obesidad

0 Importante problema de salud publica0 30% IMC > 30%, y 3,9% IMC > 40%

0 Enfermedades asociadas0 Cardiovascular0 DM0 Cáncer0 Osteoartritis0 Dermatológicas0 Pulmonares0 Gastrointestinales

0 Mayor numero de pacientes obesos

Retos en anestesia

0Valoración pre anestésica

0Acceso venoso

0Vía aérea

0 Farmacocinética y farmacodinamia

0Monitorización

0 Cirugía laparoscópica

0Hipoxemia

Valoración pre anestésica

0Historia clínica detallada

0Búsqueda de comorbilidades en antecedentes

0 Medicaciones para control de peso

0 Estado físico

0 Revisión por sistemas

0Examen

0 Peso, talla, IMC

0 Valoración de la vía aérea, vía aérea difícil, ventilación difícil

Valoración pre anestésica

0Examen físico

0 Movilidad cuello artrosis

0 Tórax: expansión forma, utilización músculos accesorias

0 Cardiovascular: rscs, perfusión distal

0 Respiratorio: excursión del tórax, tolerancia al decúbito, rsrs, obstrucción de las vía aérea

0 Abdomen: tamaño compromiso hemodinámico con el decúbito, sd de vena cava, lesiones en piel

0 Extremidades, artrosis radiculopatias, enfermedad vascular edemas

Valoración pre anestésica

0 Paraclínicos de rutina en obeso mórbido

0 Hemograma, estudio de coagulación, perfil bioquímico, incluyendo transaminasas, colesterol total, triglicéridos, creatinina y glucemia, gasometría arterial respirando aire ambiente, ECG estándar de 12 derivaciones y radiografía de tórax.

0 Según estos se solicitan pruebas y valoraciones especificas dirigidas al sistema comprometido

Fisiopatología

0Balance positivo en la ingesta de energía

0Almacenamiento en forma de triglicéridos

0Aumento de peso

0Aumento de peso cambios corporales con aumento de morbimortalidad

Incremento de grasa corporal

0 Inicialmente un incremento de el tamaño de células

0 Obesidad hipertrófica

0 Incremento de células

0 Hipercelular

0 IMC > 35%

0Androide: ICC > 0.8

0Ginecoide: ICC < 0.8

Respiratorio

0Aumento peso volumen peso del tórax, restricción abdominal

0 Aumento de la tasa metabólica,

0 Consumo de O2 y producción de Co2

0Aumento de carga

0 Aumento del trabajo

0 Disminución de la distensibilidad de la caja torácica mayor en decúbito

Fisiología pulmonar

0Disminución de volúmenes pulmonares0 VRE CRF

Prono normal, decúbito disminuidos

0 VC menor a la CC, con atrapamiento aéreo

0 Alteraciones en la relación V/Q, con aumento de zonas de declive en las bases

0 Aumento de shunt

0 Supino cambios mas marcados

0 Mantenimiento del vc con frecuencia

Fisiología pulmonar

La progresión causa un SAHOS, con posterior Pickwick

Vía aérea superior

0 Limitación de los movimientos de flexoextensión cervical, por las almohadillas grasas cervicotorácicas.

0Apertura de boca limitada por la grasa submnetoniana.

0Disminución del diámetro de la vía aérea superior por el aumento de tamaño de partes blandas, con predisposición a la obstrucción, especialmente durante el sueño.

0Glotis alta y anterior.

Cardiovascular

Aumento de masa

Aumento del volumen

sanguíneo

Incremento del gasto cardiaco

HTAAlteraciones

en la contractilidad

HTP

pickwick

Gastrointestinal

Hernia hiatal

Aumento de PIA

Aumento del contenido gástrico

Disminución del pH, contenido intragastrico a pesar del ayuno

Alto riesgo de aspiración

Sistema endocrino y metabólico

Glucosa

• Aumento de ingesta calórico

• Aumento de glicemia

• Hiperinsulinismo

• Intolerancia a los carbohidratos

• Retención de Na

• Diabetes

Ácidos grasos

• Aumento de triglicéridos circulantes

• Depósitos en los tejidos

• Aumento de la producción de colesterol HDL

• Formación de cálculos y enfermedad coronaria

Morbilidad y mortalidad asociadas a la obesidad mórbida

Farmacocinética de la obesidad

0Unión a proteínas plasmáticas

0 Composición corporal

0 Flujo sanguíneo

Farmacocinética de la obesidad

Unión a proteínas

Misma composición plasmática que normal

Cambios en la composición corporal

Mayor cantidad de masa magra

Relación de masa magra/ grasa disminuida

Aumento del gasto cardiaco a tejido graso

Inductor

Propofol Tiopental

Opioides Remifentanyl: mayor concentración plasmática en relación con PCT, se debe administrar con PCI

Fentanyl: sobrestimación de la dosis, se calcula con PCT, y el infusión con masa farmacocinética sin alteración del aclaramiento

PCT sobredosificación

mFK= 52/[1+(196,4 x e-0,025TBW-53.66/100

Masa farmacocinética

Relajantes musculares

RMND Hidrofilicos, tienden a limitar su volumen de distribución.

Vecuronio: PCT aumento del aclaramiento

PCI: aclaramiento normal

Rocuronio: ajustar a PCI no aumenta aclaramiento

Cisatracurio: PCT, aumenta su aclaramiento

Inhalados

Sevorane, desfluorane

• Menor liposolubilidad en sangre y en lípidos

• Desfluorane menor solubilidad en lípidos

• Mas rápido despertar

• Adecuada estabilidad hemodinámica

Isorane

• Mayor solubilidad

• Mayor estabilidad hemodinámica sobretodo en compromiso cardiovascular

En la sala

0Retos:

0 Posición del paciente

0 La preoxigenación

0 Los fármacos de la inducción

0 Los dispositivos de la intubación

0 La elección y dosis del relajante

0 Dispositivos alternativos para el control de la vía aérea.

Posición

0 Equipo necesario

0 Camillas y mesa quirúrgica del tamaño y resistencia adecuada

0 Personal suficiente, o grúas para la movilización del paciente

0 Mayores riesgos de ulceras por presión, lesiones radiculares

0 Rabdomiolisis

Posición de intubación

Estomago lleno, secuencia rápida???

Riesgo Mas de 25 cc y pH menos de 2,5 en el 70% de OM

Aspiración 1 de 3275 anestesias, no se relaciona con IMC >35

Vaciamiento gástrico normal, pero con residuo

Si no hay factores de riesgo no se recomienda secuencia de inducción rápida

Ranitidina y metoclopramida de rutina 30 minutos antes de la inducción

Preoxigenación

0 Importancia vital

0Oxigeno al 100% x 3 minutos

0 5 respiraciones a la CPT

0 CPAP - PEEP

CPAP - PEEP

0 Pte con disminución de la CRF con Vt cerca al volumen de cierre

0 Aumenta en decúbito y aun mas bajo anestesia

0 Se recomienda preoxigenación con CPAP 0 Estudios a 10 cc H2O menor atelectasias e incluso con CPAP 7

hay mejoría

0 Si se induce y ya no esta en espontaneo se recomienda oxigenar con PEEP con mascarilla, pero técnica muy difícil

PEEP

Ventilación con mascarilla

0M. antecedentes de ronquidos, no sello

0O. Obesidad IMC superior a 26 kg/m2

0A. edad mayor de 55 años

0N. ausencia de dientes

Intubación

0 Posición ya descrita

0Obesidad, por si sola no aumenta la dificultad de intubación

0 La dificultad aumenta en OM con perímetro cervical mayor a 40 cm y mallampati > a III

0Aumento 10 veces el riesgo

alternativas

0 Paciente con predictores y SAHOS

0 Intubación despierto o fibrobroncoscopia

Mascara laríngea fastrac

Reducción de la hipoxia

0 Cambios ya descritos en cuanto a mecánica pulmonar

0Mayor riesgo de hipoxia y atelectasias

0Utilización de PEEP titulada de 10 cm mejora la oxigenación 130mm, en comparación sin PEEP y reduce la presencia de atelectasias

SAOS

0 Incremento del riesgo de hipoxemia

0Dificultad para ventilación

0Aumenta con el decúbito

0Aumenta notablemente con la inducción

0Dificultando a IOT

Laparoscopia

Técnica ideal actual para cx bariatrica

Aumento de base de la PIA

• MENOR A 10cm, no presenta repercusiones hemodinámicas ni ventilatorias mayores a las de base

• MAYOR A 10 cm cambios hemodinámicos y ventilatorios

• Disminución de la precarga, con TA, TFG,

• Disminución CRF, atelectasias distensibilidad

Bien tolerada por debajo de 15 cm

Educción rápida y recuperación precoz

En cuanto al mantenimiento de la anestesia no hay un consenso claro

TIVA vs Balanceada, vs Inhalatoria pura

•TIVA: remifentanyl, + propofol

•Balanceada: remifentanyl + desflurane

• Inhalada pura: desfluorane

Despertar rapido con recuperación rápida de los reflejos de vía aérea

Extubación despierto.

Propofol y desfluorane Rapido aclaramiento 1800cc/min

V 1 normal al igual que en V2 por lo que

el bolo inicial no se altera

V3: en infusión, redistribución con

acumulación y aclaramiento lento.

El software realiza la corrección automática en

babas de TIVA a peso corregido

PesoIdeal + 50%-70% del diferencial

Propofol y desfluorane

Desfluorane Menos soluble en sangre

Menos soluble en lípidos

Menor solubilidad grasa sangre

Eliminación mas rápida

La disminución progresiva del inhalado cual sea puede dar un rapido despertar

Dolor POP

0Reducción del uso de opioides

0Analgesia multimodal

0 Regional

0 AINES

0 Ketamina

0 Lidocaina

0 Α 2 agonistas

0 Opioides debiles