Anemias Dr. Gustavo Chiappe. VGT = VST x Hto Médula Osea Eritroide 2000 ml = 5000 ml x 40 % 17 ml...
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Anemias
Dr. Gustavo Chiappe
VGT = VST x HtoMédulaOseaEritroide 2000 ml = 5000 ml x 40 %
17 ml GR 10 11 GR 2.5 g Hb
17 ml
O2Epo
Eritrón
120 días
Previene apoptosis BFU-E CFU-E
Célulasensora
intersticialperitubular
Aporte O2 a los tejidos
Sistema eritroide: patología- Anemia: - Incapacidad de transportar O2 en cantidad suficiente a los tejidos - Hb < límite inferior para edad y sexo
- Poliglobulia: - VGT > límite superior para edad y sexo - Hto > límite superior para edad y sexo
- Cianosis: - deoxiHb > 5 g/dl Seudocianosis: - metaHb > 1.5 g/dl - sulfoHb > 0.5 g/dl - carboxiHb
Función sistema eritroide: transportar O2 a los tejidos
Anemia (insuficiencia eritroide) Definiciones:1) incapacidad de transportar O2 a los tejidos
para satisfacer sus requerimientos2) Hb por debajo de valores normales
para edad y sexoLimitaciones de la segunda definición:- Hb: concentración de Hb en plasma
concentración vs. dilución- Requerimientos variables:
EPOC, hipotiroidismo- Hb: funcional y no funcional
metaHb, carboxiHb, Hb afinidad alterada
< Anemias > Hiporregenerativas Hiper Defecto Defecto maduración regenerativas proliferativo nuclear citoplasmático-Déficit Epo Defecto Defecto -Hiperhemólisis - IRC duplicación ADN síntesis Hb -corpuscular - APC (megaloblásticas) (hipocrómicas) - Hb-Defecto MOE -def. pirimidinas -ferropenia - membrana - aplasia (B12-folatos) -talasemias - enzimas - fibrosis -def. purinas -anemia -extracorpusc - reemplazo -def.ribonuc.red. sideroblástic. -Pérdida aguda macrocíticas microcíticas reticulocitos
Epo O2
MOE VGT
Metabolismodel hierro
Tra
nsp
ort
e
3 m
g
1000 mg
2000 mg
1 mg Fe/ml GR
500 mgMioglobinaCitocromosEtc.
Hb
Depósitos
Total = 3000 – 4000 mg (RN = 250 mg)
Absorción
Pérdidas(0.5 – 4 mg/día)
20 mg/día
5 mg/día
1 – 2 mg/día
Hierro:Metabolismo cerrado
4 mg/día
Fe: captación e incorporación enteral
Fe+++ Fe ++
Fe++ Fe +++
Fe++
Hep
Dcy
tb
DM
T-1
HefFp
Tf
Hem
HO-1
HC
P-1
Ferritina
TfRTransferrina
Ferritina
DMT-1
Fe++
Incorporación celular de hierro
Fe: metabolismo a nivel SRE
Fe++ Fe +++
Fe++
Hep
Fp
Tf
HO-1
CObiliverdina
Cp
HbGR
Ferritina
Hemosiderina
TfR-1Transferrina
Ferritina
DMT-1
Fe++
El hierro en el hepatocito
TfR-2
Fe++ Fe +++ TfCp
Fp
HFE
HJV
BM
P-R
BMP
Hepcidina
HJVs
Absorción duodenal de hierro depende de:
- Cantidad de hierro en los alimentos
- Biodisponibilidad del hierro
- Interacción con otros componentes
de la dieta
- Regulación de la absorción
1) Cantidad de hierro en los alimentos
1000 calorías = 6 mg Fe 2500 calorías = 15 mg Fe 3500 calorías = 21 mg Fe
Vida sedentaria: < ingesta de calorías < ingesta de hierro = requerimiento de Fe
2) Biodisponibilidad del hierroLeche materna 50 %Carne vacuna 22 %Hígado 15 %Pescado 12%Leche de vaca 10 %Soja 5 %Espinaca 2 %Promedio 10 %
Fe ingerido: 15 mg 21 mgFe absorbido: 1.5 mg 2.1 mg
3) Interacción con otros componentes de la dieta (hierro no hemínico)- Inhibidores
• fitatos: harinas, vegetales, salvado• oxalatos: té• tanino: té, café• fosfatos: yema, salvado• fibras• antiácidos
- Favorecedores• vitamina C• tejido animal
4) Regulación del metabolismo del hierro
- A nivel orgánico (sistémico)hepatocito (hepcidina)
- ferropenia- velocidad de eritropoyesis+ inflamación
- A nivel celular (local de cada célula)mitocondria (frataxina)
4) Regulación de la absorción
Eritocitos
Alimentos
enterocito
hepatocito
macrófago
Fe
Fe
Fe
Fp
Fp
FpTransferrina
Hf
Cp
Cp
Hpc
Hpc
Hpc
Ferremia
Ferremia:- ferroportina propone- hepcidina dispone
Requerimientos diarios de hierro
- hombre 1 mg- mujer 2 mg- embarazo 4 mg x 270 días = 1080 mg- lactancia 2 mg- adolescente 2 mg
Embarazo: requerimiento de hierro
Basal (1 mg x 270 días)= 270 mgFeto(300 mg)+placenta(100 mg)= 400 mg= 400 mg Aumento VGT (1mg Fe/ml GR)= 400 mg= 200 mg 1070 mg / 270 días= = 4 mg/día
Trimestre: 1 2 3
Requerimiento de Fe 1 4 7 mg/día
Biodisponibilidad 10 20 30 %
Aporte (2500 Cal=15 mg Fe) 1.5 3 4.5 mg/día
Semiología
Sistema eritroide: semiología- Interrogatorio
- síntomas (astenia, disnea) - evolución de la anemia
reciente vs. de larga data constante vs. intermitente
- causas etiopatogénicas- Examen físico
Inspección conjuntivas, esclerótica, faneras
Palpación bazo, hígado, ganglios
- Exámenes complementarios
Exámenes complementarios- Hemograma- Recuento de reticulocitos- Ferremia. Capacidad de transporte- Ferritina sérica- Protoporfirina eritrocitaria libre- Receptor soluble de transferrina- B12, folatos- Creatinina- Eritropoyetina- LDH, bilirrubina, haptoglobina- Medulograma- Estudios específicos
Hemograma• Valores e índices hematimétricos 16 ± 2 g/dl 14 ± 2 g/dl Hb 34 ± 2 g/dl CHCM HCM 29 ± 2 pg 47 ± 5 % Hto GR 5.4 ± .7 x 1012/l 42 ± 5 % VCM 4.8 ± .7 x 1012/l 88 ± 8 fl - Recuento y fórmula leucocitaria - Recuento de plaquetas - Morfología (hematíes, leucocitos, plaquetas)
A normalB Rouleaux = prot.C Aglutinación = Ac.D PolicromatofiliaE Punteado basófilo
F Hipocromía x AFG MacroovalocitosH MicroesferocitosI OvalocitosJ Esquistocitos x quem
K EritroblastoL Howell-JollyM PappenheimerN Anillo de CabotO Plassmodium
P Esquistocitos x MAT
Q DacriocitosR Equinocitos (burr cell)
S Acantocitos (spur cell)
T Cél. mordida (G6PD)
U Drepanocito (S/S)V Cristal Hb CW DianocitoX Hb en polos (S/C)Y Cuerpos de Heinz
Reticulocitos
- actividad eritropoyética medular suficiente si reticulocitos >=
50.000 /mm3 si no hay anemia
100.000 /mm3 si anemia moderada150.000 /mm3 si anemia severa
- por liberación precoz+ policromatofilia+ eritroblastos
Perfil de hierro Ferremia (hierro en sangre)
/Transferrina Capacidad de transporte1 mg de transferrina transporta 1.27 ug de Fe
(avidez del organismo por el hierro) =
% de saturación de Tf
Ferritina (hierro en depósitos) (reactante de fase aguda)
Apo Tf 50 %
Tf monoférrica 40 %
Tf diférrica 10 %
Ferremia / capacidad transporte = % saturación (transferrina x 1.27)
6 pasajeros ferremia 90 g/dL10 butacas dobles transferrina 240 mg %20 cap. pasajeros cap. transporte 300 g/dL30 % ocupación % saturación 30 %
Fe Cap.tr. % sat.
6 / 20 = 30 %Normal
AF
Anemia procesos crónicos
Sobrecargahierro
N
N
Ferritina sérica V.N.: 20 - 400 g/l
10 - 200 g/l = - ferropenia
- deficiencia ácido ascórbico
= - sobrecarga de hierro- primaria: defecto regulación- secundaria: anemias congénitas
- reactante de fase aguda- inflamación, infección- neoplasias- hepatopatía aguda o crónica
- S. hiperferritininemia / catarata heredit.
Receptor soluble de transferrina
Normal eritropoyesis Ferropenia
Epo predictible según hematocrito Epo (mU/l)
10000
1000
100
10
120 40 60 Hto(%)
Anemia Síntesis - Consumo = [Epo ] sérica (riñón) (MOE)
IRC - APC + < predictibleAAS - AEP - SMD - > predictibleAF - AM - AH + predictible
IRCAPC
AF – AM - AH
AAS – AEPSMD
Punción Biopsia
PielCel.Subc.
Cortical
Medular
Medulograma - Técnicas Punción aspirativa (esternón o espina ilíaca):
• estudio citológico• cultivos• inmunomarcación• estudio citogenético
Biopsia ósea (espina ilíaca):• estudio citológico (impronta)• estudio histológico
Medulograma: estudio citológico- Apreciación cuantitativa
Cantidad de grumosCelularidad. Megacariocitos“Fórmula” medular (series M-E-L-P)
Relación M-E- Características morfológicas %
Serie mieloide: sectores - proliferativo 60 - madurativo - de reserva
Serie eritroide: sincronismo madurativo 30Serie linfoide 8Serie plasmática 5
- Coloración de Perls
Medulograma: reacción de Perls Ferricianuro de K + ClH 2%
Hemosiderina Sideroblastos (grumos) ..
.
++ / +++ 40-60 % 1-3 gr Normal
- - A. ferropénica
+++ / ++++ - APC
++++ 40-60 % 1-3 gr Sobrecarga Fe
++++ SB en anillo A. sideroblástica
Anemias con VCM disminuído
(Microcíticas)
- Anemias hipocrómicas (defecto síntesis Hb)
- anemia ferropénica- sindromes talasémicos- anemia sideroblástica (cong)
- Anemias con esquistocitos
Anemias con VCM aumentado (Macrocíticas)
- Megaloblásticas (x defecto duplicación ADN)- síntesis pirimidinas (B12 - folatos)
(AZT)- síntesis purinas (6MP)- ribonucleótido reductasa (HU)
- No megaloblásticas- reticulocitosis- esplenectomía (Howell Jolly)- hepatopatía - etilismo- hipotiroidismo- embarazo - neonato- AA - AEP - SMD - LA
Anemias con reticulocitos disminuídos (Hiporregenerativas)
- por déficit eritropoyetina- insuficiencia renal crónica- anemia de los procesos crónicos
- por defecto médula ósea eritroide- anemia aplásica- aplasia eritroide pura- (mielofibrosis metaplasia mieloide)- (reemplazo médula ósea)- (HPN)
Anemias con reticulocitos aumentados- por expansión médula ósea eritroide
- anemias hiperregenerativas- por pérdida aguda- por hiperhemólisis
- causa corpuscular- hemoglobinopatía- membranopatía- enzimopatía
- causa extracorpuscular- autoinmune
- pico reticulocitario- por liberación precoz (policromatofilia)
CH3
(+ Fe + B12 - CH2OH)
Anemiascarenciales
=carencias
Carencias
FerropeniaCobalaminopeniaFolatopenia
------ Anemia (+/-) (tardía)
“Anemias carenciales”
Ferropenia
Ferropenia: interrogatorio
- Sintomatología - astenia - grado de ferropenia
- tiempo de evolución - faneras: uñas, cabello - pica
- Balance negativo (= etiología)
Ferropenia: exámenes complementarios
- Hb - VCM - Ferremia hierro sérico- Cap. transp. avidez del organismo x Fe- % saturac. Fe x 100 / Cap. transporte- Ferritina hierro depósito- PEL Protoporfirina eritrocitaria- TfR soluble Receptor transferrina- Hemosiderina (-)- Sideroblastos (-)- Prueba terapéutica (+)
Anemia ferropénica
-
-
-
-
-
-
14
12
10
8
6
50 70 90 fL VCM
-tal
ferro
penia
NHb
g/dL
Anemia ferropénica: relación Hb - VCM
tratamiento
instalaciónrápida
Fe Cap.tr. % sat.
6 / 20 = 30 %Normal
AF
Anemia procesos crónicos
Sobrecargahierro
N
N
Ferropenia: grados de severidad
- Ferropenia relativa- Ferropenia latente - Ferritina - Hemosiderina o negativa- Eritropoyesis ferropénica - % de saturación - PEL - Sideroblastos negativos- Anemia ferropénica - Hemoglobina
Diagnóstico
sintomático patogénico etiológico Anemia ferropénica por ………
Causa delbalance (-)
Ferropenia: diagnóstico etiológico- Ingesta escasa de hierro hemínico - Mujer vegetariana - Paciente desnutrido - Prematuro. No lactancia- Requerimientos excesivos - Embarazos seguidos- Malabsorción - Celiaquía, gastritis atrófica, H. Pylorii- Pérdidas excesivas - Hipermenorrea - Gastritis (AAS). Ca colon. Hemorroides - Epistaxis (Rendu Osler) - Hematuria / Hemoglobinuria (HPN) - Donación frecuente de sangre
Ferropenia: tratamiento Corregir balance: (-) (+)
- Mejorar aporte - Alimentos: hierro hemínico - Medicamentos: - Hierro oral - “ IM - “ EV- Disminuir / eliminar pérdidas
Anemia ferropénica: tratamiento con hierro- oral = sales ferrosas: 60 mg Fe elemental
1-2 x día, lejos de las comidas con jugo cítrico
- IM = hierro dextran 5 %: 100 mg Fe elemental1-3 veces por semana IM profundo
- EV = hierro sacarato: 100 mg Fe elemental1-2 ampollas 5 ml disueltas en 100-200 mla pasar a 40 gotas/minuto
hierro carboximaltosa: 500 mg Fe elemental1-2 ampollas 10 ml disueltas en 250 mla pasar en no menos de 15 minutos(dosis total: 500 mg/20 Kg peso)
Tratamiento anemia ferropénica
Evolución respuesta
Pocos días mejoría sintomática
6 – 8 días pico reticulocitario
+ PCF + RDW
1 – 2 meses histograma binodal
+ doble población
3 – 4 semanas Hb
3 – 4 meses VCM
Anemia ferropénica: respuesta al hierro parenteral
Día 0 (13 octubre)Hb 4.9 g/dLHto 18.4 %GR 2.93 x 106/LVCM 62.8 fLRDW 17.6 %
Día + 33 (15 noviembre)Hb 10.1 g/dLHto 34.3 %GR 4.35 x 106/LVCM 78.9 fLRDW 30.2 %
Sin tratamientoHb: 6.2 g/dLVCM: 63.9 fLRDW: 16.2 %
2 meses de tratamientoHb: 11.5 g/dLVCM: 74.4 fLRDW: 26.9 %
3 semanas de tratamientoHb: 9.1 g/dLVCM: 75.1 fLRDW: 29.1 %
Ferropenia: tratamiento
- Duración tratamiento
- corregir valores e índices hematimétricos
- llenar depósitos
- Tratamiento “crónico”
- Normalización parcial de valores e índices
-
-
-
-
-
-
14
12
10
8
6
50 70 90 fL VCM
-tal
ferro
penia
NHbg/dL
Anemia ferropénica: relación Hb – VCMRespuesta al tratamiento con hierro
Respuestanormal
Reposicióninsuficiente
NOcumplim.absorción
Respuesta al Fe oral Hb (G/dL) VCM (fL)
Inicial 7.0 60Hierro x 1 mes 10.5 65Hierro x 3 meses 13.5 82Respuesta óptima
Hierro x 1 mes 10.5 65Hierro x 3 meses 11.0 65Beta-talasemia
Hierro x 1 mes 7.5 65Hierro x 3 meses 8.0 82Reposición insuficiente
Hierro x 1 mes 7.5 65Hierro x 3 meses 7.5 65Mal cumplimiento o malabsorción
AF vs APC: Observaciones diagnósticas- VCM bajo sin evidencia de talasemia y con perfil de hierro dudoso es muy sugestivo de ferropenia y amerita prueba terapéutica con hierro.
- La ferremia es un estudio con mayor margen de error que la transferrina.
- Hipertransferrinemia es muy sugestiva de ferropenia- Hipotransferrinemia es muy sugestiva de APC.
- Ferremia muy disminuída con transferrina disminuída es más sugestiva de hiperhepcidinemia que de ferropenia.
- ¡¡¡Hiposideremia (dato semiológico) NO es sinónimo de ferropenia (enfermedad carencial)!!!
Anemiade los
procesos crónicos
Anemia de los procesos crónicos
Anemia leve (moderada) hiporregenerativa
normocítica, normocrómica
que se instala en presencia de patologías:
- autoinmunes (AR) 6 %
- infeciosas (SIDA) 35 % INFLAMACION
- neoplásicas 19 %
1ª en frecuencia en pacientes internados
2º en frecuencia en el mundo (1ª: AF)
Anemia de los procesos crónicos Patogenia
- Hipoproliferación eritroide rHuEpo - secreción inadecuada de Epo - menor respuesta medular a la Epo
- Eritropoyesis hierrorrestricta Fe EV - síntesis aumentada de hepcidina - síntesis aumentada de ferritina - liberación de lactoferrina
- Hiperhemólisis leve
Anemia de los procesos crónicos Inflamación
Macrófago activado IL-1 FNT O2
Linfocito T Fibroblasto Epo -Ifn -Ifn CFU-E
Anemia de los procesos crónicos1) Aumento de síntesis de hepcidina
GR
Alimentos
enterocito
hepatocito
macrófago
Fe
Fe
Fe
Fp
Fp
FpTf
Hf
Cp
Cp
Hepcidina IL-1IL-6
3) Liberación de lactoferrina de los gránulos específicos de neutrófilos
pool deliberación lento pool deliberación rápido
LactoferrinaFe+++ Transferrina
erit
rob
last
o
2) Síntesis aumentada de ferritina (reactante de fase aguda)
¿quelante de hierro sérico?
Anemia de los procesos crónicosM
acró
fag
o
Anemia de los procesos crónicos
2 pilares fisiopatológicos freno de la secuestroeritropoyesis de hierro
1 pilar diagnósticosecuestro de hierro
¿Siempre están presentes los dos pilares?
Anemia de los procesos crónicos
Eritropoyesis Reservas de Fe hierro-restricta normales
Ferremia baja Cap.transporte
% sat. normal
Ferritina normal o
Protoporfirina eritrocitaria libre sTfR normal o
Sideroblastos MO Hemosiderina MO normal o
Diagnóstico diferencial AF APC
Astenia +++ --Hb - VCM - NFe - Tf % sat NFt HS -- SB -- --Hpc
Eritropoyesis hierro-restricta- Adquirida: - ferropenia - absoluta - falta de aporte
- pérdidas- requerimientos- malabsorción
- relativa: rHuEpo - secuestro - Hpc - APC
- adenomas hepáticos- Cp - deficiencia de cobre
- Congénita: - mutaciones DMT1- deficiencia de hem oxigenasa- enfermedad por ferroportina- IRIDA ( hepcidina)- hipotransferrinemia- aceruloplasminemia- mutaciones ALAS2 Blood 2010-116-4754
Talasemias
Distribución mundial de variantes de -talasemia
-talasemia - Fenotipos
Talasemia menor (1 gen alterado)- Anemia leve o ausente- Asintomático. NO requerimiento transfusional
Talasemia intermedia (2 genes alterados)- Hb > 7.5 g/dl. Presentación después de los 2 años.- Requerimiento transfusional ocasional
Talasemia mayor (2 genes alterados)- Hb < 7.5 g/dl. Presentación antes de los 2 años- Requerimiento transfusional periódico.
Beta - talasemia: herencia
Talasemia menor
Talasemia mayor
Talasemia menor
Talasemia menor
Talasemia mayor
Eritropoyesis Anemia inefectiva severa
absorción Fe Transfusiones
Sobrecarga Fe
TMO Quelación Fe Regimen SC DFO hiper oral L1 transfusión Ft<1000g/l Hb: 9-15g/dl
Talasemia menor - Diagnóstico
- Anemia leve Hb asintomática
- VCM no atribuíble a ferropenia- Hipocromía, microcitosis, ovalocitos, PB- Electroforesis de Hb: - Hb A2 > 3.5 %
- Hb Lepore- Hb Fetal normal
- Igual cuadro en 50 % de padres hermanos hijos
Electroforesis de Hb en gel de agarosa
Talasemia menor Tratamiento
- Ninguno. Actividad física normal- Ácido fólico sólo en caso de:
- embarazo- cuadros infecciosos severos- intervenciones quirúrgicas
- No tomar hierro salvo:- demostración fehaciente de
falta de hierro- embarazo (±)
Talasemias: su importancia
1) Diagnóstico diferencial con otrasanemias microcíticas:- ferropénica- sideroblástica hereditaria
2) Prevención talasemia mayor:- detección portadores
- sospecha VCM !!!- confirmación
- consejo genético (¡cónyuge!)- diagnóstico - prenatal
- preimplante
Anemiamegaloblástica
CobalaminaEstructura
X : - OH hidroxo - CN ciano - CH3 metil - 5’ dioxi 5’ adenosil
Cobamida
5,6-dimetilbenzimidazol
anillos pirrólicos A - B - C - DR : - acetamida - CH2 - CONH2 a c gR´: - propionamida - CH2 - CH2 - CONH2 b d e f
A
B
C
D
a
c
g
bd
e
f
Vitamina B12
Cobalamina +- grados de reducción
- Cbl + III- Cbl ++ II- Cbl +++ I
- residuos- ciano- hidroxi- adenosil- metil
Fformas: farmacológicas
metabólicamente activas
Ácido fólico: ácido pteroil glutámico
Folatos
Ácido pteroilglutámico +- grado de reducción
- tetrahidro- dihidro- oxidado (ácido fólico)
- residuos monocarbonados (THF)- metil -CH3 necesario para ingreso celular
- metilen =CH2 necesario para síntesis dTMP
- metenil CH- formil -CHO- forminin -CH=NH (ácido folínico)
- número residuos poliglutamato (tri - hepta)
Mm CoA
S CoAHomoCys
Metionina
Folatos B12
5m THF
5f THF
5-10mn THF
5-10ml THF
THF
DHF
F10f THF
5fn THF
-CH3 mB12
dUMP dTMP
=CH2
-CHO
-CH=NH
=NH
adB12
ox
re
d
ox
re
d
2 8
5mnTHF-R
Proteína + +B12 Anlg
Poli glutamatos
R1 + + B12 Anlg
Mono glutamatos
FIB12
TC II B12
PT5m THF
Saliva R1
EstómagoPepsina ClH
FI
DuodenoProteasas
YeyunoConjugasas
Ileon
B12 Folatos
Requerimientos diarios (g) 1 - 3 200
Depósitos (mg) 3 - 5 8 - 20
x 1000 x 100 (3 años) (3 meses)
NEJM 4/8/05Anemiamegaloblástica
Macrocitosis - Causas- Megaloblastosis: defecto duplicación ADN - x deficiencia folatos - B12 - x medicamentos, defectos metabólicos- SMD (hipogranularidad)- AA - AEP- reticulocitosis - AH - A x pérdida aguda
- pico reticulocitario- alcohol- hepatopatía- hipotiroidismo- embarazo (VCM: 84 - 100 fl)- macrocitosis neonatal- Esplenectomía (Howell Jolly – acantocitos)- (crioaglutininas)
Anemias megaloblásticas: diagnóstico- Sospecha: - anemia importante bien tolerada
- VCM + pancitopenia- Pancitopenia + atrofia mucosas- Megalocitosis SP y MO: eritropoyesis inefectiva
LDH - bilirrubina- Hipersegmentación 1 2 3 4 5 6
> 0 % > 5 % > 80 %- Neuropatía (cobalaminopenia) - cordón posterior: apalestesia, anestereoataxia - cordón lateral: espasticidad, Babinski - neurona periférica: parestesias, hipotonía- Confirmación: prueba terapéutica: - B12 oral - IM - folatos
Exámenes complementarios B12 Folatos
B12 sérica N
(Folato sérico) (N) ()
Folato intracelular Homocisteína (m B12) Ácido metilmalónico (ad B12) N
Supresión deoxi-uridina (-) (-)
Prueba terapéutica
- B12 oral (separación proteínas) (+)
- B12 parenteral (f. intrínseco) (+)
- folatos (+)
Anemias megaloblásticas Pruebas de absorción de B12
- Anticuerpos anti - célula parietal - factor intrínseco (bloqueantes)
- Gastrina sérica- VEDA con biopsia- Test de Schilling - B12 libre ± factor intrínseco - B12 unida a alimentos 0.5 g Co58 B12 oral depósitos (1mg B12 IM) absorción orina 24 hs: > 8 % Heces
Anemias megaloblásticasPrueba terapéutica - B12 1 - 2 g/día
- Folatos 100 - 200 g/día
2 días - desaparición megaloblastosis médula ósea
- disminución ferremia al 50 %
7 días - pico reticulocitario
14 días - disminución VCM en 5 fl
- corrección plaquetopenia
- corrección neutropenia
21 días - corrección anemia
- desaparición hipersegmentación
Causas de cobalaminopenia- Deficiencia alimenticia (vegetarianos)- Competición biológica - Diphyllobothrium latum - Crecimiento bacteriano intestinal- Deficiencia pepsina y ClH- Deficiencia factor intrínseco- Malabsorción - Imerslund - Inducida por drogas- Alteraciones metabólicas - congénitas - Proteínas transportadoras - Metil malonil CoA mutasa adenosil Cbl A B - Deficit C D F 5-metil Cbl E G - por drogas: óxido nitroso
Causas de folatopenia- Deficiencia alimentaria (alcoholismo)- Malabsorción - gluten - esprue tropical - inducida por drogas: - difenilhidantoína - sulfasalazina - déficit conjugasa- Alteraciones metabólicas - congénitas: dihidrofolato reductasa - por drogas: MTX, TMP, pirimetamina- Aumento requerimientos: - anemias hemolíticas - neoplasias - embarazo - hipertiroidismo - dermopatías exfoliativas
Anemiashiporregenerativas
Anemia aplásicaPancitopenia con médula ósea hipocelular AAS: Ret < 10000/mm3 celularidad GB < 500/mm3 (<250 /mm3) MO < 20% Plaq < 20000/mm3
Descartar: - leucemia aguda (aleucémica) - sindrome mielodisplásico - mielofibrosis - metástasis médula ósea - hemoglobinuria paroxística nocturna - anemia de Fanconi
Mielofibrosis - metaplasia mieloide Sospecha Pancitopenia Esplenomegalia (Hepatomegalia) Cuadroleucoeritroblástico Dacriocitos
Confirmación Biopsia ósea (citología o I panmielosis histología II osteoesclerosis ± esplénicaIII hipocelularidad o hepática)
Anemiashiperhemolíticas
Hiperhemólisis
Vida media eritrocitaria acortada por lisisprematura de hematíes aún no senescentes - compensada = sin anemia - no compensada = anemia leve o severa
- intramedular = eritropoyesis inefectiva - periférica = hiperhemólisis
- extravascular (macrófagos) - intravascular (lisis por complemento)
Anemias hemolíticas: 1) Hereditarias- Hemoglobinopatías - Hemoglobinopatías estructurales - Anemia drepanocítica - Hemoglobinas inestables - Sindromes talasémicos- Enzimopatías - Anemia hemolítica crónica no esferocítica - Anemia hemolítica por stress oxidante- Membranopatías - Esferocitosis hereditaria - Eliptocitosis hereditaria - común - esferocítica - estomatocítica
Anemias hemolíticas: 2) Adquiridas a) No Inmunes- Con esquistocitos - cardiopatías, valvulopatías - microangiopatía trombótica: - PTT - SUH - de la marcha- Hemoglobinuria paroxística nocturna- Agentes infecciosos (Plasmodium)- Agentes físicos (temperatura)- Agentes químicos (venenos)
Anemias hemolíticas: 2) Adquiridas b) Inmunes - Autoinmunes - por Ac calientes: - idiopática - secundaria - por Ac fríos: - Enf. por crioaglutininas - Hburia paroxística a frigore - Aloinmunes: - AH postransfusional - AH del recien nacido - Por drogas: - Ac droga dependiente - Autoinmune
Hiperhemólisis: semiología- Interrogatorio - “Extensión” - temporal - familiar - Factores etiológicos: - infecciones - medicamentos - tóxicos - alimentos- Examen físico - palidez y (sub)ictericia. Visceromegalias - complicaciones HH: - litiasis biliar - úlceras MI - patología no hematológica asociada- Exámenes complementarios - confirmar presencia de hiperhemólisis - Identificar etiopatogenia de HH
Anemiahemolítica
autoinmune
Anemia hemolítica autoinmuneDiagnóstico
- Componente hiperhemolítico- reticulocitos - bilirrubina indirecta - LDH
- Presencia de esferocitos- descartar otras causas de esferocitosis
- Prueba de Coombs directa (+)- poliespecífica- monoespecífica: IgG – C3d
Reacciónde Coombs
directa
Prueba de Coombs indirecta Ac libre en plasma +Eritrocitos portadores del Ag en membrana + Suero de Coombs
Prueba de Coombs directaAc adherido a Ag en membrana eritrocitaria + Suero de Coombs
Prueba de CoombsSuero de Coombs: Ig de conejo anti Ig humana
Estudio inmunohematológicoDeterminaciones eritrocitarias: Coombs directa con sueros: - poliespecífico - monoespecíficos anti: IgG, IgM, IgA, C3c, C3d, C4Determinaciones séricas:- suero - separado a 37º (directo)
- post elución de Ac por glicina, calor o éter dietílico- post autoabsorción a 37º con hematíes autólogos pretratados
con difosfato de cloroquina (estudio de aloAc)- GR panel: cde, CDe, cDE, etc. (x 20-25) con Ag conocidos
- en estado nativo- pretratamiento con papaína (proteolísis membranaexpone Ag)
- especificidad (aglutinación Ag específica o panaglutinación) - titulación diferencial hacia Ag Rh (x dilución del suero) - rango térmico - tubo salino 4º (investigación crioaglutininas) - tubo 37º LISS/SAGH poliespecífico - gel 37º LISS/SAGH anti IgG - gel 37º LISS/SAGH anti IgG post papaína - gel neutro 37º post papaína - LIM-P (low ionic medium-Polybrene) - LIM-P SAGH anti IgG (suero antiglobulina humano) - polietilenglicol LISS/SAGH anti IgG (low ionic strengh solution)
Ac Ig G IgM Anemia hemolítica autoinmune
calientes típica severa Coombs IgG (+) Coombs IgM (+)
extravascular
Hemoglobinuria Enfermedad por paroxística crioaglutininas a frigore
fríos Coombs IgG (+/-) Coombs IgG (-)C3d (+) C3d (+)
Donath Landsteiner intravascular intra > extravasc.
Enfermedad por crioaglutininasA temperatura a 37º
ambiente
Hto (%) 6.9 29.7Hb (g/dL) 10.3 10.5GR (106/uL) 0.62 3.09VCM (fL) 111.3 96.1HCM (pg) 166.1 34.0CHCM (g/dL) 149.2 35.4ADE (%) 32.0 16.3Plaq (103/uL) 334 333
Hb
VCMHto
CHCM HCM
GR
Anemia hemolítica autoinmune Tratamiento
- Meprednisona 1-2 mg/Kg/día- Metilprednisolona EV 1 g/día- Rituximab 375 mg/m2/dosis x 4 sem.- Ig EV 1g/Kg/día x 4 días- Esplenectomía- Tratamientos postesplenectomía
ConclusiónAnemias
(componentes)
Componente ferropénico- astenia +++- balance (-) de hierro- VCM bajo
- ferremia - cap. transporte - ferritina - protoporfirina eritrocitaria libre - hemosiderina (-) - sideroblastos (-)
- prueba terapéutica (+)
= % sat
Componente inflamatorio(Anemia de los procesos crónicos)
Fe depósito Fe eritropoyesis
Tf Fe Ft + PEL HS (+++) SB (-)
¡¡ hiposideremia ferropenia !!
Componente talasémico
- VCM (Hb )
- ausencia de componente ferropénico
- (ascendencia mediterránea)
- morfología eritrocitaria (PB)
- Hb A2 - estudio familiar (+)
- (Estudio molecular)
- (Velocidad síntesis cadenas)
Componente sideroblástico
- (cong.) microcitosis sin - ferropenia - talasemia
- (adq.) doble población- normal- macrocítica + hipocrómica
- medulograma: sideroblastos en anillo
Componente megaloblástico
- Hb bien tolerada ( neuropatía)- pancitopenia - VCM - NHS- LDH - Bil. indirecta (EP inefectiva)
- B12 sérica - folato eritrocitario - (Hcys - MMA - test supresión dU)
- prueba terapéutica - B12 oral - B12 IM - folatos
- estudio familiar (causas genéticas)
Componente mielodisplásico
- Tricitopenia - macrocitosis - retic. - LDH - Bil - neutropenia - neutrófilos hipogranulares - plaquetopenia - micromegacariocitos
- medulograma - celularidad +++- cambios displásicos- ALIP
- estudio citogenético
Componente hipoplásico
- mono - bi - tricitopenia- reticulocitos - neutrófilos - plaquetas
- medulograma (biopsia)- hipoplasia - aplasia- NO - displasia
- reemplazo
Componente hiperhemolítico
- (sub)ictericia - orinas oscuras- esplenomegalia- reticulocitos > 50000 - 150000 según Hb
+ macrocitosis + policromatofilia- LDH - bilirrubina indirecta- haptoglobina- (Hburia) - hemosiderinuria- ( vida ½ eritrocitaria 51Cr)- ( producción CO)- morfología eritrocitaria: esfero - drepano - esquisto - PB - etc.
Componente autoinmune- hiperhemólisis- esferocitos (± +++)- reacción de Coombs directa- prueba terapéutica - corticoides
- (IG EV)
Componente de fragmentación eritrocitaria- hiperhemólisis + plaquetopenia- concomitancia - prótesis valvular mecánica
- adeno Ca - insuficiencia renal
- esquistocitos
Componente hiperesplénico
- plaquetopenia- neutropenia- (anemia)- esplenomegalia
- (recuperación plaquetasautólogas < 50 - 70 %)
Poliglobulias
Andrógenos - Corticoides
Clasificación de las poliglobulias absolutas ( ≠ hemoconcentración)
Disponibilidad O2 ambiental
Ventilación
Difusión alveolo/capilar
Perfusión
Transporte O2 en sangre
Entrega O2 a tejidos
Riñón en general
PHD2 Sensoreo renal VHL
HIF2
regulada ≠ autónomaSíntesis Epo
Receptor Epo
Transcripción señales - Jak2
Eritropoyesis
Altura
Pickwick - Apnea obstructiva del sueño
EPOC
Shunt DI - Fallot
Hb no funcionante: carboxiHb, metaHb
Hb con afinidad aumentada, 2,3DPG
Isquemia renal local
ECYT3 ECYT2 - ChuvashECYT4
Tumores "secretantes" de EpoRp/ iatrogénico
ECYT1
PV
Tumores
inap
rop
iad
o a
pro
pia
do
San
grí
as S
Í N
O
paO2 N
2ªEpo Epo 1ª
progenitores eritroides
Anemia Poliglobulia Definición funcional ---
Hb hematimétrica Hto1) hemodilución hemoconcentración (del embarazo) (VGT) relativa / absoluta
2) Hb no funcionante
3) requerimientos compensadora - nociva (seudoanemia) adecuada - inadecuada 2ª = adquirida ( Epo) 2ª ≠ 1ª (progenitores)
aporte NO adecuadode O2 a los tejidos
Muchas gracias