AJUSTE POSOLOGICO EN

INSUFICIENCIA

RENAL

Celia Gómez Peña

Servicio de Farmacia

H.U. San Cecilio (Granada)

ÍNDICE

Introducción

Farmacocinética de la Insuficiencia Renal

Ajuste de dosis en la Insuficiencia Renal

Efecto de la diálisis en la cinética

Normas prácticas para la dosificación de

fármacos en la Insuficiencia Renal

El riñón:

INTRODUCCIÓN

Mantiene el

equilibrio hidrosalino

normal

Regula el equilibrio

ácido-base

Eliminación de

sustancias endógenas y exógenas

FÁRMACOSCambios en FARMACOCINÉTICA

y FARMACODINAMIA

El régimen terapéutico requiere la integración del las características del fármaco con el grado de IR

PATOLOGÍA

RENAL

MODALIDADES TERAPÉUTICAS

INTRODUCCIÓN

ERC es el deterioro progresivo e irreversible de la funciónrenal, expresado por:

• Un FG < 60 ml/min/1,73 m2

• Presencia de daño renal de forma persistentedurante al menos 3 meses.

Principales causas: y

El descenso de la función renal se asocia a un mayorRiesgo Cardiovascular

¿ QUÉ ES LA ERC ?

DIABETESHIPERTENSIÓN

Alcanzar niveles terapéuticos sin efectos adversos

FARMACOCINÉTICA DE LA IR

En la IR las alteraciones de la FARMACOCINÉTICA

la frecuencia de aparición de estos efectos indeseados.

Se producen cambios en

ABSORCIÓN

DISTRIBUCIÓN

METABOLISMO

EXCRECIÓN

modifican las concentraciones plasmáticas alcanzadas a dosis normales

OBJETIVO DE TODO TRATAMIENTO:

FARMACOCINÉTICA EN LA IRABSORCIÓN

Uremia: el pH del estómago. La disolución de muchos fármacos requiere medio ácido por lo que su absorción puede ser incompleta y más lenta

Deshidratación e hipopotasemia:Alteran la perfusión tisular y la motilidad intestinal y por tanto la absorción de determinados fármacos

Síntesis de vitamina D:La absorción de calcio se ve disminuida

FARMACOCINÉTICA EN LA IRDISTRIBUCIÓN

El volúmen de distribución del fármaco:

• Edema y ascitis: Vd de fármacos hidrosolubles

• Deshidratación y atrofia muscular: El Vd

• La distribución de los fármacos se ve alterada por la eliminación de los líquidos durante la diálisis.

La unión a proteínas plasmáticas:

• Los ácidos orgánicos que se acumulan en la uremia seunen a las proteínas reduciendo la unión de muchosfármacos ácidos

• En medicamentos básicos suele estar aumentada por elincremento de los niveles de los reactantes de fase aguda, alos que se unen.

• La disminución de la albúmina sérica produce unareducción de la afinidad de esta por los fármacos

FARMACOCINÉTICA EN LA IRMETABOLISMO

HEPÁTICO

Reducción de la actividad de enzimas microsomaleshepáticas

Disminución de la actividad enzimática hepática total

Oxidación normal o algo más rápida

Conjugación no se altera

Disminución de acetilación o de hidrólisis

RENAL

Oxidasas, glucuronil-transferasa y sulfotransferasa

en el túbulo proximal

Metabolismo de algunos péptidos como la insulina (en

condiciones normales 50% o más de su biotransformación)

lo que obliga a disminuir la dosis de insulina a medida

que se deteriora la función renal

FARMACOCINÉTICA EN LA IRELIMINACIÓN

La excreción renal es una función que incluye tres procesos:

FILTRACIÓN GLOMERULAR

REABSORCIÓN TUBULAR

SECRECIÓN TUBULAR

La vida media del fármaco aumenta conforme disminuye el aclaramiento de creatinina

Cuándo es necesario hacer ajuste posológico

AJUSTE DE DOSIS EN LA IR

Fármacos de estrecho márgen terapéutico

Afectación renal importante

(ClCr<50 ml/min) y eliminación renal del fármaco (>50 %)

Monitorización de

niveles plasmáticosConocer la Filtración

Glomerular

AJUSTE DE DOSIS EN LA IRFILTRACIÓN

GLOMERULAR

Volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo desdelos capilares glomerulares renales hacia el interior de lacápsula de Bowman.

ESTIMACIÓN DE LA TFG

Sustancia que filtra completamente a nivel glomerular y queno se reabsorbe ni excreta a nivel tubular

Exógena: INULINA

Más exactoAjena al organismo

Endógena: CREATININA

Ligera secreciónNo extraña

AJUSTE DE DOSIS EN LA IRCREATININA

Se produce en el músculo a partir de la creatina

Valores normales: 0,6-1,4 mg/dl

Su nivel plasmático es función de la masa muscular de cadapersona y depende de múltiples factores: edad, sexo, peso…

ACLARAMIENTO DE CREATININA

Cockfroft y Gault

ClCr =(140 – Edad) x Peso corporal

Cr (mg/dl) x 72* x 0,85 para mujeres

MDRD

FG (ml/min/1,73 m2) = (186 x Creatinina-1,154 x Edad-0,203) * x 0,742 para

mujeres

AJUSTE DE DOSIS EN LA IR

En base a los valores de FG, y según la guía K/DOQI 2002 dela National Kidney Foundation, la ERC se clasifica en lossiguientes estadios:

Los estadios 3-5 constituyen lo que se conoce

habitualmente como Insuficiencia Renal

AJUSTE DE DOSIS EN LA IR

DOSIS INICIAL: Depende del volumen de distribución y no del ClCr. Es la misma que la de un paciente con función renal normal.

DOSIS DE MANTENIMIENTO: Se realiza en función del ClCr.

Métodos de ajuste

Aumentar los intervalos entre tomas sinmodificar las dosis

Reducir la dosis sin modificar el ritmo deadministración

En la práctica es muy común y recomendable la combinación de ambos métodos

AJUSTE DE DOSIS EN LA IRAUMENTO DEL INTERVALO DE

DOSIFICACIÓN

Fármacos de vida media larga

Eliminación renal

Eliminación mixta

IntervaloIR = Intervalohabitual

ClCrnormal

ClCr paciente

IntervaloIR = Intervalo habitual

fx [(ClCr paciente /ClCrnormal )-1]+1

* fx= fracción de fármaco eliminada por el riñón

Ej. Sustancia que se elimina en un 60% por el riñón (fx=0,6), cuyo intervalo

posológico normal es cada 6 h. Para un paciente con ClClr= 10 ml/min y

considerando un ClCr normal de 120 ml/min, se obtendría un intevalo

posológico de 13,3 h.

IntervaloIR = = 13,3 h6 h

0,6[(10 ml/min /120 ml/min)-1]+1

AJUSTE DE DOSIS EN LA IR

Fármacos de vida media corta

Eliminación renal

Eliminación mixta

DosisIR = DosishabitualClCrnormal

ClCr paciente

DosisIR = Dosis habitual

fx [(ClCrnormal / ClCr paciente )-1]+1

* fx= fracción de fármaco eliminada por el riñón

Se emplea cuando se desea mantener concentraciones plasmáticas relativamente constantes de fármaco (antibióticos, antiarrítmicos…)

Inconveniente: Si la función renal empeora sin que nos demos cuenta aumenta el riesgo de toxicidad

REDUCCIÓN DE LA DOSIS

AJUSTE DE DOSIS EN LA IR

AJUSTE DE DOSIS EN LA IR

EFECTO DE LA DIÁLISIS EN LA CINÉTICA

IR avanzada (ClCr< 15 ml/min)

La hemodiálisis contribuye al aclaramiento de un fármaco y depende de:

Flujo de sangre a través de la membrana Área de superficie de la membrana Flujo del líquido de diálisis Capacidad de saturación

Moléculas libres del fármaco en plasma

Fármacos unidos a proteinasplasmaticas

Gran volumen de distribución

Pequeño peso molecularHidrosolubilidadBaja unión a proteinas plasmáticasVolumen de distribución pequeño

DIÁLISIS

La diálisis peritoneal tiene una baja capacidad para aclarar fármacos

Absorción por vía intraperitoneal Efecto de la peritonitis en el aclaramiento de los fármacos

EFECTO DE LA DIÁLISIS EN LA CINÉTICA

REBOTE POSTHEMODIÁLISIS

La velocidad de eliminación del fármaco porhemodiálisis excede la velocidad de transporte delfármaco del compartimento periférico al central

Utilizar un nivel pre y post hemodiálisis sobreestima elaclaramiento de la hemodiálisis

Se considera necesario administrar una dosis adicional al

finalizar la sesión de diálisis cuando ésta elimina un 30% o más del fármaco que hay en el organismo

NORMAS PRÁCTICAS

PARA LA

DOSIFICACIÓN DE

FÁRMACOS EN LA

INSUFICIENCIA RENAL

1. Precaución al utilizar fármacos en las edades extremas de

la vida, en hipoalbuminemia y anemia.

Evitar fármacos de acción prolongada, asociacionesy aquellos con estrecho margen terapéutico.

2. La función renal no debe valorarse únicamente con el ClCr.

¿Factores de riesgo asociados para padecer nefrotoxicidad? Dosificar asumiendo ClCr del 50% o inferiores.

3. Determinar la necesidad de modificar la dosis de un fármaco.

Si presenta metabolización extrarrenal o la disminución del FG no es muy grande (>50 ml/min), no es necesaria.

4. Descartar la utilización de fármacos que no pueden

tener acceso al lugar de acción y que actúan consiguiendo concentraciones efectivas en orina

5. Conocer la acción de la IR sobre el efecto de los fármacos a

utilizar

6. Conocer si el fármaco va a ser efectivo, ya que puede depender

de otra transformación metabólica alterada en la IR.

7. Valorar de modo correcto las concentraciones de fármaco a

utilizar en plasma, teniendo siempre presente la evolución clínica del paciente

8. Vigilar la aparición de efectos adversos no fácilmente

vinculables a la medicación administrada, que puedan conllevar a patologías coadyuvantes en la IR.

9. Vigilar las interacciones entre medicamentos,

bien por potenciación o disminución de sus efectos terapéuticos e indeseables.

10. Toxicidad o sobrecarga por algún excipiente o

componente del medicamento