoma y por tanto se consideró factible la cirugía primaria (falso negativo para la TC). La

segundapacienteeslapacientedescritacomodiscordanteentrelaimagenylalaparoscopia,que

77

presentaba en la TC derrame pleural sospechoso (confirmado como positivo para células

malignas)yadenopatíasmediastínicas,apesardequeeraresecable laenfermedadabdominal

desdeelpuntodevista laparoscópico.Estapaciente se tratóconQTNA, seguidadecirugíade

intervalo.

Tabla22.TabladecontingenciaResecabilidad:TCabdominalvsLaparoscopia Laparoscopia Totaldepacientes

NoResecable ResecableTC NoResecable 10 2 12

Resecable 6 9 15Total 16 11 27

a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.

El índice Kappa de coincidencia entre la TC y la laparoscopia diagnóstica fue del 0.419 (Error

típicoasintótico=0.165).Esteresultadorepresentaunacuerdomoderado.Tabla22y23.

6.2.3Valoraciónderesecabilidadprimaria:PET/TCabdominalcomparadoconlalaparoscopia

La PET/TC fue concordante con el estadio quirúrgico en el 85.18% de los casos (23/27: 15

pacientesresecablesy8noresecables).Tabla24.

De los9pacientesconsideradosresecablesporPET,enrealidad loeranverdaderamente8por

laparoscopia, que son los que se trataron finalmente con cirugía primaria.Hubouna paciente

quelaPETloconsideróresecable,perosedetectóenfermedadperitonealmetastásicamiliarpor

laparoscopia,muchomásextensaquelaqueseevidenciabaporPET/TC.

Las15pacientesnoresecablesporPET/TCylaparoscopiafuerontratadasconQTNA.

Tabla23.Medidassimétricas Valor Errortíp.asint.a Taproximadab Sig.aproximadaMedidadeacuerdo Kappa 0.419 0.165 2.277 0.023Ndecasosválidos 27

78

Hubo tres casos en los que la PET/TC los clasificó comono resecables por detectar implantes

pleurales (dos casos) o implantes peritoneales en la región subfrénica: El primero (nombrado

previamente como la paciente discordante entre imagen y laparoscopia) presentabamúltiples

implantes pleurales y pericárdicos, adenopatías mediastínicas y pero también infiltración

mesentérica extensa. Esta paciente fue tratada conQTNA, seguida de cirugía de intervalo. La

segundapacientepresentaba implantespleuralesyadenopatíasen lacadenamamaria interna

hipermetabólicastumorales.Enestecaso,antelaimposibilidaddeconfirmaciónporbiopsia,se

escogió la cirugía primaria como tratamiento de elección. En la tercera paciente, la PET/TC

detectó hipermetabolismo patológico en adenopatías prepericárdicas y extensa afectación

metastásica peritoneal, incluso en la región subfrénica. En esta ocasión se realizó un gran

esfuerzoquirúrgicoyseresecótodalaenfermedadperitoneal.

Tabla24.Tabladecontingenciaresecabilidad:PET/TCabdominalvsLaparoscopia Laparoscopia

TotaldepacientesNoResecable Resecable

PET NoResecable 15 3 18Resecable 1 8 9

Total 16 11 27

Tabla25.Medidassimétricas Valor Errortíp.asint.a Taproximadab Sig.aproximadaMedidadeacuerdo Kappa 0.684 0.144 3.600 0.00Ndecasosválidos 27 a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.

El índiceKappadecoincidenciade laPET/TCy la laparoscopiadiagnóstica fuedel0.684 (error

asintóticotípico=0.144).Estosresultadosrepresentanunbuenacuerdo.Tablas24y25.

79

6.3Valoracióndelarespuestaaltratamientoneoadyuvante

Delas26pacientesdelgrupodepacientesnúmero2,13presentaronrecidivalosprimeros6mesestrasla

finalización del tratamiento (resistentes al Platino) y 13 pacientes no recidivaron los 6 primerosmeses

(sensiblesalPlatino).

Los valores de PFS y PFI fueron significativamentemenores en las pacientes consideradas resistentes,

respectoalaspacientesconsideradassensibles.

Enlatabla26serecogenlosvaloresdePFSydePFIencadagrupo.

En el momento de la cirugía de intervalo fue posible la resección completa óptima en 20

pacientes.Enlas6pacientesconsideradasnoresecablesenelintervalounaseoperó,quedando

enfermedadmacroscópica (R1), y el resto de pacientes no se intervinieron (2 pormal estado

generaly3porimposibilidaddeconseguirunareseccióncompletaR0).

Entre todas las pacientes, únicamente 6 presentaron disminución del estadio FIGO en la

anatomíapatológicatraseltratamientodeQTNA:unapacientequedóconrespuestacompleta

(ypT0N0M0),2pacientespasaronaestadioIIIAy3pacientesestadioIIIB.

Tabla26.ValoresdePFSyPFIsegúnlasensibilidadalPlatino.

Nºdepacientes Media(Rango)meses Desviación

estándarSignificaciónValordep

PFS Resistentes(Recidiva<6meses) 13 8.54(5-12) 1.85 0.00Sensibles(Recidiva≥6meses) 13 15.38(8-24) 4.46PFI Resistentes(Recidiva<6meses) 13 2.92(1-5) 1.65 0.00Sensibles(Recidiva≥6meses) 13 10.46(6-18) 4.59

80

6.3.1ValoracióndelarespuestasegúnloscriteriosdelGynecologicalCancer

Intergroup(IntegraciónRECISTyCa125)

6.3.1.1GCIGtomandocomoreferencialaSensibilidad/resistenciaalplatino

Según los criterios CGIG, todas las pacientes quedan clasificadas como respuesta parcial

(respondedoras), aunque en realidad el 50% de ellas (n=13) recidiva durante los 6 primeros

mesestrasfinalizareltratamientoQT.

Gráfico1.RespuestamediantecriteriosGCIGrespectoalasensibilidadalPlatino.

6.3.1.2GCIGtomandocomoreferencialaresecabilidadenelintervalo

Si valoramoselmétodoGCIG con respectoa resecabilidad,existenun23%depacientes (n=6)

consideradasrespondedoras,peroquenosonresecablesenelintervalo.

Gráfico2.RespuestamediantecriteriosGCIGrespectoalaresecabilidadenelintervalo.

81

6.3.1.3GCIGtomandocomoreferencialarespuestadesdeelpuntodevistaanatomopatológico

SiutilizamoselmétodoGCIGparavalorarlarespuestaAP,existeun76.92%depacientes(n=20)

consideradasrespondedorasporGCIG,peroquenopresentanrespuestadesdeelpuntodevista

AP.

Gráfico3.RespuestamediantecriteriosGCIGvsrespuestaAP.

.

6.3.2ValoracióndelarespuestamediantemarcadortumoralCa125

6.3.2.1DecrementoporcentualdelmarcadortumoralCa125(∆MT)respectoalasensibilidadalplatino

Enlatabla27seobservalacomparacióndelavariablediferenciaporcentualdedisminucióndel

marcador tumoral (∆MT) entre el grupo de los pacientes Platino resistentes y el grupo de los

Platinosensibles.

La regresión logística muestra que no existen diferencias significativas entre las pacientes

sensiblesylasresistentesalPlatinoencuantoalavariable∆MT(p=0.79).

Tabla27.∆MTvsSensibilidad/ResistenciaalPlatino

NºpacientesValorde∆MT(%)

SignificaciónMedia Mediana Desviación

típica Rango

Platinosensibles 13 79.25 94.44 42.67 -60-99.12 p=0.79nsPlatinoresistentes 13 82.42 85.89 15.02 45.33-96.55

82

Gráfico4.∆MTvssensibilidad/resistenciaalPlatino.Aladerechaladistribucióndelapoblación.Ala

izquierdalacurvaROC.

a.Asumiendolahipótesisalternativab.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.

6.3.2.2Decrementoporcentualdelmarcadortumoral(∆MT)respectoalaposibilidadderesecabilidadenelintervalo

En la tabla 29 se observa la comparación de la variable ∆MT entre el grupo de los pacientes

resecablesenelintervalo(n=20)ynoresecables(n=6).

La regresión logística muestra que no existen diferencias significativas en la ∆MT entre los

pacientesresecablesynoresecables(p=0.71).

Tabla28.Áreabajolacurvadelavariable∆MTrespectoasensibilidad/resistenciaalPlatinoÁrea Errortíp.a Sig.asintóticab Intervalodeconfianzaasintóticoal95%

Límiteinferior Límitesuperior0.657 0.11 0.17 0.44 0.87

Tabla29.∆MTvsresecabilidad Nºpacientes

Valordel∆MT(%)Significación

Media Desviacióntípica Mediana RangoResecables 20 79.59 35.25 91.43 -60.00-99.12 p=0.71

nsNoresecables 6 84.97 13.27 89.13 61.07-96.35

83

Gráfico5.∆MTvsresecabilidad.Aladerechaladistribucióndelapoblación.AlaizquierdalacurvaROC

Tabla30.Áreabajolacurvadelavariable∆MTrespectoalaresecabilidadÁrea Errortíp.a Sig.asintóticab Intervalodeconfianzaasintóticoal95%

Límiteinferior Límitesuperior0.550 0.12 0.71 0.30 0.79

a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.

6.3.2.3Decrementoporcentualdelmarcadortumoral(∆MT)respectoalarespuestaAP

En la tabla 31 se presenta la comparación de la variable ∆MT en el grupo de pacientes con

respuestaAP(N=6),respectoalosquenolapresentan(n=20).

La regresión logística muestra que no existen diferencias significativas en el ∆MT entre los

pacientes respondedores desde el punto de vista AP comparado con los no respondedores

(p=0.5).

Tabla31.∆MTvsRespuestaAP Nºpacientes

Valorde∆MT(%)Significación

Media Desviacióntípica Mediana RangoRespuestaAP 6 88.75 9.76 89.28 76.43-99.12 p=0.5

nsNoRespuestaAP 20 78.46 35.29 90.88 -60.00-157.00

84

Gráfico6.∆MTvsrespuestaAP.Aladerechaladistribucióndelapoblación.AlaizquierdalacurvaROC.

a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.

6.3.3ValoracióndelarespuestamediantePET/TC,tomandocomoreferenciala

sensibilidad/resistenciaalPlatino

6.3.3.1Variabledisminuciónporcentualdelvolumentumoralmetabólico(∆MTV)

Enlatabla33seobservala∆MTVentreelgrupodelospacientesPlatinoresistentesyelgrupo

delosPlatinosensibles,formadocadaunopor13pacientes.

Laregresiónlogísticamuestraquenoexistendiferenciassignificativasdelavariable∆MTVentre

elgrupodesensiblesyresistentesalPlatino(p=0.20).

Tabla32.Áreabajolacurvadelavariable∆MTrespectoalarespuestaAP.Área Errortíp.a Sig.asintóticab Intervalodeconfianzaasintóticoal95%

Límiteinferior Límitesuperior0.592 0.15 0.50 0.30 0.88

Tabla33.∆MTVvssensibilidad/resistenciaalPlatino

Nºpacientes

Valorde∆MTV(%)Significación

Media Mediana Desviacióntípica Rango

Platinosensibles 13 76.96 87.97 25.4 3-94.12 P=0.20nsPlatinoresistentes 13 63.34 72.2 26.74 7.14-96.64

85

Gráfico7.∆MTVvssensibilidadalPlatino.Aladerechaladistribucióndelapoblación.AlaizquierdalacurvaROC.

Tabla34.CurvaROCdelavariable∆MTVrespectoalasensibilidad/resistenciaalPlatino.Área Errortíp.a Sig.asintóticab Intervalodeconfianzaasintóticoal95%

Límiteinferior Límitesuperior0.698 0.11 0.08 0.48 0.91

a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.

6.3.3.2VariableporcentajededisminucióndelSUVmáxdetodoelestudio(∆SUVglobal)

Enlatabla35seobservalavariable∆SUVglobalenelgrupodelospacientesPlatinoresistentes

yelgrupodelosPlatinosensibles.

La regresión logística muestra que existen diferencias significativas sobre el ∆SUVglobal del

estudiorespectoalasensibilidadalPlatino(p=0.03).

SehacalculadolacurvaROC,conunaAUCde0.763.Eláreabajolacurvaesbuena,perotiene

muchadispersiónpordisponerdeunaNpequeña. Elvalorde lacurvaqueconsigue lamejor

combinación de sensibilidad y especificidad es un ∆SUVglobal del 69.78% (sensibilidad 92.3%,

especificidad61.5%).

Tabla35.∆SUVglobalvsSensibilidad/resistenciaalPlatino

Nºpacientes

Valorde∆SUVglobal(%)Significación

Media Mediana Desviacióntípica Rango

Platinosensibles 13 65.87 75.48 24.58 13.50-95.35 p=0.03nsPlatinoresistentes 13 43.81 43.13 23.20 1.83-84.88

86

Gráfico8.∆SUVglobalvssensibilidad/resistenciaalPlatino.Aladerechaladistribucióndelapoblación.Ala

izquierdalacurvaROC.

a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.

Gráfico9.Representacióngráficadecómoclasificaelpuntodecorteóptimocalculadodelavariable

∆SUVglobaltomandocomoreferencialasensibilidad/resistenciaalPlatino.

Tabla36.CurvaROC∆SUVglobalrespectoalasensibilidad/resistenciaalPlatino.Área Errortíp.a Sig.asintóticab Intervalodeconfianzaasintóticoal95%

Límiteinferior Límitesuperior0.763 0.10 0.02 0.56 0.96

87

6.3.3.3VariableporcentajededisminucióndelSUVmáxdeltumorprimario(∆SUVprimario)

Enlatabla37seobservalavariable∆SUVprimarioenelgrupodelospacientessensiblesyenel

grupodepacientesresistentesalPlatino.

La regresión logística muestra que si existen diferencias significativas sobre el ∆SUVprimario

respectoalasensibilidad/resistenciaalPlatino(p=0.04).

SehacalculadolacurvaROC,conunaAUCde0.746.Eláreabajolacurvaesbuena,perotiene

mucha dispersión por disponer de una N pequeña. El valor de la curva que consigue mejor

sensibilidad y especificidad es una disminución del ∆SUVprimario del 61.87% (sensibilidad del

76.9%yespecificidaddel69.2%).

Gráfico10.∆SUVprimariovssensibilidad/resistenciaalPlatino.Aladerechaladistribucióndelapoblación.Ala

izquierdalacurvaROC.

Tabla38.CurvaROC∆SUVprimariorespectoalasensibilidad/resistenciaalPlatino.

Área Errortíp.a Sig.asintóticabIntervalodeconfianzaasintóticoal95%Límiteinferior Límitesuperior

0.746 0.09 0.03 0.55 0.93a.Asumiendolahipótesisalternativa.b.Empleandoelerrortípicoasintóticobasadoenlahipótesisnula.

Tabla37.∆SUVprimariovsSensibilidadalPlatino

Nºpacientes

Valordel∆SUVprimario(%)Significación

Media Mediana Desviacióntípica Rango

Platinosensibles 13 64.52 67.5 19.34 28.62-95.35 p=0.04nsPlatinoresistentes 13 44.80 46.78 22.24 1.83-79.94

88

Gráfico11.Representacióngráficadecómoclasificaelpuntodecorteóptimocalculadodelavariable

∆SUVprimariotomandocomoreferencialasensibilidad/resistenciaalPlatino.

6.3.4ValoracióndelarespuestamediantePET/TC,tomandocomoreferencialaresecabilidaden

elintervalo

En laTabla39semuestran losvaloresdecadaunade lasvariables∆MTV,∆SUVglobaly∆SUV

primario,enelgrupodelospacientesresecablesyenelgrupodepacientesnoresecablestras4

ciclosdeQTNA.

Elanálisisderegresiónlogísticamuestraquenoexistendiferenciassignificativasparaningunade

lasvariablesestudiadasenesteapartado.

Tabla 39. Análisis de regresión logística de las variables MTV, SUVglobal y SUVprimario, respecto a laresecabilidadenelintervaloVariable∆MTV

Valoresde∆MTV(%)Significación Áreabajola

curvaMedia Mediana Desviacióntípica Rango

Resecables(n=20) 69.51 83.82 30.09 3.66-96.64p=0.71 0.633

Noresecable(n=6) 72.29 73.29 3.64 67.12-76.37VariableSUVglobal Valoresde∆SUVglobal(%) Resecables(n=20) 59.79 69.44 26.15 1.83-95.35 p=0.09 0.775Noresecable(n=6) 38.59 31.09 19.15 18.13-64.26VariableSUVprimario Valoresde∆SUVprimario(%) Resecables(n=20) 59.03 63.57 22.35 1.83-95.35

p=0.09 0.767Noresecable(n=6) 40.09 35.59 19.04 18.13-64.26

89

6.3.5ValoracióndelarespuestamediantePET/TC,tomandocomoreferencialarespuesta

anatomopatológica.

En laTabla40semuestran losvaloresdecadaunade lasvariables∆MTV,∆SUVglobaly∆SUV

primario,enelgrupodelospacientesrespondedoresyeneldenorespondedorestras4ciclos

deQTNA,desdeelpuntodevistadelaanatomíapatológica.

Elanálisisderegresiónlogísticamuestraquenoexistendiferenciassignificativasparaningunade

lasvariablesestudiadasenesteapartado.

6.3.6Variablesmetabólicaspredictorasdelarespuestaalplatinocomparadoconelmétodo

GCIG

En resumen, han resultado variables predictoras para detectar la resistencia al Platino las

variablesmetabólicas∆SUVGlobaly∆SUVprimario.Enlatabla41semuestraeláreabajolacurva

decadaunadeellasy losparámetrosestadísticosobtenidos.Asímismo,tambiénsemuestran

losparámetroscalculadosparaelmétodoGynecologicCancerInterGroup.

Tabla 40. Análisis de regresión logística de las variables MTV, SUVglobal y SUVprimario, respecto a larespuestaAPVariable∆MTV

Valoresde∆MTV(%)Significación Áreabajo

lacurvaMedia Mediana Desviacióntípica Rango

Resecables(n=20) 78.34 84.94 21.74 35-94.12p=0.3 0.650

Noresecable(n=6) 67.70 73.96 27.55 3.66-96.64VariableSUVglobal

Valoresde∆SUVglobal(%) Resecables(n=20) 53.95 61.05 35.45 1.83-95.35

p=0.91 0.508Noresecable(n=6) 55.18 62.42 23.64 13.50-84.88

VariableSUVprimario Valoresde∆SUVprimario(%) Resecables(n=20) 52.46 61.05 34.28 1.83-95.35

p=0.78 0.517Noresecable(n=6) 55.32 56.80 19.25 18.13-84.09

90

Tabla 41. Parámetros estadísticos de las variables que ha resultado significativas para la

predicción de la resistencia al Platino: ∆SUVGlobal y ∆SUVprimario. Se han añadido los

parámetrosestadísticosdelmétodoGCIG.

Tabla41.ResistenciaalPlatino

Áreabajolacurva

Mejorpuntodecorte(Youden)

SensibilidadDetección

ResistentesalPlatino

EspecificidadDetección

SensiblesalPlatinoVPP VPN Eficiencia

Diagnóstica

∆SUVGlobal 0.763 69.78 92.3 61.5 70.58 88.88 76.92∆SUVprimario 0.746 61.87 76.9 69.2 71.42 75.00 73.07GCIG - - 0 100 0 50 50

VPP:Valorapredictivopositivo,VPN:Valorpredictivonegativo,GCIG:GynecologicCancerIntergroup.

91

DISCUSIÓN

92

93

7.DISCUSIÓN

7.1Estadificacióninicialenlaneoplasiadeovariolocalmenteavanzada:PET/TC

comparadoconlaTC

Actualmente, en la estadificación inicial de la neoplasia de ovario, las técnicas de imagen

recomendadaspor lasprincipalessociedadesinternacionales(FIGO,NCCN,ESMO,SEGO)sonla

ecografíapélvica,laradiografíasimpledetóraxyelTCabdomino-pélvico.(5,6,14,15,29,29)

Enelcáncerdeovario,estasguíasclínicasdeactuaciónlarecomiendanlaPET/TCenelcasode

recidivadelaenfermedad(NCCN,ESMO,ESR,SEGO).Enestecontextosehanpublicadovalores

desensibilidaddel72-100%,ydeespecificidaddel40-90%,coneficienciasdiagnósticashastadel

77-91%.(67–69,83). En un metaanálisis con 34 artículos, publicado en 2009 por Gu y

colaboradores, se estableció que la PET/TC en la recidiva del cáncer de ovario tiene una

sensibilidadacumuladade91%,siendomayorquelaqueconseguíaelCa125,TC,RMoPETcada

unoporseparado.(70)

Limeiycolaboradoresenotrometaanálisisenel2013sobrelarentabilidaddiagnósticadelaPET

en la recidiva del cáncer de ovario publicaron unos datos de sensibilidad 88.6%, especificidad

90.3%, razón de verosimilitud positiva 6.104 (IC 95%, 3.904-9.543), razón de verosimilitud

negativa0.122(IC95%,0.077%-0.192%),OR57032(IC95%30764-105.73).Losautoresdeambos

metaanálisisdestacanelelevadoVPP/LHR+,peroqueelVPN/LHR-noestanbrillante.(68)

EltrabajomásrecientesobrereestadificacióndecáncerdeovariosehapublicadoporCaobelli

en 2015. En un grupo de 169 pacientes diagnosticadas de cáncer de ovario con imágenes

sospechosasenTC/RMoaquellasquenohanalcanzado lanormalizacióndelmarcadorCa125

tras haber transcurrido comomínimo6meses del final del tratamiento. Este estudiomuestra

queunaPET/TCnegativaseasociaamayorPFSyaunamayorsupervivenciaglobal.Enopinión

de losautores laPET/TCañadeun importantevalorpronóstico en laestimaciónde riesgode

progresión de la enfermedad y de lamortalidad (inclusomayor que FIGO inicial). Asímismo,

indican que el tratamiento debería adecuarse a los hallazgos de la PET/TC. (84) Zimny y

colaboradorespublicaronquelaPETescapazdedetectarrecaídadeformamásprecozquelaTC,

94

unos6mesesantes,yquelaspacientesconPETnegativatienenuntiempolibrederecaídamás

largo.(85)

Existen trabajos prospectivos en recidiva de cáncer de ovario donde la PET/TC es capaz de

cambiarelestadioenun55-64%delaspacientesrespectoatécnicasconvencionales,aexpensas

de localizarenfermedadadicionalenadenopatíase implantesperitoneales. (67)Otrostrabajos

reflejan que la realización de la PET/TC en la sospecha de recidiva implica un cambio en el

tratamientoentreel24%yel63%delaspacientesrespectoalplanprevio.(67,83,86–89)

El punto fuerte de la PET/TC en oncología es su capacidad para detectar metástasis. Esta

característicaesespecialmenterelevanteentumoreslocalmenteavanzados,debidoasumayor

probabilidaddediseminaciónadistanciay lapotencial repercusiónenel tratamientodeestos

pacientes.(63)

Entre lasprincipalesguías clínicasdeactuaciónde las sociedades internacionalesdeoncología

y/oginecología,laPET/TCparalaestadificacióninicialsenombraenlaNCCN,dóndeconstaque

en este contexto se puede utilizar de forma opcional en el diagnóstico de pacientes con una

masa anexial indeterminada. En la caracterización de la masa anexial se han publicado

resultadosaceptablesparalaPET/TC,peseaquehansidosuperadosporlaRM,usandoADNEX

scoreRM(n=394;Sensibilidadde93.5%yespecificidadde96.6%).(5,90)

Namycolaboradoresen2010publicaronqueen lacaracterizacióndemasaanexial, laPET/TC

paradetectarmalignidadpresentauna sensibilidad97.9%,especificidad73.7%,VPPde90.2%,

VPNde93.3%,superioresalosvaloresobtenidosparalaecografía,laTColaRM.Loshallazgos

de la PET/TC fueron concordantes con la laparoscopia en el 78% de los casos, y que en 15

pacientes (15.8%) laPET fuecapazdedetectaradenopatíasmetastásicasextraabdominalesno

sospechadas. Los autores recomiendan la PET en la estadificación inicial del cáncer de ovario,

especialmente para descartar la presencia de metástasis, ya que estas deberían ser tratadas

preferiblemente con QTNA. (91) Otros estudios como el Castellucci publicaron previamente

datosmuysimilares.Tabla42.(72)

AunqueestosestudiosmuestranbuenosresultadosquelaPETenlacaracterizacióndelamasa

anexial (distinguirentretumormalignoybenigno) la técnicatienedificultadesparadiferenciar

entretumoresborderlineybenignos.(92)

95

Afinalesdel2016sehapublicadolaguíaclínicadeactuacióncomúndelaSGOylaASCOsobreel

la QTNA en cáncer de ovario localmente avanzado, en la que por primera vez se abre la

posibilidad de completar el estudio inicial con laparoscopia y/o con pruebas de imagen (por

ejemplolaPET/TColaRMdedifusión).Recientementetambiénsehaintroducidotambiénesta

opciónenlasguíasdelaNCCN.(5,23)

Ennuestroestudio, laPET/TCen laestadificación inicialde laneoplasiadeovarioes capazde

detectar las pacientes con metástasis peritoneales, adenopatías patológicas y metástasis a

distanciadeformamáseficientequelaTC.

Enesteestudio,existeunadiferenciaescasaenlarentabilidaddiagnósticadelaPET/TCrespecto

la TC en la detección demetástasis peritoneales (eficiencia diagnóstica de la PET/TC de 100%

respectoalTCde88%).Esteresultadopuedeexplicarseporelestadiodelaspacientesincluidas

enlamuestra(lamayoríadepacientespresentandeinicioenfermedadavanzadaconafectación

peritoneal). En este mismo punto en el estudio de Kim y colaboradores, sí que encontraban

diferenciasenladeteccióndemetástasisperitoneales(eficienciaPET/TC93.5%comparadocon

TCde78.3%,p=0.039).Noobstante,Dauwenycolaboradoresnoencontrarondiferenciasentre

la PET/TC y la TC en la detección de enfermedad peritoneal, aunque sí que detectaban

diferencias significativas a favor de la PET/TC en la detección de adenopatías metástasica

retroperitoneales.(93,94)

En nuestra serie las diferencias entre la TC y la PET/TC sonmás acusadas en la detección de

adenopatíasregionalesylasmetástasisadistancia,especialmenteenlasensibilidad,losvalores

predictivosylaexactituddiagnóstica,afavordelaPET/TC.Enestosapartados,losresultadosson

similarestambiénalospublicadosporDelaco,YoshidaoKitajimaycolaboradores.(95–97)

La afectación nodal es un factor de mal pronóstico en el cáncer de ovario. En 2012 Yuan y

colaboradorespublicaronunmetaanálisisqueincluía882pacientesconcáncerdeovariotanto

enestadificacióninicialcomoenrecidiva,dondeseanalizabalaeficienciadiagnósticadelaPETo

la PET/TC comparado con la TC y la RM en la valoración de las adenopatías tumorales. Estos

autoresconcluyeronquelaPETolaPET/TCeslatécnicamáseficientedelasanalizadas(PETo

PET/TC sensibilidad 73.2%, especificidad 96.7%,OR90.32; TC sensibilidad 42.6%, especificidad

95%, OR 19.87; RM sensibilidad 54.7%, especificidad 88.3%, OR 12.38). Aclaran que las

limitacionesdelaPETestánenrelaciónconlaresoluciónespacialdelatécnica,quelostumores

96

de bajo grado presentan escasa avidez por la FDG y que probablemente sea necesario un

volumentumoralmínimoparadetectarporPET/TClasmetástasisganglionares.(98)

Posteriormente,SigonellipublicóqueenpacientesconcáncerdeovarioprecozlaPETescapaz

dedetectarde formaprecisa la afectaciónnodal regional.Reportan resultadosde sensibilidad

globaldel75%yespecificidaddel99.4%.Lasensibilidadparalaregiónpélvica(63.6%)esmenor

queenlaparaaórtica(82.3%).LosautoresplanteanlaideaquedadoelVPN,enelcasodequela

PET/TC de estadificación fuera negativa para afectación nodal, se podría llegar a obviar la

linfadenectomía.(99)

Ennuestroanálisis, enel caso concretode las adenopatías regionales, es importantedestacar

queelmotivoporelcuallosparámetrosestadísticosdelaPET/TCsonmejoresalaTC(eficiencia

diagnóstica de la PET/TC de 85.18% respecto a la TC de 66.66%) es debido a la capacidad de

detectarenfermedadtumoralengangliosdetamañonormalosubcentrimétricos(considerados

nopatológicosporTC,hipermetabólicosenlaPET/TCyconfirmadosposteriormenteenAP).La

especificidaden la caracterizaciónde lasadenopatías regionalespara laTCy laPET/TCnosha

resultadoexactamenteigual.

7.1.1Metástasisadistancia

En este estudio hemos encontrado que el 40.74% de las pacientes presentan lesiones o

adenopatíashipermetabólicasporPET/TCsospechosasdediseminaciónadistancia.Ellugarmás

frecuentedediseminación adistancia son las adenopatías supradiafragmáticas, especialmente

en el mediastino y región supraclavicular, seguido de la cadena mamaria interna. Estas

adenopatíassupradiafragmáticassepresentaronenel33.3%deltotaldepacientes.Fueradelas

adenopatías supradiafragmáticas, la siguiente región más frecuente de metástasis en

nuestraseriefuelapleura,yconmenorafectaciónenfrecuenciaelhígado,elpericardioy

el hueso. Así mismo, encontramos un porcentaje mayor de pacientes con adenopatías

supradiafragmáticas en el grupo de pacientes no resecables (50%, 8/16) respecto al grupo de

pacientes resecables (27.27%, 3/11). Pero no encontramos diferencias significativas entre el

Ca125, MTV y la presencia de ascitis entre las pacientes metastásicas y no metastásicas por

PET/TC. Sinembargo,síqueencontramosdiferenciasenelnúmerodeáreasabdominalescon

97

metástasis peritoneales. Estos resultados sugieren que las pacientes con carcinomatosis más

extensasonlasquepresentandiseminaciónadistanciaconmayorprobabilidad.

Asímismo,encontramosquelabiopsiaconfirmatoriadelasadenopatíassupradiafragmáticasen

muchasocasionesesdificultosa,dadoquehabitualmentesesitúanenáreasdedifícilacceso,así

comoporelhechoqueensumayoríasonsubcentrimétricas.Otraubicacióndemetástasisque

hageneradodificultadesen laconfirmaciónhistopatológicahasido lapleura,especialmentesi

existeescasacantidaddelíquidoenelmomentodeldiagnóstico.

Laafectacióntransdiafragmáticadelascélulasporelsistemalinfáticopareceunarutalógicade

diseminación adistancia, tal y como sugiereHynninnen y colaboradores en supublicacióndel

2012.Losautoresencontraronquelaspacientesconcáncerdeovario(n=30;EstadiosFIGOIIC-

IV),estudiadasporPET/TCpretratamiento,presentabanimágenessospechosasdemetástasisen

un 78% de los casos. Destacaban por su frecuencia la presencia de adenopatías

supradiafragmáticas hipermetabólicas (por PET/TC 67% de los casos mientras que las TC

detectaba en el 33%). En ese estudio encontraron que las pacientes con adenopatías

supradiafragmáticashipermetabólicasteníansignificativamentemásascitis,valoresmayoresde

CA125ymayorafectaciónperitonealenlassuperficiesdiafragmáticas,comparadoconaquellas

pacientesquenopresentabanadenopatíassupradiafragmáticas.(100)

Batsycolaboradorespublicaronqueenpacientesconneoplasiadeovariolocalmenteavanzado

yconPET/TCdeestadificación (n=53pacientes),encontraronadenopatías supradiafragmáticas

enel37.7%de loscasos.La localizaciónmásfrecuenteensuseriefueenelmediastino(32%).

Losautoresdescribenunmayorporcentajedepacientesresecablesdeformaprimariaentrelas

pacientes sin adenopatías supradiafragmáticas comparado con las que sí las tienen (80%

respectoa35%,p=0.001).(101)

Risum y colaboradores en 2012 publicaron un estudio donde describen que el 45% de las

pacientesdesuseriepresentabanimágenessospechosasdemetástasisadistanciaporPET/TC.

Unacirugíaincompletadeestadificación,lapresenciadeexudadopleural,lapostmenopausia,el

estadio IVporPET/TC y laextensaafectaciónmesentérica tumoral resultaron factoresdemal

pronóstico. La cirugía primaria incompleta fue el único factor pronóstico independiente

estadísticamente significativo. Los autores concluyen que una PET-positiva en adenopatías

supradiafragmáticas no se asocia a peor supervivencia en su serie, pero si en el caso de

98

afectaciónpleural.(74)

Sin embargo, en el estudio de Fruscio y colaboradores, en el que forman tres grupos de

pacientes:A,FIGOIIIporclínicayporPET,B:FIGOIIIporclínicaperoIVporPET,C:FIGOIVpor

clínicayPET.Explicanqueseconseguíaunatasadereseccionesóptimassimilarentrelosgrupos

B y C, pero significativamente menores que en el grupo A. Así mismo, consiguieron mayor

número de remisiones completas en el grupo A. La PFS y la supervivencia global aparecen

similares en los tres grupos. Comentan que la PET/TC es capaz de detectar enfermedad

extraabdominal y que esto puede indicar enfermedad más agresiva. Remarcan que no se ha

demostrado que las pacientes que aumentan de estadio a IV por PET/TC presenten peor

supervivenciacomparadoconlaspacientesconestadioIII,probablementeporquelacausadela

muertedeestaspacienteseslaenfermedadintrabdominal.(102)

En esta línea, en nuestro estudio de estadificación inicial, las pacientes con imágenes

sospechosasdemetástasisenlaPET/TCmostraronvaloresmenoreselPFSyelPFIrespectoalas

quenomostrabanimágenespatológicasextrabdominales,perosinllegarademostrardiferencias

significativas,hechoprobablementeatribuibleaquenuestraserieespequeña.

7.1.2CambiosdeestadiosFIGOeimplicacionesterapéuticas

Enesteestudio,laPET/TCcambiólaFIGOenel59.25%delaspacientes(16/27)respectoalaTC

de estadificación inicial. Lamayoría de casos (68.75%; 11/16 pacientes) la PET/TC aumentó el

estadiode laspacientesporencontrarmetástasisextraabdominales (8pacientes)oafectación

peritonealmásextensa(3pacientes).EnlaspacientesenlasquelaPET/TCdisminuyóelestadio

(31.25%,5/16pacientes) fueporquepresentaban lesiones sospechosasdemetástasisen laTC

(conPET/TCnegativa).Enel40.75%(11/27pacientes)laPET/TCnomostródiferenciasrespecto

alaTCenlaestadificacióninicialdelaspacientes.

LoscambiosenlaFIGOnonecesariamentetraducenmodificacioneseneltratamientoinicialde

estaspacientes:el tratamientoquirúrgicodeentradaeselmismoen losestadiosFIGOIIy IIIC

resecables, y es la quimioterapia neoadyuvante en las pacientes FIGO IIIC no resecables y las

pacientesmetastásicas.(6)

99

Globalmente, la implementación de la FDG-PET/TC en nuestro estudio modificó la intención

terapéuticarespectoalaintencióninicialsegúnlaTC,enel25.9%deloscasos.Datossimilares

publicaron en un estudio Fruscio y colaboradores en 2013, donde la PET/TC era capaz de

aumentarelestadioinicialenel26.3%deloscasosporencontrarenfermedadextraabdominal

(25/95pacientes).(102)

Existendosgruposdetrabajoqueplanteanenlaestadificacióninicialdelaneoplasiadeovario

quevariablesmetabólicasdelaPET/TCsonfactorespredictoresdemalpronóstico.Nakamuraen

2012 encontró que el SUVmáx del tumor primario presentaba asociación significativa con el

estadioylahistología.Elperiodolibredeenfermedadenesaserieeramenorenpacientescon

valores más elevados de SUVmáx, Ca125 y proteína C reactiva. Concluían que el SUVmáx

elevado era un factor predictor de mal pronóstico, dado que en su serie se asociaba a peor

supervivenciaglobal.(103)Chungycolaboradorespublicaronen2012dostrabajosdescribiendo

queen ladistribuciónde laactividadmetabólicaen las lesionesabdominales (SUVmáxMTVo

TLGmayorenlaregiónsupraumbilical)seasociaamayorprobabilidadderecidiva.(104,105)

Unalimitaciónimportanteennuestraserieenlaestadificacióninicialdelcáncerdeovarioesel

númerolimitadodepacientes,asícomoelhechodequesonpacientesremitidosdesdemúltiples

centros,conlaconsecuenteheterogenicidadpoblacionalqueestorepresenta.Enestesentido,el

objetivo de este estudio se focalizaba en la posible proyección futura de a PET/TC dentro del

algoritmodiagnósticoinicialdelcáncerdeovariolocalmenteavanzadoydelaposibilidaddeque

estatécnicaaportaravalorañadidoalesquematradicional,asícomoenlaseleccióndelamejor

opciónterapéuticadecadapaciente.

7.2Valoracióndelaresecabilidadprimaria:PET/TCcomparadoconlaTC,ambas

respectoalalaparoscopiadiagnóstica

Existe un interés creciente en el uso de técnicas de imagen no invasivas para la valoración

preoperatoriaenlaestadificacióninicialdelaneoplasiadeovario,conelobjetivodedecidirsies

factible la realización de la cirugía primaria de debulking. La laparoscopia, como técnica

mínimamente invasiva, se está convirtiendo en el gold estándar para definir la factibilidad de

resecabilidad primaria en el cáncer de ovario. Por otro lado, la laparoscopia precisa anestesia

100

general y presenta dificultades para valorar el retroperitoneo, la región posterior de las

superficies subdiafragmáticas, el mesenterio y en caso de diseminación extensa de la

enfermedad,enlasáreasconadhesiones.(43,44,78,79,106)

LaPET/TCpuedeayudaraguiaren la laparoscopiadiagnósticay/oen la cirugíaprimaria,para

localizar áreas con metástasis peritoneales en estas áreas de acceso más complejo y en

determinadasocasiones,podría inclusocondicionarelaccesoquirúrgicoenelcasode lesiones

pocoaccesiblesporlosaccesoshabituales.

Existen diversos trabajos publicados sobre la capacidad de la PET/TC en la detección de la

enfermedadabdominalcomparadaconlalaparoscopiaoelresultadoanatomopatológico,tanto

en estadificación inicial como en recidiva de neoplasia de ovario, en los que la PET/TC tiene

utilidadenlaseleccióndepacientescandidatasparalacirugíaprimariaoderescate.Tabla42.

Fagotti y colaboradores compararon, en 70 pacientes con recidiva de cáncer de ovario, la

posibilidad resecabilidad valorada por PET/TC y por laparoscopia. Si bien la laparoscopia es

superioralaPET/TCparadetectarenfermedadmiliar,laPET/TCessuperioralalaparoscopiaen

detectarafectaciónretroperitonealnoresecable,porloquelosautoresconcluyenquelaunión

de ambas técnicas es la mejor opción (sensibilidad de 95.3%, especificidad de 59.3%, valor

predictivo positivo de 78.8%, valor predictivo negativo de 88.9% y eficiencia global de

81.4%).(73)

Ebina y colaboradores publicaron en 2014 que la PET/TC es útil en pacientes con recidiva de

neoplasiadeovario, para seleccionarde formaóptima las candidatas a rescatequirúrgico.Así

mismo, en su serie retrospectiva de 44 pacientes, las mejores candidatas para el rescate

quirúrgicofueronaquellasquepresentabanun intervalo libredetratamiento igualomayorde

12meses,yaquelamitaddelasqueteníanunintervalomenorpresentabandiseminaciónmiliar.

(71)

101

Tabla42.ResumendelosartículospublicadosdelaPETyPET/TCenvaloracióndelaresecabilidad(I)

Autor Población Métodos Resultado

Shim2014(108)

NormogramaparaestablecerfactorespredictoresdenoresecabilidadquirúrgicaprimariaN=343pacientesconcáncerdeovariolocalmenteavanzadoPET/TC

Lacitorreducciónóptimasealcanzóen120p(35%).Referencia:APabdominalHanconstruidounnormogramaenelqueincluyenlos5factoresdelaPETqueleshanresultadopredictoresdeirresecabilidadquirúrgicaprimaria(afectacióndiafragmática,ascitis,carcinomatosisperitoneal,afectacióndelmesenterio,unarelaciónentrelaactividadmetabólicaentreelabdomensuperioryelinferior)conjuntamenteconuníndicederadicalidadquirúrgicacalculadoparaelcirujano.Estenormogramalohanvalidadoconunapoblaciónde103pacientesyhanobtenidounamuybuenaconcordancia(kappadel0.881)conelresultadofinalAP.

Desarrollo y validación de unnormograma para predecir lacitorreducción incompleta enTOVAenlasquepuedeayudara estratificar pacientes paralos ensayos clínicos yseleccionar adecuadamente alas pacientes para sutratamiento.

Ebina2014(71)

RetrospectivoN=44 pacientes consospecha de recidivacandidatasarescateTCconcontraste(60PET+29PET/TC)Resecabilidad

PEToPET/TCenlavaloracióndelaresecabilidad.CategoríasPET:localizado(unoodoslocalizaciones),múltiple,difusoReferencia:APDelos89estudiosPET/TC,52(58.4%)cambiaronenplanterapéuticoprevio.Elnúmerototaldepacientesalasqueselespracticócirugíaprimariaaumentóde12a35.Ladiseminaciónmiliar,nodetectadaporlaPETsedemostróen22.2%delascirugías.Laenfermedadmiliarsedetectóen6delos12pacientesconrecidiva.Intervalolibredeenfermedad(TFI)fue<12meses,mientrasquelaspacientesconTFI≥12mesesnopresentabandiseminaciónmiliar(p=0.0031).

LaPET/TCesútilenpacientesconrecidivadeneoplasiadeovario,paraseleccionardeformaóptimalascandidatasarescatequirúrgico.Asímismo,ensuseriede44pacientes,lasmejorescandidatasparaelrescatequirúrgicofueronaquellasquepresentabanunintervalolibredetratamiento≥12meses.

DeIaco2010(95)

ProspectivoN=40pacientesconsospechadeNeoplasiadeovariolocalmenteavanzadaPET/TCsincontrastevslaparoscopiaMetástasisperitonealesporcuadrantesResecabilidad

PET/TCenlavaloracióndelaresecabilidad.Referencia:APabdominalDividenelabdomenylapelvisen9cuadrantes(total360cuadrantes).En14/360áreas(3.8%) lavaloraciónquirúrgicanofueposibleporadherencias,por loqueelnúmerodeáreasexploradasporlaparoscopiafuede346.Seencontrótumoren308cuadrantesy38libredetumor.PET/TCylaparoscopiacoincidenen269/346áreas,querepresentael77.7%.LosFNpredominantementeselocalizabanenelabdomensuperior.Se encontraron diferencias significativas entre SUVmáx de lesiones superiores oinferioresa5mm(p=0.006).PET/TCS78.9%,E68.4%,VPP95.3%.PET/TCvslaparoscopiaKappa0.303.

PET/TCpresentaSyEaceptablesenlaestadificaciónprequirúrgica.Debeusarsecombinadoconlalaparoscopiaparaobtenerlosmejoresresultados.ExistecorrelaciónadecuadaentreSUVmáxylosvaloresdelalaparoscopiaenlesiones>5mm,perotasaselevadasdeFNenlesiones<5mm.

Nam2010(91)

ProspectivoN=133psospechadetumoranexialCaracterizacióndemasaanexialPET/TCconcontrastevsUSvsRMvsTCconcontraste

PET/TCvslaparoscopiaenladeteccióndelarecidivadelcáncerdeovarioReferencia:APabdominal25ptumorbenigno+13ptumorborderline+95ptumormaligno.Enlacaracterizacióndemasaanexial:PET/TCS97.9%,E73.7%,VPPde90.2%,VPNde93.3%,Ex92.1%EcografíaS89.7%,E53.3%,VPP83.3%,VPN66.7%,Ex83%TColaRMS95.2%,53.3%,VPP83.3%,VPN66.7%,Ex74%;LaExdelaPET/TCfuesuperioralrestodepruebas(p=0.013).LoshallazgosdelaPET/TCfueronconcordantesconlalaparoscopiaenel78%deloscasos.En15pacientes(15.8%)laPETfuecapazdedetectaradenopatíasmetastásicasextraabdominalesnosospechada.

LosautoresrecomiendanlaPETenlaestadificacióninicialdelcáncerdeovario,especialmenteparadescartarlapresenciadeM1,yaqueestasdeberíanpreferiblementesertratadasconQTNA.

Fagotti2008(73)

Prospectivo/retrospectivoN=70pacientesRecidiva en cáncer deovarioPET/TCvslaparoscopiaNoconstacontraste

PET/TCvslaparoscopiaenladeteccióndelarecidivadelcáncerdeovarioReferencia:APabdominalPET/TC:S93.0%,E55.6%,VPP76.9%,VPN83.3%,Ex78.6%.Laparoscopia:S95%,E64%,VPP80.8%,VPN88.9%,Ex83.1%.PET/TC+Laparoscopia:S95.3%,E59.3%,VPP78.8%,VPN88.9%,Ex81.4%LaafectaciónperitonealdetectadaporPETfueconcordanteconlalaparoscopiaen23pacientes(40.3%),mientrasqueen15/30pacientesfueroncorrectamentediagnosticadosporlaparoscopia(50.0%).

LacombinacióndelaPET/TCconlalaparoscopiatienemejoresresultadosqueambastécnicasporseparado,porloquesedeberíanconsiderarcomplementariasyaquedetectandiferentesnivelesdeenfermedad.

Kitajima2008(96)

RetrospectivoN=40pPET/TCconcontrastevsTCcontrasteEstadificacióninicial(excluyen25portenerM1ynotratarlosensuhospital)

PET/TCvslaparoscopiaenladeteccióndelarecidivadelcáncerdeovarioReferencia:APabdominalEstadioIen18p(IA,n=9;IB,n=3;IC,n=6),EstadioIIen7(IIA,n=2;IIB,n=3;IIC,n=2),EstadioIIIen14(IIIA,n=1;IIIB,n=3;IIIC,n=10),yestadioIVenuno.ConcordanciaconAP:PET/TC75%(30/40)comparadoconTC55%(22/40);Análisisporlesión:TCS37.6%;E97.1%;Ex89.7%PET/TCS69.4%;E97.5%;Ex94.0%Existendiferenciassignificativasentrelasensibilidadylaexactitud(p=5.6×10−7y1.2×10−7)

PET/TCesmásexactoquelaTCenlaestadificacióninicialdelcáncerdeovariolocalmenteavanzado.

S:sensibilidad,E:especificidad;VPP:Valorpredictivopositivo,VPN:Valorpredictivonegativo,Ex:Exactituddiagnóstica,FP:Falsopositivo,FN:Falsonegativo,VN:verdaderonegativo,VP:verdaderopositivo.

102

De Iaco publicó en un estudio prospectivo en estadificación prequirúrgica de pacientes con

neoplasiadeovariolocalmenteavanzada,enelquelaPET/TCsecomparóconlalaparoscopiaen

la afectación tumoral peritoneal analizada en 9 cuadrantes. Los autores describieron para la

PET/TC una sensibilidad del 78.9%, especificidad del 68.4% y VPP 95.3%, respectivamente. La

correlación entre la PET/TC y la laparoscopia para el total de cuadrantes analizados fue débil

(Kappa:0.303),aunqueel77%deloscuadrantespresentabanacuerdodelaPET/TCrespectoala

laparoscopia.SeencontrarondiferenciassignificativasenelSUVmáxde las lesionesmayoreso

menoresa5mm.(95)

LaPET/TCtienelimitacionespropiasdelatécnica,descritasenmúltiplespublicaciones,comoes

la resolución espacial (entorno a los 6mm en los equiposmásmodernos). Este punto puede

causar la infradetección de la enfermedad peritoneal miliar. Otra limitación puede ser la

disminuciónde laeficienciadiagnósticade lapruebaen tumoresdeescasaavidezpor laFDG,

Tabla42.ResumendelosartículospublicadosdelaPETyPET/TCenvaloracióndelaresecabilidad(II).

Autor Población Métodos Resultado

Castellucci2007(72)

ProspectivoN=55pCaracterizacióndemasaanexialPET/TCsincontrastevsecografíatransvaginalvsTCconcontraste,2semanasantesdelaIQ

PET/TCvslaparoscopiaenladeteccióndelarecidivadelcáncerdeovarioReferencia:APabdominal32/50pcontumoresmalignos(64%)y18/50pcontumoresbenignos(36%).PET/TCS87%,E100%,VPP100%,VPN81%yEx92%.UStransvaginalS90%,E61%,VPP80%,VPN78%yEx80%.La PET/TCpresentó una concordancia del 69% (22/32) respecto al resultadoAP final,comparadoconun53%(17/32)deloscasosdelaTC.TCincorrectamenteinfradiagnosticó4de6pacientesestadioIV(nodetectómetástasisenelhígado,pleura,mediastinoyadenopatíassupraclaviculares)quesíquedetectólaPET/TC.

PET/TCañadeinformaciónalaUS transvaginal, en ladiferenciación entre lesiónbenigna/malignayalaCTenlaestadificacióninicialdelcáncerdeovario.

Kim2004(109)

RetrospectivoCasosycontrolesPETvs laparotomíadesecondlookN=55 pacientes conneoplasia de ovarioFIGOI-II-III-IVIQ+QTObjetivo: PronósticoPFSyDFI(diseasefreeinterval)

PET(sinTC)Variable:Localizartumorviable25pacientesPETvs30pacientesconLaparotomíadeSecondlookReferencia:APPresentaronrecidiva37de55pPFS (no diferencias significativas entre los grupos p=0.29 ns) PET 28.8±12.7meses ySecondlook30.6±13.7mesesDFS (no diferencias significativas entre los grupos p=0.12 ns) PET negativo 40.5±11.6mesesySecondlooknegativo48.6±12.1meses

PET tiene el mismo valorpronóstico que la cirugía dereevaluación. PET podríasubstituir el second look enpacientesdealtoriesgo.

Yoshida2004(97)

15pSospechade cáncerdeovario.TCvsPET+TCRentabilidaddiagnóstica

PET+TCvsTCvslaparoscopiaenladeteccióndelarecidivadelcáncerdeovarioReferencia:APabdominalFIGO(IIIC,n=6;IIIB,n=1;IIC,n=2;IIB,n=1;IC,n=3;IA,n=2)TCsecorrelacionóconlaestadificaciónpostquirúrgicaen8p(53%)PET+TCsecorrelacionóconlaestadificaciónpostquirúrgicaen13(87%).Lesionespélvicas:PET+TCS76%E82%Ex81%vsTCS72%E81%Ex79%.Lesionesextrapélvicas:PET+TCS63%E98%EX93%vsTCS24%E95%Ex85%.

La unión de la PET + la TCmejora la exactitud en laestadificacióninicialdelcáncerdeovario.

S:sensibilidad,E:especificidad;VPP:Valorpredictivopositivo,VPN:Valorpredictivonegativo,Ex:Exactituddiagnóstica,FP:Falsopositivo,FN:Falsonegativo,VN:verdaderonegativo,VP:verdaderopositivo.

103

hechobastantepocohabitualentiposerosodelcáncerdeovario,peromásfrecuenteeneltipo

mucinosoocélulasclaras.EnocasionesladistribuciónfisiológicadelaFDG(captaciónintestinal,

urinaria) y los procesos inflamatorios pueden producir falsos positivos, patrones conocidos y

ampliamente descritos, reconocibles por el especialista en medicina nuclear experto.

(91,95,107)

Ennuestraserieenlavaloracióndelaresecabilidad,loshallazgosdelaPET/TCsecorrelacionan

mejor que la TC con la laparoscopia diagnóstica (kappa de 0.684 comparado con 0.419

respectivamente).LaPET/TCfueconcordanteconlalaparoscopiaenel85.18%delospacientes

(23/27),mientrasquelaTCenun70.4%delospacientes(19/27).Loscasosdiscordantesentre

la PET/TC y la laparoscopia, en términos de resecabilidad, correspondieron a pacientes

enfermedad diseminada extraabdominal detectada por PET/TC (11.11%, 3 casos) o a

carcinomatosismiliarnodetectadaporPET/TC(4%,1paciente).

Castelluciensuestudiode2007publicóunaconcordanciadelaPET/TCdel69%(22/32)respecto

alresultadoAPfinal,comparadoconun53%(17/32)deloscasosdelaTC.ParaKitajima2008la

concordancia con laAPdel 75% (30/40) para la PET/TC y del 55% (22/40) para la TC. Otros

estudioshanpublicadoconcordanciasde laPET/TCrespectoa la laparoscopiadel78%.(70,89,

93,94)

Recientemente,Shimycolaboradoreshancreadounnormogramaenelqueincluyen5factores

de la PET/TC (afectación diafragmática, ascitis, carcinomatosis peritoneal, afectación del

mesenterioy la relaciónentre laactividadmetabólicaentreelabdomensuperioryel inferior)

queleshanresultadopredictoresdeirresecabilidadquirúrgicaprimaria,conjuntamenteconun

índice de complejidad quirúrgica calculado para el cirujano. Este normograma lo han validado

con una población de 103 pacientes y han obtenido unamuy buena concordancia (kappa del

0.881)conelresultadofinalAP.(108)

104

7.3PET/TCenlavaloracióndelarespuestaaltratamientoneoadyuvantepacientes

conneoplasiadeovariolocalmenteavanzada

LaQTNAesunaopciónterapéuticaenpacientesestadio IIInoresecablesprimariamente,pero

también en pacientes estadio IV. Esta estrategia permitemejorar la supervivencia y conseguir

mayor cantidadde cirugías óptimasde citorreducción.Generalmente, a las pacientes tratadas

conQTNA se les practica cirugía de intervalo tras 3 o 4 ciclos, pero enocasiones se realiza la

cirugíatras5o6ciclos.Anteesteescenario,lavaloracióndelarespuestadeformanoinvasiva

ganaprotagonismo,especialmenteparaidentificarpacientesrespondedoras/norespondedoras,

elegir el mejor momento de la cirugía, localizar exactamente la enfermedad para adecuar el

abordajequirúrgicoeidentificarlosfactorespronósticos.(23,110)

Kurokawaycolaboradoresencontrócorrelaciónestadísticamentesignificativaentreelgradode

captación de la FDG en el cáncer epitelial de ovario (borderline n=2, tumor benigno n=2,

neoplasiaprimariaovárican=13),elgradotumoral(ScoredeGradaciónhistológica;r=0.692,P=

0.005), tasa de proliferación tumoral (medición immunohistoquímica de MIB-1, índice de

proliferación;r=0.457,P=0.014),yelmetabolismodelaglucosa(medicióninmunohistoquímica

delaexpresióndelGLUT-1;r=0.76,P=0.001),todosellosbiomarcadoresderespuestaalaQT,

pronósticoysupervivenciaglobalenlaspacientesconcáncerdeovario.Elanálisisderegresión

logística reveló que la expresión de los transportadores GLUT-1 es el parámetro quemejor

predicelapositividadenlacaptacióndeFDG(r=0.76,P=0.0004).(111)

En el estudio Cantuaria y colaboradores, reportaron que el estatus GLUT-1 es un factor

pronósticoindependienteparalarespuestaalaQTenelcáncerdeovariolocalmenteavanzado.

Los tumoresmás indiferenciados tienen tendenciadesobrexpresarGLUT-1comparadocon los

más diferenciados (27% vs 8%; p=0.08). De las pacientes FIGO III o IV que alcanzan respuesta

clínica completa, la sobreexpresión de GLUT1 está asociada a un menor periodo libre de

enfermedad(DFS).Lamedianadetiempohastalaprogresiónfuede30mesesenloscasosGLUT-

1fuertementepositivo(>50%decélulaspositivas)comparadocon60mesesenpacientescon

GLUT-1débilmentepositivo(<o=50%delascélulaspositivas;P=0.024).(112)

105

LacombinacióndehallazgosdeKurokawaycolaboradoresconlosdeCanturiaycolaboradores

apoyanque laFDG-PETpodríaconvertirseenunbiomarcadorno invasivocapazdepredecir la

respuestaalaQT,elpronósticoylasupervivencia.

Los primeros estudios sobre la rentabilidad de la PET en la valoración de la respuesta de la

neoplasia de ovario al final del tratamiento, se realizaron comparándola con la cirugía de

reevaluación (considerada como gold estándar) en pacientes tratadas con cirugía primaria

seguida de QT. Tabla 43. Se evaluó La exactitud de la PET/TC con FDG para identificar

enfermedad persistente (nodal, peritoneal o pélvica) tanto en análisis por lesión como por

paciente.Picchioycolaboradorescompararon laexactitudde laFDG-PETcombinadacon laTC

(PET+TC, equipos distintos) respecto a la TC. Los autores destacaron la superioridad en

sensibilidad,especificidadVPP,VPNyexactituddelaPETcombinadaconlaTCrespectoalTCde

formaaislada,enladeteccióndeenfermedadtumoralviable.(113)

Sironi y colaboradores, en 31 pacientes con cáncer de ovario (la mayoría adenocarcinomas

serosos papilares 25/31), encontraron un elevado VPP de la PET/TC en la detección de

enfermedad persistente al final del tratamiento (89% análisis por lesión; 82% análisis por

paciente). Los autores declaran que la PET/TCpodría tener un papel importante identificando

pacientesconenfermedadmacroscópica,quesoncandidatasatratamientoderescate,evitando

lamorbilidadasociadade la cirugíade reevaluación.Noobstante, reportanunbajoVPN (57%

análisisbasadoenlesión;60%análisisbasadoenpaciente)confalsosnegativosenpacientescon

enfermedadtumoraldepequeñovolumen.Noobstante,laexactituddiagnósticaensuseriepara

lesiones mayores de 10 mm fue superior (90%). Por tanto, un estudio negativo no permite

descartarlapresenciadeenfermedadresidualdepequeñotamaño.(114)

En un estudio retrospectivo, Kim y colaboradores compararon el valor pronóstico de la

valoraciónposttratamientodelaFDG-PETrespectoalacirugíadereevaluación(secondlook).Se

incluyeron 55 pacientes incluidos en el estudio fueron tratadas con cirugía primaria de

citorreducción seguida de QT. Al final del tratamiento, se hicieron dos grupos, uno de 30

pacientesalosqueselesrealizócirugíadereevaluaciónyotrogrupode25pacientesalasquese

les realizó una FDG-PET. No se encontraron diferencias significativas en el intervalo libre de

progresión ni en el intervalo libre de enfermedad entre ambos grupos. Los autores concluyen

quelaPETpresentaunvalorpronósticosimilaralacirugíadereevaluación,ysugierenquelaPET

106

podríautilizarseparareemplazarla.(109)

Existen algunos estudios con PET-FDG en la valoración de la respuesta precoz al tratamiento

neoadyuvante, comoeldeAvril y colaboradoresdel 2005,queestudiaronen lapredicciónno

invasivade la respuestaa laQTNAmediante la realizacióndeunaPET-FDGbasal (sinTC),otra

tras1 ciclodeQTNAyotra tras3 ciclosdeQTNAen33pacientes. Losautoresasumieron,de

formaprospectiva,queunadisminucióndelSUVmáxdeunmínimodel20%traselprimerciclo

eraelpuntode corte teóricopara considerar a laspacientes como respondedoras.Calcularon

retrospectivamente el punto de corte de disminución del SUVmáx tras el tercer ciclo, que

permitieradiferenciardeformaóptimaentrerespondedoresynorespondedores,basándoseen

lasupervivencia,yresultódel55%.Losautoresencontraronunacorrelaciónsignificativaentrela

respuesta metabólica tras el primer ciclo y el tercero, así como con la supervivencia global.

Tambiénencontraronque la respuesta clínica (definidaen suestudio como tumor residual en

intervalo <4 cm, regresión de la carcinomatosis y/o disminución del valor de Ca125 >75%

respectoalbasalonormalizacióncompletadelmismo<35U/mL)y larespuestadesdeelpunto

de vista histopatológico mostraban una débil correlación con la supervivencia global. Estos

autores concluyen que, pese a que la muestra es pequeña, la PET es capaz de predecir la

respuestadeformaprecoz(traselprimerciclo)ytraseltercero,ydeformamáseficientequela

respuestaclínica,poranatomíapatológicaoporelCa125.Enelestudiotambiénsecomentaque

losrespondedoresdesdeelpuntodevistametabólicopresentanmayortasadecirugíaoptima

citorreductoraprimaria,comparadoconlosnorespondedores(R033%enrespondedoresy13%

ennorespondedores).(75)

Nishiyama y colaboradores, en un estudio retrospectivo evaluaron la capacidad de la PET en

predecir la respuesta del tumor primario a la QTNA en un grupo mixto de pacientes con

neoplasia ginecológicas localmente avanzadas (total de 21 pacientes, únicamente 8 pacientes

con cáncerdeovario), tomando comogoldestándar la regresiónhistopatológicadel tumor.A

todaslaspacientesselesrealizóunaPET-FDGbasalyunasegundaPETentornoalos12díastras

finalizar el tratamiento. El porcentaje de disminución del SUVmáx en los respondedores fue

significativamente mayor que en los no respondedores (p< 0.0005). Aceptando de forma

arbitrariaunSUVmáxde3.8g/mlenelestudioposttratamiento, laPETobtuvounasensibilidad

del 90%, especificidad del 63.6% y exactitud del 76.2%. Si por el contrario se asumía un

porcentajedecambiodelSUVmáxde65%deltumorprimario,laPETmostrabaunasensibilidad

107

del 90%,unaespecificidaddel 81.8%,conunaexactituddel 85.7%paradiferenciarentre los

respondedoresylosnorespondedores.(117)

Martoniycolaboradores,enpacientesconcáncerdeovariolocalmenteavanzado(noresecables

deformaprimaria)calcularonelvolumenmetabólicotumoralenunaPET/TCbasalyrepitieronla

operación tras el tercer y sexto ciclo de QTNA. Las pacientes se trataron con 6 ciclos de QT

seguidasdecirugía.ElporcentajededisminucióndelSUVmáxsecomparóconlarespuestadesde

elpuntodevistahistopatológico.Losautoresencontraronqueaquellaspacientesenlasqueel

porcentajededisminucióndel SUVmáxeradel100% tras3 ciclos, sealcanzabauna respuesta

patológica completa en el 88% de ellas al final del tratamiento. Mientras que, en aquellas

pacientesenlasqueelporcentajededisminuciónerainferioral100%tras3ciclos,únicamente

el24%eranrespondedorasdesdeelpuntodevistapatológicoal finalde los6ciclosdeQTNA.

Estos hallazgos sugieren que las pacientes con respuesta parcial a los 3 ciclos deberían tener

cirugíadeintervaloparaextraereltumorpotencialmenteresistentealaQT.(116)

Enelestudio recientepublicadoen2016porVallius y colaboradores sobre la valoraciónde la

respuestaalaQTNAencáncerdeovarionoresecabledeformaprimaria,utilizaronelvalor∆SUV

delomentoparapredecirlarespuestaAP(n=26).Ensusresultadoselvalor∆SUVomentalmayor

a64%(rangodel-16%al−84%),seasociaarespuestahistopatológicap=0.004,OR0.9,CI0.84-

0.97),mientrasqueun∆SUVinferiora57%identificalosnorespondedores.ElPFSfuediferente

deformasignificativaentrelaspacientesconpobrerespuestaAP,moderadaobuenarespuesta

(0.9añosvs1.2añosvs1.4años,respectivamente,p=0.05).Enestaserie,el∆SUVnoseasoció

deformasignificativaalPFS.(115)

En nuestro estudio, analizando el porcentaje de disminución que de todas las variables

analizadasdelaPET/TC(∆MTV,∆SUVGlobaly∆SUVprimario),obtenidasenelestudiobasalytras

los4ciclosdeQTNA,encontramosúnicamentequesonpredictorasdelasensibilidad/resistencia

al Platino ∆SUVGlobal y ∆SUVprimario. Con una disminución del 69.78% del SUVGlobal y del

61.87% del SUVprimario se consigue clasificar de forma aceptable las pacientes en

respondedoras/no respondedoras al Platino (tabla 43) con eficiencias diagnósticas mejores

(76.62 % para el ∆SUVGlobal y del 73.07% ∆SUVprimario) que el método GCIG (50%). Sin

embargo, ennuestroanálisis nohemosencontradoqueestas variables seanpredictorasde la

resecabilidadnidelarespuestapatológica.

108

TABLA43.ResumendelosartículospublicadosdelaPETyPET/TCenvaloracióndelarespuestaenelcáncerdeovario(I).

Autor Población Métodos Resultado

Vallius2016(115)

ProspectivoPET/TCN=26pacientesNOLAinoperablescandidatasaQTNA

2PET/TC(basal,3ciclos);Ca125,HE4yKi-67Variables: ∆SUV del omento y los cambioshistopatológicostraslaQTNA.Objetivo: Identificar los no respondedores a laQTNA por PET, que se podrían beneficiar de unasegunda línea de QT en vez de la cirugía deintervalo.Referencia: Respuesta AP (respuesta pobre,moderadaybuenarespuesta)

∆SUVomentalmayora64%(rango−16%to−84%),seasociaa respuestahistopatológica p = 0.004,OR 0.9, CI 0.84-0.97),mientras que un∆SUVinferiora57%identificalosnorespondedores.PFS fue diferente de forma significativa entre las pacientes con pobrerespuestaAP,moderadaobuenarespuesta(0.9añosvs1.2añosvs1.4años,respectivamente,p=0.05).Enestaserieel∆SUVnoseasocióaPFS.FDG-PET/TCpudodetectarlaspacientesnorespondedorasporAP.

Martoni2010(116)

ProspectivoPET/TCN=42pacientesNOLAcandidatasaQTNA

3PET/TC(Basal,3ciclos,6ciclos)Variables:SUVmáxdelPrimarioReferencia:respuestaAPAP Respondedores = Respuesta completapatológica+mínimaenfermedadresidual(>90%dedisminucióndelvolumentumoralenlacirugía)AP No Respondedores= Respuesta parcial (30-90%)+ estabilidad (reducción de <30%)+progresión(aumentodel25%delaenfermedad).

21pRespondedores+21pnorespondedores∆SUV=100% tras 3 ciclos, respuesta patológica completa el 88% de laspacientes(15/17Noevidenciadeenfermedadresidualpostquirúrgica).∆SUV<100% tras 3 ciclos, sólo 24% eran respondedores al final deltratamiento(6/19Noevidenciadeenfermedadresidualpostquirúrgica)Laspacientesconrespuestaparcialalos3ciclosdeberíantenercirugíadeintervaloparaextraereltumorpotencialmenteresistentealaQT.Lospacientesqueconsiguenun∆SUV=100,esmásprobablequetenganrespuestacompletaAP.

Nishiyama2008(117)

RetrospectivoPETN=21pacientesGrupoMixtodetumoresGinecológicos

2PETs(Basalyfinaldeltratamiento)Variables:SUVmáxdelPrimarioReferencia:RespuestaAPAP respondedores=no tumor o enfermedadresidualmicroscópicaNorespondedores=tumormacroscópico

10pRespondedores+11pnorespondedoresBasal=SUVmáxdelosRsignificativamentemenorquelosNRROC=SUVmáxtrastratamiento3.8g/mlpuntodecortePETS90%,E63.6%,Ex76.2%∆SUVdelosRsignificativamentemayorquelosNRPuntoArbitrario∆SUV=65%PETS90%,E81.8%,Ex85.7%

Avril2005(75)

Prospectivo/RetrospectivoPETN=33pacientesNeoplasiasdeovariolocalmenteavanzadascandidatasQTNA

3PETs(Basal,1ciclo,3ciclo)Variables:SUVmáxdelPrimarioReferencia:OS20%Tras1cicloarbitrario,retrospectivo55%trasel3º

1ciclo20%(26p)15pRespondedores+11pNorespondedores3ciclo55%:18prespondedores+15pNorespondedoresBuenaCorrelaciónentrerespuestametabólicayOS.RespclínicayAPdébilcorrelaciónconOS.Mayor%deR0enlosrespondedores.

Sironi2004(114)

ProspectivoPET/TCN=31pacientesNovarioFIGOII-III-IVIQ+QT

PET/TC Al final del tratamiento justo antes delaparotomíadeSecondlookVariable:LocalizartumorviablePETvsConfirmaciónhistológicaReferencia: AP resultante de la Laparotomía deSecondlookRespondedores=sin tumor en la histología delSecondlookNo respondedores=tumor persistente en lahistologíadelSecondlook

17p(55%)norespondedoresy14p(45%)respondedores.PETvsConfirmaciónhistológicaKappa=0.48PET/TCAnálisisporlesión:S78%,E75%,VPP89%,VPN57%,Ex77%DestacanElevadoVPPyelBajoVPN.Silesiones>10mmVPN90%.Un estudio negativo no permite descartar la presencia de enfermedadresidualdepequeñotamaño.

Picchio2003(113)

ProspectivoPET+TCTCsoloN=25pacientesNovarioFIGOII-III-IVIQ+QT

PET+TC(equipos diferentes) Al final deltratamientojustoantesdesecondlookVariable:LocalizartumorviableReferencia:LaparotomíadeSecondlook

Valoresdedeteccióndeenfermedadresidual23p con enfermedad viable(16p detectables por TC y 19p detectablesPET+TCAnálisisbasadoenlesión:PET+TCS82.60%,E91.67%,VPN73.33%,VPP95%,Ex85.71%TCS69.56%,E83.33%,VPN58.82%,VPP88.89%,Ex74.28%.PET>TCSobretodoenVPN

Kim2003(118)

RetrospectivoCasosycontrolesPETvsLaparotomíadeSecondlookN=55pacientesNovarioFIGOI-II-III-IVIQ+QT

PETvssecondlookVariable:Localizartumorviable25pacientesPETvs30pacientesconLaparotomíadeSecondlookReferencia:PFS;DFI

PFSPET28.8±12.7mesesySecondlook30.6±13.7meses;p=0.29nsDFS PET negativo 40.5±11.6 meses y Second look negativo48.6±12.1meses;p=0.12nsPET tieneelmismovalorpronósticoque la cirugíade reevaluación.PETpodríasubstituirelsecondlookenpacientesdealtoriesgo.

NOLA: neoplasia de ovario localmente avanzada, QTNA: quimioterapia neoadyuvante, IQ: cirugía primaria, QT: quimioterapia, AP: anatomía patológica, S:sensibilidad, E: especificidad, VPN: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo, Ex: exactitud diagnóstica, OS: supervivencia global, PFS:supervivencialibredeprogresión,DFI:intervalolibredeenfermedad.

109

Cabedestacar comopunto interesante de este estudio el valor añadidoque aporta la PET/TC

respectoalmétodohabitualaen lavaloraciónde la respuestaa laQTNA, teniendoencuenta

queesunatécnicanoinvasivayreproducible(losvaloresnuméricosdelasvariablesdeobtienen

de forma semiautomática). Así mismo, predecir la sensibilidad/resistencia al Platino de las

pacientespuedeayudaraestablecerelpronósticode laspacientes inclusoantesde realizar la

cirugíadeintervalo.

Porotrolado,unalimitaciónimportanteennuestroestudioeselnúmeroreducidodepacientes,

lo que disminuye de forma importante la potencia estadística de nuestros resultados, sin

embargoel restode seriespublicadashasta ahora tampoco sonextensas. Porotro lado, cabe

destacar el hecho de esta serie es la única con el análisis de regresión logística de la PET/TC

respectoalarespuestaalPlatino,laresecabilidadylarespuestaAP.

Hanaparecidoradiotrazadoresdenuevageneraciónqueutilizancomodianalosreceptoresque

se encuentran sobreexpresados en la superficie de las células del cáncer de ovario. Esta

característicarepresenta laventajadedisponerdeestudiosdecuerpoentero,no invasivos,en

tiemporealylaposibilidaddecuantificar“invivo”lainformacióndelestadodelosreceptoresde

laslesionesdecáncerdeovario.Estainformacióntieneelpoderdefacilitarlaestratificaciónyla

monitorizacióndetratamientosbasadosenreceptoresdiana.PorejemplodostrazadoresSPECT

que tienen como diana el receptor de folato, como son el 111In-DTPA-folato y el 99mTc-

etarfolatido,hanmostradolautilidadparaestratificaralaspacientesenfuncióndelosnivelesde

expresióndefolatoenelcáncerdeovario.(119–121)

Los receptores de estrógenos se expresan de forma habitual en los canceres de ovario

(aproximadamente el 70%), tanto en el tumor primario como en sus metástasis. El 16α-18F-

fluoro-17β-estradiol (18F-FES) es un trazador que permite evaluar de forma no invasiva la

presencia de receptores de estrógenos α en el cáncer de ovario. Así mismo, el FES tiene el

potencialdeevaluar la respuestaal tratamientohormonal,aunqueaúnexistenpocosestudios

enestecampo.(122,123)

El cáncer de ovario sobreexpresa mesotelina, que a su vez interacciona sinérgicamente con

MUC16paraproducirsudiseminaciónperitoneal.SeharealizadoelprimerestudiorecientePET

enhumanosutilizandoanticuerpo-antimesotelinamarcadocon89Zr(4pacientesconcáncerde

110

ovario y 7 con cáncer pancreático). Lamedia del SUVmáx resultómayor en los pacientes con

cáncer de ovario que en el pancreático. Este abordaje puede ayudar en la identificación

pacientes conmetástasis del cáncer de ovario, que se podrían beneficiar de tratamiento con

anticuerposmonoclonalesantimesotelina.(124)

De forma preclínica existen diversos trazadores prometedores. Sharma y colaboradores han

desarrolladoel89Zr-mAb-B43.13,unanticuerpomurinoquemarcaelCa125.Esteradiotrazador

escapazdemarcarladiseminaciónadenopáticatumoraldelostumoresOVCAR3.(125)

EnelestudioexperimentaldeJensenycolaboradoresdel2013enroedoresconcáncerdeovario

con PET/TC con FDG y Fluortimidina (FLT). Se estudiaron dos grupos: un grupo control y otro

tratadoconCarboplatinoyPlaclitaxel.Se lesrealizabanestudiosPETantes, tras1,4y8díasa

todoslosindividuosysecalculabaunarelaciónentreelSUVmáxyelSUVmedioencadaestudio.

Tanto en el estudio del cuarto día como en el del octavo día tras el tratamiento existían

diferencias significativas en el SUVmáx con FDG en el grupo que habían recibido tratamiento

quimioterápico respecto al grupo control. Con FLT únicamente se observaba disminución del

SUVmáxeneldía1enelgrupodepacientestratadas,peronodeformasignificativa.Pareceque

laFLTpresentaunatendenciaadetectarrespuestadeformamásprecozytransitoria,perolas

propiedadesdelaFDGhacenestetrazadorclaramentemejorparavalorarlarespuesta.(126)

Ocak y colaboradores recientemente usaron 68Ga-DOTA-albumin–folato conjugado con FR680

para obtener imagen multimodal PET combinada con tomografía mediada por fluorescencia,

paravalorar ladiseminaciónperitonealde lacélulasconexpresióndereceptorde folatoenel

modelomurinoconcélulasMKP-Ldecáncerdeovario.(127)

Liuycolaboradorespublicóunestudiosobrecáncerdeovarioeimagenmultimodalcombinando

PET con tomografíamediadopor fluorescencia sobre ladiseminaciónperitonealdel cáncerde

ovarioenratonesusando64Cu-pirofeoforbido–folatoconjugado.(128)

En el campo de la multimodalidad, este tipo de agentes que combinan la PET con la

fluorescencia,podríanutilizarseparaestadificarpreoperatoriamenteodelinearlaextensiónde

laenfermedadintraoperatoriaparaasegurarunaresecciónlomásexhaustivaposible.

111

Porotrolado,avanzandoenlacomprensióndelosrolesquejueganloscomponentesdelsistema

inmune, como losmacrófagos y las citoquinas, enel crecimiento tumoral,puedequeemerjan

nuevasdianasparalaimagenmolecular.

Li y colaboradores han creado recientemente el radiotrazador 99mTc-HYNIC-Aca-LSLITRL que

marcaelreceptorparalainterleuquina-6(IL-6R).Enteoría, laobtencióndelaimagensobreel

estatus del receptor de la IL-6 permitiría identificar pacientes que se podrían beneficiar del

tratamientoIL-6/IL-6R.(129)

Particularmente interesanteparecen losestudiospreclínicos focalizadosenutilizar lamedicina

nuclear en monitorización de la respuesta al tratamiento. Por ejemplo 99mTc-peptido-

ZHER2:342, unapequeñaproteínaquemimetiza los anticuerpos yquemarcaelHER2(human

epidermal growth factor receptor 2), utilizado con éxito para monitorizar el tratamiento con

TrastuzumabenroedoresSKOV3.(130)DemanerasimilarNiuycolaboradoreshanmostradoque

la captación de 64Cu-DOTA-Trastuzumab puede utilizarse para monitorizar la respuesta al

tratamientocon17-dimetilaminoetilamino-17-demetoxigeldanamicina.(131)

Finalmente, Nagengast y colaboradores han demostrado la utilidad del 89Zr-bevacizumab

permitedetectar la respuestaprecozal tratamientoantiangiogénicoconel inhibidorHsp90,el

NVP-AUY922.(132)

Parece necesario realizar ensayos clínicos multicéntricos con FDG-PET/TC en la estadificación

inicial de pacientes con cáncer de ovario localmente avanzado, para poder entender el

significadoexactodelaafectaciónadenopatíatumoralsupradiafragmática,suasociaciónconlas

metástasis intra y extraabdominales, su implicación en el pronóstico y el tratamiento de las

pacientes.Asímismo,sería interesanteseguir investigandoen lavaloraciónde la respuestade

estaspacientesmedianteFDG-PET/TCFDG,yanalizara largoplazosusupervivencia, asícomo

comparar losresultadosentrediferentestrazadores(FDG,FES, FLT)ysuposible lacorrelación

conelCa125yelHE4.

112

113

CONCLUSIONES

114

115

8.CONCLUSIONES

1. Enlaestadificacióninicialdelaneoplasiadeovario:

1.1. LaPET/TCescapazdedetectarmayorporcentajedepacientesconmetástasisrespecto

a la TC (40.74% respecto a 11.11%). La localización más frecuente de metástasis a

distanciaporPET/TCson lasadenopatíassupradiafragmáticas,seguidode laafectación

pleural.

1.2. LaPET/TCcambia laFIGOrespectoalTC inicialenun59.25%depacientesaexpensas

fundamentalmente de encontrar más enfermedad peritoneal o a distancia.

Globalmente, la implementación de la FDG-PET/TC en nuestro estudio modificó la

intenciónterapéuticarespectoalaintencióninicialenel25.9%deloscasos.

2. En nuestra serie en la valoración de la resecabilidad, los hallazgos de la PET/TC se

correlacionanmejorquelaTCconalalaparoscopiadiagnóstica(kappade0.684comparado

con0.419respectivamente).LaPET/TCfueconcordanteconlalaparoscopiaenel85.18%de

lospacientes,mientrasquelaTClofueenun70.4%delospacientes.Loscasosdiscordantes

entrelaPET/TCylalaparoscopia,entérminosderesecabilidad,correspondieronapacientes

conenfermedaddiseminadaextraabdominaldetectadaporPET/TCoacarcinomatosismiliar

detectadaporlaparoscopia,queresultómenosevidenteporPET/TC.

3. Enpacientesconneoplasiadeovariolocalmenteavanzada(noresecablesdeformaprimaria)

esfactiblevalorarlarespuestalaQTNAmediantePET/TC:

3.1. LasvariablesdisminucióndelSUVmáxdelglobaldelestudio (∆SUVGlobal)odel tumor

primario (∆SUVprimario), son predictoras de la sensibilidad al Platino, pero no de la

resecabilidadenelintervalonidelarespuestaAP.

3.2. Con una disminución del 69.78% del SUVGlobal y del 61.87% del SUVprimario se

consigueclasificar correctamente laspacientesen respondedoras/no respondedorasal

Platino, con eficiencias diagnósticas del 76.62%para el ∆SUVGlobal y del 73.07%para

∆SUVprimario,superioresalasobtenidasconelmétodoGCIG(50%).

116

117

BIBLIOGRAFÍA

118

119

9.BIBLIOGRAFÍA

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