AGRADECIMIENTOS - rident.it · de la epinefrina, que es el principio activo de la médula de las...

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AGRADECIMIENTOS

Al Prof. Miguel Peñarrocha Diago, por su confianza, enseñanza y apoyo, así como por

la dirección de este trabajo.

A Dental Hi Tec, por su apoyo, asesoramiento y materiales aportados, que han hecho

posible la realización de este proyecto.

A los profesores del Máster de Endodoncia de la Facultad de Medicina y Odontología

de Valencia por todos los conocimientos que me han transmitido durante los últimos

años, especialmente al Dr Miñana, Dr Forner y Dra Almenar.

A mis compañeros de la clínica: Carmen, Esther, Juan Manuel, Pilarín, Emmerson, Taty

y Pilar por su apoyo.

A D. Mario Celda, por su asesoramiento y apoyo constante en todos los temas

informáticos.

A mis compañeros del Máster de Cirugía e Implantología Oral, en especial a Bárbara

Ortega y Minerva Rubio por su apoyo y amistad.

Al Prof. Pedro Hontangas, por compartir sus conocimientos de estadística.

A mis amigos que desinteresadamente me han apoyado y animado en el desarrollo de

este trabajo.

Y por último agradecer a mis padres, hermanos y muy especialmente a Álex, el cariño e

ilusión transmitidos durante todo este tiempo.

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ÍNDICE INTRODUCCIÓN ..................................................................................... 3 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA ............................................................... 5

1. Recuerdo histórico de la anestesia 2. Revisión por autores 3. Evolución de la técnica intraósea

JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS ........................................................ 17

1. Justificación ................................................................................................. 18 2. Objetivos ...................................................................................................... 19

MATERIAL Y MÉTODO ...................................................................... 20

1. Material ........................................................................................................ 21 2. Método ......................................................................................................... 24

RESULTADOS ....................................................................................... 31 DISCUSIÓN ............................................................................................. 40 CONCLUSIONES ................................................................................... 46 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................... 48

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INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

La opción de la anestesia intraósea no es reciente, ya que es un método conocido

desde 1907 (Nogue, 1907). En ésta el anestésico se administra directamente en

hueso esponjoso, junto al diente que va a ser tratado, para lo cual debe atravesar

previamente la cortical ósea. Durante la inyección, el producto difunde

inmediatamente en el hueso esponjoso gracias a los canales intercomunicantes.

La anestesia intrósea ha sido desarrollada para lograr que su administración

consiga la máxima eficacia clínica minimizando a su vez, los posibles efectos

adversos. Es por ello, que los beneficios que ofrece son máximos tanto para el

paciente como para el profesional. Por lo tanto, ante tan deseables características,

deberíamos preguntarnos: ¿por qué es la técnica intraósea la menos conocida y

aplicada en comparación con la infiltrativa y la del bloqueo regional?

Desde que fue descrita, se han aplicado diversas perforaciones con fresas,

ensanchadores etc, o bien cruentos y rudos procedimientos con jeringas metálicas

consiguiendo a base de golpes, penetrar dentro del hueso; estas técnicas están

actualmente contraindicadas (Donado, 1990).

Una nueva posibilidad a estudiar, nace con el reciente lanzamiento al mercado

del sistema “Quicksleeper” de Dental High Tec. Dicho sistema permite depositar

la solución anestésica directamente en el hueso esponjoso del diente a tratar tras

perforar el hueso cortical y todo ello en un sólo paso, sin precisar el cambio de

aguja, gracias a un moderno instrumental diseñado para tal efecto.

A lo largo de este trabajo estudiaremos la anestesia intraósea, aplicada mediante

el sistema Quicksleeper, y la compararemos con las técnicas de anestesia loco-

regional clásicas de infiltración periapical y bloqueo nervioso.

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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

1. RECUERDO HISTÓRICO DE LA ANESTESIA

La supresión del dolor ha sido uno de los grandes objetivos de la medicina a lo

largo de la historia. En este largo camino se han utilizado distintas técnicas y sustancias

para intentar sedar esta sensación tan desagradable. Y es que, el dolor, ha sido

compañero de viaje del hombre a través de su historia.

Los egipcios conocían el efecto narcótico de la dormidera, del beleño y la

mandrágora. Usaban también la “Piedra de Menphis” pulverizada y mezclada con

vinagre que desprendía un gas que adormecía. La masticación de hojas de coca para no

sentir dolor ni cansancio era común en antiguas civilizaciones. Los mesopotámicos, así

como los indios y chinos, conocían el cáñamo índico, la amapola, el tamarisco, el laurel,

la belladona y la cicuta. A la cultura china corresponde el origen de la acupuntura.

Durante la Edad Media se empleaba la “esponja somnífera”, el opio y la mandrágora

para suprimir el dolor.

Dentro de las técnicas más relevantes podemos destacar la compresión como el

procedimiento más antiguo para producir anestesia local, siendo empleado por los

asirios y egipcios 2.000 a.C. El mismo principio de la compresión fue usado por A. Paré

en el s. XVIII y por J. Moore en 1.748, con su célebre “torniquete compresivo”.

También el frío fue usado para producir anestesia local utilizando hielo (Bartolinus),

éter (Richarson) o cloruro de etilo (Rottenstein).

Pero el gran desarrollo de la anestesia local no ocurre hasta el siglo XIX. En esta

época se descubre de forma paralela las propiedades anestésicas del óxido de azoe en

los Estados Unidos (Horacio Wells) y del cloroformo en Inglaterra (M. Furnell,

estudiante de Medicina). El 10 de diciembre de 1.844. Horacio Wells, dentista de

Hartford, Connecticut, acude a una sesión de gas hilarante (óxido de nitrógeno),

ofrecida por el boticario feriante Dr. Colton. Allí, un industrial llamado Cooley, subió al

tablado, y tras ponerse bajo la influencia de aquel gas, cayó hiriéndose en la tibia; al

levantarse, no acusó señal de haber experimentado dolor alguno, y allí donde el alma

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Horace Wells, 1844

popular no vio más que motivo para acrecentar su risa, el espíritu observador de Wells

vio la parte útil que entrañaba aquel cómico incidente. Wells pensó enseguida que aquel

efecto podría servirle en su consulta, rogando a Colton que

acudiera con su equipo a la consulta. El 14 de Diciembre

conciertan la cita y Wells se deja extraer un diente por su

colega Riggs, tras ser anestesiado por Colton. Una nueva

era se abre para la profesión dental. “Nada, absolutamente

nada he sentido”, fueron las palabras de Wells. En Enero

de 1.845 se dirige a Boston y se pone en contacto con un

antiguo socio suyo, el Dr. Williams Morton, quien le

consigue poder realizar una demostración en la Escuela Médica de Harvard. Así, da por

la mañana un informe a los estudiantes de cirugía y por la tarde extrae un diente a un

joven. El chico grita (no por dolor, sino por miedo), por lo que los estudiantes abuchean

a Wells que amargado vuelve a Hatford. Su vida se ensombrecerá a partir de este

fracaso y acabará suicidándose.

Sin embargo, Morton, su socio, piensa en el éter como sustituto del protóxido y,

aprovechándose de los conocimientos del médico-quirúrgico C. Jackson, comienza a

experimentar en este sentido. El 16 de Octubre de 1.846, Morton consigue realizar una

demostración de sus estudios, en el mismo lugar que Wells, la Escuela Médica de

Harvard, dos años más tarde. Tras preparar al paciente, El Dr. Warren disecó un gran

tumor sin que el paciente mostrase señales de dolor. Concluida la intervención, El Dr.

Warren señaló: “Señores, aquí no hay patraña”.

En enero de 1.848, La Sociedad de Medicina de París, proclama acreedor a los

honores al descubridor de la anestesia a H. Wells, no sin antes haber tenido un proceso

verbal con la Academia de Medicina de París, que antes los concediera a Morton y

Jackson, puestas de acuerdo ambas partes, votaron que “... a Horacio Wells, deHatford,

Connecticut, Estados Unidos, se debe el honor de haber descubierto y sucesivamente

aplicado, el uso de vapores o gases en las operaciones quirúrgicas, pudiendo ser

suprimido el dolor”.

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Tras el exitoso descubrimiento de la anestesia inducida por gases, se empezaron

a utilizar con más asiduidad, haciéndose entonces evidentes los inconvenientes de esta

técnica. De esta manera, en 1.848, La Sociedad Americana de Cirugía Dental proscribe

el uso del protóxido, del éter o cloroformo en las extracciones. En 1.857, el Dr. Scherzer

trae a Europa hojas de coca y cinco años después, A. Nieman consiguió obtener

cocaína pura, destacando entonces su propiedad anestésica al observar que tras colocar

una gotita de este producto sobre la lengua, ésta comenzaba a dormirse. En noviembre

de 1.884, W. Halsted, en el Hospital Bellenueve de Nueva York, realizó el primer

bloqueo del nervio dentario inferior tras la inyección de cocaína al 4%. Sus primeros

“pacientes” fueron, su médico asistente, el Dr. Richard John Hall y un estudiante de

medicina, Mr. Locke. El Dr. Hall publicó en una carta dirigida al new York Medical

Journal el 6 de Diciembre de 1.884, que había sido tratado sin dolor de un incisivo

superior tras la colocación de una anestesia a nivel del nervio infraorbitario. Halsted, al

igual que el Dr. Hall, se volvió adicto a la cocaína. A la cocaína le ocurría lo mismo que

a los gases: tenía demasiados inconvenientes. Este hecho, estimuló a la comunidad

científica a buscar nuevos fármacos.

Un verdadero paso en el empleo de los anestésicos locales, fue el descubrimiento

de la epinefrina, que es el principio activo de la médula de las glándulas suprarrenales,

desarrollándose su investigación por Volpain que en 1.856, descubre la sustancia

cromafin; Feurth en 1898 la aisló llamándola suprarrenina. Obteniéndola cristalizada

Abel y denominándola epinefrina; Takamine y Aldrich, cada uno por su lado,

obtuvieron extractos suprarrenales a los cuales llamaron adrenalina y por fin Stolz en

1.904 la obtuvo por síntesis. La epinefrina o adrenalina, añadida a los anestésicos,

disminuye la toxicidad de los mismos, prolonga su acción, isquemia el campo

operatorio y concentra la acción anestésica en la zona deseada.

Alfred Einhorn, investigador alemán, trabajó para encontrar productos

químicos con características anestésicas similares a la cocaína, pero sin sus efectos

secundarios. De esta investigación fue fruto la procaína, introducida en Medicina en

1.904. Reemplazó rápidamente a la cocaína como anestésico local y durante 40 años fue

el anestésico de elección. Tiene un efecto vasodilatador importante, por lo que la

duración y profundidad de la anestesia pulpar es muy breve.

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Aunque los ésteres (procaína, tetracaína, piperocaína...) son desde el punto de

vista clínico adecuados anestésicos, pueden provocar reacciones alérgicas en un

significativo porcentaje de pacientes. Esto llevó a la búsqueda de una nueva clase de

fármacos con propiedades anestésicas locales: las amidas. Nils Lofgren, un químico

sueco, en 1.943, sintetizó la lidocaína, con mejores propiedades anestésicas y muchas

menos reacciones alérgicas que la procaína; al poco tiempo de su introducción sustituyó

a ésta como anestésico local de elección. La lidocaína tiene la capacidad de conseguir

un comienzo más rápido del efecto anestésico (en 3-5 minutos) que la procaína (en 6-10

minutos).

La lidocaína sin epinefrina consigue 5-10 minutos de anestesia pulpar, lo cual es

insuficiente para la mayoría de los tratamientos dentales que se realizan en la actualidad.

La adición de epinefrina 1:50.000 y 1:100.000, aumenta la duración de la anestesia

pulpar a 60 minutos. Además, el vasopresor permite minimizar el sangrado durante la

cirugía. Desde 1.992 la lidocaína está disponible con 1:200.000 de epinefrina, con una

duración del efecto de alrededor de 60 minutos, pero con efecto hemostático inferior

que las soluciones de mayor concentración.

La mepivacaína fue sintetizada en 1.956, por Ekstam, e introducida en

Odontología en 1.960 en solución al 2% conteniendo un vasopresor sintético, la

levonordefrina. En 1.961, entró en el mercado una solución de mepivacaína al 3% sin

vasoconstrictor, proporcionando un efecto anestésico pulpar de 20-40 minutos. La

adición de un vasoconstrictor incrementa su acción a una hora.

Löfgren y Tegner sintetizaron en 1959 la prilocaína; fue introducida en 1960 al

4% de concentración, con epinefrina al 1:200.000 y ésta tiene un efecto anestésico

pulpar de 60-90 minutos. Sin vasoconstrictor su efecto dura 40-60 minutos y entre 5-10

minutos para inyecciones supraperiósticas.

La práctica de la Odontolgía continuó evolucionando, y muchas intervenciones

requerían unos tiempos de tratamiento mayores (rehabilitaciones extensas de prótesis

fijas, cirugía periodontal, implantes) y por la búsqueda de anestésicos locales de mayor

duración llegaron la bupivacaína y la etidocaína.

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La bupivacaína como una solución al 0,5% con epinefrina al 1:200.000 consigue

una anestesia pulpar durante 180 minutos, con una anestesia de tejidos blandos de 3-12

horas. Fue sintetizada en 1.957 por Ekstam; es alrededor de cuatro veces más potente

que la lidocaína, al tiempo que es cuatro veces menos tóxica.

En los últimos tiempos, Hoechst sintetiza la articaína, la cual permite reducir

considerablemente la concentración de vasoconstrictor.

Y así podríamos dar una larga lista de anestésicos locales que podría ampliarse

cada día, puesto que son muchos los investigadores que se ocupan de este tema, en

busca del anestésico ideal.

2. REVISIÓN POR AUTORES

Si hacemos una revisión de la literatura, veremos como los distintos autores han

aplicado la anestesia intraósea como técnica primaria o secundaria, para el tratamiento

de pulpitis irreversibles o en casos donde se precisa trabajar en ambas hemiarcadas

mandibulares, obteniendo interesantes resultados. Pasamos a comentar algunos de los

más destacados.

La anestesia intraósea ha sido estudiada como técnica primaria por algunos

autores. Así, Lilienthal conseguía anestesia profunda de los dientes maxilares y

mandibulares, tras la administración de 1 carpule de lidocaína al 2% 1: 80.000. Por su

parte Magnes aplicó lidocaína 2% 1:100.000 con técnica intraósea, consiguiendo un

porcentaje de éxito del 95 al 99% al administrarla sobre los dientes anteriores

mandibulares. Leonard refiere un 90% de éxito en las extracciones realizadas con el

sistema Stabident.

Pero también ha sido evaluada como técnica secundaria. Pearce, la utilizó tras fallar

el bloqueo del nervio mandibular, demostrando un 90% de éxito. Seguidamente

analizaremos con más detalle algunos de los artículos más destacados:

Leonard (1995) hizo un estudio con pacientes que fueron sometidos a exodoncias,

habiéndoseles administrado anestesia intraósea. Utilizó lidocaína al 2% con epinefrina

1:100.000 en todos los casos. Previo al estudio con anestesia intraósea, anotó la

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cantidad de anestesia requerida para la exodoncia de 50 molares-premolares maxilares y

50 mandibulares con anestesias convencionales y tuvo en cuenta el tiempo que

transcurría desde la inyección hasta que una presión profunda con el botador en el

periodonto del diente a extraer, no era molesta. En los pacientes de las series de

anestesia intraósea, no se midió el tiempo de duración de la anestesia, pero siempre

podían trabajar durante 15 minutos sin dificultad; los pacientes no refirieron anestesia

de labios ni lengua ni intra ni postoperatoriamente. El tiempo transcurrido desde la

inyección del anestésico hasta que la presión con el botador no era dolorosa, raramente

fue mayor de 15 segundos y con frecuencia sólo 10 segundos.

Coggins y cols (1996), en un estudio publicado en Oral Surgery, estudiaron la

eficacia anestésica de las inyecciones intraóseas como una técnica primaria en dientes

mandibulares y maxilares. Cuarenta personas recibieron dos inyecciones intraóseas con

1,8 ml de lidocaína 2%, con 1:100.000 de epinefrina. Posteriormente midieron el efecto

anestésico mediante un test de vitalidad pulpar. Encontraron que esta técnica intraósea

conseguía una anestesia pulpar entre el 75 y el 93% de los dientes no afectos de

procesos inflamatorios, cuando era utilizada como técnica primaria. Sin embargo, la

duración de la anestesia pulpar descendía rápidamente después de una hora de

inyección.

Giffin (1994) propuso la técnica crestal, que utiliza los canales nutrientes de las

crestas alveolares, por los que llega inervación y circulación a la encía, para depositar el

anestésico, sin penetrar ni en el hueso ni el ligamento periodontal. Utilizó una jeringa

con aguja convencional y anestésico con vasoconstrictor. Elegía una papila interdental

adyacente al diente a tratar y puncionaba en ella colocando la aguja 45º, con bisel hacia

el hueso y llegando a colocar el orificio de la aguja subperiósticamente; inyectaba

lentamente, blanqueándose la papila a la vez a la vez que los canales nutrientes crestales

eran perfundidos por el anestésico. Debía aplicar una fuerza importante al principio,

para vencer la resistencia de los tejidos, hasta que comenzaba a penetrar por los canales,

momento en el cual cedía la resistencia a la penetración; si esto no era percibido, la

técnica no era correcta. A veces era necesario infiltrar la otra papila adyacente, bastando

de 1/8 a ¼ de carpule por paila. Se conseguía una anestesia rápìda y profunda que que

duraba 30-60 minutos. Las anestesias maxilares eran siempre exitosas, habiendo un 1%

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de fracaso en la mandíbula a pesar de la reinyección. Algunos pacientes presentaron

aumento de la frecuencia cardíaca cuando se había utilizado más de un carpule.

Replogle y cols en 1997, realizan un estudio sobre 42 pacientes con anestesia

intraósea del primer molar mandibular derecho e izquierdo en dos citas distanciadas 15

días, una con lidocaína al 2% con adrenalina 1:100.000 y la otra con mepivacaína 3%

sin vasoconstrictor. Se medía la vitalidad del molar anestesiado, comparándolo con el

canino y primer molar contralateral. Se llegó a la conclusión significativa de que había

éxito en el 74% de la anestesia con lidocaína 2% con vasoconstrictor, frente al 45% de

éxito con mepivacaína sin vasoconstrictor. En ninguno de los dos casos se afectaba la

presión arterial, pero sí se veía incrementada la frecuencia cardíaca cuando se utilizaba

lidocaína con vasoconstrictor.

Nustein y cols (1998), realizan un estudio sobre la efectividad de la anestesia

intraósea para conseguir la completa anestesia de los dientes posteriores diagnosticados

de pulpitis irreversible, cuando fallan las demás técnicas.

Dunbar y cols (1996) hicieron un estudio comparativo en 40 pacientes en dos citas

sucesivas utilizando lidocaína 2% con adrenalina 1:100.000 y realizando bloqueo

mandibular más anestesia intraósea por distal del primer molar en una cita, y bloqueo

mandibular más anestesia intraósea simulada (sólo infiltra encía) en la otra cita.

Midieron la vitalidad del molar y dientes contralaterales, llegando a las siguientes

conclusiones: el nivel de lectura 80 en el pulpómetro fue alcanzado en el primer molar

anestesiado en el 42% de los bloqueos más técnica intraósea simulada, y fue conseguido

en el 90% de los bloqueos más técnica intraósea verdadera.

Seguidamente mostramos una tabla-resumen que permite comparar los aspectos

más destacados de algunos de los artículos consultados.

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TABLA COMPARATIVA AUTORES AÑO

AUTOR

N

SISTEMA

ANESTÉSICO

1ª/2ª

INTERVENCIÓN

%ÉXITO

1995 Leonard

y cols 75 Stabident® Lidocaína 2%

1:100.000 1ª Exodoncia 90%

1996 Coggins y cols

40 Stabident® Lidocaína 2% 1:100.000

1ª Medición anestesia pulpar 1M

75-93%

1996 Dunbar y cols


2ª 90%

1997 Reisman y cols

48 Stabident® Mepivacaína 3%

2ª Pulpitis Irreversible

80-98%

1997 Replogue y cols



74%

1998 Nusstein y cols


2ª Pulpitis irreversible 88%

1998 Reitz y cols


2ª Medición anestesia pulpar

100%2PM, 95%1M, 87% 2M

1998 Stephen y cols


2ª Pulpitis irreversible 89%

2000 Gallatin y cols

48 Stabident® Mepivacaína 3%

2ª Medición de anestesia pulpar y FC

100%

2000 Replogue y cols

42 Stabident® Lidocaína 2% 1:100.000 Mepivacaína 3%

1ª Medición cambios FC

_

2000 Stabile y cols

48 Stabident® Etidocaína 1,5% 1:200.000


100%

2003 Gallatin y cols

41 Stabident® X-Tip®

Lidocaína 2% 1:100.000

1ª Medición anestesia pulpar

81-83% 2PM; 93%1M; 95% 2M

2003 Nusstein y cols

33 X-Tip® Lidocaína 2% 1:100.000

2ª Pulpitis Irreversible

82%

2003 Villete y cols

500 QuickSleeper® Articaína 4% 1:100.000

1ª Exodoncias y tratamientos conservadores

96%

2005 Wood y cols


1ª Medición cambios FC

_

N:muestra; 1ª:técnica primaria, 2ª: técnica secundaria;1M: primer molar; 2M: segundo molar;

2PM: segundo premolar; FC: frecuencia cardiaca; -: datos no disponibles en %.

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3. EVOLUCIÓN DE LA TÉCNICA INTRAÓSEA

La técnica intraósea, ha tenido tradicionalmente 2 pasos en su aplicación: el

primero era perforar la cortical ósea, realizando un pequeño orificio con una

profundidad de 5 a 8mm. En segundo lugar, había que encontrar dicho orificio para

insertar en él la aguja y administrar el anestésico.

La penetración de la tabla ósea cortical se propuso por varios métodos:

1) Podía usarse un taladro redondo, algo más grande que la aguja, pero no siempre

se conseguía un agujero recto a través del hueso.

2) Se propusieron los taladros de Beutelrock, pero su desventaja es que son

relativamente largos y flexibles y por ello con riesgo de fracturarse. Si esto

ocurriese, podría resultar complicada su extracción sin dañar los dientes vecinos.

3) Van den Berg diseñó un método con un perforador especial, un taladro en

espiral, aproximadamente de 5mm de largo, que incorporaba un tope metálico

que prevenía la penetración de dicho taladro en los tejidos más allá de este tope.

Una ventaja de este método es que las agujas eran fabricadas del mismo calibre

que el taladro, reduciendo por ello el reflujo del anestésico a través del agujero.

Una vez elegido el taladro, que debería ser cuidadosamente esterilizado, se

pasaba a través de la cortical externa por el espacio interdental en un ángulo

aproximado de 45º con el eje mayor del diente. Después se insertaba la aguja

firmemente a través de la perforación realizada en la cortical ósea.

(Roberts y Sowray 1987, Black 1922).

El equipo utilizado en la técnica anestésica intraósea fue descrito y confeccionado

por Frank Dillon en 1991. Consta de un perforador con un vástago adaptado para el

contrángulo del micromotor del equipo dental. La parte activa es una aguja que perfora

el hueso cortical; mide aproximadamente 10mm y tiene un disco en la unión con el

vástago que sirve de tope y de anclaje del capuchón-tapadera. Los perforadores se

suministran esterilizados por rayos gamma y son desechables destinándose a una sola

visita de un paciente.

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� Situación actual Actualmente existen cuatro sistemas que permiten la realización de la anestesia

intraósea, tres de los cuales se comercializan en Europa (Quicksleeper, Stabident,

X-Tip) y uno está disponible únicamente en Estados Unidos (Intraflow)

El sistema Stabident® (Fairfax Dental Inc, 2001) consta de un perforador biselado

montado sobre un contraángulo para hacer un agujero de acceso a través del tejido

blando y del hueso cortical. El perforador es retirado después y se monta una aguja de

calibre 27 en una jeringa estándar. Se localiza la perforación, se orienta la aguja en el

mismo eje que ésta y se inyecta manualmente el volumen de anestésico necesario.

El X-Tip® (Lakewood, NJ: X-Tip Technologies, 2002) consta de un perforador

rotatorio con un fiador removible que se mantiene en el lugar durante la perforación. A

continuación se retira el estilete, dejando un tubo insertado en el hueso esponjoso

interradicular. Al igual que en el sistema anterior, se introduce manualmente el

anestésico en el espesor del hueso con una jeringa convencional y una aguja de calibre

27. La ventaja de este sistema reside en que el catéter se deja fijo en el lugar de la

perforación, por lo que no será necesario encontrar dicho orificio.

El Intraflow® (Intra Vantage, Plymouth, Minn. Kleber 2003) es un sistema de

anestesia intraósea controlado por un pedal. Tiene una pieza de mano especialmente

diseñada para hacer la perforación e inyectar el anestésico. Sólo se encuentra

comercializado en EEUU.

X-Tip montado sobre contraángulo

Aguja 27G Fiador montado sobre el perforador

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Quicksleeper2 ® (Dental HiTec) es un sistema que permite, mediante la

rotación de una aguja de 40 centésimas de diámetro, realizar una perforación

exactamente calibrada. La técnica consiste en realizar una anestesia mucosa con el

Quicksleeper, perforar e inyectar inmediatamente después, sin cambiar de instrumento,

a través de una bomba de inyección. Además un motor controla la velocidad de

inyección del anestésico para no producir dolor al paciente y la rotación de la aguja para

perforar la cortical, evitando así el sobrecalentamiento del hueso (Villete, 2003). No

obstante, en el apartado material y método analizaremos este sistema en profundidad,

ya que el estudio que nos ocupa lo hemos realizado íntegramente con este dispositivo.

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JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

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JUSTIFICACIÓN

La anestesia intraósea presenta numerosas ventajas, tanto para el paciente como para

el profesional.

Para el odontólogo:

- Anestesia de varios dientes con un único punto de aplicación

- Tratamiento eficaz de los dientes con pulpitis

- Efecto inmediato

- Supresión de los riesgos de necrosis o artritis postoperatorias

Para el paciente:

- No hay anestesia de tejidos blandos

- No es necesaria la inyección lingual ni palatina

Por todo ello cabe pensar, que la anestesia intraósea podría aportar una serie de

ventajas y eliminar algunos inconvenientes y complicaciones de las técnicas clásicas.

Se evitarían posibles lesiones traumáticas de las ramas nerviosas, inyección del

anestésico dentro del sistema vascular, y sería de gran utilidad en aquellos casos en que

no fuera posible anestesiar el tronco nervioso por tener éste un trayecto anómalo o

existir anastomosis nerviosas atípicas (Kaufman y cols.1984, Wong y Jacobsen 1992,

Sillanpää y cols. 1988), ya que dichas anastomosis no alterarían el efecto de la anestesia

intraósea.

Además, como hemos comentado, la anestesia intraósea consigue un efecto

localizado exactamente en el lugar de aplicación, su acción es casi inmediata y se

mejora la sensación del paciente al no tener adormecidos los tejidos blandos, evitando

así las posibles mordeduras posteriores.

La limitación más importante que han tenido las técnicas de anestesia intraósea

ha sido el equipo de material necesario para llevarla a cabo, que era rudimentario y

requería de una técnica agresiva. Con la aparición de nuevos materiales, este problema

ha sido superado. No obstante, actualmente, la técnica de anestesia intraósea sigue

ocupando un lugar muy relegado entre los procedimientos anestésicos locales orales.

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OBJETIVOS

En el estudio realizado sobre 30 pacientes, a cada uno de los cuales se la ha

practicado una técnica anestésica clásica y otra intraósea, los objetivos planteados al

diseñar la investigación son:

1. Conocer las molestias que le ocasiona al paciente la realización de la técnica

anestésica intraósea, comparándola con las técnicas clásicas.

2. Comparar el efecto anestésico conseguido en ambas técnicas respecto a:

- Tiempo de inicio del efecto anestésico

- Grado de anestesia alcanzado

- Tiempo de desaparición sensación adormecimiento

3. Informar sobre las posibles complicaciones y efectos secundarios relacionados

con la anestesia intraósea y comparar estos efectos entre ambos grupos.

4. Conocer las preferencias de los pacientes.

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MATERIAL Y MÉTODO

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MATERIAL

1. POBLACIÓN DE ESTUDIO

Hemos realizado un estudio de casos clínicos, prospectivo, desde marzo de 2007 a

marzo de 2008. Se han practicado un total de 60 anestesias orales realizadas en 30

pacientes. A cada uno de ellos se le han aplicado dos técnicas anestésicas: una

convencional y otra intraósea. Entre una técnica y otra se dejó transcurrir una semana.

La técnica anestésica fue realizada siempre por la misma persona. Al paciente no se le

avisó de cual de los procedimientos se le iba a realizar primero, además se alteró el

orden de las intervenciones para balancear los datos.

El estudio se ha agrupado en 2 series: 30 procedimientos de aplicación de la técnica

clásica (infiltración y bloqueo loco-regional) que han sido comparados con otros 30

procedimientos de anestesia mediante la técnica intrósea. En cada paciente se realizó

una intervención en un diente y otra de las mismas características en el diente

homónimo del diente cuadrante contralateral.

Los tratamientos realizados fueron reconstrucciones con composite, endodoncias en

dientes vitales y exodoncias simples.

Para ello buscamos pacientes que presentaran alteraciones dentales simétricas que

precisasen los mismos tratamientos.

2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN DEL ESTUDIO

1. Mayores de 18 y menores de 65 años de edad.

2. Ausencia de antecedentes patológicos: diabetes, cariopatía, hipertensión

arterial...

3. No tomar medicación que pueda alterar la percepción del dolor.

4. No antecedentes de infecciones orales locales previas en la zona a tratar.

5. No alteraciones orales de partes blandas

6. Vitalidad pulpar de los dientes a tratar, demostrada mediante pruebas térmicas.

7. No existencia de alteraciones periodontales o radiológicas importantes.

______________________________________________________________________

22

3. CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado tras explicarles las

ventajas e inconvenientes de cada una de las dos técnicas que les iban a ser aplicadas,

así como las posibles complicaciones que pudiesen surgir tras su administración.

4. MATERIAL UTILIZADO

El instrumental empleado en la técnica anestésica troncular/infiltrativa es el

siguiente:

1. Jeringa ASPIJECT de laboratorios INIBSA (con sistema de autoaspiración)

2. Aguja de inyección corta de 25mm (para la técnica infiltrativa)

3. Aguja de inyección larga de mm (para la técnica troncular)

El equipo empleado en la técnica anestésica intraósea ha sido el

QUICKSLEEPER 2 de Dental High Tec, que consta de los siguientes elementos:

1. Controlador electrónico: controla los parámetros de inyección y rotación. Sirve

de soporte para el dispositivo manual.

2. Pedal doble: permite iniciar la inyección o rotación.

3. Dispositivo manual: comprende los motores de inyección y rotación.

4. Accesorios esterilizables

5. Aguja Transcort-S: presenta dos biseles asimétricos con el objetivo de que la

penetración sea indolora. Su diámetro es de 0,4mm y la longitud de 12mm.

Todas las fases de la técnica se realizan con Quicksleeper sin cambio de aguja.

Imagen tomada de DHT®

______________________________________________________________________

23

El anestésico empleado para ambas técnicas fue articaína al 2% con

adrenalina 1:100.000

La recogida de datos referentes a la anamnesis, exploración clínica general, oral

y radiográfica, así como la planificación del tipo de intervención y el seguimiento del

paciente, ha sido realizado en clínicas odontológicas privadas.

______________________________________________________________________

24

MÉTODO

1. TÉCNICA ANESTESIA INTRAÓSEA

- Selección del punto de inyección

a) En Maxilar: 3-10mm por debajo de la línea de los cuellos

b) En Mandíbula: 2-3mm por debajo de la línea de los cuellos. A partir del 6

cambia la angulación como se muestra en la imagen.

- Consideraciones relativas al punto de inyección

a) No se inyectó en zonas muy próximas a la papila, donde el hueso es muy

delgado y frágil, con peligro de anestesia insuficiente al estar lejos del ápice y

existir riesgo de necrosis de los tejidos por despegamiento de éstos del periostio.

b) Se evitó la perforación entre los incisivos centrales, donde se unen los dos

hemimaxilares, tanto superiores como inferiores, porque son zonas con poco

hueso esponjoso.

c) En la mandíbula se prefirió perforar en la zona de la papila distal a la pieza a

intervenir, porque el anestésico difunde mejor en sentido mesial y hará falta menor

cantidad de anestésico. Se evitó también la zona del agujero mentoniano, evitando

perforar entre los dos premolares inferiores, aunque una perforación a 2mm del

borde gingival debe quedar normalmente lejos del agujero mentoniano.

d) En el maxilar superior, se perforó indistintamente por distal o mesial del diente,

al ser más fácil la difusión de la solución anestésica. Se evitó perforar el seno

maxilar: si se perforara no daría lugar a lesión permanente, pero no

conseguiríamos la anestesia de la pieza dental.

Imágenes tomadas de DHT®

______________________________________________________________________

25

- Técnica

a) Primera fase: anestesia mucosa

El lugar de inyección es la fibromucosa o el límite entre encía adherida y libre.

Situamos el dispositivo manual con una angulación de 20º y con un toque contínuo

sobre el pedal de inyección, inyectamos algunas gotas. La aparición de una mancha

blanca nos indicará que la anestesia mucosa ha sido efectiva.

b) Segunda fase: perforación cortical

La cortical no está inervada, por tanto la perforación es totalmente indolora. Tras

entrar en contacto con el hueso y situarnos con una angulación de 90º, presionaremos de

forma continua el pedal de rotación. La percepción de un “clic” indica que se ha

perforado la cortical y que el extremo de la aguja está en hueso esponjoso; detenemos

entonces la rotación. Por lo general, suelen ser necesarios de 2 a 3 ciclos de rotación en

el maxilar y hasta 10 en la mandíbula.

c)Tercera fase: inyección intraósea

La inyección se debe realizar siempre a velocidad lenta, presionando el pedal de

inyección.

Dibujos tomados de DHT®. Fotografías propias

______________________________________________________________________

26

2. RECOGIDA DE DATOS

Para la recogida y posterior comparación de datos, se tiene en cuenta diversos ítems

que van recogidos en un protocolo. Dichos marcadores son:

� Edad y sexo

Anotamos la edad del paciente en el momento de la inclusión en el estudio. El

sexo se codifica como: hombre / mujer

� Nº historia

Queda registrado en cada protocolo con el fin de poder acceder en un momento

determinado a la ficha completa del paciente donde encontraremos todo el historial

dental, radiografías así como los antecedentes médicos y dentales.

� Técnica utilizada

En la intervención con anestesia convencional, la técnica utilizada se codifica

como: 1)infiltración vestibular 2)bloqueo mandibular

� Diente a tratar

Los dientes tratados se clasifican en : 1)premolares superiores, 2)premolares

inferiores, 3)molares superiores, 4)molares inferiores.

� Alteraciones dentales

Las caries han sido clasificadas por inspección y en radiografía, y en función de

la destrucción de tejido dentario observada, la clasificamos en: 1)menos de 1/3, 2) entre

1/3 y 2/3, 3) más de 2/3 de diente.

� Intervención

La intervención realizada la clasificamos en: 1) reconstrucción dental

conservadora, 2) endodoncia, 3) exodoncia.

______________________________________________________________________

27

� Sensación durante la maniobra de anestesia

La valoración del dolor fue determinada utilizando la escala categórica de

dolor, conocida también como escala de Likert. Se trata de una escala verbal que

incluye cuatro descripciones de dolor. Éstas varían desde ausencia de dolor hasta dolor

severo, y el paciente selecciona la que mejor representa sus síntomas. (Likert, 1932)

La utilizamos para determinar la sensación que experimenta el paciente durante

la maniobra de inyección, de perforación, así como de la introducción de la solución

anestésica. Se cuantifica de la siguiente manera: 1) ninguna molestia, 2) lo nota y tiene

ligeras molestias, 3) dolor leve, 4) dolor moderado o severo.

1 2 3 4 Nada Poco Bastante Mucho

� Incidencias durante la anestesia

Las incidencias durante la anestesia, se registran en como: 1) ninguna, 2) mareo,

3) Taquicardia, 4) perforación complicada, 5)perforación imposible

� Comienzo de la intervención en minutos

Con la anestesia convencional, la medición del tiempo la realizamos desde que

concluye la inyección hasta que el paciente confirma la aparición de síntomas de

entumecimiento de partes blandas, entonces empezamos la intervención y si el paciente

nota molestias esperamos hasta que note más intenso el adormecimiento, cambiando el

tiempo anotado.

En el caso de la intraósea, tratamos de comenzar la intervención inmediatamente

tras la inyección. Si pasado un minuto, el paciente refiere molestias, inoculamos medio

carpule más y si a pesar de ello no fuera suficiente, finalizaremos el tratamiento con

anestesia convencional. La medición del tiempo también se ha realizado

inmediatamente después de finalizado el acto anestésico.

� Cuantificación del efecto anestésico

El efecto anestésico lo cuantificamos de la siguiente manera: 1)no nota durante

la intervención ninguna molestia, 2) lo nota algo y tiene ligeras molestias, 3)dolor leve,

4)dolor moderado o severo.

______________________________________________________________________

28

� Sensación después de la intervención

La sensación después de la intervención la valoramos como: 1) ninguna

sensación anormal, 2) muy ligera sensación de adormecimiento, 3) lo nota como

dormido y no le molesta, 4) lo tiene muy dormido y le molesta la sensación.

� Complicaciones posteriores

Las posibles complicaciones posteriores las reflejamos como: 1)ausencia,

2)dolor en el punto de inyección, 3)molestias a la apertura, 4)mordeduras

� Desaparición de la sensación de adormecimiento

A los pacientes se les explica que deben anotar en minutos el tiempo de duración

de la sensación de estar anestesiado. Cuando el paciente acude a la semana siguiente

para el segundo procedimiento, nos facilita dicho dato.

El dato de la duración del efecto anestésico con la técnica intraósea, lo recogemos el

mismo día, ya que el paciente se va siempre sin ninguna sensación de adormecimiento.

Cuantificamos también en minutos dicho efecto.

� Técnica preferida por el paciente

La preferencia del paciente se valora como: 1) prefiere la troncular/infiltrativa,

2) prefiere la intraósea, 3) le es indiferente una u otra técnica

A continuación adjuntamos los dos modelos de protocolo que se pasaban al

paciente, según se aplicase una u otra técnica.

______________________________________________________________________

29

PROTOCOLO DE ESTUDIO DE ANESTESIA � Intervención con anestesia intraósea 1. Diente a tratar:

1. premolar superior 2. molar superior 3.premolar inferior 4.molar inferior

2. Alteraciones clínicas y radiológicas dentales: 1. menos de 1/3 2. entre 1/3 y 2/3 3. más de 2/3

3. Intervención: 1. conservadora 2. endodoncia 3. exodoncia

4. Sensación durante la maniobra de anestesia: 1. Ninguna molestia 2. Dolor leve 3. Dolor moderado 4. Dolor severo

5. Incidencias durante la anestesia: 1. ninguna 4. perforación complicada 2. mareo 5. perforación imposible 3. taquicardia

6. Comienzo de la intervención en minutos: 7. El efecto anestésico fue cuantificado:

1. ninguna molestia 2. dolor leve 3. dolor moderado 4. dolor severo

8. La sensación después de la intervención: 1. ninguna sensación anormal 2. muy ligera sensación de adormecimiento 3. lo nota como dormido y no le molesta 4. lo tiene muy dormido y le molesta la sensación

9. Complicaciones posteriores: 1. ninguna 2. dolor en el punto de inyección 3. molestias a la apertura 4. mordeduras

10. Desaparición de la sensación de adormecimiento: minutos 11. Técnica preferida por el paciente:

1. troncular/infiltrativa 2. intrósea 3. indiferente

Fecha: Historia nº: Edad: Sexo:

______________________________________________________________________

30

PROTOCOLO DE ESTUDIO DE ANESTESIA � Intervención con anestesia troncular/infiltrativa 1. Técnica utilizada:

1. infiltración vestibular 2. bloqueo mandibular

2. Diente a tratar: 1. premolar superior 2. molar superior 3. premolar inferior 4. molar inferior 3. Alteraciones clínicas y radiológicas dentales:

1. menos de 1/3 2. entre 1/3 y 2/3 3. más de 2/3

4. Intervención: 1. conservadora 2. endodoncia 3. exodoncia

5. Sensación durante la maniobra de anestesia: 1. ninguna molestia 2. dolor leve 3. dolor moderado 4. dolor severo 6. Incidencias durante la anestesia:

1. ninguna 4.perforación complicada 2. mareo 5. perforación imposible 3. taquicardia

7. Comienzo de la intervención en minutos: 8. El efecto anestésico fue cuantificado:

1. ninguna molestia 2. dolor leve 3. dolor moderado 4. dolor severo

9. La sensación después de la intervención: 1. ninguna sensación anormal 2. muy ligera sensación de adormecimiento 3. lo nota como dormido y no le molesta 4. lo tiene muy dormido y le molesta la sensación

10. Complicaciones posteriores: 1. ninguna 2. dolor en el punto de inyección 3. molestias a la apertura 4. mordeduras

11. Desaparición de la sensación de adormecimiento: minutos 12. Técnica preferida por el paciente:

1. troncular/infiltrativa 2. intrósea 3. indiferente

Fecha: Historia nº: Edad: Sexo:

______________________________________________________________________

31

RESULTADOS

______________________________________________________________________

32

RESULTADOS 1. ANÁLISIS DESCRIPTIVO

� EDAD Y SEXO

La edad media de los pacientes fue de 36,9 años, con edades extremas de 18 y 63

años.

De los 30 pacientes tratados, 13 (44%) eran hombres y 17 (56%) mujeres.

De la muestra inicial de 30 pacientes, se descartaron 2 sujetos en los que resultó

imposible realizar la perforación en la técnica intraósea, lo que impedía la comparación

de ambos grupos. En lo sucesivo trabajamos con N=28.

� ANTECEDENTES PERSONALES

Ninguno de los pacientes presentaba enfermedad sistémica importante ni patología

infecciosa oral.

� EXPLORACIÓN ORAL

Para cada una de las dos técnicas, se trataron 5 premolares superiores, 3 premolares

inferiores, 2 molares superiores y 18 molares inferiores.

En lo referente a las alteraciones dentales, para las técnicas clásicas, 10 (35,7%)

dientes tenían menos de 1/3 de destrucción de la corona, 8 (28,5%) entre 1/3 y 2/3 y 5

(17,8%) más de 2/3 de corona destruida. En el grupo de la anestesia intraósea, 10

(35,7%) tenían menos de 1/3 de destrucción coronaria, 9 (32,1%) entre 1/3 y 2/3 y 4

(14,3%) más de 2/3.

0

2

4

6

8

10

12

18 a 2 5 2 6 a 3 5 3 6 a 4 5 4 6 a 6 5

Grup o s ed ad

EDAD

Nº pacientes

______________________________________________________________________

33

� TÉCNICA ANESTÉSICA

a. Anestesia clásica (troncular/infiltrativa)

De los 28 pacientes estudiados, se realizaron 10 infiltraciones vestibulares y 18

bloqueos mandibulares.

b. Anestesia intraósea

En los 28 pacientes se realizó una anestesia siguiendo esta técnica.

� INTERVENCIÓN

a. Tipo de intervención

En el grupo de la anestesia convencional, se realizaron 19 (67,9%) reconstrucciones

con composite, 3 (10,8%) endodoncias y 6 (21,4%) exodoncias.

En el grupo de la anestesia intraósea, se realizaron 19 reconstrucciones con

composite, 3 endodoncias y 6 exodoncias.

b. Sensación durante la inyección de anestesia

De los pacientes anestesiados con técnicas convencionales, 19 (67,9%) expresaron

no haber tenido ninguna molestia frente a los 15 (53,5%) en el caso de la intraósea. 7

(25%) pacientes refirieron molestias al aplicarle una troncular o infiltrativa, frente a los

9 (32,1%) en la intraósea. El dolor moderado fue señalado por 2 (7,1%) en las técnicas

clásicas y por 3 (10,7%) en la intraósea, mientras que el dolor severo fue señalado por 1

(3,6%) casos en la intraósea y en ningún caso con la técnica clásica.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Nº pacientes

N inguna Leve M oderado Severo

Sensación

SENSACIÓN DURANTE LA INYECCIÓN

Clásica

Int raósea

______________________________________________________________________

34

c. Incidencias durante la anestesia

Se encontró 1 casos de un paciente que refirió sensación de mareo con la técnica

convencional y ninguno con la intraósea. La perforación resultó complicada en 5 casos

e imposible en 2 (excluidos del estudio y no contabilizados en el total, pero sí recogidos

en este gráfico). En ambos casos se finalizó el procedimiento empleando la técnica

clásica de anestesia.

d. Comienzo de la intervención

La media en minutos transcurridos desde que se anestesió hasta el inicio de la

intervención fue de 7,01 minutos, con un intervalo de 3 a 15 minutos, en el caso de la

anestesia clásica y de 28,2 segundos (0,48 min), con unos límites de 20 a 45 segundos

para la técnica intraósea.

e. Efecto anestésico

De los pacientes anestesiados con las técnicas clásicas, 25 (89,3%) no notaron

ninguna molestia durante el tratamiento dental, frente a 26 (92,9%) en el caso de la

intraósea. El dolor moderado no se presentó en ninguno de los casos.

� EVOLUCIÓN

0

5

10

15

20

25

30

Nº pacientes

N ing una M areo Per f o ració ncomp l icad a

Per f o ració nimpo sib le

Incidencias

INCIDENCIAS DURANTE LA ANESTESIA

Clásica

Int raósea

0

5

10

15

20

25

30

Nº pacientes

No Leve M oderado Severo

Efecto

EFECTO ANESTÉSICO

Clásica

Int raósea

______________________________________________________________________

35

f. Sensación después de la intervención

Finalizado el tratamiento dental, 26 (92,9%) pacientes no refirieron ninguna

sensación anormal frente a 2 (7,1%) que sí presentaron ligera sensación de

adormecimiento para la técnica intraósea. En el grupo de la anestesia clásica, los 28

pacientes (100%) apuntaron una clara sensación de adormecimiento.

g. Tiempo de duración de la sensación de adormecimiento de partes

blandas

El tiempo medio de duración del efecto anestésico fue de 199,3 minutos con un

intervalo de 90 a 330 minutos y de 1,57 minutos para la intraósea, con límites de 0 a 6

minutos.

h. Complicaciones posteriores

En 21 (75%) de los pacientes con técnicas convencionales y en 22 (78,6%) con

intraósea, no se presentó ninguna complicación. Tras la intervención, 3 (10,7%) de los

pacientes relataron discreto dolor en el punto de inyección, en los casos con anestesia

convencional y 6 (21,4%) para la intraósea. La molestia o limitación de la apertura se

presentó en 1 (3,6%) paciente tratado con técnica convencional y en ningún caso en la

intraósea. Con la técnica clásica, 3 (10,7%) pacientes presentaron mordeduras, mientras

que esto no ocurrió en ningún caso de intraósea.

0

5

10

15

20

25

30

Nº pacientes

Niguna Ligera Dormido M o lest a

Sensación

SENSACIÓN TRAS LA ANESTESIA

Clásica

Intraósea

______________________________________________________________________

36

� PREFERENCIAS

En lo referente a las preferencias de los pacientes, 7 (25%) prefirieron las técnicas

convencionales, 19 (67,9%) la intraósea y 2 (7,1%) no apreciaron diferencias

significativas que les hicieran decantarse por una u otra técnica.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

C onvencio nal Int r aó sea Ind if erent e

T écnica

PREFERENCIAS

Convencional

Int raósea

Indif erente

0

5

10

15

20

25

Nº pacientes

Ninguna Limitaciónapertura

Dolor puntoinyección

Mordeduras

Complicaciones

COMPLICACIONES

Clásica

Intraósea

______________________________________________________________________

37

2. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 1. VALORACIÓN DEL EFECTO ANESTÉSICO

- Tiempo de inicio del efecto anestésico

Para valorar el tiempo de inicio de acción del anestésico se ha empleado la prueba

T, cuyo resultado es una p < 0,001, por lo que los resultados son estadísticamente

significativos. En las siguientes tablas se aprecian las diferencias de las medias, así

como los tiempos mínimos, máximos, rango.

A. Clásica Media

Intervalo de confianza Límite inf

Límite sup

Mínimo

Máximo

Rango

Desviación Típica

420,64

342,59

498,70

18

660

642

201,291

A. Intraósea Media


Límite sup

Mínimo

Máximo

Rango

Desviación Típica

28,21

25,17

31,26

20

45

25

7,843

- Intensidad del efecto

Este parámetro se ha valorado mediante 2 pruebas no paramétricas. En la

prueba de Mc Nemar, p > 0,005, al igual que ocurrió al aplicar la prueba de los

signos. Por tanto, no es un dato de relevancia estadística. En la siguiente tabla se puede

observar que a penas hay diferencia entre las medias.

______________________________________________________________________

38

N Media Desviación típica

A. Clásica A. Intraósea

28

28

1,11

1,07

,315

,262

- Tiempo de adormecimiento de partes blandas

En este caso, al igual que hicimos con la valoración del tiempo de inicio del

efecto, empleamos la prueba T. La p < 0,001 por lo que el resultado es

estadísticamente significativo. La siguiente tabla muestra los aspectos más relevantes.

A. Clásica Media


Límite sup

Mínimo

Máximo

Rango

Desviación Típica

199,29

173,52

225,05

90

330

240

66,440

A. Intraósea Media


Límite sup

Mínimo

Máximo

Rango

Desviación Típica

1,57

,89

2,25

0

6

6

1,752

2. CONOCER LAS MOLESTIAS QUE LE OCASIONA AL PACIENTE

Debido al carácter ordinal de los datos, en este caso se optó por el empleo de

pruebas no paramétricas para muestras relacionadas. El estudio se ha realizado mediante

una prueba de signos, obteniendo una p= 0,092 y mediante el test de Wilcoxon en el

______________________________________________________________________

39

que p=0,062. En ambos casos p > 0,05, por lo que el resultado no es estadísticamente

significativo.

No obstante, cabe comentar que hemos observado una tendendencia ligeramente

mayor en el grupo de la anestesia intraósea, como se puede observar en la siguiente

tabla al comparar las medias.

N Media Desviación Típica

A. Clásica A. Intraósea

28

28

1,29

1,71

,535

,937

3. COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS

En este caso partimos de variables nominales ordinales, y para el tratamiento de las

mismas se ha aplicado la prueba de Mc Nemar. El resultado final es una p > 0,05, por

lo que los valores no son estadísticamente relevantes. No obstante, cabe comentar, que

al observar la distribución de las respuestas por grupos, vemos una tendencia a la

aparición de mordeduras y molestias a la apertura en el grupo de la anestesia clásica,

mientras que en el grupo de la intraósea predomina el dolor en el punto de inyección.

4. CONOCER LAS PREFERENCIAS DE LOS PACIENTES

Para conocer el valor estadístico de este aspecto, y dado que los valores son de tipo

ordinal, se ha optado por una prueba binomial para su análisis. Como resultado de la

misma obtenemos una p= 0,029, por lo que al ser p < 0,05 podemos afirmar que el

resultado es estadísticamente significativo.

______________________________________________________________________

40

DISCUSIÓN

______________________________________________________________________

41

DISCUSIÓN

Según Malamed, referente de la anestesia en EEUU, la anestesia del nervio

dentario parece ser la más frustrante, con el índice más alto de fracasos clínicos (15-

20%), incluso cuando se realiza adecuadamente (Malamed, 1982). Kaufman y cols

refirieron fallos del 13% de los pacientes anestesiados (Kaufman, 1984).

¿Debemos asumir como normal un porcentaje tan elevado? Estos fracasos

suponen un factor de estrés, tanto para el profesional como para el paciente, con la

pérdida de confianza que ello puede conllevar por su parte.

Las causas de estos fracasos son múltiples: algunos factores están relacionados

con el facultativo: inexperiencia, mala técnica etc. Otros están relacionados con la

anatomía: inervación cruzada, variabilidad de las referencias anatómicas. Y por último,

otros están relacionados con la zona de administración: inflamación pulpar o periapical.

Además, es importante señalar que en el 10 al 20% de los casos, el nervio milohioideo

además de la inervación motora para los músculos digástrico y milohioideo, lleva fibras

sensitivas procedentes de los molares inferiores. Estas fibras no serán anestesiadas con

el bloqueo mandibular y al realizar tratamientos no tendremos una buena analgesia.

(Sillanpää M, 1988).

A lo largo de esta estudio, hemos ido analizando los diferentes aspectos de la

anestesia intraósea. Empezamos comentando los principios básicos de la anestesia

transcortical, así como los diferentes instrumentos disponibles para su aplicación y las

últimas novedades aparecidas en el mercado al respecto. Finalmente hemos analizado el

protocolo para llevar a cabo una técnica intraósea, el cual nos ha permitido la recogida

de unos resultados. Seguidamente pasamos a comentar detalladamente cada uno de esos

apartados.

Edad y Sexo

Hemos estudiado pacientes con una media de edad de 34,6 años y un rango de

18 a 63 años. No se han incluido niños porque la clínica donde se ha realizado el

presente estudio, atiende exclusivamente adultos. No obstante cabe señalar que en niños

la perforación de la cortical ósea resulta mucho más sencilla.

______________________________________________________________________

42

Con respecto al sexo, hemos atendido un número similar de hombres y mujeres

(13 hombres y 17 mujeres), pero no ha sido objeto de este estudio ver si se han

producido diferencias en las respuestas según género.

Grado de destrucción del diente

Al analizar el grado de destrucción dentaria, nos encontramos un 46,3% de los

dientes con un daño coronario mayor de 1/3, por lo que iban a precisar un buen nivel

anestésico para poder llevar a cabo el tratamiento sin dolor.

Tipo de intervención

En lo referente al tipo de intervenciones realizadas, para ambas técnicas hemos

realizado un 67,9% de tratamientos restauradores con composite, un 10,8% fueron

endodoncias y un 21,4% extracciones simples.

Sensación durante la inyección

Del total de los pacientes, el 67,9% no tuvo ninguna molestia con la técnica

clásica, frente al 53,5% que tampoco las tuvo en el caso de la intraósea. Las molestias

ocasionadas por la técnica intraósea, fueron ligeramente mayores, pero el valor no ha

resultado estadísticamente significativo.

Si comparamos con otros autores vemos que entre 2-33% de los pacientes

refieren daño moderado o severo a la perforación de la cortical (Nusstein 98, Replogue

97). Mientras que Gallatin apunta cifras que van del 15-33% (Gallatin, 2003).

Hay que señalar, que no hemos hecho distinción entre el dolor a la perforación y

el dolor a la inyección, ya que pensamos que para el paciente podría resultar muy

complicado diferenciar ambas sensaciones en tan poco intervalo de tiempo.

Incidencias

En nuestro grupo de pacientes, no hubo incidencias importantes. Únicamente un

caso de mareo tras realizar una técnica de bloqueo del dentario inferior. Ésta es una de

las incidencias que con mayor frecuencia puede aparecer tras la administración del

anestésico. Este cuadro suele aparecer por fobia a las agujas, por el miedo a recibir una

inyección o por hipoglucemia (el paciente acude a la consulta sin haber ingerido ningún

alimento).

______________________________________________________________________

43

Reseñar además, que en 5 pacientes, la perforación fue compleja de realizar. Se

trataba en todos los casos de molares inferiores, donde se encuentran con frecuencia

corticales óseas más compactas, y/o de pacientes de edad más avanzada, donde la

cortical es más dura.

En el estudio de Replogue y cols (1997), el 9% de los pacientes necesitaron una

reperforación. En todos los casos se trataba de molares mandibulares.

Efecto anestésico

Dentro de este apartado hemos valorado 3 aspectos:

- Comienzo de la intervención: Según Coggins y cols (1996) el inicio del

efecto anestésico con la técnica intraósea es inmediato, y abarca el diente a tratar

y sus adyacentes mesial y distal respectivamente.

En la técnica intraósea, el tiempo medio transcurrido fue de 0,48 minutos. Al no

esperar la aparición de los síntomas de entumecimiento de partes blandas,

comenzamos el tratamiento inmediatamente tras anestesiar.

Estos tiempos tan reducidos para poder comenzar los tratamientos, suponen una

gran ventaja de la técnica intraósea ya que resultan en un beneficio claro tanto

para el paciente, como la clínica, al permitir un mejor aprovechamiento del

tiempo del gabinete dental.

- Molestias durante la intervención: el grado de analgesia conseguido fue

similar y satisfactorio en ambos grupos. El gran porcentaje de éxitos puede ser

atribuible a que las intervenciones practicadas fueron en su mayoría,

tratamientos conservadores, no muy dolorosos, en comparación con otros

tratamientos como pueden ser las endodoncias, que aquí han representado un

pequeño porcentaje del total (10,8%).

- Desaparición de la sensación de adormecimiento: 199,3 minutos fue la media

de tiempo en la que los pacientes presentaron tejidos blandos entumecidos con

las técnicas clásicas frente al 1,57 min de ligero hormigueo en la intraósea. La

diferencia es clara. Supone este aspecto otra de las grandes ventajas de la técnica

intraósea, y como ya hemos señalado en varias ocasiones, es el aspecto que

mejor valoran los pacientes.

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44

Sensación después de la intervención

Como ya se ha explicado, una de las ventajas más importantes de la técnica

intraósea es la ausencia de adormecimiento de partes blandas tras la aplicación del

anestésico.

En nuestros pacientes, al finalizar el tratamiento, el 92,9% de los tratados con

intraósea no notó ninguna sensación anormal y sólo el 7,1% notó sólo ligera sensación

de adormecimiento de los dientes, pero no de partes blandas. Con las técnicas clásicas,

el 100% de los pacientes manifestó una clara sensación de entumecimientos de tejidos

blandos.

Complicaciones posteriores

Señalar que las complicaciones fueron leves y escasas para ambas grupos. No

obstante, es interesante señalar que se produjeron un 10,7% de lesiones por mordedura

en el grupo de las técnicas clásicas, mientras que esto no ocurrió en ningún caso con la

intraósea. La justificación sería la ausencia de adormecimiento de partes blandas de esta

última, lo cual resulta ser una gran ventaja para los pacientes en general, sobretodo en el

caso de niños o disminuídos psíquicos donde el control es más complejo.

Por otra parte, el dolor en el punto de inyección se presentó en ambos grupos,

pero fue mayor en el grupo de la intraósea (21,4% frente al 10,7%). Además, 2 de los

pacientes que presentaron esta molestia en el grupo de la intraósea, desarrollaron una

osteítis en el punto de inyección que se resolvió tras una semana con tratamiento

antibiótico.

No obstante, aunque las complicaciones siguen una tendencia mayor según el

grupo, los datos disponibles no son de significación estadística, por lo que sería

deseable ampliar la muestra, en un futuro, para ver si se producen este tipo de

asociaciones.

Al comparar con la literatura, encontramos que Coggins y cols y Dunbar y cols

señalan inflamación y supuración en el punto de inyección en el 3% de los pacientes,

mientras que el 1% refirió molestias en el sitio de perforación que no remitieron hasta

los 5 días (Dunbar). En el 5% de los pacientes la perforación tardó en cicatrizar

(Replogue 1997).

Un aspecto de interesante estudio para futuras investigaciones, sería observar si

existe relación entre la molestia provocada al paciente durante la maniobra de anestesia

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45

y la posterior persistencia de esta molestia en el punto de inyección, así como la

aparición de osteítis.

Preferencias del paciente

En el caso del presente estudio, el 67,9% de los pacientes eligió la técnica

intraósea como técnica favorita, argumentando en todos los casos lo gratificante de la

ausencia de adormecimiento de los tejidos blandos.

Queda demostrado que la técnica intraósea resulta muy interesante a la vista de

todas las ventajas expuestas, no obstante, requiere un período de aprendizaje y

entrenamientos previos. Es probable que ello sea uno de los motivos de su lenta

introducción en el gabinete dental como técnica de rutina.

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46

CONCLUSIONES

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47

CONCLUSIONES

1. No podemos afirmar que las molestias que le ocasiona al paciente la aplicación

de la anestesia intraósea sean mayores que en la anestesia clásica. Existe una

ligera tendencia a ello, pero no es estadísticamente significativa.

2. Respecto al efecto anestésico:

- El tiempo de inicio del efecto anestésico en el grupo de la intraósea fue

mucho menor y el dato resulta estadísticamente significativo.

- El grado de anestesia alcanzado es similar en ambos grupos.

- El tiempo de duración de la sensación de adormecimiento de partes

blandas, es notablemente menor en el grupo de la anestesia intraósea, y

el dato estadísticamente significativo.

3. No se puede afirmar que existan complicaciones específicas de grupo o que sean

predominantes en uno de ellos. Sí se observa una tendencia como sigue, pero

los datos no son estadísticamente significativos:

- Con la técnica intraósea predominó el dolor en el punto de inyección.

- Con las técnicas clásicas, destacaron las mordeduras.

4. La mayoría de los pacientes (70%) prefirieron la técnica intraósea, frente al

23,3% que optaron por las técnicas clásicas.

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48

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