ANEXO IV

MOTIVO DE LA SOLICITUD

CATEGORIZACIN RECATEGORIZACIN (*) MODIFICACIN DE CUPO (*) EN CASO DE SOLICITAR RECATEGORIZACIN DEBER INDICAR:

AUTORIDAD QUE LO CATEGORIZ

FECHA DE CATEGORIZACIN

PRESTACIN CATEGORIZADA

CATEGORA OTORGADA

RAZN SOCIAL

DOMICILIO LEGAL

CALLE

LOCALIDAD

PROVINCIA

CDIGO POSTAL

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO A CATEGORIZAR

DOMICILIO DE LA PRESTACIN

CALLE

LOCALIDAD

PROVINCIA

CDIGO PO TAL

REPRESENTANTE LEGAL

SOLICITUD DE INSCRIPCION EN EL REGISTRO NACIONAL DE PRESTADORES

SERVICIOS DE REHABILITACIN

S1

TIPO DE ESTABLECIMIENTO:

CONSULTORIO: GABINETE CLNICA

CENTRO ESPECIALIZADO SANATORIO

INSTITUTO ESPECIALIZADO HOSPITAL

OTROS

ESPECIFICAR:

NIVEL DE CATEGORIZACIN SOLICITADO:

SERVICIOS QUE BRINDA (*) I NIVEL II NIVEL III NIVEL

ESTABLECIMIENTO EN AISLAMIENTO GEOGRFICO

CONSULTA MDICA EN REHABILITACIN

TERAPIA FSICA

PSICOLOGA

PSICOPEDAGOGA

TERAPIA OCUPACIONAL

FONOAUDIOLOGA

INTERNACIN PARA REHABILITACIN

HOSPITAL DE DA (FISITRCA)

(*) Agregar en los espacios en blanco los tipos de servicios que brinda que no se han incluido en la lista

INDICAR SI HA TENIDO CATEGORIZACIN PREVIA (PRESTACIN Y CATEGORA):

FECHA FIRMA ACLARACIN DE FIRMA

2