11 FEB 13 | Prctica clnicaCmo interpretar los resultados de los gases en sangre?Para interpretar los gases en sangre es necesaria la evaluacin sistemtica de la oxigenacin, el pH, elbicarbonato estndar (sHCO3 ) y el exceso de bases, la presin parcial de anhdrido carbnico(PaCO2), y otras sustancias.

Interpretacin de los resultados de los gases en sangre

Un paciente de 69 aos hospitalizado en la sala de ciruga se encuentra adormilado y disneico. Fuesometido a una gran reseccin intestinal el da anterior, tiene antecedentes de diabetes tipo 2 y es fumador.En el examen fsico, su presin arterial es 104/65 mm Hg, la frecuencia cardaca 132 latidos/min e irregulary la frecuencia respiratoria es 22/min; la saturacin de oxgeno con oximetra de pulso es del 94% conaporte de oxgeno a travs de una mascarilla tipo Venturi 40%. Tiene confusin leve y se queja de dolorabdominal a pesar de estar empleando analgesia autocontrolada con morfina. La auscultacin pulmonar esnormal.Cul debe ser el siguiente estudio?

Se toma una muestra de sangre para analizar los gases en sangre arterial a fin de orientar el diagnstico y eltratamiento inicial. (Vanse los resultados en la tabla). Tras una breve anamnesis y examen fsico esimportante el enfoque sistemtico al interpretar los resultados de los gases en sangre. Los pasos a seguir sonlos siguientes:

Tabla Informe de los gases en sangre del paciente

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1: Evaluar la oxigenacinLa tensin de oxgeno arterial (PaO2) es la presin parcial de oxgeno en sangre arterial. La relacin entrela PaO2 y la concentracin de oxgeno inspirado expresada como una fraccin (FiO2) se denomina ndicePaO2/FiO2 o ndice P/F. Es til para determinar la presencia y la gravedad de la deficiencia delintercambio alveolar de gases.

Las determinaciones de la FiO2 basadas sobre el flujo de oxgeno a travs de una mascarilla facial comn,raras veces son exactas. La FiO2 vara segn el dispositivo de oxigenacin empleado, la presencia dereservorio y el flujo inspiratorio del paciente. Cabe esperar que el ndice P/F de una persona sana seasuperior a 50. Valores inferiores indican deficiencia del intercambio gaseoso. Los pacientes con lesinpulmonar aguda o sndrome de dificultad respiratoria aguda tienen valores inferiores a 40 y 26,7respectivamente.

La PaO2 en nuestro paciente (8.9kPa) es inferior a lo normal, pero como no est respirando aire ambiente,sino oxgeno complementario, indica una alteracin significativa de la captacin de oxgeno,probablemente debido a cortocircuito intrapulmonar. El cortocircuito intrapulmonar se produce cuandozonas del pulmn son reperfundidas sin ventilacin adecuada, por ejemplo tras la atelectasia, laconsolidacin, la acumulacin de lquido o la inflamacin aguda del tejido pulmonar. En el clculo de estendice P/F, la concentracin de oxgeno inspirado est determinada por la mascarilla tipo Venturi (en estecaso 0,4). Su ndice P/F se calcula como (8,9/0,4 = 22,3) e indica una notable alteracin del intercambiogaseoso. Se debe recordar que la determinacin de la saturacin de oxgeno mediante la oximetra de pulsoestndar y algunos analizadores de gases puede tener resultados engaosos. La saturacin de oxgeno estfalsamente aumentada en la intoxicacin por monxido de carbono (que produce carboxihemoglobina) ydisminuida en la metahemoglobinemia, causada por diversos frmacos o toxinas, como los fertilizantes abase de nitratos, algunos anestsicos locales y las sulfamidas. Es difcil distinguir estos trastornos por laclnica. Los analizadores que emplean la oximetra para analizar la saturacin de oxgeno de lahemoglobina pueden indicar la concentracin de carboxihemoglobina y metahemoglobina.

2: Medir el pHEl pH habitualmente se mantiene dentro de un margen estrecho de 7.35-7,45. Un pequeo cambio del pHproducir un gran cambio en la concentracin de hidrogeniones. Nuestro paciente sufre acidosis ( pH de7,25) o, ms exactamente, acidemia (pH sanguneo anormalmente bajo). En algunos casos un trastornocido-base subyacente puede ser enmascarado por mecanismos compensatorios que normalizan el pH,llamados acidosis o alcalosis compensada.

3: Determinar el bicarbonato estndar (sHCO3) y el exceso de basesLa mayora de los analizadores de gases en sangre calculan los valores para el bicarbonato estndar(sHCO3 ) y el exceso de bases. Estos valores son especialmente tiles cuando la causa del trastornocido-base tiene componentes tanto metablicos como respiratorios. El programa informtico del analizadorelimina la contribucin de cualquier trastorno cido-base respiratorio a la concentracin de HCO3 y alexceso de bases y ajusta el anhdrido carbnico al valor normal de 5,3kPa. En la acidosis metablica,cabra esperar una disminucin de la concentracin de sHCO3, y un exceso de bases ms fuertementenegativo (llamado dficit de bases). En el paciente de nuestro ejemplo, la acidosis probablemente esmetablica, dada la concentracin de sHCO3 de 18,5 mmol/l y el exceso de bases negativo de 7,0mmol/l. Los valores normales de bicarbonato estndar sHCO3 y el exceso de bases descartan un trastornocido-base metablico. El aumento de la concentracin de sHCO3 y el exceso de bases positivo indicanalcalosis metablica.

La acidosis metablica se puede caracterizar ms si se determina la brecha aninica a partir de lainformacin de los gases en sangre. La brecha aninica es la diferencia entre los aniones y los cationes quese miden como (Na+ ,K +,Cl,y HCO3),calculada con la frmula:((Na + )+(K +))((Cl) +(HCO3). Elaumento sobre el valor normal de 10 mmol/l indica exceso de aniones no medidos, responsables de laacidosis subyacente. Sus causas comprenden la acidosis lctica, la cetoacidosis, la insuficiencia renal y lasIntraMed PDFmyURL.com

toxinas. Muchos analizadores de gases en sangre pueden detectar el lactato, una de las causas msfrecuentes de acidosis con aumento de la brecha aninica, en general causada por perfusin orgnicainadecuada. Las tendencias en las concentraciones de lactato son tiles para orientar la respuesta altratamiento. La acidosis metablica con brecha aninica normal habitualmente se acompaa dehipercloremia. Las causas de sta son la infusin salina iatrognica, as como la prdida gastrointestinal debicarbonato debido a diarrea o la prdida renal de bicarbonato (como en la acidosis tubular renal tipo I yII).

4: Determinar la presin parcial arterial de anhdrido carbnico (PaCO2)A continuacin, se debe determinar la presin parcial arterial de anhdrido carbnico (PaCO2) a fin deidentificar algn componente ventilatorio en el trastorno cido-base. El aumento de la PaCO2 contribuir ala acidosis y su disminucin a la alcalosis. En nuestro paciente la PaCO2 no est aumentada, es decir queel origen de la acidosis no es respiratorio. Si el impulso respiratorio fuera normal, cabra esperar hipocarbiacompensatoria.

No obstante, la PaCO2 del paciente (5,9kPa) est en el lmite superior de lo normal, lo que indica unarespuesta ventilatoria inadecuada, que podra ser causada por la analgesia con opioides, junto con suenfermedad pulmonar obstructiva crnica, el intenso dolor abdominal que le corta la respiracin, o lainsuficiencia ventilatoria incipiente.

Entonces, nuestro paciente sufre acidosis metablica sin compensacin respiratoria. La PaO2 normal o laoximetra de pulso normal, no descartan la insuficiencia respiratoria, sobre todo porque recibe oxgenocomplementario. La PaCO2 inesperadamente alta es un marcador ms sensible de insuficiencia ventilatoriaque la oximetra de pulso o la PaO2, especialmente cuando el paciente recibe oxgeno, ya que tieneestrecha relacin con la profundidad y la frecuencia respiratoria.5: Evaluar otras sustanciasMuchos analizadores de gases en sangre en el lugar de atencin actualmente pueden evaluar los electrlitos,la hemoglobina, la glucosa y el lactato. Esta informacin, de la que se puede disponer rpidamente ayudaral diagnstico y orientar el tratamiento inicial.

El paciente tiene hipopotasiemia (potasio 3,0 mmol/l). Esto probablemente precipit la fibrilacin auricular,que deteriorar su gasto cardaco. Su hemoglobina es baja (6.0g/dl o 60g/l); la acidosis metablica puedehaber sido causada por una hemorragia oculta con llegada insuficiente de oxgeno a los tejidos. Esto esespecialmente riesgoso en el posoperatorio, cuando la demanda de oxgeno est aumentada.

6: ReevaluarDespus de iniciar el tratamiento se debe reevaluar peridicamente al paciente. Un nuevo anlisis de losgases en sangre puede demostrar la respuesta teraputica y orientar el tratamiento ulterior. Se debeconsiderar la insercin de un catter arterial para obtener nuevas muestras y evitar as mltiples punciones.

ExactitudCon los adelantos tcnicos, dos tercios de los errores en el anlisis de los gases en sangre en el lugar de laatencin son actualmente atribuibles a los mdicos. Es esencial prestar atencin a la tcnica para obtener lamuestra de sangre y el procesamiento de sta. Si resulta difcil obtener una muestra de sangre arterial, lasangre venosa (extrada sin torniquete) es adecuada para todos los anlisis excepto la PaO2, pero se debesealar que se trata de sangre venosa para evitar confusin en la interpretacin.

EvolucinEl paciente recibi analgesia suficiente como para poder respirar mejor y se lo control cuidadosamente enbusca de signos de hemorragia. Recibi tratamiento con lquidos y una transfusin de sangre y ambosaumentaron la potasiemia. Este tratamiento mejor su trastorno cido-base y volvi espontneamente alritmo sinusal.IntraMed PDFmyURL.com

La figura muestra los trastornoscido bases ms frecuentes (Ampliar imagen )

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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