Consideraciones Anestesicas Para El Manejo Del Paciente Obeso
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CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ANESTESICAS PARA EL ANESTESICAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE MANEJO DEL PACIENTE OBESO QUIRUGICO OBESO QUIRUGICO Dra. L. Vanesa Hdez.Olivares Dra. L. Vanesa Hdez.Olivares Anestesiólogo Anestesiólogo
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CONSIDERACIONES CONSIDERACIONES ANESTESICAS PARA EL ANESTESICAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE MANEJO DEL PACIENTE
OBESO QUIRUGICOOBESO QUIRUGICO
Dra. L. Vanesa Hdez.OlivaresDra. L. Vanesa Hdez.OlivaresAnestesiólogoAnestesiólogo
INTRODUCCIONINTRODUCCION
OBESIDADOBESIDAD
• Problema de Salud PúblicaProblema de Salud Pública
• Prevalencia 20%, 25% Fem. y 15% Prevalencia 20%, 25% Fem. y 15% Masc.Masc.
• Morbimortalidad postoperatoriaMorbimortalidad postoperatoria
• Complicaciones: Respiratorias, Complicaciones: Respiratorias, Infecciones, Tromboembolia, Infecciones, Tromboembolia, Cardiovasculares.Cardiovasculares.
OBESIDADOBESIDAD
•Prevalencia de complicaciones 18%Prevalencia de complicaciones 18%
•Mortalidad 5%Mortalidad 5%
•Enfoque MultidisciplinarioEnfoque Multidisciplinario
DEFINICIONESDEFINICIONES
• Materia grasa: 15-18% Hombre y 20-Materia grasa: 15-18% Hombre y 20-25% Mujer25% Mujer
• Obesidad = MG > 25 -30% ó Peso Obesidad = MG > 25 -30% ó Peso relativo > 1.1relativo > 1.1
• IMC, Indice de Quetelet (Peso IMC, Indice de Quetelet (Peso Kg./Estatura2 mts.)Kg./Estatura2 mts.)
DEFINICIONESDEFINICIONES
• IMC < 25 NormalIMC < 25 Normal
• IMC 25-30 Exceso de peso (preobesidad)IMC 25-30 Exceso de peso (preobesidad)
• IMC > 30 Obesidad verdaderaIMC > 30 Obesidad verdadera
• IMC > 40 ó 35 + Fac. Comorbilidad = OMIMC > 40 ó 35 + Fac. Comorbilidad = OM
• Obesidad Androide o CentralObesidad Androide o Central
• Obesidad GinecoideObesidad Ginecoide
FISIOPATOLOGIA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LA OBESIDADOBESIDAD
TRASTORNOS CARDIOVASCULARESTRASTORNOS CARDIOVASCULARES
• Enf. CardiacaEnf. Cardiaca
• Prevalencia de Cardiopatia 10% con Prevalencia de Cardiopatia 10% con IMC < 25.IMC < 25.
• 21% con IMC de 25 -30.21% con IMC de 25 -30.
• 37% con IMC > 30.37% con IMC > 30.
TRASTORNOS TRASTORNOS CARDIOVASCULARESCARDIOVASCULARES
• Aumento de la volemiaAumento de la volemia
• Disminución de las RVSDisminución de las RVS
• Modificaciones del Ventrículo IzquierdoModificaciones del Ventrículo Izquierdo
• Alteraciones de la Vascularización Alteraciones de la Vascularización PulmonarPulmonar
• Modificaciones del Ventrículo DerechoModificaciones del Ventrículo Derecho
RITMO CARDIACO Y RITMO CARDIACO Y TRASTORNOS DEL RITMOTRASTORNOS DEL RITMO
• Frecuencia Cardiaca NormalFrecuencia Cardiaca NormalRitmo CardiacoRitmo Cardiaco
• Hipertrofia miocárdica e hipoxemiaHipertrofia miocárdica e hipoxemia• HipopotasemiaHipopotasemia• CoronariopatíaCoronariopatía• HipercatecolaminergíaHipercatecolaminergía• SAOSSAOS• Infiltración adiposa en Nodo y Vías de ConducciónInfiltración adiposa en Nodo y Vías de Conducción• Muerte SúbitaMuerte Súbita
AFECTACION CORONARIAAFECTACION CORONARIA
• Obesidad Riesgo coronarioObesidad Riesgo coronario
• Muerte SúbitaMuerte Súbita
• Infarto MiocárdicoInfarto Miocárdico
• Insuficiencia coronariaInsuficiencia coronaria
HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL
• Presentación: 50 - 300%Presentación: 50 - 300%
• Mecanismos:Mecanismos:
Sistema Renina-Angiotensina-Sistema Renina-Angiotensina-AldosteronaAldosterona
Vol. IntravascularVol. Intravascular
Tono SimpáticoTono Simpático
HiperinsulinismoHiperinsulinismo
TRASTORNOS TRASTORNOS RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS
• Consumo de O2 y Producción CO2Consumo de O2 y Producción CO2
• Hipoxemia:Hipoxemia:
Anastomosis IntrapulmonaresAnastomosis Intrapulmonares
Enfermedad RespiratoriaEnfermedad Respiratoria
• Elasticidad Pulmonar:Elasticidad Pulmonar:
Depósitos adipososDepósitos adiposos
Movilidad TorácicaMovilidad Torácica
Cifosis dorsal, Hiperlordosis lumbarCifosis dorsal, Hiperlordosis lumbar
TRASTORNOS TRASTORNOS RESPIRATORIOSRESPIRATORIOS
• Trabajo de los músculos respiratoriosTrabajo de los músculos respiratorios
• Capacidad Residual FuncionalCapacidad Residual Funcional
• Alteración Restrictiva PulmonarAlteración Restrictiva Pulmonar
SDX. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SDX. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑOSUEÑO
• Interrupciones nocturnas del flujo Interrupciones nocturnas del flujo respiratorio nasobucal, por 10 seg. Y respiratorio nasobucal, por 10 seg. Y con frecuencia horaria > 5con frecuencia horaria > 5
• Somnolencia, Manifestaciones PsíquicasSomnolencia, Manifestaciones Psíquicas• Frecuencia 40-70%Frecuencia 40-70%• Mecanismo Obstructivo, MixtoMecanismo Obstructivo, Mixto• Factores AnatómicosFactores Anatómicos• Factor FuncionalFactor Funcional
TRASTORNOS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES Y GASTROINTESTINALES Y
METABOLICOSMETABOLICOS
• RGERGE
• Hernia HiatalHernia Hiatal
• Jugo Gastrico y pHJugo Gastrico y pH
• Presión intraabdominalPresión intraabdominal
• Esteatosis Hepática, Fibrosis o Litiasis Esteatosis Hepática, Fibrosis o Litiasis
• DM 2DM 2
• DislipidemiasDislipidemias
CONTROL PREOPERATORIOCONTROL PREOPERATORIO
• Evaluación RespiratoriaEvaluación Respiratoria
• 1ª causa de morbilidad1ª causa de morbilidad
• AnamnesisAnamnesis
• Examen ClínicoExamen Clínico
• Intolerancia al esfuerzoIntolerancia al esfuerzo
• Tele TóraxTele Tórax
• Gasometría arterialGasometría arterial
• PFRPFR
CONTROL PREOPERATORIOCONTROL PREOPERATORIO
• Fisioterapia pulmonar y EspirometríaFisioterapia pulmonar y Espirometría
• CPAPCPAP
• Registro de fases de sueñoRegistro de fases de sueño
• UCIUCI
EVALUACION DE LAS VIAS EVALUACION DE LAS VIAS RESPIRATORIASRESPIRATORIAS
• Intubación difícil 13%Intubación difícil 13%
• CuelloCuello
• MallampatiMallampati
• Movilidad cervicalMovilidad cervical
• Apertura bucalApertura bucal
• DEMDEM
• Artrosis cervicalArtrosis cervical
EVALUACION DE LAS VIAS EVALUACION DE LAS VIAS RESPIRATORIASRESPIRATORIAS
• Laringe anterior y altaLaringe anterior y alta
• Reducción del calibre de las vías Reducción del calibre de las vías respiratorias respiratorias
• DC > 60 cm dificultad de intubación DC > 60 cm dificultad de intubación en un 35%en un 35%
EVALUACION EVALUACION CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR
• Disfunción ventricularDisfunción ventricular
• HTA, Coronariopatía, DMHTA, Coronariopatía, DM
• EcocardiografíaEcocardiografía
• Hipoxemia, Extrasístoles Hipoxemia, Extrasístoles ventricularesventriculares
• Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzo
• Gammagrafía miocárdicaGammagrafía miocárdica
EVALUCION METABOLICA Y EVALUCION METABOLICA Y DIGESTIVADIGESTIVA
• DM 2DM 2
• InsulinoterapiaInsulinoterapia
• LAB: Glucemia, Ionograma sanguíneo LAB: Glucemia, Ionograma sanguíneo y PFHy PFH
• RGERGE
PROBLEMAS TECNICOS PROBLEMAS TECNICOS ESPECIFICOSESPECIFICOS
• Canalización venosaCanalización venosa
• Artrosis cervicalArtrosis cervical
• FármacosFármacos
PREMEDICACIONPREMEDICACION
• Evitar sedantesEvitar sedantes
• Evitar IV y SCEvitar IV y SC
• SAOSSAOS
• Pacientes con RGE uso de Anti-H2Pacientes con RGE uso de Anti-H2
• Metoclopramida Metoclopramida
EN QUIROFANOEN QUIROFANO
• Monitorizacion: NO INVASIVA TIPO IMonitorizacion: NO INVASIVA TIPO I
EKG, Oximetría de Pulso, EKG, Oximetría de Pulso, Capnógrafo y NeuroestimuladorCapnógrafo y Neuroestimulador
• Monitorización: INVASIVA TIPO IIMonitorización: INVASIVA TIPO II
Cateterismo arterial o pulmonar, Cateterismo arterial o pulmonar, Ecografía transesofágicaEcografía transesofágica
EN QUIROFANOEN QUIROFANO
• Colocación en mesa quirúrgicaColocación en mesa quirúrgica
• Posición para la inducciónPosición para la inducción
• Protección de sitios de apoyoProtección de sitios de apoyo
MODIFICACIONES MODIFICACIONES FARMACOLOGICASFARMACOLOGICAS
• Magnitud de la obesidadMagnitud de la obesidad
• Característica Lipófila del fármacoCaracterística Lipófila del fármaco
• Vol. Distribución y Fijación proteicaVol. Distribución y Fijación proteica
• Depuración RenalDepuración Renal
• Depuración HepáticaDepuración Hepática
FARMACOS UTILIZADOS EN FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIAANESTESIA
• TIOPENTAL:TIOPENTAL:
Fuertemente lipófiloFuertemente lipófilo
Efecto prolongadoEfecto prolongado
Dosis bajasDosis bajas
FARMACOS UTILIZADOS EN FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIAANESTESIA
• PROPOFOL: PROPOFOL:
Sin cambiosSin cambios
No acumulación No acumulación
Dosis por peso idealDosis por peso ideal
FARMACOS UTILIZADOS EN FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIAANESTESIA
• BENZODIAZEPINAS:BENZODIAZEPINAS:
No recomendadasNo recomendadas
Efecto prolongadoEfecto prolongado
MidazolamMidazolam
DiazepamDiazepam
FARMACOS UTILIZADOS EN FARMACOS UTILIZADOS EN ANESTESIAANESTESIA
• KETAMINA:KETAMINA:
Cx. cortaCx. corta
Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria
CURARESCURARES
• SUXAMETONIO:SUXAMETONIO:
Dosis: Peso totalDosis: Peso total
Poco solublePoco soluble
Sin cambiosSin cambios
• PANCURONIO:PANCURONIO:
Poco solublePoco soluble
Sin cambiosSin cambios
CURARESCURARES
• VECURONIO:VECURONIO:
Recuperación prolongadaRecuperación prolongada
Dosis: masa magraDosis: masa magra
• ATRACURIO:ATRACURIO:
Comportamiento sin cambiosComportamiento sin cambios
Recuperación sin cambiosRecuperación sin cambios
Adecuado en paciente obesoAdecuado en paciente obeso
CURARESCURARES
• ROCURONIO:ROCURONIO:
Depuración hepáticaDepuración hepática
Acción prolongadaAcción prolongada
Peso idealPeso ideal
OPIACEOSOPIACEOS
• FENTANILO:FENTANILO:
A 10 mcg/kgA 10 mcg/kg
Sin cambiosSin cambios
• ALFENTANILOALFENTANILO
Dosis: Masa magraDosis: Masa magra
Vida media de eliminación Vida media de eliminación prolongadaprolongada
OPIACEOSOPIACEOS
• SUFENTANIL:SUFENTANIL:
Sin cambiosSin cambios
Uso en infusiónUso en infusión
• REMIFENTANIL:REMIFENTANIL:
Dosis: Peso idealDosis: Peso ideal
ANESTESICOS LOCALESANESTESICOS LOCALES
• LIDOCAINA:LIDOCAINA:
Peso totalPeso total
Reducción del 20 a 25% en BSAReducción del 20 a 25% en BSA
Método de titulaciónMétodo de titulación
ANESTESICOS ANESTESICOS INHALATORIOSINHALATORIOS
• AGENTES VOLATILES:AGENTES VOLATILES:
Recuperación más tardíaRecuperación más tardía
• ENFLURANO:ENFLURANO:
Menor dosisMenor dosis
Mayor concentración de flúor Mayor concentración de flúor inorgánico inorgánico
ANESTESICOS ANESTESICOS INHALATORIOSINHALATORIOS
• SEVOFLURANO Y DESFLURANO:SEVOFLURANO Y DESFLURANO:
Poco solubles en grasaPoco solubles en grasa
No se almacenanNo se almacenan
BroncodilataciónBroncodilatación
ANESTESIAANESTESIA
• ANESTESIA LOCAL Y NEUROAXIALANESTESIA LOCAL Y NEUROAXIAL
IntubaciónIntubación
AspiraciónAspiración
Acumulación de fármacosAcumulación de fármacos
Analgesia postoperatoriaAnalgesia postoperatoria
ANESTESIAANESTESIA
Técnica combinadaTécnica combinada
Profundidad anestésicaProfundidad anestésica
Reducción en consumo de Reducción en consumo de fármacosfármacos
Extubación tempranaExtubación temprana
Dificultad de la técnicaDificultad de la técnica
ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL
• 2 Anestesiólogos2 Anestesiólogos
• Preoxigenación Preoxigenación
• PropofolPropofol
• FibroendoscopioFibroendoscopio
• Laringoscopia DxLaringoscopia Dx
• SevofluranoSevoflurano
• RGERGE
ANESTESIA GENERALANESTESIA GENERAL
• FastrachFastrach
• Mascarilla Laríngea de doble luzMascarilla Laríngea de doble luz
• Bloqueo NeuroaxialBloqueo Neuroaxial
RECUPERACIONRECUPERACION
• DespertarDespertar
• NormotermiaNormotermia
• AnalgesiaAnalgesia
• Descurarización completaDescurarización completa
• SemisentadoSemisentado
• CPAPCPAP
• UCI UCI
PERIODO POSTOPERATORIOPERIODO POSTOPERATORIO
• ComplicacionesComplicaciones
• Mortalidad 6.6%Mortalidad 6.6%
• Complicaciones pulmonares 38%Complicaciones pulmonares 38%
• Disminución de la CRF por 5 díasDisminución de la CRF por 5 días
• Hipoxemia prolongadaHipoxemia prolongada
• Obstrucción aguda de la VASObstrucción aguda de la VAS
PERIODO POSTOPERATORIOPERIODO POSTOPERATORIO
• Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
• Gases inspiratoriosGases inspiratorios
• Infecciones de paredInfecciones de pared
• Trombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda
• Embolia pulmonarEmbolia pulmonar
ANALGESIAANALGESIA
• Analgesia EpiduralAnalgesia Epidural
• AINESAINES
• Inhibidores de la ciclooxigenasaInhibidores de la ciclooxigenasa
• AcetaminofénAcetaminofén
• KetaminaKetamina
• Agonistas alfa-2-adrenérgicosAgonistas alfa-2-adrenérgicos
• DexmedetomidinaDexmedetomidina
CONCLUCIONESCONCLUCIONES
• Paciente de Alto RiesgoPaciente de Alto Riesgo
• Con alta morbimortalidadCon alta morbimortalidad
• Reto para el AnestesiólogoReto para el Anestesiólogo
• Manejo multidisciplinarioManejo multidisciplinario
• Equipo quirúrgico entrenadoEquipo quirúrgico entrenado
• Excelente comunicaciónExcelente comunicación
GRACIASGRACIAS
