Anastomosis  Intes,nales  

Dr.  Alonso  Bulboa  Fuentes  2015  

Introducción  

•  Sutura:  intervención  para  juntar  2  bordes  de  un  tejido  que  ha  sido  lesionado  o  intervenido.  

•  Manuales  y  mecánicas.  •  Factores  que  influyen:  dependientes  del  órgano  y  de  la  técnica  quirúrgica.  

Factores  dependientes  del  órgano  

•  Estructura  •  Vascularización  •  Acciones  mecánicas  que  debe  soportar  la  sutura  

•  Sep,cidad  

Factores  dependientes  del  órgano:  Estructura  

•  4  capas:  mucosa,  submucosa,  muscular,  serosa.  •  Más  importantes:  submucosa  y  serosa.  •  Submucosa:  gran  resistencia  a  la  tensión.  •  Serosa:  mesotelio,  rápida  regeneración  y  cubre  en  pocas  horas  la  sutura.  Contribuye  a  la  impermeabilidad  y  barrera  a  infecciones.  

•  Mucosa:  escasa  resistencia,  importante  que  sus  bordes  queden  aproximados,  para  recubrir  parte  interna  de  la  sutura,  prevenir  cicatrización  viciosa  con  riesgo  de  estenosis.  

Factores  dependientes  del  órgano:  Vascularización  

•  Falta  de  irrigación:  isquemia,  necrosis  y  Rstula.  •  En  el  intes,no  y  colon:  cuidar  que  vasos  marginales  lleguen  hasta  el  lugar  de  sección.  

Factores  dependientes  del  órgano:  Acciones  mecánicas  que  debe  soportar  la  sutura  

•  Peristal,smo  y  contenido  que  debe  soportar  el  órgano.  

•  Nunca  deben  quedar  a  tensión  y  deben  permi,r  los  movimientos  peristál,cos  sin  inconvenientes.  

•  Primeros  días  postoperatorios  hay  disminución  del  peristal,smo,  se  debe  tener  cuidado  con  el  contenido  intraluminal.  

Factores  dependientes  del  órgano:  Sep@cidad  

•  Prevenir  condiciones  asociadas  al  procedimiento  que  puedan  provocar  una  infección  del  si,o  quirúrgico.  

•  Profilaxis  an,bió,ca,  aislar  el  campo  operatorio  durante  apertura  de  vísceras,  disminuir  el  ,empo  de  apertura  visceral.  

Factores  dependientes  de  la  Técnica  Quirúrgica  

1.   Ser  sólida:  tejidos  y  sutura  deben  ser  capaces  de  soportar  tensiones  a  las  que  van  a  estar  expuestos.  

2.   Ser  hermé@ca:  riesgo  de  Rstulas.  Evitar:  interposición  de  grasa,  dejar  mucosa  exteriorizada,    puntos  perforantes  totales  con  sutura  de  calibre  grueso.  

3.   Buena  hemostasia:  prevenir  formación  de  hematomas  con  riesgo  de  dehiscencia  de  la  sutura.  

4.   Tener  buena  vascularización.  5.   No  ser  estenosante:  menor  riesgo  con  surget.  

Técnica:    ¿puntos  separados  o  surget?  

•  Surget:  más  rápido,  buena  hemostasia  y  herme,cidad.  

•  Riesgo:  si  hay  falla  en  la  técnica  la  dehiscencia  es  mayor.  

•  Puntos  separados:  para  suturas  y  anastomosis  pequeñas.  

•  También  cuando  existe  incongruencia  de  los  cabos,  mejor  usar  puntos  separados.  

Puntos  especiales:  Cushing  

•  Seromusculares    y  se  realizan  en  el  sen,do  longitudinal  de  la  sutura.  

•  Invaginante  y  permite  buena  aproximación  de  la  serosa  de  ambos  bordes.  

Puntos  especiales:  Lembert  

•  Seromuscular,  invaginante  y  transversal  a  la  línea  de  sutura.  

Lembert  corrido  

Puntos  especiales:  Schmieden  

•  Punto  total,  perforante  e  invaginante.  •  Queda  sutura  interpuesta  entre  los  bordes.  

Puntos  especiales:    Schmieden  cruzado  o  de  Cúneo.  

Puntos  especiales:  Connel  -­‐  Mayo  

•  Punto  que  abarca  todas  las  capas,  invaginante.  •  Requiere  buena  hemostasia  previa  

Punto  de  Connel  

Suturas  en  un  plano  

•  Un  plano  extramucoso:  serosa,  muscular    y  submucosa.  Produce  menos  estenosis,  más  económica  y  más  rápida.  

•  Totales:  no  es  recomendable  en  tracto  diges,vo.  

Suturas  en  2  planos  

•  Un  plano  total  interno  y  otro  externo  seromuscular.  

•  Plano  interno  mucoso  y  externo  seromuscular.  

Suturas  mecánicas:  Modelo  GIA  

•  Sutura  mecánica  lineal  cortante.  •  Coloca  dos  hileras  dobles  de  grapas  de  ,tanio  alternas  y  paralelas,  y  corta  al  medio  dividiendo  las  hileras.  

•  Longitud:  60  y  80  mm,  agrafes  2.5  ,  3.5  y  4.8  mm.  

Modelo  GIA  

Anastomosis  con  GIA  

Sutura  mecánica  circular:  EEA  

•  Cabezal:  doble  corona  de  agrafes  4.8  mm  y  una  cuchilla  circular,  por  dentro  un  eje  para  recibir  al  yunque.  

•  Diámetro  del  cabezal  y  yunque  determinan  el  del  lumen  anastomó,co.  

Sutura  mecánica  circular  

Complicaciones  suturas  mecánicas  

•  Dehiscencia  y  estenosis.  •  Cirugía  colorectal,  dehiscencia  7  al  13%  •  Cicatrización  en  EEA  es  limitada,  se  de,ene  cuando  el  epitelio  cubre  a  ambos  cabos  enfrentados,  se  produce  en  poco  ,empo  (<  2  semanas)  

•  Estenosis:  por  dehiscencia  o  complicaciones  infecciosas.  

Anastomosis  intes@nales  

•  Precauciones:    –  camplear  extremos  –  proteger  con  compresas  campo  operatorio  –  asegurar  buena  irrigación  sanguínea  a  los  extremos  –  línea  de  sutura  libre  de  tensión    –  técnica  atraumá,ca  que  incluya  la  submucosa.  

•  Denudar  1  cm  o  menos  de  los  extremos,  evitar  esquele,zación  excesiva  para  no  comprometer  irrigación.  

•  Anastomosis:  termino  –  terminal,  termino  –  lateral  o  latero  –  lateral.  Principal  factor:  diámetro  de  los  extremos.  

Anastomosis  intes@nales  

•  En  caso  de  incongruencia  entre  los  cabos,  realizar  maniobras  para  aumentar  perímetro  del  cabo  menor.  

1.  Corte  oblicuo  del  cabo  intes,nal.  2.  Corte  de  Cheatle  en  borde  

an,mesentérico.  

Anastomosis  término  -­‐  terminal  

Anastomosis  término  –  lateral.  

Anastomosis  latero  -­‐  lateral  

¿Sutura  mecánica  o  manual?  

•  Metaanálisis  para  anastomosis  ileocolica,  sutura  mecánica  menor  tasa  de  dehiscencia  que  sutura  manual  (p  =  0.03)  (1)  

•  Metanálisis  anastomosis  colorectal:  evidencia  insuficiente  para  demostrar    superioridad  de  uno  u  otro  método.  (2)  

1.  Choy  PY  et  al,  Stapled  versus  handsewn  methods  for  ileocolic  anastomoses.  Cochrane  Database  Syst  Rev.  2007;  (3):  CD004320.  

2.  Neutzling  CB  et  al.  Stapled  versus  handsewn  methods  for  colorectal  anastomosis  surgery.  Cochrane  Database  Syst  Rev.  2001;  (3):  CD003144.  

Conclusión  

•  Considerar  factores  del  órgano  y  de  la  técnica  para  asegurar  una  buena  sutura.  

•  Incluir  submucosa  y  serosa  en  sutura.  •  Determinar  ,po  anastomosis  según  perímetros  y  segmentos  intes,nales  involucrados.  

•  Sutura  mecánica  presentaría  menor  tasa  de  dehiscencia,  pero  aún  falta  evidencia  para  todos  los  ,pos  de  anastomosis.