1

ใบสมัครเข้ารับการคัดเลือกเป็นนิสิตในโครงการเพชรชมพู คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ประจ าปีการศึกษา 2562 เอกสารที่ใช้ในการสมัคร

1. รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว จ านวน 1 รูป (ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน) 2. ใบประมวลผลการศึกษา (Transcript) แสดงผลการศึกษาจนถึง ภาคต้น/2561 โดยมี GPAX ไม่น้อยกว่า 3.25 3. ผลการทดสอบภาษาอังกฤษ (ตามรายละเอียดในใบสมัคร) ไม่เกิน 2 ปี นับจนถึงวันสมัคร 4. เรียงความ 1 เรื่อง ความยาว 1-2 หน้ากระดาษ เป็นภาษาไทย บรรยายเหตุผลในการสมัครเข้าโครงการ

และเป้าหมายชีวิตในอนาคต 5. จดหมายรับรองจากอาจารย์ที่ปรึกษา และ/หรือ อาจารย์ที่เคยท างานร่วมกันจ านวน 2 ฉบับ

ขอรับและส่งใบสมัครที่ ฝ่ายวิชาการ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ผู้ประสานงาน: นางสาวกมลรัตน์ แซ่ลิ้ม โทร.0-2256-4454 # 114

2

รูปถ่าย 1 นิ้ว

(ถ่ายไม่เกิน 6 เดือน)

ใบสมัครเข้ารับการคัดเลือกเป็นนิสิตในโครงการเพชรชมพู ปีการศึกษา 2562 คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ต้องการสมัครเข้าโครงการ โครงการเพชรชมพู (วิจัย) – Research Track โครงการเพชรชมพู (ครูแพทย์) – Teaching Track โครงการเพชรชมพู (ตามความถนัด) – Competency Track ระบุ ......................................................................................... 1. ประวัติครอบครัว ชื่อผู้สมัคร.............................................................นามสกุล................................................................. รหัสประจ าตัวนิสิต ................................................ เพศ................................. วัน เดือน ปีเกิด...........................................................อายุ.............ปี............เดือน เกิดท่ี.................................................เชื้อชาติ............... ......................สัญชาติ..................................... ชื่อบิดา........................................... นามสกุล.................................อายุ...........ปี อาชีพ.......... ............. ชื่อมารดา........................................นามสกุล..................................อายุ...........ปี อาชีพ....................... พ่ีน้องร่วมบิดา มารดา..............................คน ท่านเป็นบุตรคนที่.................................................... ... โทรศัพท์ที่ท างาน..............................................................โทรสาร............................................. .......... โทรศัพท์ที่บ้าน..................................................................โทรสาร...................................... .................. โทรศัพท์มือถือ.................................................................. E-mail................................................................................Line ID ……………………………………………. การศึกษาหรืออาชีพของพี่น้องร่วมบิดา มารดา ตามล าดับ 1................................................................................................................................................. .......... 2....................................................................................................................... .................................... 3............................................................................................................................ ............................... 4........................................................................................................................................................... 2. ประวัติการศึกษา (ระบุปีการศึกษา และสถานศึกษา ตามล าดับของระดับการศึกษา และแนบส าเนาแบบรายงานผลการศึกษาของสถาบันการศึกษาแต่ละแห่งด้วย)

ระดับ ปีการศึกษาที่ส าเร็จ สถาบันการศึกษา ประเทศ มัธยมต้น มัธยมปลาย ปริญญาตรี

3

เกียรติประวัติการศึกษา............................................................................................................................. .............................................................. ............................................................................................................................. .............................................................. ........................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. ................................................................................................................................... .................................................................................................. .................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. เกียรติประวัติอ่ืนๆ (รายละเอียดส่วนนี้มีความส าคัญในการพิจารณาความเสียสละ และเจตคติของท่าน) ............................................................................................................................. .............................................................. ............................................................................................................................................................................. .............. .................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................... ............................................................ ............................................................................................................................... ................................................................................................................................. ........................................................................................................................ 3. ความรู้ภาษาอังกฤษ (แนบรายงานผลการทดสอบภาษาอังกฤษ) ท่านได้ผ่านการทดสอบภาษาอังกฤษต่อไปนี้ในเวลา ไม่เกิน 2 ปี นับถึงวันที่ยื่นใบสมัคร CU-TEP ไม่น้อยกว่า 75 คะแนน โดยท่านสอบได้ ................................ คะแนน TOEFL ไม่น้อยกว่า 79 คะแนน (Internet - based) โดยท่านสอบได้ ................................ คะแนน IELTS ไม่น้อยกว่า 6.0 โดยท่านสอบได้ ................................ คะแนน 4. เอกสารที่แนบมาพร้อมใบสมัคร ประกอบด้วย 4.1 เรียงความ 1 เรื่อง ความยาว 1-2 หน้ากระดาษ เป็นภาษาไทย 1 ฉบับ บรรยายเหตุผล และเป้าหมายชีวิตในการสมัครเข้าโครงการและเหตุผลที่จะท าให้คณะกรรมการคัดเลือกของโครงการเพชรชมพูเลือกท่านเป็นผู้รับทุนของโครงการนี้ (พร้อมส าเนา 10 ชุด) 4.2 จดหมายรับรองจากอาจารย์ที่ปรึกษา และ/หรือ อาจารย์ที่เคยท างานร่วมกันจ านวน 2 ฉบับ (ส่งเป็นจดหมายปิดผนึก แนบพร้อมใบสมัคร) ให้ความเห็นเกี่ยวกับตัวบุคคล ทั้งในด้านความรู้ ความสามารถ ความรับผิดชอบ ความประพฤติ ความตั้งใจจริง ข้าพเจ้าผู้ลงนามข้างท้ายนี้ ขอรับรองว่าเป็นความจริงทุกประการ

ลงช่ือผู้สมัคร........................................................ (......................................................)