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ANESTESIA PARA CIRUGIA DE FOSA POSTERIOR

GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB

INTRODUCCIÓN

Cottrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 12. Anesthetic Management For Posterior Fossa Surgery. David S. Smith. 2010

FOSA POSTERIOR ES EL MAS PEQUEÑO DE LOS COMPARTIMENTOS INTRACRANEALES

GRAN CANTIDAD DE ESTRUCTURAS NEURONALES Y VASCULARES

RETO PARA EL ANESTESIOLOGO

ANATOMÍA

IV VENTRICULO

EPIDEMIOLOGÍA

Infancia

• 3º en frecuencia

• 60% de tumores en SNC

•Astrocitoma cerebelar y Meduloblastoma

Adultos

• 20-30% de tumores en SNC

•Metástasis más frecuentes 95%

LESIONES MÁS FRECUENTES

Gliomas Meduloblastomas Neurinoma del

Acústico Otros tumores

Abscesos Cerebrales y Hematomas

Lesiones del Desarrollo (Chiari

/ Siringomielia)

Lesiones Vasculares

Niño, M. 2005. Neuroanestesia. Bogotá, Colombia.

EFECTOS EN LA DINÁMICA CEREBRAL

Distensibilidad Reducida

Hidrocefalia

Compresión e Isquemia del Tallo + Herniación Tentorial


MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• LESION III, IV Y VI PAR CRANEAL

• PARALISIS OCULAR Y DIPLOPIA

• HEMIPARESIA

COMPRESION FOCAL TALLO

CEREBRAL

• ATAXIA

• NISTAGMUS HORIZONTAL O VERTICAL

• DISMETRÍA

COMPRESION FOCAL CEREBELO

• CEFALEA: RIGIDEZ CERVICAL, MAYOR POSTERIOR AL SUEÑO

• VÓMITOS

• ESTRABISMO, MENINGISMO, VISION BORROSA (PAPILEDEMA), MAREOS

• HIDROCEFALIA Y MACROCEFALIA (EN NIÑOS)

HIPERTENSION INTRACRANEAL


DIAGNGÓSTICO

•Visualización de estructuras óseas

•Calcificaciones intratumorales TAC

• Anatomía tejido cerebral blando

• Anormalidades BHE - contraste RNM


INDICACIONES

Descompresión fosa posterior

Diagnostico histopatológico

Planes terapeuticos

DVP para hidrocefalia obstructiva


METAS PARA EL ANESTESIOLÓGO

Facilitar el acceso

quirúrgico

Minimizar el daño de tejido neurológico

Mantener la estabilidad

cardiovascular y respiratoria


EVALUACION PREOPERATORIA

Estado físico y neurológico

Efecto de masa - HTE

Ecocardiografía


EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Essentials of Neuroanesthesia and Neurointensive Care

PREMEDICACIÓN

• Evitar administración sedantes

• Continuar esteroides y anticonvulsivantes


POSICIÓN SENTADA

Movimientos de posicionamiento lento

Carga de cristaloides (SSN 5 – 10ml/kg)

Distancia mentón – tórax ( 3 – 5 cm)

Evitar rotación del cuello

Verificar posicionamiento correcto del TOT


EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA POSICIÓN SENTADA

Cardiovasculares Hipotensión

Respiratorios CV y CRF conservada

Flujo sanguíneo pulmonar

menor en los ápices

Cerebral Reducción del FSC 21-42%

Disminución de la PAM y PPC


EFECTOS FISIOLÓGICOS

Cabeza elevada por

encima de AD

presión de senos durales

sangrado venoso

riesgo de VAE RVS y

RVP

GC, retorno venoso y PPC

1.25 cms por encima de AD, TA 1 mmHg


VENTAJAS

• Mejor exposición Qx

• Mejor flexoextensión cervical

• Menor presión Intratorácica

• Favorece drenaje sanguíneo y de LCR

• No compresión ocular

Cirujano

• Menores presiones de la VA

• Mejor acceso al tórax y TOT

• Acceso a brazos

• Visualización de la cara

Anestesiólogo


CONTRAINDICACIONES

• Foramen oval permeable

• Disfunción miocárdica severa

• Fístula A-V pulmonar

Absolutas

• Edades extremas (> 70 años)

• HTA mal controlada

• EPOC

• Lesiones altamente vascularizadas

Relativas


COMPLICACIONES

Embolismo Aéreo Venoso

Neumoencéfalo Macroglosia

Cuadriplejía Lesiones

Nerviosas Periféricas


POSICIÓN PRONA

Buen acceso a las estructuras de la línea media y parte superior de la médula

TOT cuidadosamente fijado

Abdomen y tórax no deben quedar comprimidos

Ojos protegidos y barbilla libre

Brazos protegidos y pegados al cuerpo

Piernas protegidas y rodillas ligeramente flexionadas

DIFICULTAD DE ACCESO A LA VIA AEREA Y DIFICIL RCP


COMPLICACIONES

Aumento de la Presión

Intraabdominal

Neuropatía Isquémica

Óptica

Edema Conjuntival

Edema Laríngeo y

Macroglosia

Trombosis Venosa

Profunda


PARK BENCH

Decúbito semiprono con la cabeza rotada y semiflexionada con la frente mirando al suelo.

Mejor acceso a las estructuras de la linea media que el decúbito lateral recto.

Congestión venosa y macroglosia


POSICIÓN DECÚBITO LATERAL

Buen acceso al ángulo pontocerebeloso, clivus y foramen magno.

Menor incidencia de hipoTA y de embolismo aéreo.

Elevada posibilidad de lesión de nervios periféricos.

Complicación: Lesión del plexo braquial (60% del mismo lado de la cirugía)


MANEJO INTRAOPERATORIO

MANTENER PPC ESTABLE

MANTENER HOMEOSTASIS CEREBRAL

RELAJACIÓN NEURONAL ÓPTIMA

PERMITIR CONDICIONES NEUROLOGICAS Y HEMODINAMICAS ESTABLES EN EL POP


MONITOREO INTRAOPERATORIO


MONITOREO NEUROFISIOLÓGICO

• Electroencefalograma: isquemia, profundidad anestesica

• Electromiografía: cercania o compromiso de pares

craneales. V, VII, IX y X.

• Potenciales Evocados

• Doppler Transcraneal: hemodinamia intracraneal en tiempo

real


INDUCCIÓN ANESTÉSICA

• PROPOFOL TIOPENTAL

• REMIFENTANIL FENTANYL

LIDOCAINA

RNM NO DESPOLARIZANTE


MANTENIMIENTO ANESTÉSICO

BALANCEADA TIVA


Ventilación controlada

Adecuada profundidad anestésica

Relajación neuromuscular

Normocapnia

Evitar hipotermia

LEV Diuréticos

Evitar hiperglicemia

Desajuste hidroelectrolítico

MANTENIMIENTO ANESTÉSICO


FLUIDOTERAPIA TRANSOPERATORIA

• LIGERAMENTE HIPERTONICA

• DISMINUYE PROBABILIDAD DE MAYOR EDEMA CEREBRAL

• REPOSICIÓN DE DIURESIS Y PÉRDIDAS INSENSIBLES

SSN 0.9%

• EVITAR SU ADMINISTRACIÓN

• MONITORIZAR GLICEMIA EN EL PERIOPERATORIO (HIPERGLICEMIA POR ESTRÉS QUIRÚRGICO Y ESTEROIDES) GLUCOSA


MANEJO DE PÉRDIDA SANGUÍNEA

COMPROMISO VASCULAR O DE SENOS VENOSOS

MENINGIOMAS

• PRODUCEN FACTOR ACTIVADOR DE PLASMINOGENO TISULAR

• ALTERACION DE FIBRINOLISIS - CID

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR SANGRADO DE ZONA OPERATORIA

•CONTROL QUIRURGICO DE LOS VASOS PRINCIPALES

•EMBOLIZACION PREOPERATORIA


MANEJO DEL EDEMA CEREBRAL

REAJUSTAR POSICION DE LA

CABEZA

HIPERVENTILACION MODERADA (PaCO2:

30 – 35 MMHG)

MANITOL: DOSIS FRACCIONADAS

(0.25 – 0.5 MG/KG) EN 20 MINUTOS

SOLUCION SALINA HIPERTONICA

FUROSEMIDA 20 – 40 MG/ DOSIS


NEUROPROTECCIÓN TRANSOPERATORIA

MANTENER PPC

EVITAR HIPERGLICEMIA

HIPOTERMIA CEREBRAL LEVE REDUCE METABOLISMO CEREBRAL EN 10 -15%

AGENTES HIPNÓTICOS

Niño, M. 2005. Neuroanestesia. Bogotá, Colombia. Distribuna Ltda

EMERSIÓN DE LA ANESTESIA

EVITAR HIPERTENSION, TOS O PUJO

• ALTERACIÓN DINAMICA INTRACRANEAL (AUMENTO VSC, PIC, FSC)

EXTUBACIÓN

• MANTENER CABEZA ELEVADA 30°

• VIGILAR ESTADO COGNITIVO

• OPTIMIZAR TERAPIA ANTICONVULSIVANTE

• MANEJO NAUSEA Y VOMITO POST OPERATORIO

• PROFILAXIS ANTITROMBOTICA

• DOSIS MINIMAS DE OPIOIDES Y SEDANTES

EXTUBACION DEPENDE DE LOCALIZACION Y EXTENSION DE LA

LESION Niño, M. 2005. Neuroanestesia. Bogotá, Colombia.

EMBOLISMO VENOSO AEREO

EMBOLISMO VENOSO AEREO

• La mayoría no presentan alteraciones hemodinámicas

• Diferencia de presión de al menos 5 CmH2O en 2 sitios del sistema venoso

• Dosis letal 3 – 4 ml/kg

• Desaturación, hipotensión, colapso cardiovascular

• Prevención:

• Evitar posición semisentado

• Normovolemia

• Irrigación campo quirúrgico y cobertura de vasos sanguíneos expuestos

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