ANOMALIAS DE LA ACOMODACIÓN

SISTEMAS DE LA ACOMODACIÓN Y CONVERGENCIA

José Luis Alarcón

INSTITUTO TECNOLÓGICO CORDILLERA

ESCUELA DE LA SALUD

OPTOMETRÍA

QUITO

18/12/2014

ANOMALIAS DE LA ACOMODACIÓN

INTRODUCCION

El sistema visual está diseñado para soportar cambios constantes y mantener fijaciones frecuentes

de lejos a cerca y viceversa. Y aunque al leer o escribir hay poca o ninguna modificación en la

respuesta acomodativa, a consecuencia del esfuerzo en visión próxima de forma prolongada, el

sistema visual puede sufrir trastornos que se describen como: un estancamiento, una paralización,

o una pérdida de su eficacia lo que dificulta su actividad; de forma que se desencadenan un sin

número de síntomas, que afectan el desempeño adecuado de las personas que los padecen.

(Cacho P., et al. 2002) Una revisión sobre el desarrollo de las funciones fisiológicas oculares

revela que la acomodación normalmente aparece a los 6 meses de edad (Braddick et al. 1979), y

durante la etapa infantil es bastante flexible y resistente a la fatiga. Esta capacidad se deteriora

lentamente con la edad (Duane A. 1912), llegando a ser un problema manifiesto a partir de la

cuarta década de la vida, cuando aparece la presbicia o incapacidad del sistema visual de enfocar

correctamente las imágenes correspondientes a objetos situados a una distancia cercana

determinada, y ésta dependerá naturalmente del error refractivo, de las características fisiológicas

individuales del sujeto, del sexo, la raza, o factores ambientales, entre otros.

Desde un punto de vista clínico, está ampliamente aceptado que las anomalías acomodativas se

clasifiquen dentro de 5 grandes grupos (Walsh F, 1969, Duke-Elder 1971):

Insuficiencia de acomodación

Exceso acomodativo

Dificultad en el mantenimiento temporal de la acomodación o fatiga acomodativa

Espasmo de acomodación

Parálisis de la acomodación

Normalmente se asocian diferentes síntomas con estas disfunciones, utilizándose el término

astenopía para referirse al conjunto de síntomas asociados con el uso de los ojos, entre los que

cabe destacar, visión borrosa, dolor de cabeza, diplopía, fotofobia y problemas en la lectura

(Hoffman L.G., Rouse M. 1980).

La clasificación de los problemas acomodativos se determina por la dificultad de estimular o

relajar la acomodación o por la dificultad al cambiar el nivel de la respuesta acomodativa y se

manifiestan de la siguiente manera:

1. Hipofunción Acomodativa

Hace referencia a los problemas visuales que surgen como resultado de una función acomodativa

inferior a la requerida. La insuficiencia de acomodación. Su síntoma principal es la presencia de

visión borrosa de cerca. (Hennessey D., et al., 1984).

1.1 Insuficiencia de Acomodación

La insuficiencia acomodativa es la condición en la cual la amplitud de acomodación del sujeto es

menor que la esperada para su edad (Von Noorden et al., 1973). Morgan (1944), cuando describe

los criterios de diagnóstico, establece que existe esta anomalía cuando la amplitud de

acomodación está reducida en más de 2 D respecto a los valores esperados para la edad según

Duane (1912). Daum (1983) usa el criterio de 2 D por debajo de la ecuación para la mínima

amplitud esperada para la edad. Sin embargo, no existe consenso respecto al criterio a seguir.

Síntomas:

Están relacionados generalmente con el trabajo en visión cercana; (Cacho P., et al. 2002)

Fatiga y Somnolencia,

Visión borrosa de cerca,

Perdida de comprensión le lectura con el tiempo,

Dolor de cabeza,

Tensión ocular,

Problemas de lectura,

Movimiento de las letras,

Sensación de tirantez alrededor de los ojos,

Evitar la lectura u otras tareas de cerca.

Signos:

Medidas directas de la estimulación acomodativa; (Cacho P., et al. 2002)

Amplitud de acomodación reducida

Dificultad para aclarar -2.00 en la flexibilidad acomodativa monocular

Medidas indirectas de la estimulación acomodativa;

ARP reducido

1.2. Acomodación Mal Sostenida

La fatiga de acomodación se describe como la incapacidad del músculo ciliar de mantenerse de

forma permanente contraído mientras se observa un test de cerca, de ahí que también se le llame

dificultad en el mantenimiento temporal de la acomodación (Pigion R.G, Miller R.J. 1985),

(Schor C.M., Tsuetaki T.K. 1987). Duane y Duke-Elder describieron la acomodación mal

sostenida como un estadio inicial de la insuficiencia de la acomodación, es una condición en la

que la amplitud de acomodación es normal, bajo las condiciones típicas del examen, pero se

deteriora con el tiempo, por tal razón si hay sospecha de acomodación mal sostenida, es

importante repetir la medida de la amplitud de la acomodación varias veces.

(Scheiman y Wick 1996).

Signos:

Amplitud de acomodación dentro de los valores normales, sufre repentinos

cambios durante el día (Rutstein, R. P., Daum, K. M. 1998).

ARP y ARN dentro de los valores esperados.

Facilidad acomodativa reducida monocular principalmente cuando se realiza por

más de un minuto.

1.3. Parálisis de la Acomodación

La causa más común de una parálisis acomodativa es la cicloplegía tópica, siendo generalmente

pasajera y relacionada con la historia clínica del sujeto (Michaels 1987), (Mutti et al., 1994).

Aunque también puede ser funcional debido a la debilidad o fatiga del músculo ciliar.

Es una condición muy rara que se asocia a distintas causas orgánicas como infecciones,

glaucoma, traumas, envenenamiento con plomo y diabetes. También puede presentarse de

manera temporal o permanente por un golpe en la cabeza, puede ser unilateral o bilateral,

repentina o insidiosa, si es unilateral, esta conduce a otra categoría de disfunción acomodativa

denominada acomodación desigual. (Goldstein J.H., Schneekloth B.B. 1996)

Sintomas:

Visión borrosa constante en visión próxima

Micropsia y astenopia

Signos:

Pupilas anormalmente dilatas

Ausencia de amplitud de acomodación

Retinoscopia estática y dinámica igual pero ambas positivas

2. Hiperfunción Acomodativa

Hace referencia a los problemas visuales que surgen como consecuencia a una respuesta

excesiva del sistema visual. Exceso de acomodación y espasmo acomodativo. Su síntoma

principal es la sensación de visión borrosa de lejos. (Rutstein et al., 1988)

2.1.Espasmo de acomodación.

Es una falla total en el músculo ciliar, caracterizada por su contractura permanente; presente

con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes. El espasmo de acomodación se manifiesta

como resultado de patologías oculares, tales como iritis, o por el uso de fármacos tópicos y/o

sistémicos entre otras causas. El paciente refiere disminución marcada de la agudeza visual en

visión lejana, de aparición progresiva o súbita; asociado a buena visión próxima, a una sola

distancia. Además reportara macropsias, fallas en la percepción de las distancias, fotofobia y

cefalea. Clínicamente se puede encontrar la relación acomodación convergencia aumentada y

miosis. Refractivamente la Retinoscopía Estática es mucho más positiva que la Dinámica,

llegando a presentar diferencia entre ellas de hasta 10 dioptrías, produciendo un efecto de

“miopización” marcada del paciente. Al realizar la retinoscopía bajo cicloplejia, el estado

refractivo evidencia la presencia de algún grado de hipermetropía facultativa. Es esporádica la

presencia de miopías bajas. La amplitud de acomodación puede ser normal, no precisamente por

la capacidad de estimulación del músculo ciliar sino por compensación óptica del exceso de

poder positivo. La flexibilidad presenta marcada dificultad para relajar. El tratamiento va

encaminado primero a un manejo farmacológico, posteriormente a la corrección del defecto

refractivo si estuviera presente, y por último, se debe complementar con tratamiento ortóptico.

(Eduardo Romo 2011)

Sintomas:

Macropsias

Dolor ocular

Cefalea frontal, astenopia en visión próxima y lejana

Mala visión lejana

Signos:

Mala agudeza visual en visión lejana, quedando enfocado en un punto en visión próxima

Retinoscopia estática y dinámica iguales y ambas negativas

Amplitud de acomodación ausente

Flexibilidad alterada en relajación

2.2.Exceso de Acomodación

El exceso de acomodación, es una alteración parcial del sistema acomodativo, presente en

niños o personas con exposición prolongada a actividades de fijación en visión próxima.

Algunos factores que predisponen a esta entidad son la mala iluminación, convergencia excesiva

o vicios de refracción no corregidos. Los defectos refractivos que pueden asociarse al exceso de

acomodación son hipermetropías bajas y astigmatismos bajos. El paciente reporta agudeza visual

fluctuante o disminuida en visión lejana. En la medida de su severidad puede presentar cefalea y

astenopia en actividades que impliquen el uso de la visión próxima. Clínicamente la retinoscopía

estática arroja valores más positivos a los de la retinoscopía dinámica, esta diferencia puede

variar en magnitud, llegando a ser hasta de 4 dioptrías, generando así una “miopización” del

sistema visual. La amplitud de acomodación puede ser normal mientras que la flexibilidad

muestra dificultad en la relajación de la acomodación. El tratamiento va encaminado en primera

instancia a la corrección del defecto refractivo, si existiera, y en casos más severos, al uso de

cicloplégicos de corta o larga duración según su complejidad; adicionalmente se debe

complementar con tratamiento ortóptico. Estadísticamente, el espasmo de acomodación presenta

una incidencia muy baja con relación al exceso de acomodación.

Síntomas:

Están relacionados generalmente con el trabajo en visión cercana;

Visión borrosa de lejos de forma intermitente,

Dolor de cabeza,

Tensión ocular,

Problemas de lectura,

Dificultad para enfocar de lejos a cerca,

Sensibilidad a la luz.

Signos:

Medidas directas de la relajación acomodativa;

Dificultad para aclarar +2.00 en la flexibilidad acomodativa monocular

Valor MEM bajo

Pseudomiope

Resultado de agudeza visual variables

Medidas indirectas de la relajación acomodativa; ARN reducido

Dificultad para aclarar +2.00 en la flexibilidad acomodativa binocular

3. Inflexibilidad de acomodación

Es la condición en la cual el paciente tiene dificultad para realizar cambios de enfoque

continuados, presenta un tiempo de respuesta excesivo. Presenta latencia de respuesta

acomodativa anormal, lo que expresa en un tiempo de respuesta excesivo desde que se presenta

un cambio en el estimulo acomodativo hasta que este se traduce en la respuesta (Duke,1970).

Dificultad para enfocar los objetos nítidamente a distintas distancias. (Paloma Sobrado 2005)

Síntomas:

Están relacionados generalmente con el trabajo en visión cercana;

Fatiga y Somnolencia

Visión borrosa particularmente cuando mira de lejos a cerca o viceversa

Dolor de cabeza

Tensión ocular

Problemas de lectura

Movimiento de las letras

Sensación de tirantez alrededor de los ojos

Perdida de comprensión le lectura con el tiempo

Evita la lectura y otras tareas de cerca.

Signos:

Medidas directas de la flexibilidad acomodativa;

Dificultad para aclarar -2.00 y +2.00 en la flexibilidad acomodativa monocular

Medidas indirectas de la flexibilidad acomodativa;

ARP y ARN reducido

Dificultad para aclarar -2.00 y +2.00 en la flexibilidad acomodativa binocular

Anisoacomodación

Se define como la acomodación asimétrica entre los dos ojos. A partir de las expresiones

conocidas de la acomodación de un ojo compensando, sabemos que esta puede variar de forma

importante, llegando las diferencias a las 0.25 Dioptrias de demanda por cada 3.00 Dioptrías de

diferencia. En estos casos de demanda asimétrica se rompe la relación entre C/A, generando

problemas vergenciales y oculomotores. (Pons A., Martínez F., 2004)

La amplitud de acomodación ha sido considerada como la prueba patrón para dar este diagnóstico

y se puede considerar anisoacomodación cuando exista una diferencia entre los valores de un ojo

con respecto al otro superiores a 1.50 dioptrías9 o 2.00 dioptrías. (Jairo Rojas ,2005)

BIBLIOGRAFIA.-

CAICEDO, D. E. ( 2006). Optica Fabregas. net. ALTERACIONES ACOMODATIVAS

Recuperado el 14 de 12 de 2014

http://www.opticafabregas.net/wp-content/uploads/2011/04/ALTERACIONES-

ACOMODATIVASss.pdf

CALVO, P. S. (2005). Open Courseware (Universidad de Murcia).

DISFUNCIONES ACOMODATIVAS Recuperado el 14 de 12 de 2014,

http://ocw.um.es/cc.-de-la-salud/optometria-ii/material-de-clase-1/tema-7-format-paloma

sobrado.pdf

GARCÍA, V. P. (2009). Repository La salle .

VALORACIÓN DE LA ACOMODACIÓN EN PACIENTES MIOPES PRE Y POST CIRUGÍA

REFRACTIVA LÁSER TÉCNICA LASIK Recuperado el 14 de 12 de 2014,

http://repository.lasalle.edu.co/bitstream/handle/10185/1708/T79.09%20B386v.pdf?sequence=1

ROMERO,M.C (2010) Repository la Salle.COMPARACIÓN DEL LAG DE ACOMODACIÓN MEDIDO CON LAS TÉCNICAS DE

NOTT Y MEM, EN NIÑOS ENTRE 6 Y 12 AÑOS DE EDAD EN LA CLÍNICA DE

OPTOMETRÍA DE LA UNIVERSIDAD DE LA SALLE.

Recuperado el 15 del 12 del 2014,

http://repository.lasalle.edu.co/bitstream/handle/10185/8658/T50.11%20R664c.pdf?sequence=1

YEPES, J. G. (08 de 09 de 2005). Imagen Optica. ALTERACIONES ACOMODATIVAS

Recuperado el 14 de 12 de 2014,:

http://www.imagenoptica.com.mx/pdf/revista39/Alteraciones.pdf