ALDOSTERONISMO PRIMARIO

Dr. Silvestre Mendoza

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

Jerome W. Conn

1954Entidad muy poco frecuente que afectaba a menos del 2% de los Hipertensos

AvanceFisiopatología

Exceso primario de

ALDOSTERONA K+ALDOSTERONISMO PRIMARIO CAUSA MAS COMÚN DE HTA SECUNDARIA

CON UNA INCIDENCIA QUE VARÍA DEL 4% AL 10% DE LOS PACIENTES HIPERTENSOS SEGÚN EL ESTADÍO HIPERTENSIVO.

13% AL 20% CUANDO LA POBLACIÓN ESTUDIADA SON HIPERTENSOS SEVEROS O REFRACTARIOS

Hannemann, A y Wallaschofski, H. Prevalence of Primary Aldosteronism in Patient´s Cohorts and in Population Based Studies . 2012; 44: 157-162

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

PRODUCCIÓN AUTÓNOMA DE ALDOSTERONA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

SOBRECARGA DE VOLUMEN

RETENCIÓN DE SODIO

AUMENTO DE LA PRESIÓN DE

PERFUSIÓN

SUPRESIÓN DE LA RENINA

PERDIDA DE K+

HIPOKALEMIA

ALDOSTERONISMO PRIMARIOTEST DE SCREENING

RAA ₌ [ALDOSTERONA SÉRICA] (ng/dl)

[Actividad Renina Plasmatica] (ng/ml/h)

La RAA ampliamente utilizado en todo el mundo consiste en el cálculo del cociente entre CAP y la ARP

Algunos autores consideran que para validar dicho test es necesario que las concentraciones de ALDOSTERONA PLASMATICA no sean menores a los

15 ng/dl

Dicho test ha permitido incrementar en 2 a 6 veces el diagnóstico de AP

ALDOSTERONISMO PRIMARIOFACTORES QUE PUEDEN MODIFICAR EL VALOR DE LA RAA

POSICIÓN AUMENTO DE SECRECIÓN DE RENINA POR DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN RENAL

MOMENTO DEL DÍA RELACIÓN SEGÚN EL RITMO CIRCADIANO CON LA ACTH

INGESTA DE NA+EFECTO ESTIMULATORIO POR RESTICCIÓN SOBRE LA

SECRECIÓN DE RENINA

HIPOKALEMIADA LUGAR A FALSOS NEGATIVOS DE LA RAA POR SER EL K+

UN PODEROSO RGULADOR DE ALDOSTERONA

FÁRMACOS BB, CLONIDINA, ALFAMETILDOPA, AINES, ACO, DIURETICOS(ESPIRONOLACTONA), CA+

ANTAGONISTAS, IECA, ARA, DIURETICOS DE ASA

EMBARAZO, ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL, HIPERTENSIÓN

MALIGNA

INDUCEN UN INCREMENTO DE LA PRODUCCIÓN DE RENINA

ALDOSTERONISMO PRIMARIOTEST CONFIRMATORIOS

ALDOSTERONISMO PRIMARIOCRITERIOS BIOQUÍMICOS

ARP EN AYUNAS, ALDOSTERONEMIA

SODIO Y ALDOSTERONA EN ORINA 24 hs CON DIETA LIBRE

ARP >= 1 ng / ml / h ó ALDOSTERONA ORINA 24 hs <= 12 ng / 24 hs

EXCLUYE HIPERALDOSTERONISMO

CALHOUN DA. HYPERTENSION 2002; 40: 892 – 896.

ALDOSTERONISMO PRIMARIOCRITERIOS BIOQUÍMICOS

ALDOSTERONA ORINA > 12 ng / 24 hs

Y SODIO URINARIO < 200 meq / 24 hs

ORINA 24 hs LUEGO DE 3 DIAS DE DIETA HIPERSODICA

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

ARP < 1 ng / ml / h + ALDOSTERONA ORINA 24 hs > 12 ng / 24 hs + SODIO URINARIO > 200 meq / 24 HS

CALHOUN DA. HYPERTENSION 2002; 40: 892 – 896.

DIAGNOSTICO DEL

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

LA RELACION ACTIVIDAD DE RENINA

PLASMATICA / ALDOSTERONA SERICA ES EL

METODO DE SCREENING DE ELECCION PARA

DETECTAR HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

ALDOSTERONISMO PRIMARIODIFERENCIACIÓN DE LOS DIFERENTES SUBTIPOS

HECHO EL DIAGNOSTICO DE ALDOSTERONISMO

PRIMARIO

IDENTIFICAR LA CAUSA

ORIENTACIÓN TERAPÉUTICCA

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ALDOSTERONISMO PRIMARIODIFERENCIACIÓN DE LOS DIFERENTES SUBTIPOS

- ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA 35%

- HIPERPLASIA BILATERAL IDIOPATICA 60%

- HIPERPLASIA ADRENAL PRIMARIA UNILATERAL 2%

- CARCINOMA ADRENOCORTICAL PRODUCTOR DE

ALDOSTERONA < 1%

- HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR

* HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO I: < 1%

ALDOSTERONISMO REMEDIABLE POR GLUCOCORTIOIDES

* HIPERALDOSTERONISMO FAMILIAR TIPO II: < 2%

Adenoma o Hiperplasia idiopática bilateral Familiar

- TUMORES PRODUCTORES ECTÓPICOS DE ALD. <0,1%

ALDOSTERONISMO PRIMARIOHAI VS APA

Hiperplasia Adrenal Idiopática

Adenoma Productor de Aldosterona

BILATERAL Y DIFUSA

PUEDE TENER NODULARIDAD

RESPONDE AL ESTIMULO CON ANG II

NO GUARDA RELACIÓN CON LOS NIVELES DE ACTH

LESIÓN GENERALMENTE PEQUEÑA

MENOR A 2 cm

UNILATERAL

ASIENTA EN LA CORTEZA ADRENAL

LA PRODUCCIÓN DE ALDOSTERONA NO RESPONDE A LA INFUSIÓN DE ANG II Y DEPENDE AL MENOS EN PARTE ACTH POR EXPRESIÓN DE RECEPTORES

SOSPECHA ALDOSTERONISMO PRIMARIO

HIPO K+ NORMO K+

SOBRECARGA Na+

HIPO K+ NORMO K+

Dx IMPROBABLE

ALDOSTERONISMOPRIMARIO

ALD +REN -

ALDOSTERONISMOSECUNDARIO

ALD +REN +

HTAPRIMARIA

ALD nREN n

HTA RENINABAJA

ALD nREN -

TUMORES DOCABUSO LICOR

ALD -REN -

DETERMINACION DE:• ALDOSTERONA PLASMATICA• ACTIVIDAD RENINA PLASMATICA

ALDOSTERONISMO PRIMARIOIMÁGENES SUPRARRENALES

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

EL PRIMER ESTUDIO POR IMÁGENES A REALIZAR ES LA TAC DE ALTA RESOLUCIÓN CON CORTES DE 2 A 3mm CON CONTRASTE Y SIN EL

LOS APA SUELEN SER LESIONES PEQUEÑAS 2cm HASTA UN 20% ALCANZA 1cmTIENDEN A PRESENTAR MENOR DENSIDAD QUE EL TEJIDO ADRENAL NORMAL ADYACENTE Y NO MUESTRAN REALCE SIGNIFICATIVO CON EL CONTRASTE

SENSIBILIDAD ENTRE UN 55% Y 85%ESPECIFICIDAD 50%

INCIDENTALOMA 6 A 10%Mattsson C and Young WF Jr. Primary Aldosteronism: Diagnostic and Treatment Strategies. Nature

Clinical Practice Nephrology 2006; 2:198-208.

ALDOSTERONISMO PRIMARIOCATETERISMO VENOSO ADRENAL

ES EL METODO DE MAYOR UTILIDAD PARA LA DISTINSIÓN DE LOS SUBTIPOS DE AP

SENSIBILIDAD PARA DISTINGUIR ENFERMEDAD UNILATERAL Y BILATERAL MAYOR AL 80%

DIFICULTAD:CANALIZACIÓN DE VENA ADRENAL DERECHADEBEN SER PROFESIONALES DE MUCHA EXPERIENCIA EN CUYAS MANOS LA TASA DE ÉXITO VARÍA ENTRE EL 74 Y 93%

Magill SB, Raff H, Shaker JL, Brickner RC, Knechtges TE, Kehoe ME and Findling JW. Comparisonof Adrenal Vein Sampling and Computed Tomography in the Differentiation of Primary Aldosteronism.

Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2001; 86:1066-1071.

ALDOSTERONISMO PRIMARIO

HIPERPLASIA IDIOPATICA BILATERAL:TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

ADENOMA o HIPERPLASIA UNILATERAL:ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA

TAC GLANDULA ADRENAL

NORMAL – ENGROSAMIENTOMICRONODULOS < 1 cmNODULOS BILATERALES

NODULO UNILATERALHIPODENSO > 1 cm

APA BAJAPROBABILIDAD

APA ALTAPROBABILIDAD

> 40 AÑOS < 40 AÑOS

SANGRE VENOSAGLANDULA ADRENAL

NO LATERALIZACION LATERALIZACION

TORINO1 ROCHESTER2 BRISBANE3 SINGAPORE4 SANTIAGO5

INDICACION CASITODOS

> 160-100

AMPLIONO TODO HTA

TODOS MAYORIA TODOS

DIAGNOSTICO RAR 40AP>15 ng/dl

RAR > 20 RAR 30 RAR 20AP > 15 ng / dl

RAR 25

TESTCONFIRMACION

CARGA Na EV

CARGA NaORAL

TESTFLUDRO

CARGANa EV

TESTFLUDRO

IMÁGENES TAC TAC TAC TAC TAC

SANGRE VENOSA

SI SI SI SI NINGUNO

SCREENING ASG TODOS MINIMO TODOS NINGUNO 40 % CON AP

MULATERO P. J CLIN METAB 2004; 89: 1045 – 1050.

ALDOSTERONISMO PRIMARIOCRITERIOS DE ESTUDIO

1. MULATERO P – 2. YOUNG W Jr – 3. STOWASSER P – 4. KEH – CHUAN L – 5. FARDELLA C

NISHIZAKA MK. AM J HYPERTENS 2005; 18: 805 – 812.

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIODIAGNOSTICO BIOQUIMICO

S E VP + VP -

RAR > 20 78 % 83 % 56 % 93 %

RAR > 50 10 % 99 % 86 % 80 %

RAR > 20 + AP > 15 ng / dl

57 % 88 % 57 % 88 %

ALDOSTERONISMO PRIMARIOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

ESPIRONOLACTONA 25 – 200mg/día

ESPLERENONA

GINECOMASTIA DISFUNCIÓN ERÉCTILDISMINUCIÓN DE LA LIBIDOSÍNTOMAS GASTRO INTESTIN.IRREGULARIDAD MENSTRUAL

AMILORIDE Y TRIAMTERENE

IMPIDEN LA ACCIÓN DE LA ALDOSTERONA AL BLOQUEAR

LOS CANALES DE SODIO RENALES Y ASI DISMINUYEN

RETENCIÓN DE NA+ Y PÉRDIDA DE K+

ALDOSTERONISMO PRIMARIOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN EN PACIENTES CON APA E HIPERPLASIA UNILATERAL PRIMARIA

PREVIO TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA

PARA NORMALIZAR LOS NIVELES DE K+ Y MINIMIZAR EL HIPOALDOSTERONISMO POSTOPERATORIO

ADRENALECTOMÍA

100 % NORMALIZACION HIPOKALIEMIA

100 % MEJORAN CIFRAS DE PRESION ARTERIAL

30 % a 60 % NORMALIZAN PRESION ARTERIAL

PREDICTORES DE HTA PERSISTENTE:

- > 1 FAMILIAR EN PRIMER GRADO CON HTA

- > 2 DROGAS TRATAMIENTO HTA PREOPERATORIA

- INDIVIDUOS DE EDAD AVANZADA

- CREATININEMIAS ELEVADAS

- DURACION DE LA HTA

ADRENALECTOMIAEVOLUCION POSTOPERATORIA

ADENOMA DE GLANDULA SUPRARRENALPREDICTORES DE RECURRENCIA DE HTA

LUEGO DE ADRENALECTOMIA

FUKUDOME Y. HYPERTENS RES 2002; 25: 11 – 18.

- EDAD ( 10,3 a ) - SEXO MASCULINO- DURACION HTA ( 5,2 a )- HISTORIA FAMILIAR HTA - PAS AL INGRESO- FONDO DE OJOS- HVI en ECG- CREATININEMIA CREATININEMIA ( mg / dl )

INC

IDE

NC

IA (

% )

< 0,7 0,7 – 0,8 >= 0,9

100

80

60

40

20

0

ALDOSTERONISMO PRIMARIOCONCLUSIÓN

MAS ALLÁ DEL CONOCIMIENTO CADA VEZ MAS EXPANDIDO DEL SRAA PERSISTE EL DEBATE ACERCA DE LA REAL PREVALENCIA DEL AP Y MÁS AÚN SOBRE LA RACIONALIDAD DE EVALUAR EXTENSIVAMENTE A TODOS LOS SUJETOS HIPERTENSOS.

NO OBSTANTE RESULTA IMPRESCINDIBLE ESTABLECER UNA METODOLOGÍA DE DIAGNÓSTICO CONFIABLE Y VÁLIDA QUE PERMITA IDENTIFICAR DE MANERA PRECISA A LOS PACIENTES AFECTADOS POR HIPERTENSIÓN MINERALOCORTICOIDE DEPENDIENTE, CON EL FIN DE IMPLEMENTAR UNA TERAÉUTICA RACIONAL Y CON BASE FISIOPATOLÓGICA QUE FACILITE EL CONTROL EFICAZ DE LA PRESIÓN ARTERIAL Y CONTRIBUYA A MINIMIZAR EL CONJUNTO DE EFECTOS ADVERSOS VASCULARES ADICIONALES